HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

Datos Familiares

Nombre del niño (a):__________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________ Edad: ________ Sexo: Mujer ___
Hombre__
Dirección del hogar: ___________________________________________________
Teléfono: ______________

Persona que llena este formulario (marque uno): Madre, Padre, Madrastra, Padrastro,
Otro (por favor explique):______________________________________________
Nombre de la madre:__________________________ Edad:_____ Educación:________
Ocupación:___________________________ Teléfono: Hogar ______Oficina:_____
Nombre del padre:__________________________ Edad:_____ Educación:__________
Ocupación:___________________________ Teléfono: Hogar ______Oficina:_____
Nombre del Padrastro o Madrastra:________________Edad:____Educación:________
Ocupación:___________________________ Teléfono: Hogar ______Oficina:_____
Estado civil de los padres:_________________________________________________
Si los papas están separados o divorciados, ¿Qué edad tenía el niño cuando ocurrió la
separación?:___________________________________________________________
Liste a todas las personas que viven en el hogar:

Nombre Relación con el niño Edad

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Si algún hermano o hermana vive fuera de casa, liste sus nombres y edades:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Idioma principal que se habla en casa: _______________________________________

Otro Idioma que se hablan en casa:__________________________________________
Lista de verificación conductual y social:

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta que su hijo manifieste en la
actualidad.

______ Lleva consigo muy frecuentemente un objeto, del cual no tolera que lo separen
______ Se chupa el dedo
______ Sonríe ante una persona conocida
______ Presenta miedo ante extraños
______ Muestra interesa al ver una persona desconocida
______ Se disgusta cuando lo separan de la madre o quien lo cuida
______ Presenta dificultades para dormir
______ Juega con niños que estén a su alrededor
______ Se da por vencido con facilidad
______ Alguna otra conducta que deba tomarse en cuenta, según su consideración. O
desea ampliar algún detalle de las anteriores:
Describa_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Historia del Desarrollo

Historia prenatal y perinatal

¿Cómo era la situación socioeconómica en el hogar cuando nació el niño (a)?:

______________________________________________________________________
¿Cómo era la relación de pareja cuando nació el
niño?:____________________________
______________________________________________________________________
¿Fue planeado? Si____ No____
¿Fue deseado? Si____ No____
Durante el embarazo, ¿la madre sufrió alguna enfermedad? Mencione cualquiera que
haya sido (gripa, etc.) y el tiempo que la padeció:_______________________________
______________________________________________________________________
Durante el embarazo ¿la madre recibió algún medicamento? Si___ No___
De responder sí, ¿De qué tipo? ¿Y por qué?:___________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuál era el estado emocional y físico de la madre cuando nació el niño? Explique:____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Durante el embarazo ¿la madre fumó? Si___ No___
De responder sí, ¿cuantos cigarrillos al día?: __________________________________
Durante el embarazo, ¿la madre tomó bebidas alcohólicas? Si___ No___
De responder sí, ¿qué bebía y con qué frecuencia?:______________________________
Aproximadamente, ¿cuánto alcohol consumía cada día?:_________________________
Durante el embarazo, ¿la madre consumió drogas? Si___ No___
De responder sí, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?:____________________________
¿Se utilizaron fórceps durante el parto? Sí___ No___
¿Se realizó cesárea? Si___ No___
De responder sí, ¿por qué razón?:___________________________________________
¿El niño (a) fue prematuro? Si___ No___
De ser así, ¿por cuántos meses?:____________________________________________
¿Lloró el niño inmediatamente al nacer? Si___ No___
Si la respuesta es No, explique la razón dada por el médico, y el tiempo aproximado que
tardo en hacerlo:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuál fue el peso del niño al nacer?:_________________________________________
¿Hubo defectos de nacimiento o complicaciones? Si___ No___
De responder si, por favor describa:__________________________________________
¿Hubo algún tipo de problemas de alimentación? Sí___ No___
De responder sí, por favor describa:__________________________________________
¿El niño tenía problemas para dormir? Sí___ No___
De responder sí, por favor describa:__________________________________________
Cuando recién nacido, ¿el niño era tranquilo? Si___ No___
Cuando recién nacido, ¿le gustaba al niño que lo cargarán? Si___ No___
Cuando recién nacido, ¿el niño estaba alerta? Si___ No___
¿ El niño se convulsiona? Sí ___ No___
De responder sí, ¿con que frecuencia?, y durante ¿cuánto tiempo? (responder cada qué
se presenten las crisis convulsivas, cuanto duran: ____________________________
______________________________________________________________________
Si el niño toma medicamento para controlar las crisis, indique qué medicamento y por
cuánto tiempo:__________________________________________________________

 La siguiente es una lista de conductas de lactantes. Por favor indique la edad en

la que el niño (a) mostró por primera vez cada conducta. Si no está segura de la
edad pero tiene la idea, escriba la edad seguida de un signo de interrogación. Si
no recuerda la edad en la que ocurrió la conducta, por favor anote un signo de
interrogación.

Conducta Edad
Mostró respuesta ante la madre _________
Sostuvo la cabeza por sí mismo _________
Rodó sobre sí mismo _________
Se sentó solo _________
Gateó _________
Caminó solo _________
Primeros dientes _________
Balbuceó _________
Dijo su primera palabra _________

Primera infancia (del nacimiento a los 3 años)

¿Cuánto tiempo pasa el niño con si madre? ___________________________________

¿Cuánto tiempo fue amantado por la madre?___________________________________
¿Hubo alguna enfermedad de alguno de los padres que provocan una separación
temporal del niño? Si___ No___
De responder si, indique cuál y por cuanto tiempo:______________________________
¿Existió algún motivo por el cual los padres tuvieron que separarse temporalmente?
(trabajo, cambio de ciudad, etc.). Indique cuanto tiempo:_________________________
______________________________________________________________________
¿Hubo personas ajenas a los padres (nanas) que se hicieran cargo del niño? Si__ No__
De responder sí, indique quien y por cuanto tiempo:_____________________________
______________________________________________________________________
¿Se muestra o mostraba el niño huraño para con otras personas que no fueran sus
padres? Si___ No___
¿Ante quienes? __________________________________________________________
¿Cómo se relaciona el niño con sus hermanos?_________________________________
______________________________________________________________________

Antecedentes Médicos del Niño

Coloque una marca al lado de cualquier enfermedad o estado que haya tenido el niño.
Cuando marque un inciso también anote la fecha aproximada de la enfermedad.

Marque Enfermedad o estado Fecha (s) o Edad (es)

________ Sarampión ____________
________ Rubéola ____________
________ Paperas ____________
________ Varicela ____________
________ Tos Ferina ____________
________ Difteria ____________
________ Escarlatina ____________
________ Meningitis ____________
________ Encefalitis ____________
________ Fiebre elevada ____________
________ Convulsiones ____________
________ Alergias ____________
________ Fiebre del heno ____________
________ Lesión a la cabeza ____________
________ Huesos rotos ____________
________ Operaciones ____________
________ Problemas del oído ____________
(Enfermedad, infección, lesión ____________
O deficiencias auditivas)
________ Problemas visuales ____________
________ Desmayos ____________
________ Pérdida de la conciencia ____________
________ Dolores de cabeza frecuentes o graves __________
________ Mareos
________ Cansancio o debilidad extremos ____________
________ Parálisis ____________
________ Fiebre reumática ____________
________ Epilepsia ____________
________ Tuberculosis ____________
________ Enfermedad ósea o de articulaciones ____________
________ Gonorrea o sífilis _____________
________ Anemia _____________
________ Diabetes _____________
________ Cáncer _____________
________ Presión arterial alta _____________
________ Enfermedad cardiaca _____________
________ Asma _____________
________ Problemas de sangrado _____________
________ Eccema o urticaria _____________
________ Otro _____________

Antecedentes Médicos Familiares

Coloque

Una marca junto a cualquier enfermedad o estado que haya tenido cualquier miembro
inmediato de la familia. Cuando marque un inciso, por favor anote la relación del
miembro de la familia del niño.

Marque Enfermedad o estado Relación con el niño

_______ Alcoholismo _________________
_______ Cáncer _________________
_______ Diabetes _________________
_______ Problemas cardiacos _________________
_______ Problema nervioso o _________________
Psicológico
_______ Depresión _________________
_______ Otros _________________

Cualquier explicación acerca de los puntos anteriores que deba saberse anótela
enseguida:______________________________________________________________
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Gracias por su cooperación, toda esta información es de vital importancia para la

realización de un adecuado diagnostico, en el apoyo psicológico del niño.
Atentamente.
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