EVALUACION DE BIENESTAR

Fecha:________ Nombre:_________________________________________ Fecha Nac:______________

Edad:_________ Ocupación:_________________________ Dirección:_____________________________
Teléfono:_____________ Celular:_____________________ Email:___________________________
Estatura: Peso Actual: Peso Ideal: Talla Pantalón: Talla Camisa:

ENCUESTA DE SALUD
Dolor de cabeza Problemas de Colon Artritis Fatiga
Migraña Hemorroides Osteoporosis Cáncer
Mareos/Vértigo Estreñimiento Artrosis Bajo Deseo Sexual
Rinitis Prob. de Corazón Prob. De Riñones Fuma
Asma Hipertensión Retiene Líquidos Alcohol
Gripa Frecuente Colesterol Dolor Menstrual Café/Gaseosa
Acidez Estomacal Triglicéridos Menopausia Dulces/Pan
Gastritis Diabetes Embarazo Comidas Grasas
Ulcera Hipoglicemia Insomnio Toma Agua al Día
Mala Digestión Dolor de Espalda Estrés Falta de Apetito

PORCENTAJE INDICE DE NIVEL DE TASA

AGUA MASA MASA EDAD
PESO DE GRASA MASA GRASA METABOLICA
FECHA HORA CORPORAL OSEA MUSCULAR METABOLICA
CORPORAL CORPORAL VISCERAL BASAL
RESULTADOS

WE BW BF BN BMI VF BMR MM MA

FECHA BRAZO CUELLO BUSTO CINTURA CADERA MUSLO PIERNA

ANTROPOMÉTRICAS
MEDIDAS

Delgadez III Postración, Astenia, Adinamia, Enfermedades Degenerativas y Peligro de Muerte.

Delgadez II
Delgadez I
5-10
10 – 18.5
Anorexia, Bulimia, Osteoporosis y Autoconsumo de Masa Muscular.
Trastornos Digestivos, Debilidad, Fatiga Crónica, Estrés, Ansiedad y Disfunción Hormonal.
IMC
Peso Normal
Sobrepeso
18.5 – 24.9
25 – 29.9
Estado Normal, Buen Nivel de Energía, Vitalidad y Buena Condición Física.
Fatiga, Enfermedades Digestivas, Problemas Cardiacos, Mala Circulación, en Piernas y Varices.
BMI
Obesidad I 30 – 34.9 Diabetes, Hipertensión, Enfermedades Cardiovasculares, Problemas Articulares, Rodilla y Columna, Cálculos Biliares.
Obesidad II 35 – 39.9 Diabetes, Cáncer, Angina de Pecho, Infartos, Tromboflebitis, Arterioesclerosis, Embolia, Alteraciones Menstruales.
Falta de Aire, Apnea Somnolencia, Trombosis Pulmonar, Ulceras Varicosas, Cáncer de Próstata, de Colon, Uterino y Mamario,
Obesidad III 40 o más
Reflujo Esofágico, Discriminación Social, Laboral, Sexual, Susceptible a Accidentes.
 LE GUSTARIA:
¿Mejorar su Nutrición? ______________
¿Controlar Peso? __________________
¿Aumentar Energía? _______________

Programa que Inicia

Fecha de Inicio: _____________ ________

¿A QUIEN CONOCES?
¿QUISIERA OBSEQUIAR ESTA MISMA VALORACIÓN A ALGUNOS DE SUS CONOCIDOS?
NOMBRE Y APELLIDO TELEFONO PARENTESCO

E&G 2018