ACTUALIZACIÓN EN URGENCIAS ALERGOLÓGICAS

UNIDAD 1. INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA ALÉRGICA

Dr. Ramón Rodríguez Pacheco
La alergia es una respuesta exagerada (reacción de hipersensibilidad) del sistema defensivo (sistema
inmunitario) del paciente que identifica como nocivas determinadas sustancias inocuas (como
pueden ser los pólenes de algunas plantas o los ácaros del polvo doméstico, por ejemplo)
habitualmente toleradas por la mayoría de las personas. Esta respuesta inapropiada y equivocada, en
lugar de ser beneficiosa, es claramente perjudicial para el paciente y produce una serie de
alteraciones inflamatorias de la piel y mucosas, que originan los diferentes síntomas y signos de las
enfermedades alérgicas.
La prevalencia de las enfermedades alérgicas a nivel mundial no cesa de aumentar, estimándose que
entre el 25 y el 40% de la población se encuentra afectada por alguna de ellas. En España, las cifras
son similares: una de cada cuatro personas padece algún tipo de trastorno alérgico. El aumento de la
temperatura y la mayor contaminación atmosférica están provocando variaciones al alza en las
concentraciones atmosféricas de pólenes y hongos asociados a las enfermedades alérgicas, por lo
que es plausible que el número e intensidad de los casos se incrementen en el futuro.
Estas patologías combinan su carácter crónico con la aparición de exacerbaciones o brotes agudos;
y para su control es necesario tanto el diagnóstico preciso y la instauración de tratamientos a largo
plazo como un adecuado manejo de las exacerbaciones de las enfermedades alérgicas. El manejo
agudo de la enfermedad alérgica no consistirá sólo en el uso de farmacoterapia, sino también en la
educación sanitaria sobre hábitos que permitan llevar una vida libre de episodios el mayor tiempo
posible.
1.1. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Introducción.
El término hipersensibilidad hace referencia a aquellas reacciones del sistema inmunitario en las
que la respuesta al inmunógeno ocasiona, además, daños a los tejidos propios. Aunque la mayoría
de las reacciones de hipersensibilidad se describieron al final del siglo XIX y principios del XX (el
fenómeno de Koch, la anafilaxia de Richet y Portier, el fenómeno de Arthus y la enfermedad del
suero), no fue hasta el año 1963 cuando Patrick Gell y Robin Coombs clasificaron las reacciones de
hipersensibilidad de acuerdo con el mecanismo inmunológico que las produce.

La clasificación de Gell y Coombs distingue 4 tipos de reacciones basadas en mecanismos

mediados por anticuerpos (I, II y III) o células (IV) (ver figura). Aunque desde que se estableció
esta clasificación la comprensión de la patogenia de estas enfermedades ha evolucionado
considerablemente, se continúa utilizando y sigue siendo útil en el manejo clínico de la patología
por hipersensibilidad. Existe una diferencia significativa entre la hipersensibilidad de tipo I y los
otros 2 tipos de hipersensibilidad producidos por anticuerpos.

Las reacciones tipo I suceden únicamente en algunos individuos expuestos a un inmunógeno

específico (sujetos atópicos). Los tipos II y III ocurren en todos los individuos. Por ejemplo, las
reacciones hemolíticas postransfusionales suceden cuando se lleva a cabo una transfusión entre
individuos no compatibles para ABO. Aunque, como hecho común, en las reacciones mediadas por
anticuerpos (I, II y III) se produce un daño celular o tisular, en la mayoría de las de tipo II y III no
existe una susceptibilidad individual o respuesta exagerada y en algunos casos, como en la
nombrada hemólisis postransfusional por incompatibilidad ABO, ni tan siquiera existe una fase
previa de sensibilización, puesto que está mediada por anticuerpos de tipo natural.
Hipersensibilidad de tipo I o hipersensibilidad inmediata.
En este tipo de reacción, tras un primer contacto, se produce IgE específica como respuesta al
alérgeno. Esta IgE específica se fija a la membrana de mastocitos y basófilos a través de receptores
específicos de alta afinidad (FcεRI). Una segunda exposición al alérgeno da lugar a su interacción
con la IgE, produciéndose la agregación de los FcεRI correspondientes, lo que provoca la activación
de mastocitos y basófilos, y liberación de los mediadores responsables de las manifestaciones
clínicas. Las respuestas inmunológicas basadas en anticuerpos de tipo IgE son fisiológicas en
infecciones por parásitos, pero en individuos atópicos se producen respuestas de IgE frente a
distintos antígenos no parasitarios que habitualmente inducen respuestas de tipo IgG en los
individuos sanos.

Los mediadores mastocitarios se clasifican en preformados o primarios y secundarios o sintetizados

de novo (ver tabla). Estos mediadores causan vasodilatación con aumento de la permeabilidad
vascular, contracción del músculo liso, agregación de plaquetas, infiltrado inflamatorio de
eosinófilos, aumento de la secreción de moco y estimulación de los nervios sensitivos. Estas
acciones se manifiestan clínicamente según el órgano en el que actúen. En la piel producen eritema,
lesiones habonosas, angioedema y prurito; broncoespasmo y aumento de la secreción de moco en
los bronquios; rinoconjuntivitis; diarrea y vómitos en el tracto digestivo. La afectación sistémica o
anafilaxia se produce cuando los mediadores actúan de forma generalizada, afectando a más de dos
órganos.

Tabla. Mediadores mastocitarios.

La reacción mediada por IgE se caracteriza por

manifestarse generalmente a los pocos minutos
o de forma inmediata con producción de
vasodilatación y edema, resultado de la
activación y liberación de mediadores por parte
de los mastocitos. Posteriormente se produce
un infiltrado inflamatorio con presencia de eosinófilos, que pueden provocar una fase inflamatoria
tardía (2-8 horas). El mecanismo de hipersensibilidad tipo I es el más importante en las urgencias
alergológicas.

En el siguiente vídeo se muestra gráficamente cómo se produce la hipersensibilidad tipo I.

Hipersensibilidad de tipo II.

En la hipersensibilidad de tipo II, se producen anticuerpos de tipo IgG o IgM contra antígenos
situados en la superficie celular o en la matriz extracelular de los tejidos propios. Los antígenos
pueden ser propios o haptenos exógenos, generalmente fármacos, acoplados a proteínas endógenas.
En algunas revisiones de la clasificación de Gell y Coombs, la hipersensibilidad de tipo II se
subdivide en dos subtipos según su mecanismo patogénico:

Hipersensibilidad del tipo IIa. Se caracteriza por reacciones citolíticas producidas por:

 Activación de la vía clásica del complemento: la IgM y tres isotipos de la IgG (IgG1, IgG2 e
IgG3), tras interaccionar con el antígeno, son capaces de activar el complemento y producir
la lisis celular mediante el complejo de ataque de membrana.
 Opsonización y fagocitosis, cuando el antígeno recubierto por anticuerpos y distintos
fragmentos del complemento es reconocido por receptores de células fagocíticas, sobre todo,
neutrófilos.
 Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo, en la que se produce la lisis de las células
recubiertas por anticuerpos IgG por parte de células con capacidad citotóxica, como los
linfocitos NK o los macrófagos.
Estas reacciones son las responsables de muchas enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, el
síndrome de Goodpasture; la eritroblastosis fetal; las reacciones transfusionales, la anemia
hemolítica autoinmune, la púrpura trombopénica autoinmune y algunas dermatitis ampollosas.
Hipersensibilidad tipo IIb. Son reacciones en las que el mecanismo patogénico se basa en la
interferencia de los anticuerpos con la función de los receptores celulares, estimulando o inhibiendo
la función de dichos receptores de la superficie celular. Por ejemplo, en la enfermedad de Graves, se
producen anticuerpos contra el receptor de la TSH que se comportan como la TSH, estimulando el
receptor y provocando un hipertiroidismo. En otras ocasiones, el anticuerpo actúa como antagonista
del receptor, como ocurre en la miastenia gravis en la que se producen anticuerpos contra el
receptor de la acetilcolina en la placa neuromuscular.

Hipersensibilidad de tipo III.

Los inmunocomplejos se forman cuando un anticuerpo reacciona con un antígeno. Habitualmente

son destruidos por el sistema mononuclear fagocítico. En ocasiones, si la producción de los mismos
es excesiva o fallan los mecanismos de eliminación, pueden persistir y, dependiendo de sus
características físico-químicas, ser depositados eventualmente en distintos tejidos. Posteriormente,
la puesta en marcha del complemento y de mecanismos efectores celulares acaba produciendo las
reacciones de hipersensibilidad de tipo III. Se distinguen dos variedades clínicas:

• Fenómeno de Arthus, en el que, al inocular localmente un antígeno en un paciente con gran

cantidad de anticuerpos preformados frente al mismo (generalmente, de tipo IgG, pero también
IgM), se producen inmunocomplejos que precipitan y producen inflamación local de forma rápida,
en 4-6 horas. Un ejemplo de este tipo de reacción son las alveolitis alérgicas extrínsecas en las que,
cuando un antígeno ambiental es inhalado (generalmente, hongos o proteínas animales) y llega al
pulmón de un individuo sensibilizado, los complejos inmunes se forman localmente en el alveolo y
desencadenan la fijación del complemento con fenómenos de acumulación celular, inflamación y
fibrosis.

• Enfermedad del suero, en este caso se forman inmunocomplejos circulantes que se depositan a
distancia principalmente en vasos, glomérulo renal y membrana sinovial de las articulaciones.
Dependiendo del lugar donde se depositen, las manifestaciones clínicas variarán, pudiendo aparecer
fiebre, artritis, urticaria, glomerulonefritis o miocarditis. La reacción tiene un tiempo de latencia de
horas a días. Ejemplos de este tipo de hipersensibilidad son varias enfermedades autoinmunes,
como el lupus eritematoso diseminado, la artritis reumatoide o algunas vasculitis, en las que la
continua producción de anticuerpos frente a un autoantígeno conduce a una formación cuantiosa de
inmunocomplejos, que se depositan en los tejidos. También en algunas infecciones crónicas, el
efecto combinado de una carga antigénica persistente, junto con una débil respuesta de anticuerpos,
provoca la formación ininterrumpida de inmunocomplejos. Es el caso, por ejemplo, de algunas
hepatitis virales, glomerulonetritis postestreptocócica o endocarditis estafilocócicas.

Hipersensibilidad de tipo IV.

De una manera fisiológica, las reacciones de hipersensibilidad retardada juegan un papel importante
en el control de agentes patógenos intracelulares, como Mycobacterium tuberculosis o Pneumocistis
carinii. Pero en ocasiones, estas reacciones, básicamente celulares, pueden provocar lesiones
tisulares que se caracterizan porque tardan en desarrollarse más de 12 horas tras la exposición al
antígeno.

El desarrollo de la hipersensibilidad retardada requiere una primera fase de sensibilización, de una a

dos semanas de duración, en la que se produce un primer contacto con el antígeno. Durante este
periodo, los linfocitos T CD4+ de tipo Th1, que reconocen específicamente el antígeno unido a las
moléculas de clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC-II) de las células
presentadoras de antígeno (APC), se expanden clonalmente.

Tras un segundo contacto con el antígeno, se inicia la fase efectora, que da lugar a la reacción de
hipersensiblidad retardada. En general, alcanza su máximo desarrollo entre 48 y 72 horas y en ella
intervienen distintos tipos celulares, sobre todo linfocitos Th1 y monocitos, pero también juegan un
papel importante los neutrófilos y, en ocasiones, los linfocitos Th2, linfocitos T CD8+ y eosinófilos.
También juegan un papel importante las citocinas secretadas por los linfocitos Th1, como la IL-2 y
el INF-γ, así como citocinas proinflamatorias producidas por los monocitos, como la IL-1β, IL-6 o
el TNF-α.

Algunos autores han planteado una subclasificación de las reacciones de tipo IV en cuatro subtipos,
intentando explicar los distintos patrones clínicos, sobre todo en respuesta a fármacos y otros
haptenos.

Tipo IVa: está mediado por linfocitos Th1 CD4+ y macrófagos activados, y causa las clásicas
reacciones de hipersensibilidad retardada, como la dermatitis alérgica de contacto o la reacción
tuberculínica.

Tipo IVb: está mediado por linfocitos Th2 CD4+ y la secreción de sus citocinas IL-5, IL-4, e IL-13,
y tiene como consecuencia la hipersensibilidad eosinofílica mediada por células, como ocurre en el
asma persistente, la rinitis alérgica crónica o el exantema maculopapular con eosinofilia.

Tipo IVc: está mediado por células citotóxicas CD8+, que provocan la apoptosis de los
queratinocitos, con la participación de Fas, perforina y granzima B. Esto ocurre en algunas
enfermedades bullosas, como en el síndrome de Stevens-Johnson o la necrolisis epidérmica tóxica.

Tipo IVd: con implicación de linfocitos CD4+ , CD8+, neutrófilos y citocinas IL-8 y GM-CSF.
Producen reacciones pustulares exantemáticas como la AGEP (acute generalized exanthematic
pustule) o la enfermedad de Behçet.

1.2. ALÉRGENOS
INTRODUCCIÓN.
Los alérgenos son sustancias que provocan una sensibilización seguida de la inducción de síntomas
clínicos de alergia en una nueva exposición.

La mayoría de los alérgenos son proteínas o glucoproteínas de tamaño medio capaces de unirse a
moléculas de IgE específica presentes en la superficie de los mastocitos y de los basófilos,
desencadenando una cascada de mediadores de la inflamación. Sustancias de bajo peso molecular
(haptenos), como los metabolitos de la penicilina, son demasiado pequeños en sí mismo como para
poder establecer enlaces con la IgE, pero pueden servir como alérgenos después de unirse a
proteínas transportadoras como la albúmina.

Los alérgenosprovienen de una gran variedad de fuentes, y la exposición puede ocurrir por
inhalación (pólenes, hongos, artrópodos, proteínas animales, látex), ingestión (alimentos y
medicamentos) o inyección (veneno de insectos y medicamentos). También hay que tener presentes
los alérgenos ocupacionales.

Los alérgenos respiratorios pueden clasificarse como perennes o estacionales, dependiendo de los
patrones de exposición. Entre los alérgenos perennes más comunes pueden incluirse proteínas de los
ácaros del polvo doméstico, animales de compañía y mohos en lugares cerrados. Entre los alérgenos
estacionales se encuentran el polen de los árboles, las gramíneas y las malezas.

Teóricamente, todos los alérgenos pueden causar cualquiera de las diferentes manifestaciones
alérgicas, pero según el tipo de alérgeno y la vía de exposición al mismo, se producirán
preferentemente unas manifestaciones clínicas:

 Los aeroalérgenos (alérgenos inhalados), producirán principalmente rinoconjuntivitis y asma

bronquial.
 Los alérgenos ingeridos o parenterales producen con mayor frecuencia urticaria y
angioedema, aunque en las reacciones de mayor gravedad también pueden producir
síntomas respiratorios.
 Los alérgenos alimentarios, además de los síntomas referidos previamente suelen causar
prurito y edema en mucosa orofaríngea y síntomas digestivos (diarrea, vómitos, dolor
abdominal).
 Los alérgenos que producen reacciones de hipersensibilidad tipo IV (retardada) no tienen
interés en las urgencias alergológicas, ya que la reacción que producen suele ser una
dermatitis de contacto, aunque en algunos casos en los que la reacción es muy intensa
pueden producir angioedema y en reacciones mixtas tipo I y tipo IV, también pueden
producir urticaria. Estos alérgenos pueden ser orgánicos o inorgánicos: metales, cosméticos,
conservantes, colorantes textiles, plantas, gomas y fármacos, entre otros.

A continuación se exponen las diferentes fuentes de alérgenos que causan reacciones alérgicas
inmediatas (HS tipo I):

PÓLENES.
Los pólenes son células germinales masculinas necesarias para la reproducción de la gran parte de
las plantas con semillas. La mayoría de los pólenes con importancia antigénica son transportados
por el aire y proceden de plantas con flores no olorosas. Las tres fuentes principales de pólenes
alérgicos son los árboles, las gramíneas y las malezas. Para que los pólenes tengan importancia
clínica, han de reunir varias características:

 Tamaño del grano de polen entre 15 y 60 μm.

 Proceder de plantas anemófilas, es decir, polinizadas por el viento.
 Concentración de polen en el aire respirado: ha de encontrarse en cantidades significativas
en el área en cuestión. Se considera que debe haber más de 40 granos/m3 de aire de un
cierto polen para que sea alergénico.
 Que sea alergénico: que esté dotado de capacidad para inducir en el individuo una respuesta
específica mediada por anticuerpos IgE, gracias a que libere fácilmente los alérgenos al
contactar con las mucoss del individuo alérgico.

Figura. Diferentes tipos de pólenes observados con microscopía electrónica.

La importancia relativa de cada tipo polínico varía significativamente entre diferentes regiones e
incluso entre comarcas cercanas. Los principales pólenes alergénicos en España son:

- Familia de las Gramíneas: Sus pólenes son los que ocasionan mayor número de polinosis en el
mundo. En nuestro país el mes que se recolecta mayor cantidad de pólenes de gramíneas es en
mayo, pero la polinización puede prolongarse hasta el verano. Las gramíneas se dividen en:

Cultivadas: son cereales como trigo, cebada, centeno, avena, etc.

No cultivadas: Lolium, Phleum, Dactylis, etc. Hay una gran reactividad cruzada entre ellas y solo
existen 2 géneros que parecen tener una identidad propia que son el Cynodon y Phagmites.
- Familia de las Oleáceas (Olea, Fraxinus, Ligustrum): El Fraxinus (fresno) poliniza en febrero-
marzo, la Olea (olivo) en abril-junio y el Ligustrum en julio. Existe una importante reactividad
cruzada entre ellos. La Olea es un árbol característico de la Europa mediterránea, siendo su
distribución en España muy extensa y predominando en la zona sudeste de la península. Constituye
el segundo polen en importancia en España.

- Familia de las Chenopodiáceas-Amarantáceas: En su mayoría se trata de plantas muy resistentes a

la sequía. Su floración se extiende a lo largo de casi todo el año, aunque las mayores
concentraciones atmosféricas se observan durante el finales de priamavera y verano. En la familia
Amarantácea es el amaranto el más importante productor de polinosis. La familia Chenopodiácea
tiene 2 subfamilias principales: chenopodiácea y salsolácea.

- Familia de las Cupresáceas (Cryptomeria japónica, Cupressus, Juniperus, Thuja, Taxus): El

periodo de polinización se prolonga de octubre a abril, siendo máximo en febrero-marzo. Este polen
cada vez tiene más relevancia en nuestro país debido a su uso como como planta ornamental y
formadora de setos en chalets, urbanizaciones, zonas deportivas...

- Familia de las Urticáceas (ortiga): En España, y sobre todo en el área mediterránea, la que tiene
más relevancia es la Parietaria judaica. Presentan una polinización muy amplia que va de marzo a
octubre, alcanzando unas concentraciones más elevadas en primavera.

- Familia de las Plantagináceas: El plantago predomina en el centro y norte de España presentando

una polinización en los meses de primavera y verano.

- Familia de las Platanáceas: El plátano tiene una polinización corta, en los meses de marzo-abril,
pero intensa, alcanzando unos picos muy elevados en diferentes ciudades, donde se utiliza como
árbol de ornamentación.

- Familia de las Compuestas: En Europa, la compuesta causante de patología alérgica es la artemisia

que poliniza en los meses de verano y otoño. La ambrosía resulta sensibilizante en muchas regiones
de América.

- Familia de las Betuláceas (Betula, Alnus, Corylus): El polen de Betula (abedul) suele ser muy
alergénico. En España solo se obtienen concentraciones apreciables de Betula en el norte de la
península polinizando de finales de marzo a finales de abril. Los pacientes alérgicos a estos pólenes
con frecuencia tienen un síndrome de alergia oral al comer ciertas frutas y vegetales (manzanas,
peras, zanahorias, etc).

Calendario polínico Elda

Figura. Calendario polinico de Elda (datos recogidos durante los años 2010-2016).
Para obtener más información sobre la polinización en las diferentes zonas de la Comunidad
Valenciana pueden acceder a la siguiente página web https://avaic.es/index.php/captadores-de-la-
pronvincia-de-alicante/ y en el resto de España en la siguiente página web
https://www.polenes.com/home
ÁCAROS.

Los ácaros pertenecen al grupo zoológico de los artrópodos quelicerados y dentro del grupo
quelicerado, al subgrupo de arácnidos. Son animales microscópicos de pequeño tamaño y miden
menos de 1 mm. Estos microorganismos son huéspedes habituales en las casas y se alimentan de
residuos cutáneos procedentes de los seres humanos y de los animales domésticos.
El contenido alergénico se halla principalmente en las partículas fecales, capaces de flotar en el aire.
El alérgeno se encuentra en cantidades más importantes en colchones, almohadas, edredones,
moquetas y alfombras. Los ácaros domésticos proliferan en zonas cálidas y húmedas, por ello son
más típicos de zonas mediterráneas. La mayoría de los ácaros que se encuentran en el polvo
doméstico pertenecen a la familia Pyroglyphidae y, dentro de ella, al género Dermatophagoides.

HONGOS
Son microorganismos saprófitos eucariotas del reino Fungi, que se caracterizan por poseer paredes
celulares rígidas y carecer de clorofila. Las diferentes especies de hongos pueden presentarse con
aspectos y estructuras diferentes en determinadas condiciones ambientales, por lo que su
clasificación es difícil. Suelen ser neumoalérgenos perennes, tanto de interior como de exterior y su
papel como alérgenos en la rinitis y especialmente en el asma bronquial ha quedado demostrado en
las últimas décadas.

Se encuentran universalmente distribuidos en la naturaleza y se desarrollan sobre plantas, animales,

alimentos, etc. La carga aérea de esporas cambia según el área geográfica, ya que el substrato sobre
el que crecen los hongos, los ciclos de desarrollo de las plantas y las características geoclimáticas
inciden directamente sobre su reproducción.

En las viviendas pueden hallarse en la cocina, baños, aires acondicionados y materiales de

construcción. Pueden sobrevivir en ambientes muy diferentes, casi siempre con grados de humedad
elevada, pero a temperaturas muy variables. Su número suele aumentar durante los meses cálidos,
disminuir durante las heladas invernales y reducirse casi a cero cuando la nieve cubre el suelo.

Las especies potencialmente alergénicas que destacan en nuestro medio ambiental son: Alternaria,
Cladosporium, Aspergillus, Drechslera, Penicillium, Rhizopus y Mucor.

ANIMALES
Se han descrito más de 300 especies de animales capaces de producir alergia en humanos. Para que
se produzca una sensibilización a un animal se requiere un contacto previo de manera más o menos
prolongada con el mismo. Los animales que con más frecuencia producen sensibilización son las
mascotas domésticas, principalmente el gato y el perro, seguidos del caballo, conejo y hámster.
Entre los productos desprendidos o eliminados por los animales, son alérgenos potenciales: el pelo,
la caspa, las plumas, la orina, la saliva, plumas, etc. El alérgeno mayoritario del gato se produce en
las glándulas salivares y en las glándulas sebáceas de la piel.

Los alérgenos derivados de los animales son potentes antígenos, de tal forma que no siempre es
necesario estar en contacto directo con el animal para sensibilizarse o presentar síntomas. Los
contactos indirectos, como los restos que permanecen en las ropas o el cabello de las personas que
han estado con animales o en las zonas donde ha estado previamente el animal, son capaces de
producir síntomas. Del mismo modo, las plumas contenidas en rellenos de edredones y almohadas
pueden producir sensibilización alérgica.

INSECTOS.
Los insectos pueden causar alergia por inhalación (cucarachas) o por vía parenteral (veneno de
himenópteros).
Los cucarachas más importantes en nuestro medio son Blattella germanica y Periplaneta americana
y causan alergia respiratoria, especialmente asma bronquial.
Dentro de los himenópteros los más importantes en nuestro medio son Vespula germanica (avispa
común), Polistes dominulus (avispa papelera) y Apis mellifera (abeja). Cuando un paciente alérgico
al veneno de estos insectos sufre una picadura puede presentar urticaria generalizada, angioedema o
anafilaxia.

LÁTEX.
El caucho natural es un producto vegetal procesado, cuya fórmula es cis-1,4-poli-isopreno. Si bien
se puede obtener del látex o savia lechosa de numerosas especies vegetales, la casi totalidad se
deriva de la savia de la Hevea brasiliensis, una Euphorbiacea originaria del Brasil. El primer caso
constatado de hipersensibilidad del tipo I a las proteínas del látex no fue descrito hasta 1927 en
Alemania; en España se remonta a 1986, mientras que los primeros casos en EE.UU. datan de 1989.
En los 4 años siguientes, la FDA americana recibió más de 1.000 notificaciones de reacciones
alérgicas al látex, incluyendo 15 fallecimientos. La alergia al látex se considera un problema médico
muy importante por su presentación como enfermedad profesional entre trabajadores que usan
guantes, la potencial gravedad de las reacciones que induce y la frecuente asociación con alergia a
determinados alimentos, debido a fenómenos de reactividad cruzada.

En los últimos años, tras la introducción de medidas de evitación de la exposición a látex,

especialmente en el ámbito sanitario, se observa una reducción de la aparición de nuevos casos de
sensibilización.

ALÉRGENOS OCUPACIONALES.
Los alérgenos ocupacionales dan lugar a la rinitis y/o asma profesional. Hay una gran cantidad de
sustancias usadas en el medio laboral capaces de producir sensibilizaciones alérgicas.

Entre ellos destacan los agentes químicos: formaldehído, isocianatos, resinas epoxi, etc.; y los
agentes de carácter biológico: maderas (samba, cedro), harinas (trigo, cebada, centeno),
antibióticos, enzimas, levaduras, alimentos (sopas preparadas, arroz, pimienta), animales de
laboratorio (orina de rata y ratón), etc.

Hay que sospechar de estos agentes cuando la clínica aparece en el lugar de trabajo, mejora los fines
de semana y reaparece el lunes al reiniciar la jornada laboral.

ALIMENTOS.
Los alimentos, tanto de origen animal como vegetal, pueden actuar como potentes antígenos y
causar reacciones de hipersensibilidad. Ya Hipócrates reconoció que la leche podía ser causa de
urticaria. Según la OMS, se estima una prevalencia de alergias alimentarias entre 1-3% entre la
población adulta y 4-6% entre los niños. La prevalencia en España de la alergia alimentaria se
confirma entre el 1% y el 4% de la población general. En pacientes atópicos llega al 10% y en
pacientes con dermatitis atópica al 30-50%. Se considera que constituye el 5º motivo de consulta en
Alergología y en los últimos estudios sobre la epidemiología de anafilaxia se ha objetivado que han
aumentado los casos producidos por alimentos.

Las reacciones adversas a alimentos se clasifican en:

A) Tóxicas: Se pueden producir en cualquier individuo y dependen de sustancias presentes de forma

natural o contaminando el alimento (bacterias, parásitos, virus, pesticidas).

B) Reacciones de hipersensibilidad:

B.1) Mediadas inmunológicamente:

  IgE mediadas: síndrome de alergia oral, urticaria/angioedema, alergia digestiva (vómitos,
diarrea, dolor abdominal), rinitis y asma, anafilaxia.
 Mixtas IgE/no IgE mediadas: esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica, dermatitis
atópica.
 No IgE mediadas: enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, enteropatía por alergia a
alimentos y síndrome enterocolítico inducido por alimentos.
B.2) No mediadas inmunológicamente: farmacológicas, deficiencias enzimáticas, reacciones
psicógenas, idiosincrasia.

El paso de los alimentos desde el tubo digestivo a la circulación entérica depende de:

a) La actividad de diferentes enzimas

b) La integridad estructural y funcional de la mucosa

c) El equilibrio funcional entre la actividad de las enzimas y la absorción.

Las alteraciones de este equilibrio van a favorecer la penetración de proteínas capaces de provocar
reacciones alérgicas. La frecuencia relativa de los diferentes alimentos en niños y adultos es
variable dependiendo de las series que se estudien. De forma general en España se consideran que
los alimentos implicados con mayor frecuencia son:

- ADULTOS: frutas, frutos secos, mariscos, pescado y legumbres.

- NIÑOS mayores de 5 años: frutas, frutos secos, legumbres, mariscos.

- NIÑOS menores de 5 años: clara de huevo(ovoalbúmina, ovomucoide), leche de vaca (beta-

lactoglobulina, caseína, alfa-lactoalbúmina) y pescado.

Los pacientes con rinoconjuntivitis o asma bronquial alérgica pueden ser más susceptibles a sufrir
anafilaxia por alergia a alimentos. Esto se debe principalmente a los alérgenos homólogos
encontrados en los pólenes o ácaros y los alimentos, llamados panalérgenos. Algunos de los
síndromes de reactividad cruzada entre aeroalérgenos y alimentos descritos son los siguientes:

 Polen de artemisa-nabo-especias: nabo, zanahoria, perejil, hinojo, comino, cilantro, anís.

 Polen de artemisa-mostaza: mostaza, brócoli, col, coliflor, frutos secos, legumbres, frutas
rosáceas, maíz.
 Polen de artemisa-melocotón: melocotón.
 Polen de abedul: manzana, cereza, pera, melocotón, zanahoria, apio, avellana, cacahuete,
soja y kiwi.
 Polen de ambrosía: melones (sandía, cantalupo, melón) y plátano.
 Ácaros del polvo: crustáceos y moluscos.
 Plumas de ave-huevo: huevo y carne de aves.

En nuestra área los principales panalérgenos de pólenes, plantas y alimentos de origen vegetal son
la proteína de transferencia de lípidos (LTP) y la profilina, esta última con menor incidencia. Los
individuos sensibilizados a estas proteínas pueden reaccionar con numerosos alimentos de origen
vegetal, reacciones que suelen ser de mayor gravedad en los alérgicos a la LTP y de menor gravedad
en los alérgicos a profilina. Estos panalérgenos tienen reactividad cruzada con los siguientes
alimentos, entre otros:
  LTP: melocotón, manzana y frutas rosáceas, frutos secos, kiwi, uva, naranja, tomate,
lechuga, judías, lentejas, arroz, maíz y trigo.
 Profilina: melón, sandía, calabacín, cítricos, plátano, piña, caqui, tomate y lichi.
 Asimismo, la tropomiosina es el panalérgeno que explica la reactividad cruzada entre ácaros
y los mariscos.

También se ha descrito un síndrome de reactividad cruzada en los pacientes alérgicos a látex, el

síndrome látex-frutas. En esta entidad los pacientes sufren reacciones inmediatas por contacto o
inhalación con objetos de látex y al mismo tiempo alergia alimentaria por plátano, kiwi, aguacate y
castaña, entre otros alimentos.

Dentro de las reacciones de hipersensibilidad a alimentos no mediadas inmunológicamente,

encontramos las reacciones pseudoalérgicas, con síntomas que remedan las reacciones alérgicas
(urticaria y/o angioedema, síntomas digestivos, anafilaxia), que son causadas por alimentos que
contienen cantidades elevadas de histamina (pescados, conservas, carnes, crustáceos, embutidos,
bebidas fermentadas, tomate, espinacas, etc.) o que son capaces de liberarla de los mastocitos por
un mecanismo inespecífico (crustáceos, leguminosas, mariscos, tomate, huevo, fresas, papaya, piña,
frutos secos, chocolate, alcohol, etc.) y que ocurren en pacientes muy sensibles a los efectos de la
histamina o con alteraciones de su metabolismo.

ANISAKIS.
El Anisakis simplex es un nematodo perteneciente a la familia Anisakidae (Orden Ascaridida), que
se encapsula en las vísceras y el tejido muscular de los peces y que llegan al hombre por ingestión
de pescado crudo o poco cocinado parasitado. La opinión más generalizada es que la variación en
los gustos gastronómicos, los viajes a países exóticos, que incluyen el consumo de pescado crudo o
poco cocinado, han favorecido la presentación del proceso, siendo en la actualidad un motivo de
preocupación en muchos países, incluido España que a nivel mundial es el segundo país con más
consumo de pescado por habitante.

La Anisakiasis puede presentarse bajo diferentes formas clínicas, según la zona del tracto
gastrointestinal en donde se produce la relación huésped-parásito. Los síntomas son provocados por
la penetración de la mucosa por la larva y suelen aparecer en las primeras 12 horas tras la ingesta
para las formas gástricas, y a partir de 12 horas para las formas intestinales.

En la anisakiasis gástrica aparece dolor epigástrico, como consecuencia de la reacción de la pared, y

si el parásito no es extraído, puede evolucionar a estado crónico. La forma intestinal puede
confundirse con un cuadro apendicular agudo, ileitis, invaginación o diverticulitis. Las formas de
invasión parenteral pueden evolucionar a granulomas o abscesos, que se caracterizan por
eosinofilia, fiebre y síntomas abdominales. Se han descrito casos de poliartritis, apendicitis y
obstrucción intestinal. Excepcionalmente el parásito invade otros órganos como hígado, bazo,
páncreas y pulmón.

En algunos casos, el parásito se fija a la pared el tiempo suficiente para desencadenar una reacción
alérgica mediada por IgE, con síntomas a distancia (urticaria, angioedema, anafilaxia...),
acompañados de clínica gastrointestinal (náuseas, vómitos y dolor epigástrico). En estos casos la
fuente antigénica es el parásito vivo fijado a la submucosa, ya que se ha visto que parásitos
congelados no infectivos son incapaces de producir reacciones de hipersensibilidad.

Figura. Larva de Anisakis simplex.

MEDICAMENTOS.
Una reacción adversa a un medicamento es cualquier respuesta nociva y no intencionada de un
medicamento, incluyendo efectos nocivos derivados tanto del uso autorizado y en dosis normales,
como del uso inadecuado, sobredosis y/o abuso de medicamento. Se considera evento adverso a
cualquier suceso no deseable experimentado por un paciente, independientemente de que exista
sospecha o no de que haya sido originado por el consumo del medicamento (ej. un paciente sufre un
accidente de tráfico mientras está en tratamiento farmacológico). Por el contrario, se denomina
reacción adversa a cualquier suceso no deseable experimentado por un paciente mientras estaba
consumiendo un medicamento, y existe la sospecha de que haya sido originado por este (ej. un
paciente sufre una reacción anafiláctica tras la ingesta de un medicamento).

a) Reacciones tipo A (aumentadas): Consecuencia del efecto farmacológico directo o indirecto del
medicamento. Aumento en la acción farmacológica del fármaco administrado a dosis terapéuticas.
Constituyen un 70-80% de todas las reacciones adversas. Previsibles, dosis dependientes, afectan a
la mayor parte de la población, y evitables. Descritas antes de la comercialización del fármaco.
Incluyen:

 Alteraciones en la biodisponibilidad del fármaco (aumentando sus niveles plasmáticos y

originando una sobredosificación relativa, o producidas por interacción con otros fármacos).
 Efectos colaterales (todos los fármacos tienen más de una acción, aunque sólo una de ellas
es deseable).
 Efectos secundarios (consecuencia indirecta de la acción primaria del fármaco, que no
ocurre en todos los pacientes).
b) Reacciones tipo B (bizarras): No relacionadas ni esperadas con las acciones farmacológicas del
fármaco. Infrecuentes, pero importantes por su potencial gravedad. Imprevisibles, ocurren sólo en
sujetos predispuestos. Se descubren generalmente tras la comercialización. Incluyen:

 Reacciones de idiosincrasia (respuestas cualitativamente anormales, distintas de la acción

farmacológica, en las que están envueltos mecanismos genéticos, ej: acetiladores lentos,
déficits enzimáticos).
 Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad (ocurren en un reducido número de pacientes,
síntomas no relacionados con los efectos farmacológicos, y sí producidos por un mecanismo
inmunológico). Para etiquetar una reacción de alérgica debe cumplir unos requisitos:
síntomas similares a los de otras enfermedades alérgicas, clínica no relacionada con los
efectos farmacológicos del medicamento, exposición previa perfectamente tolerada (se
requieren al menos 5-10 días entre primera exposición y administración de la dosis que
produce la reacción), reproducible en el mismo paciente con mínimas dosis del fármaco o
con otros estrechamente relacionados desde el punto de vista químico y la reacción debe
remitir tras su suspensión.
c) Reacciones tipo C (continuas): Relacionadas con el uso prolongado del medicamento. Destacan
la dependencia a ansiolíticos, nefropatías por analgésicos o discinesia tardía por antipsicóticos.
d) Reacciones tipo D (demoradas): Los efectos nocivos se manifiestan a muy largo plazo. Incluyen
alteraciones teratogénicas y carcinogénesis.
e) Reacciones tipo E: Asociadas al cese del uso del medicamento, ocurren como efecto rebote. Se
pueden observar manifestaciones clínicas magnificadas, las cuales habían sido disminuidas por el
tratamiento.

Mecanismos inmunológicos de las reacciones alérgicas a fármacos

La mayoría de medicamentos son sustancias no proteínicas de bajo PM (inferior a 1KD) demasiado
pequeños para unirse directamente a las inmunoglobulinas y a los linfocitos T; es decir, son
haptenos, debiendo unirse a una sustancia transportadora de mayor PM (carrier), habitualmente
péptido, para formar un antígeno completo y ser inmunogénicos.

Sólo algunos fármacos pueden actuar como antígenos completos debido a su tamaño molecular:
  Sustancia heterólogas: sueros heterólogos, vacunas bacterianas y virales, hormonas
proteicas, enzimas, heparina, extractos hiposensibilizantes, dextranos, etc.
 Sustancias homólogas: factores antihemofílicos, inmunoglobulinas humanas.
Además, al metabolizarse un medicamento se producen una amplia serie de metabolitos, originando
diferentes determinantes antigénicos, de los que sólo son bien conocidos los de penicilina. Lo
anterior es de gran importancia, ya que sólo disponemos de antígenos fiables con los medicamentos
que son antígenos completos, como los betalactámicos; con los restantes, sólo podemos emplear el
fármaco puro, por lo que dificilmente obtendremos resultados valorables, tanto en positividad como
en negatividad. También es importante el conocimiento de la reactividad cruzada (los anticuerpos o
linfocitos T específicos se pueden unir con antígenos de estructura química similar a la del antígeno
sensibilizante), que se puede producir tanto porque distintos fármacos posean estructuras químicas
similares, como porque se produzcan conversiones metabólicas en compuestos inmunoquímicos
similares o idénticos.

Entre las reacciones a fármacos son frecuentes las reacciones pseudoalérgicas clínicamente
indistinguibles de las alérgicas, sin un mecanismo inmunológico demostrado; su patogenia es
similar, pero el medicamento no se comporta como verdadero antígeno, sino como activador directo
de las vías implicadas (morfina, contrastes yodados) o produce síntomas por desviación de rutas
metabólicas debido a su efecto principal (AINEs) y el tratamiento de urgencia es el mismo.

Los fármacos implicados con mayor frecuencia en la reacciones alérgicas y pseudoalérgicas son:
AINEs (incluidas las pirazolonas), betalactámicos, quinolonas, contrastes yodados, derivados
opiáceos, bloqueantes neuromusculares y corticoides.

1.3. ENFERMEDADES ALÉRGICAS

Las enfermedades alérgicas más frecuentes son:

• Rinitis alérgica.
Es la enfermedad alérgica más frecuente. Afecta al 25-30% de la población de los países
desarrollados. Produce estornudos en salva, secreción nasal acuosa, picor de nariz y congestión
nasal. En muchos casos la rinitis alérgica coexiste con la conjuntivitis alérgica, que cursa con
enrojecimiento conjuntival, lagrimeo y picor ocular. Además, puede asociarse al asma alérgica. Los
alérgenos causantes de la rinitis alérgica más importantes son los pólenes (gramíneas, árboles y
malezas), los ácaros del polvo doméstico, los epitelios de animales (perro y gato) y los hongos.
Puede clasificarse en función de su gravedad en leve, moderada o grave, y también en función de
sus manifestaciones, en intermitente o persistente.

• Asma bronquial alérgica.

Es la segunda enfermedad alérgica por su frecuencia, y es muy importante por tratarse de una
enfermedad crónica que puede cursar con crisis asmática. En algunas comunidades autónomas
afecta al 10% de la población infantil. En la población adulta afecta al 5% de las personas. El asma
produce tos, dificultad respiratoria (disnea) y ruidos inspiratorios y espiratorios torácicos
(sibilancias). El asma alérgica suele cursar con los síntomas descritos anteriormente de la rinitis y
conjuntivitis alérgica. Los alérgenos causantes del asma alérgica más importantes son los mismos de
la rinitis alérgica. Al igual que la rinitis alérgica, puede clasificarse en función de su severidad en
leve, moderada o grave, y también en función de sus manifestaciones, en intermitente o persistente.

 Urticaria.
Se trata de una enfermedad cutánea que se manifiesta por la aparición de ronchas (habones) que
suelen picar (prurito). Estos habones pueden ser de tamaño, forma y localización variable. La
duración de estas lesiones suele ser menor de 24 horas, aunque habitualmente según van
desapareciendo pueden ir apareciendo nuevas lesiones. En ocasiones la enfermedad puede afectar a
las partes más profundas de la piel y aparecen entonces hinchazones, y son más frecuentes en
párpados o labios. En esos casos hablamos de angioedema. En algunos pacientes aparecen
simultáneamente la urticaria y el angioedema, y en otros aparecen una u otra forma clínica por
separado. La urticaria-angioedema puede ser de curso agudo (duración de unos días), subagudo, o
crónico (duración superior a 6 semanas). Las causas pueden ser alimentarias, medicamentosas,
picadura de insectos o parasitarias. Existe un angioedema hereditario que tiene unas peculiaridades
especiales (y que se describirán en el capítulo correspondiente). La urticaria es una enfermedad muy
frecuente que afecta a más del 10% de la población en algún momento de su vida.

• Dermatitis atópica o eccema atópico.

Afecta habitualmente a los niños desde las primeras etapas de la vida (lactantes), pero también a
jóvenes y adultos. La sequedad cutánea es una de sus características principales; dicha sequedad
produce picor intenso (prurito) e induce al rascado. El rascado repetido produce lesiones
inflamatorias con enrojecimiento y descamación (eccema). La dermatitis atópica puede ser leve,
moderada o grave en función de la extensión e intensidad de las lesiones cutáneas. Como la mayoría
de las enfermedades alérgicas, tiene un curso crónico y puede asociarse a otras enfermedades
alérgicas alimentarias o respiratorias.

• Dermatitis alérgica de contacto.

Es una enfermedad alérgica producida por el contacto directo de la piel con los alérgenos que
pueden producir sensibilización y posterior eccema de contacto. Las lesiones son muy variadas en
función del grado de severidad (leve, moderado, grave) y de la extensión. Puede tener un curso
agudo, subagudo o crónico en función de la exposición al contactante. Algunos alérgenos que
pueden producir esta enfermedad alérgica son los metales (níquel, cromo, cobalto), tintes de cabello
(parafenilendiamina) o el látex.

• Alergia alimentaria.
En esta enfermedad alérgica los alimentos ingeridos son los alérgenos responsables de la reacción
de hipersensibilidad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son picor o hinchazón de labios y
boca (síndrome de alergia oral). En ocasiones cursan con manifestaciones digestivas (náuseas,
vómitos y/o dolor abdominal) o cutáneas (dermatitis atópica o urticaria). Los casos más graves
pueden producir anafilaxia. Los alimentos más frecuentemente implicados en la edad pediátrica son
la leche de vaca y el huevo. En la edad adulta son los frutos secos, las frutas y los crustáceos.

• Alergia a medicamentos.
Se define la reacción adversa a un medicamento, como aquel efecto perjudicial o no deseado que
aparece a dosis utilizadas para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica. Los medicamentos más
frecuentemente implicados son los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos.

• Alergia al látex.
La alergia al látex es una reacción ante la proteína del látex natural (alergia inmediata) o ante los
aditivos químicos que se asocian al látex en la fabricación del caucho (alergia retardada). Suele
cursar con urticaria, rinitis y conjuntivitis, pudiendo alcanzar un estado de anafilaxia.

• Alergia a picadura de insectos.

La mayoría de las alergias asociadas a las picaduras de insectos están causadas por animales del
orden de los himenópteros, entre los que se incluyen abejas, avispas, avispones y hormigas rojas.
Las reacciones adversas a las picaduras de insectos pueden presentarse como reacciones tóxicas,
reacciones locales importantes, urticaria y anafilaxia.

• Anafilaxia.
Es la enfermedad alérgica más grave. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de instauración
rápida, generalizada o sistémica y que amenaza la vida. Es un síndrome complejo que cursa con
liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos a nivel cutáneo (eritema, prurito,
urticaria y/o angioedema) como en otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular).
Puede cursar con las manifestaciones cutáneas descritas, manifestaciones digestivas (náuseas,
vómitos, dolor abdominal, diarrea); manifestaciones respiratorias (rinitis, asma); cardiovasculares
(hipotensión y taquicardia) y neurológicas (mareo e incluso pérdida de conocimiento). En los casos
más graves, especialmente si no se administra un tratamiento adecuado, puede ser mortal. El
alérgeno puede llegar al organismo por vía digestiva (alimentos o medicamentos) o inyectada
(picadura de insectos himenópteros o medicamentos administrados por vía parenteral, intramuscular
o intravenosa).

1.4. DIAGNÓSTICO

Cuando hablamos de diagnóstico en alergia, debemos diferenciar las pruebas realizadas

directamente sobre el paciente (estudio alergológico in vivo) de las pruebas realizadas a partir de
muestras obtenidas del paciente, como sangre o secreciones respiratorias (diagnóstico alergológico
in vitro).

A) ESTUDIO ALERGOLÓGICO IN VIVO

A.1) PRUEBAS CUTÁNEAS.

PRUEBAS INTRAEPIDÉRMICAS (PRICK TEST): prueba inicial de aproximación diagnóstica al

paciente alérgico, cuando sospechamos reacción mediada por la inmunoglobulina E (IgE).
Se utilizan diferentes extractos de los alérgenos que queramos probar, generalmente empleamos una
batería de aeroalérgenos seleccionados según los que estén presentes en nuestra localización
geográfica y extractos de los alimentos que puedan estar implicados en una reacción alérgica según
la anamnesis. También se puede realizar esta prueba con fármacos, aunque su sensibilidad en este
caso es mucho menor.

Los extractos se aplican sobre la piel de los antebrazos y, con una lanceta para cada uno, se
puncionará para evitar el sangrado. Deben acompañarse siempre de controles positivo y negativo,
usándose como control positivo fosfato de histamina y como control negativo suero fisiológico o el
disolvente utilizado en la preparación de los extractos. La lectura de la reacción inmediata se
realizará a los 15-20 minutos y se considerará positiva una pápula de diámetro ≥ 3 mm que el de la
pápula del control negativo.

Para el estudio de algunos alérgenos alimentarios, puede ser útil una variante conocida como
“prueba intraepidérmica con alimento fresco”, prick by prick o prick-prick, en la que se procede a
puncionar con la lanceta el alimento y, seguidamente, la piel del paciente. En ambos casos se
valorará aparición de reacciones cutáneas posteriores. Aunque estas pruebas detectan
sensibilización, no pueden predecir su importancia clínica y deben acompañarse de historia clínica
compatible y/o test de exposición. Además, determinados fármacos pueden influir en la reactividad
cutánea (antihistamínicos, antidepresivos). Sin embargo, son seguras y las escasas reacciones
aparecidas son más frecuentes con medicamentos y/o alimentos en fresco que con extractos
alergénicos estandarizados.

PRUEBAS DE INTRADERMORREACCIÓN O INTRADÉRMICAS: se introduce el antígeno en

la dermis por medio de inyección hasta conseguir un habón de 2-3 mm de diámetro (metodología
similar a la reacción de tuberculina/Mantoux). A los 20 minutos se valora la reacción inmediata,
considerándose positiva una pápula de > 5 mm de diámetro mayor que el control negativo y con
eritema. Fundamentalmente, estas pruebas se emplean cuando la historia clínica hace sospechar y
las pruebas intraepidérmicas son negativas. Presenta menos correlación con la historia clínica y
mayor número de falsos positivos y reacciones adversas que las intraepidérmicas; aunque son más
sensibles y reproducibles.
PRUEBAS EPICUTÁNEAS O EN PARCHE: se utilizan para el diagnóstico de eccemas de
contacto y pueden ser útiles frente a alérgenos específicos y en reacciones medicamentosas no
inmediatas. Se emplean baterías de cribado con contactantes habituales (True test del Grupo
Español de Investigación de Dermatitis de Contacto); los alérgenos utilizados no deben ser irritantes
y suelen mezclarse con vehículos que facilitan su penetración. Los más empleados son la vaselina y
el dimetil-sulfóxido, aunque éste puede ser irritante, por lo que siempre habrá que colocar sólo un
control negativo con los vehículos. La zona idónea para su colocación es la parte superior de la
espalda, donde se aplican y se ocluyen con esparadrapo. La primera lectura es a las 48 horas, unos
30-60 minutos después de la retirada de los parches; las siguientes valoraciones se realizan a las 72
y a las 96 horas. Las pruebas positivas aparecen como lesión polimorfa palpable, que dura días y se
acompaña de prurito y eritema. Deben evitarse los corticoides orales e inmunosupresores durante el
estudio, ya que pueden influir en los resultados. Un resultado positivo puede ser causa de eccema o
factor agravante del mismo. La sensibilidad se sitúa entre el 60-80%.

A.2) PRUEBAS FÍSICAS.

 Dermografismo: se dibuja un trazado en la espalda con un objeto romo de 4-5 mm. El

resultado es positivo si el habón pruriginoso con eritema que reproduce el trazado pasados
unos 10 minutos tras su realización.
 Prueba del cubito de hielo: sobre la piel del antebrazo se coloca un cubito de hielo durante
5-15 minutos; pasados 10-30 minutos, se realiza la lectura. Esta prueba resulta útil en el
diagnóstico de urticaria por frío.
 Prueba de inmersión en agua fría: se realizará si el test anterior es negativo. Se sumerge el
antebrazo en agua a 10 ºC durante 5-15 minutos; pasado este tiempo, se realiza la lectura.
 Prueba del manguito de presión: se coloca un manguito que ejercerá presión en el antebrazo
durante 20 minutos; las posteriores lecturas se llevan a cabo a los 30 minutos, y a las 3, 6 y
24 horas. Resulta útil para el diagnóstico de urticarias por presión.
 Prueba del ejercicio físico para el diagnóstico de la urticaria colinérgica: durante 5-10
minutos se realiza ejercicio físico (correr o bicicleta estática). Si la lectura es negativa, hay
que realizar provocación con agua caliente.
 Prueba del baño caliente: se sumergen las manos y los brazos en agua caliente a 45 ºC
durante 5-10 minutos. Es útil en el diagnóstico de urticarias colinérgicas.
 Fototest: exposición de la piel a la luz solar o artificial durante 5-10 minutos con lecturas
inmediata y 1-2 horas después de la exposición. Es una prueba útil en el diagnóstico de
urticaria solar.
 Test de frotamiento o rubbing test: se frota la piel del antebrazo, previamente humedecida
con el alérgeno durante 30 segundos; se realizan lecturas posteriores cada 15 minutos
durante 1 hora. Es útil con alérgenos alimentarios y látex.
 Test de uso de látex: se realiza utilizando guantes de látex. Resulta útil en el diagnóstico de
urticaria de contacto por látex.

A.3) EXPLORACIÓN FUNCIONAL NASAL.

 Rinoscopia anterior: aporta información sobre la anatomía nasal. Según la edad, se emplea
espéculo nasal u otoscopio. Se valora septo, mucosa, secreciones, formaciones mucosas
(pólipos) o hipertrofia de cornetes.
 Medición del flujo nasal máximo o pico flujo nasal: se utiliza para la medición del flujo
nasal máximo tanto inspiratorio como espiratorio. Ofrece información objetiva del grado de
obstrucción nasal, aunque su rendimiento es bajo.
 Rinomanometría anterior activa: valoración objetiva del grado de obstrucción nasal a través
de la medición del flujo nasal durante la respiración normal con diferentes grados de
presión.
  Rinometría acústica: valora la topografía nasal mediante el reflejo de las ondas acústicas
enviadas.
 Citología y biopsia nasal: permiten el estudio de la celularidad de la mucosa de las fosas
nasales. Ayuda al diagnóstico diferencial de las rinitis no inflamatorias de las inflamatorias
y, dentro de éstas, al de las alérgicas de las no alérgicas.
 Lavado nasal: esta técnica es utilizada para estudios de investigación. Con ella se obtienen
muestras para el estudio de células y mediadores de la inflamación.
 Otras técnicas: determinación del óxido nítrico nasal, prueba de aclaramiento ciliar (prueba
de la sacarina para el diagnóstico del síndrome del cilio inmóvil) o pruebas de función
olfativa, que actualmente no se utilizan de forma habitual debido a su elevado coste, a la
poca información útil que ofrecen y a su gran variabilidad.

A.4) EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA.

 Espirometría: valora la presencia, el grado y la reversibilidad de la obstrucción bronquial,

así como la eficacia del tratamiento. Se realiza inspiración hasta alcanzar la capacidad
máxima y, seguidamente, espiración forzada completa. Los valores más importantes
determinados por esta técnica son el flujo espiratorio máximo (FEM) por segundo, la
capacidad vital forzada (CVF) y el flujo espiratorio forzado (FEF) entre el 25-75% útil para
valorar la vía respiratoria pequeña. El cociente entre FEM/CVF debe ser > 70%; si es < 70%
(CVF es normal), el patrón es obstructivo; si es > 80-90%, el patrón es restrictivo.
– Contraindicaciones: entre otras, cabe destacarse la falta de colaboración por parte del paciente, la
aparición de eventos isquémicos y el hecho de que se trate de una cirugía demasiado reciente.

 Pletismografía: determina la capacidad residual funcional, la resistencia de las vías

respiratorias y demás parámetros determinados en la espirometría.
 Flujo espiratorio máximo (FEM) o pico-flujo espiratorio: se utiliza en la monitorización de
la obstrucción de las vías respiratorias, realizada mediante dispositivos portátiles fácilmente
manejables. Una variabilidad diaria superior al 20% es sugestiva de asma. El diagnóstico de
obstrucción debe ser confirmado mediante espirometría. Este método ha sido propuesto para
mejorar el autocontrol del asma en programas de educación sanitaria.
 Óxido nítrico exhalado (FENO): se eleva en pacientes con inflamación de vías respiratorias.
El método más utilizado consiste en determinar los valores de FENO mediante
quimioluminiscencia a medida que el paciente respira. La población sana presenta unos
valores de < 20-30 partes por billón (ppb), mientras que en asmáticos son de > 30 ppb.

A.5) PRUEBAS DE EXPOSICIÓN CONTROLADA.

PRUEBA DE EXPOSICIÓN CONJUNTIVAL

Se aplican diluciones bien de concentración creciente del alérgeno cada 15 minutos hasta obtener la
clínica (prurito, lagrimeo…), o bien de la mayor concentración. Está indicada para confirmar o
descartar en un órgano diana la implicación de un alérgeno en la clínica del paciente. Se trata de una
prueba sencilla, segura y rentable. Ofrece gran sensibilidad clínica, aunque la interpretación en
polisensibilizados resulta más complicada.

PROVOCACIONES RESPIRATORIAS

 Valoración de la hiperreactividad nasal inespecífica: se realiza mediante la aplicación de

diferentes productos (metacolina, histamina) o estímulos ambientales no antigénicos (aire
frío, soluciones hiperosmolares) sobre la mucosa nasal y la valoración posterior del grado de
obstrucción, mediante rinomanometría o rinometría acústica.
  Prueba vasoconstrictora nasal: se aplica un vasoconstrictor a-adrenérgico después de realizar
una rinometría acústica (topografía) o una rinomanometría (resistencia) para valorar si se
producen o no cambios. La ausencia de cambios sugiere enfermedad anatómica susceptible
de valoración por otorrinolaringología.
 Prueba de exposición nasal específica: se aplica alérgeno sobre la mucosa nasal para
confirmar o descartar el diagnóstico en pacientes con clínica respiratoria sugerente.
Asimismo, es útil en el diagnóstico de la intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) en pacientes con clínica respiratoria. Se utiliza la provocación nasal con
acetilsalicilato de lisina; se aplica en la cabeza del cornete inferior y, posteriormente, se
valora la obstrucción nasal generada. Entraña menor riesgo que la provocación bronquial y
la oral con ácido acetilsalicílico. Si la prueba resulta negativa, se debe realizar una prueba de
exposición oral controlada para confirmar el diagnóstico.
 Medida de la hiperreactividad bronquial inespecífica: se utilizan métodos directos
(histamina, metacolina) e indirectos (ejercicio, adenosina, pruebas osmóticas). Está indicado
en clínica sugerente de asma con espirometría normal y prueba broncodilatadora negativa,
en la evaluación de la eficacia de medidas preventivas y terapéuticas, en el diagnóstico de
broncoespasmo provocado por ejercicio y del asma ocupacional.
 Medida de la hiperreactividad bronquial específica Exposición local del alérgeno. Indicado
para el diagnóstico etiológico del asma, para la diferenciación entre sensibilización y alergia
clínica, y para el control, seguimiento y eficacia terapéutica. La provocación bronquial con
salicilato de lisina resulta útil para detectar pacientes con intolerancia a los AINE con
reacciones pulmonares. Si la prueba resulta negativa, se debe realizar otra de exposición
oral, la cual entraña mayor riesgo que la provocación nasal.

PROVOCACIONES ALIMENTARIAS

Se comienza con cantidad inferior a la que causó la reacción y se va incrementando en intervalos

superiores al periodo de latencia en el que aparecieron originalmente los síntomas. Se realiza
provocación con activo y placebo; posteriormente se procede a la observación (2-4 horas si se
trataba de una reacción inmediata). Una provocación positiva debe ser tratada precozmente y, si no
presenta clínica, la provocación se completará con cantidades adecuadas en función de la edad del
paciente. Hay diversos tipos de provocación: provocación oral abierta, simple ciego frente a
placebo, doble ciego frente a placebo (PODCCP). La provocación en ciego se realiza con el
alimento enmascarado. La PODCCP se acepta como prueba definitiva en diagnóstico de reacciones
adversas a alimentos.

PROVOCACIONES MEDICAMENTOSAS

En el estudio de alergia a fármacos, es fundamental la historia clínica. Tras realizar la anamnesis, se

realiza un prick test, una intradermorreacción y en los pocos casos que está disponible una
determinación de IgE específica al fármaco en el suero del paciente. Normalmente estas pruebas
tienen una baja sensibilidad y es necesario realizar una provocación medicamentosa, en la que
administraremos el fármaco en estudio, generalmente por la misma vía de administración que
originó la reacción.

Generalmente se realizan a simple ciego controlado con placebo, es decir, el paciente desconoce si
le estamos administrando placebo o el fármaco en estudio. En la exposición oral se utilizan cápsulas
opacas, habitualmente de gelatina, mientras que en la parenteral se preparan diluciones en agua
destilada o suero fisiológico. Se comienza con una dosis baja del fármaco, administrando dosis
crecientes del fármaco con intervalos de 30-60 minutos y se suspende la administración tan pronto
como aparezcan signos objetivables o síntomas que indiquen claramente una reacción alérgica.
B) ESTUDIO ALERGOLÓGICO IN VITRO

INTRODUCCIÓN

En Alergología, las pruebas in vitro tienen una reconocida ventaja respecto a las pruebas in vivo,
pues evitan eventuales reacciones adversas en el paciente. Además, son una alternativa en pacientes
con problemas cutáneos crónicos o que no puedan abandonar el tratamiento antihistamínico.

La inmunoglobulina E (IgE), que representa el 0,004% de las Ig del adulto, es la gran responsable
de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I. Por este motivo, la mayor parte del diagnóstico
alergológico descansa en la búsqueda de la IgE tanto in vivo (pruebas cutáneas) como in vitro.

Sin embargo, aunque en los últimos años se están validando nuevas técnicas que están encontrando
su lugar en la práctica clínica y que están haciendo posible un nuevo avance en esta especialidad
hasta ahora el diagnóstico in vitro no ha superado al diagnóstico in vivo, ni a la anamnesis que es la
técnica diagnóstica de mayor relevancia en Alergología.

B.1) LA INMUNOGLOBULINA E.

Inmunoglobulina E total o policlonal

La IgE total es la suma de todas las moléculas de IgE con independencia de su especificidad. Para
su cuantificación se han creado distintos tipos de inmunoanálisis, aunque en la actualidad se usan
casi exclusivamente los enzimoinmunoensayos con unidades cuantitativas o semicuantitativas. Una
molécula anti-IgE, pegada a un soporte habitualmente sólido, reaccionará con la IgE del suero del
paciente. A ésta se le añadirá otra anti-IgE, esta vez, marcada con una enzima (b-galactosidasa,
peroxidasa, fosfatasa alcalina…). Su reacción con un sustrato emitirá color (ensayo colorimétrico),
luz (quimioluminiscente) o fluorescencia. La intensidad de esta señal será proporcional al nivel de
la IgE sérica y será cuantificada según una curva patrón.

Los diferentes tipos de soporte, de enzimas y de sustratos dan el nombre a las diversas técnicas
disponibles en el mercado. Para calibrar la señal se utilizan sueros de referencia de los que se
conoce la cantidad de IgE. Los valores de calibración deben estar en relación con preparados de
referencia de la Organización Mundial de la Salud y se expresan en unidades internacionales o
nanogramos por mililitro (UI/ml, ng/ml, respectivamente). La sensibilidad de la mayor parte de los
ensayos oscila entre 0,5 y 1 ng/ml. El sistema más frecuentemente utilizado (CAPsystem ®) está
automatizado y utiliza discos de un polímero hidrofílico encapsulado, que le proporciona un soporte
amplio la enzima b-galactosidasa y dispone de un sustrato fluorescente. A pesar de ser una
inmunoglobulina que tiende a elevarse en pacientes atópicos, la gran dispersión en sus valores en
población atópica y no atópica hace que por sí sola tenga una importancia limitada en el diagnóstico
alergológico.

Inmunoglobulina E específica

La IgE específica es aquella IgE que reconoce a un antígeno determinado. Ésta es la prueba in vitro
más importante de la patología alérgica. Habitualmente, se cuantifica con la misma técnica que se
utiliza para la IgE total (enzimoinmunoensayo), pero es el propio alérgeno el que se absorbe en el
soporte en lugar de la anti-IgE.

La elección de los alérgenos a testar en cada paciente tiene que estar basada en la historia clínica y
habitualmente en los resultados del prick test, ya que su determinación indiscriminada carece de
valor diagnóstico o pronóstico. La sensibilidad y especificidad de la IgE específica en suero son
diferentes para cada alérgeno, pero comparadas con el prick test son inferiores en la alergia
alimentaria (sobre todo en frutas y otros vegetales), son muy poco sensibles en medicamentos y en
el caso de los neumoalérgenos, la sensibilidad es ligeramente menor y la especificidad algo mayor
que con el prick test. Además hay que considerar que su precio es mucho más elevado que la
realización del prick test.

Probablemente, la progresiva utilización de alérgenos purificados aumentará los valores predictivos

de las pruebas y permitirá identificar los anticuerpos IgE clínicamente más relevantes. Últimamente
se está cuantificando la IgE específica en alérgenos recombinantes y se está intentando sentar las
bases para la elección de antígenos, en algunos casos, de inmunoterapia en pacientes
polisensibilizados.

Inmunotransferencia para inmunoglobulina E

La inmunotransferencia o inmunoblot para IgE es una técnica inmunoenzimática que se utiliza para
la detección del peso molecular de los alérgenos presentes en un extracto. Se basa en la separación
de las proteínas de una muestra en función de su tamaño en geles de poliacrilamida, su transferencia
posterior a soportes de nitrocelulosa o polivinilidenofluoruro mediante electroforesis, y la detección
de los alérgenos por el suero del paciente, mediante un anticuerpo anti-IgE marcado
enzimáticamente y de sustrato.

Las primeras aplicaciones de este procedimiento en Alergología se dirigieron a caracterizar y

estandarizar alérgenos y posteriormente se ha utilizado para conocer la naturaleza, la función e
interacciones de numerosos componentes alergénicos. Habitualmente, esta técnica no forma parte
del estudio rutinario de los pacientes y suele utilizarse en casos aislados en los que el alérgeno no
está muy bien estudiado.

B.2) DETERMINACIÓN DE OTRAS INMUNOGLOBULINAS.

Inmunoprecipitación en agarosa (precipitinas).

La detección de anticuerpos precipitantes (IgG e IgM) en el suero del paciente se lleva a cabo por
una técnica clásica, la inmunoprecipitación, en la que el suero del paciente se enfrenta al extracto
alergénico en una placa de agarosa al 0,5%. El antígeno y el anticuerpo (extracto alergénico y suero
del paciente) difunden de forma concéntrica y en el punto de encuentro idóneo se forma un
precipitado visible. Está indicado en enfermedades en las que se sospecha un mecanismo de
hipersensibilidad de tipo III con alta producción de IgG y/o IgM específicas. Forma parte del
criterio diagnóstico de alveolitis alérgica extrínseca y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Las
precipitinas son también positivas en un porcentaje pequeño de individuos expuestos a diversos
antígenos y que no han desarrollado enfermedad.

Inmunoglobulina G específica y subclases.

La determinación de la IgG y sus subclases, realizada por enzimoinmunoensayo, no se indica de

forma rutinaria en el diagnóstico alergológico y además no se han establecido sus puntos de corte ni
su trascendencia clínica. Desde hace tiempo, se vienen utilizando en el seguimiento de la
inmunoterapia himenópteros, si bien su significado clínico es incierto. Por otra parte, el incremento
de los anticuerpos IgG específicos, especialmente de la subclase IgG4, es uno de los hallazgos más
significativos tras la aplicación de la inmunoterapia específica. Sin embargo, su cuantificación
tampoco está indicada en la clínica diaria.

B.3) DETERMINACIÓN DE MEDIADORES LIBERADOS DURANTE LAS REACCIONES

ALÉRGICAS.

Los mediadores inflamatorios se pueden cuantificar poco después de haber tenido lugar la reacción
alérgica.
Histamina.

La histamina es una amina vasoactiva, preformada y almacenada en los gránulos de los basófilos y
de los mastocitos, que se libera durante las reacciones de hipersensibilidad inmediata. Su
cuantificación en suero no se realiza de forma rutinaria debido a las dificultades que plantea su
determinación, ya que su nivel es bajo y su metabolismo es rápido (desaparece en menos de 20
minutos). La técnica utilizada actualmente para su determinación es un inmunoensayo y los valores
basales oscilan entre 0 y 0,6 ng/ml.

Triptasa.

La triptasa sérica es un marcador casi exclusivo de activación mastocitaria. Se libera cuando el

mastocito es activado por el alérgeno vía Ig E, o bien por efecto de otros agentes desgranuladores.
La técnica utilizada actualmente para su determinación es el enzimoinmunoensayo. Los niveles
séricos en la población general son < 11,4 mg/ml. La determinación de la triptasa está indicada en
pacientes con sospecha de mastocitosis (diagnóstico y seguimiento), anafilaxia y algunas
hemopatías mieloides. Se puede cuantificar, aunque su utilidad no está totalmente establecida
durante las reacciones en las pruebas de provocación con alérgenos o en medicina legal para
establecer la anafilaxia como causa de muerte. En casos de sospecha de reacción alérgica es
imprescindible la toma de, al menos, dos muestras de sangre periférica: una a las 2 horas después
del inicio de la reacción y otra, que se considera basal, a las 24 horas.

Proteína catiónica del eosinófilo.

Su aumento refleja un proceso inflamatorio con la participación de eosinófilos. Se puede medir en

suero, esputo u otros fluidos por enzimoinmunoensayo. Se ha propuesto como complemento en el
estudio del asma ocupacional, en la monitorización de la severidad del asma y en otros procesos
inflamatorios pulmonares, así como en dermatitis atópica grave. No obstante, su cuantificación
todavía no ha llegado a adquirir un valor diagnóstico o pronóstico y no forma parte de la rutina
clínica.

B.4) REPRODUCCIÓN IN VITRO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS.

Las siguientes técnicas están diseñadas para identificar los alérgenos responsables de una reacción
anterior, la posible tolerancia a medicamentos o alimentos o para estudios de reactividad cruzada.
Pretenden simular las reacciones de hipersensibilidad que ocurren in vivo, aunque no lo consiguen
de forma fidedigna.

Test de liberación de histamina.

En esta técnica, la sangre completa del paciente se expone al antígeno que queremos probar y,
pasados 20 minutos, se cuantifica la histamina liberada al sobrenadante. El nivel de esta amina se
compara con la cantidad total de la misma obtenida tras la lisis celular. Actualmente, ha sido
relegada a trabajos de investigación, ya que no ha demostrado ser superior en cuanto a sensibilidad,
especificidad y coste a las pruebas cutáneas y a la determinación de la IgE específica.

Producción de sulfidoleucotrienos por leucocitos.

En el cellular antigen stimulation test (CAST®-ELISA), las células de sangre periférica son
expuestas al antígeno sospechoso en presencia de la interleucina 3 (IL-3), y se cuantifica en el
sobrenadante la liberación de mediadores neoformados: leucotrienos (LT) C4, LTD4 y LTE4. Como
en el caso anterior, se requiere la extracción de sangre completa no antes de 24 horas. Uno de los
criterios de positividad es la liberación de > 200 pg/ml de LT al medio. Si bien la especificidad
diagnóstica de esta prueba se encuentra entre el 67% y el 100%, su sensibilidad, aunque alta para
alérgenos completos, es insuficiente para medicamentos. Se ha sugerido su utilización como
complemento a otros test, como la activación de basófilos por citometría de flujo.

Test de activación de basófilos por citometría de flujo.

Con mayor sensibilidad y especificidad que el CAST, se han desarrollado los test de activación de
basófilos (BAT). La molécula CD63, marcador del basófilo activado, se ha utilizado para introducir
la citometría de flujo en el diagnóstico alergológico. Presente en la membrana granular, se expresa
en la membrana citoplasmática durante la desgranulación. Se requiere sangre completa
(BASOTEST) o leucocitos aislados (FLOW-CAST), obtenida en las 24 horas previas al ensayo, con
la adición del antígeno en estudio, en presencia de la IL-3. A los 20 minutos se seleccionan con la
ayuda de un rayo láser las células portadoras de IgE y CD63 en la membrana y se comparan con
células no estimuladas. El resultado se expresa en porcentaje de células que expresan la molécula
CD63 y la IgE. Con un control positivo (anti-IgE policlonal) se detectará al grupo de pacientes
llamados “no respondedores” (alrededor del 5%), en los que estas pruebas no tienen valor. Existen
algunos estudios realizados con otro biomarcador CD203c, exclusivo de basófilos, cuya eficiencia
está menos validada con estudios clínicos. El test de desgranulación de basófilos es todavía
complementario a las pruebas cutáneas y a la determinación de la IgE específica. Se realiza en
laboratorios especializados. Se han dirigido hasta ahora al estudio de reacciones a veneno de
himenópteros, de alergia alimentaria y al látex y de reacciones de hipersensibilidad inmediata a
algunos medicamentos. Cualquier nuevo alérgeno o medicamento que se quiera estudiar debe ser
estandarizado y calibrado para poder ser útil en el diagnóstico.