PDF - Módulo II

Leishmaniasis
en las Américas:
Diagnóstico y
Tratamiento
Módulo II: Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis en las Américas:
Diagnóstico y Tratamiento
Módulo II: Leishmaniasis visceral
Presentación
Bienvenido(a) al curso de autoaprendizaje “Leishmaniasis en las Américas:
diagnóstico y tratamiento”. El proyecto es una iniciativa de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para apoyar las acciones de vigilancia,
control y eliminación de las enfermedades transmisibles en las Américas.
Además, es una estrategia de formación y de capacitación para los médicos
y demás profesionales de la salud, los cuales desempeñan funciones de
apoyo o de gestión.
El objetivo es ampliar el numero de profesionales de salud con un
conocimiento específico en leishmaniasis, perfeccionando su capacidad
técnica y proporcionando mejor atención a la población afectada.
Todo el curso está basado en las normas para el diagnóstico y tratamiento de
esta enfermedad. Su contenido y recomendaciones están fundamentados
en evidencias científicas del contexto de la región.
El curso está dividido en dos módulos, que se muestran a

continuación.
Modulo I - Leishmaniasis cutánea y mucosa
Modulo II - Leishmaniasis visceral

Metodología
El curso es aplicado en la modalidad a distancia por medio de la plataforma
de aprendizaje Moodle. Él tiene duración de cerca de 80 horas, estando
su contenido distribuido en módulos independientes. En cada uno
de los módulos, usted tendrá informaciones específicas acerca de la
ecoepidemiología, inmunopatogenia, aspectos clínicos y diferenciales,
diagnóstico de laboratorio, tratamiento y seguimiento de los casos de las
leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral.
El curso tiene actividades de aprendizaje individuales, publicaciones
informadas por evidencias sobre el tema y referencias actualizadas para
complementar el contenido de las lecciones. Además, este curso fue
desarrollado con varios recursos interactivos y atractivos para que su
experiencia de aprendizaje sea agradable.
El contenido del curso está disponible para acceso en su totalidad. Sin
embargo, es necesario que sea aprobado(a) en la evaluación final con un
mínimo del 70% del resultado para la generación del certificado digital.
Créditos y agradecimientos
El desarrollo y actualización del curso ha sido posible gracias al apoyo de muchos colaboradores:
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa – Coordinación, elaboración y revisión
Brasil técnica del contenido
Alda Maria Cruz Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz - Elaboración técnica del contenido
Manguinhos de inmunopatogenia
Anamaria Mello Miranda Paniago Universidade Federal de Mato Gros- Elaboración técnica del contenido
so do Sul - UFMS infográfico
Angelita Fernandez Druzian Universidade Federal de Mato Gros- Elaboración técnica del contenido
Dorcas Lamounier Costa Universidade Federal do Piauí Elaboración y revisión técnica del
contenido de leishmaniasis visceral
Elaine Marques-Paulo Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz - Elaboración técnica del contenido
Elisabeth Biruel BIREME/OPS/OMS Designer institucional
Éveny Cristine Luna de Oliveira Universidade Federal de Mato Gros- Elaboración técnica del contenido
Igor Thiago Borges de Queiroz e Hospital Giselda Trigueiro - RN Apoyo en la elaboración técnica del
Silva contenido de diagnóstico clínico
Joana Reis Santos-Oliveira Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz - Elaboración técnica del contenido
José Ângelo Lauletta Lindoso Hospital Emílio Ribas – Lab NMT Elaboración y revisión técnica del
USP contenido
Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilância em Saúde/ Elaboración y revisión técnica del
Ministério da Saúde contenido
Mauricio Antonio Pompilio Universidade Federal de Mato Gros- Elaboración técnica del contenido
Programa de estudio y control de Universidad de Antioquia – Medellín Elaboración técnica del contenido
enfermedades tropicales — Colombia infográfico
Rafaella Albuquerque Silva Secretaria de Vigilância em Saúde/ Elaboración y revisión técnica del
Ministério da Saúde - Brasil contenido
Samantha Valadas OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa – Coordinación, elaboración y revisión

Brasil técnica del contenido
Yvone Maia Brustoloni Universidade Federal de Mato Gros- Elaboración técnica del contenido
Agradecimientos
Se agradece a las personas que participaron de la discusión
y elaboración de las Directrices para el tratamiento de
las leishmaniasis en las Américas (2021), de las Normas
y recomendaciones para reducción de la letalidad
de la leishmaniasis visceral en Brasil y del Manual de
procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis
en las Américas (2019).
ÍNDICE
08 CLASE 01
Leishmaniasis en las Américas: Diagnóstico y Tratamiento
29 CLASE 02
Leishmaniasis visceral: inmunopatogenia
39 CLASE 03
Leishmaniasis visceral: diagnóstico clínico y diferencial
58 CLASE 04
Leishmaniasis Visceral: diagnóstico de laboratório
78 CLASE 05
Leishmaniasis visceral: tratamiento y seguimiento
Clase 1
Ecoepidemiología de las
Leishmaniasis Visceral
8 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Fuente: Ray Wilson / Wikimedia Commons.
Introducción
El contenido y las recomendaciones de este curso se basan en evidencia
científica en el contexto del continente americano. El material es una iniciativa de
la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para apoyar las acciones de
vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas.
Durante el curso, usted encontrará información específica sobre ecoepidemiología,

inmunopatogenia, diagnóstico clínico y diferencial, de laboratorio, tratamiento y
seguimiento de los casos con leishmaniasis visceral.

Definición y aspectos epidemiológicos
En las Américas, la leishmaniasis visceral es una enfermedad zoonótica causada por
protozoarios del género Leishmania y se transmite a animales y a humanos por insectos de la
familia Psychodidae. Es una enfermedad de evolución sistémica que, si no es tratada, puede
provocar la muerte.
Leishmaniasis visceral: situación en el mundo (2020)
• 79 países reportaron casos de leishmaniasis visceral.
• 12.838 casos reportados.
• 79% de los casos: Brasil, Etiopía, Eritrea, Kenia, India, y Sudán.
• 16% de los casos suceden en menores de 5 años.
• 58% de los casos suceden en hombres.
• 42 países reportaron casos de coinfección Leishmania-VIH (2014-2020).

Figura – Estado de endemicidad de la leishmaniasis visceral (LV) en el mundo, 2020.
Fuente: Boletín epidemiológico semanal, Nº 35, 2021, 96. WHO

Tasa de letalidad mundial de Leishmaniasis Visceral (2020)
• Tasa de letalidad de 2,7% en el 2020.
• 29 países reportaron muertes.
• 3.813 muertes de 2014-2020.
• >95% de las muertes: Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Kenia, Paraguay, Nepal, Somalia,
Sudán del Sur y Sudán.
Leishmaniasis visceral en las Américas (2001-2020)
• Enfermedad de transmisión vectorial con ciclo zoonótico.
• 13 países con registro de casos autóctonos de leishmaniasis visceral.
• Total de casos en el período: 68.039.
• Promedio de casos: 3.400/año.
• 96,4% de los casos en Brasil.
• 3% de los casos en Argentina, Colombia, Paraguay y Venezuela.
• Casos esporádicos: Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Uruguay.
Figura – Casos de leishmaniasis visceral – Países con mayor número de casos en la Región de
las Américas (2001-2019)
Nota: Región de las Américas y Brasil en el eje derecho; Argentina, Colombia, Paraguay y Venezuela (Republica
Bolivariana de) en el eje izquierdo.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis (SisLeish) [Inter-
net]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.

Leishmaniasis visceral en las Américas (2020)
• 07 países registraron casos en el 2020 en la Región de las Américas.
• Total de casos: 1.988
• 24,3% de los casos en menores de 5 años.
• 68,4% de los casos en hombres.
• 3 países reportaron casos de coinfección LV-VIH: 12,4% del total de casos.
• 729 (1-41 casos) unidades del segundo nivel administrativo reportaron casos de LV.
• 97% de los casos en Brasil (1.933).
• Incidencia: 3 casos/100.000 habitantes (población de áreas de transmisión).
• Incidencia: 0,34 casos/100.000 habitantes (población total de los países endémicos).
Figura – Estimación de la densidad de casos de leishmaniasis visceral en el segundo nivel

administrativo subnacional (radio de 50 km), Región de las Américas, 2020
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis (SisLeish) [Inter-
net]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.

Marcos legales que impulsan las
acciones de vigilancia y control
Hoja de ruta para las enfermedades tropicales
desatendidas (2021-2030) de la OMS
En 2020, la hoja de ruta fue aprobada por los Estados Miembros en la 73a Asamblea Mundial
de la Salud, que establece una serie de metas globales para 2030 y medidas intermedias para
prevenir, controlar y erradicar enfermedades y grupos de afecciones, así como un conjunto de
objetivos transversales.
Objetivo:
Eliminación como problema de salud públicaLeishmaniasis visceral
Meta:
Número de países en los que se ha validado la eliminación como proble-

ma de salud pública (definida como una tasa de letalidad <1% causada
por leishmaniasis visceral primaria).

Iniciativa de la OPS para la eliminación
de enfermedades: política para aplicar
un enfoque integrado y sostenible de las
enfermedades transmisibles en la Región de
las Américas
En 2019, se aprobó una iniciativa en las Américas que ofrece un enfoque colectivo y una
estrategia integral para la eliminación de enfermedades, en ella, se señalan enfermedades y
problemas relacionados como posibles candidatos a la eliminación en la región, creando líneas
comunes de acción.
Además, se establecen algunas metas usando un enfoque novedoso que aborda las cuatro
dimensiones de la eliminación, a saber: la interrupción de la transmisión endémica, el fin de la
mortalidad, el fin de la morbilidad y el fin de la discapacidad.
Objetivo:
Eliminación de la leishmaniasis visceral como problema de salud

pública.
Meta:
• Alcanzar la incidencia de menos de 1 caso de leishmaniasis visceral

por cada 10.000 habitantes.
• Reducir la tasa de letalidad de leishmaniasis visceral a menos de
50%.

Patrón de transmisión y principales
factores determinantes para la
ocurrencia de la leishmaniasis
visceral
El patrón clásico de transmisión de la leishmaniasis visceral ocurre en ambientes rurales y
en la periferia de las grandes ciudades, dónde existe un nivel socioeconómico bajo. El patrón de
transmisión reciente ocurre en el ambiente urbano, en ciudades medianas y grandes.
Los principales factores determinantes para la ocurrencia de la leishmaniasis visceral son:
• Procesos migratorios: ocurren desde áreas rurales hacia la peri-

feria de los centros urbanos (condiciones precarias de vivienda,
1 traslado de animales infectados, mala nutrición etc.). Más del 70%
de la población de América del Sur vive en áreas urbanas.
• Alteraciones ambientales: adaptación de los vectores al ambiente

modificado y presencia de animales sinantrópicos infectados. 2
• También son factores determinantes los cambios climáticos,

3 el cambio en el patrón de transmisión (urbanización) y la
inmunosupresión.

Agente etiológico
Hay puntos importantes que necesitamos conocer, como: la taxonomía del género, las formas
de vida del parásito y especie en las Américas y la distribución geográfica de la Leishmania
infantum (syn: L. chagasi) en las Américas.
SEPA MÁS
Haga clic para ver la taxonomía del género
Leishmania:
ACCEDA AQUÍ
Figura – Taxonomía del género Leishmania
(*) L. chagasi en el continente americano es la misma especie L. infantum.

(**) Status de especies en discusión.
Fuente: WHO (2010).

El agente etiológico en las Américas (Leishmania infantum) es un parásito digenético y su ciclo
de vida presenta dos formas, o etapas, que son el promastigote y el amastigote.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil
Formas promastigotes Formas amastigotes
Leishmania – Forma promastigote: Leishmania – Forma amastigote.

observar división binaria en el centro,
cerca a la flecha.

A continuación, representaciones esquemáticas de las etapas biológicas de Leishmania spp
que se debe observar.
Promastigotes metacíclicas
• Estructuras características de núcleo (n).

• Kinetoplasto (k).
• Flagelo (f).
Fuente: Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales. Manual de procedimientos para el diagnóstico y
control de la leishmaniasis en Centro América, Medellín, CO, 2010, Cap 1 p 9
Amastigotes
• Estructuras características de núcleo (n).

• Kinetoplasto (k).
Fuente: Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales. Manual de procedimientos para el diagnóstico y
control de la leishmaniasis en Centro América, Medellín, CO, 2010, Cap 1 p 9

Distribución de la Leishmania
infantum en las Américas
Figura – Transmisión de leishmaniasis visceral en las Américas
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis

(SisLeish) [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.

Vectores
En esta clase, conoceremos los conceptos, características, especies y distribución de los
potenciales vectores de la leishmaniasis visceral en las Américas.
Vectores son los medios por los cuales se transmiten los agentes etiológicos a los humanos
y animales. Los vectores de la leishmaniasis visceral predominan en zonas tropicales y
subtropicales, son pequeños dípteros hematófagos pertenecientes a la familia Psychodidae y
subfamilia Phlebotominae.
Sistemática de los Flebotómos
Reino
Animal
Filo
Arthropoda
Clase
Insecta
Orden
Diptera
Suborden
Nematocera
Familia
Psychodidae
Subfamilia
Phlebotominae
Género
Lutzomyia
Los flebótomos son caracterizados por tener metamorfosis completa (huevo, larva, pupa y fase
adulta) y por reproducirse en el suelo, en áreas húmedas y sombreadas con presencia de materia
orgánica. Las hembras adultas son antropofílicas y para oviposición necesitan alimentarse de
sangre de animales y del hombre.

INDICACIÓN DE VIDEOS
1. Vea el video con los huevos eclosionando (producido
en laboratorio):
ACCEDA AQUÍ
2. Vea el video de las larvas en su tercera etapa de

desarollo (producido en laboratorio):
ACCEDA AQUÍ
3. Vea el video de la cópula de los flebótomos en su fase

adulta (producido en laboratorio):
ACCEDA AQUÍ
Las especies vectores potencialmente involucradas en la transmisión de la leishmaniasis

visceral en las Américas son:
• Lutzomyia longipalpis: principal vector, con amplia distribución

1 geográfica;
• Lutzomyia evansi: presente en Venezuela, Colombia, México,

Nicaragua y El Salvador; 2
3 • Lutzomyia cruzi: restringido a un área específica de Brasil y Bolivia.

Figura - Distribución de espécies de vectores de leishmaniasis visceral en las Américas
Nota: Lu. evansi fue identificado en Guatemala recientemente.
En las Américas, la urbanización de la leishmaniasis visceral se relaciona con la presencia

y adaptación de su principal vector en el ambiente urbano. Diversos factores determinantes
contribuyen en la urbanización y expansión de la leishmaniasis visceral, dentro de las cuales
está el desequilibrio ambiental que acarrea desalojamiento de los vectores, favoreciendo el
aumento de la domiciliación y el riesgo de transmisión.
Además de esto, el incremento de la densidad poblacional causada por el éxodo rural contribuye
al crecimiento de viviendas en condiciones propicias al acceso y procreación del vector (falta de
saneamiento básico, cúmulo de materia orgánica, presencia de rendijas en ventanas y tejados,
entre otros).
Ese ambiente precario es favorable a la adaptación de vectores, que, con la presencia de los
demás elementos de la cadena, contribuyen a la mantener de la transmisión de la LV.
Reservorios y Acciones de Prevención, Vigilancia y Control
VÍDEO
Reservorios
Acciones de prevención, vigilancia y control
ACCEDA AQUÍ

Ejercicios de fijación
1) En relación a los vectores transmisores de la leishmaniasis
visceral, marca la alternativa correcta:
A. Las especies flebotomíneos responsables por la transmisión de

la leishmaniasis visceral en las Américas son: Lutzomyia longipalpis,
Lu. evansi y Lu. cruzi.
B. Los flebotomíneos se reproducen en el suelo, en área sombreada
y con presencia de materias orgánicas.
C. La estadios de la metamorfosis completa de los flebotomíneos
son: huevo, larva, pupa y adulto.
D. Todas las alternativas están correctas.
2) Entre las alternativas a continuación, señala la incorrecta:
A. La leishmaniasis visceral es una enfermedad causada por

protozoarios del género Leishmania.
B. En las Américas, la leishmaniasis visceral es una antroponosis.
C. La transmisión del parásito al hombre ocurre por medio de
insectos de la familia Psychodidae.
D. Los reservorios son responsables por la manutención del parásito
en la naturaleza.

Gabarito
1) En relación a los vectores transmisores de la leishmaniasis
visceral, marca la alternativa correcta:
A. Las especies flebotomíneos responsables por la transmisión de

la leishmaniasis visceral en las Américas son: Lutzomyia longipalpis,
Lu. evansi y Lu. cruzi.
B. Los flebotomíneos se reproducen en el suelo, en área sombreada
y con presencia de materias orgánicas.
C. La estadios de la metamorfosis completa de los flebotomíneos
son: huevo, larva, pupa y adulto.
D. Todas las alternativas están correctas.
RESPUESTA: D
2) Entre las alternativas a continuación, señala la incorrecta:
A. La leishmaniasis visceral es una enfermedad causada por

protozoarios del género Leishmania.
B. En las Américas, la leishmaniasis visceral es una antroponosis.
C. La transmisión del parásito al hombre ocurre por medio de
insectos de la familia Psychodidae.
D. Los reservorios son responsables por la manutención del parásito
en la naturaleza.
RESPUESTA: B
En las Américas, la leishmaniasis visceral es una enfermedad de transmisión vectorial
con ciclo zoonótico, siendo necesaria la presencia de un reservorio animal para abri-
gar el parásito y mantener el ciclo de transmisión de la enfermedad. En la antropono-
sis, la transmisión ocurre en este orden: vector – hombre – vector.

Conclusión
En esta clase, abordamos puntos importantes sobre la leishmaniasis visceral
en las Américas, como: su definición y sus aspectos epidemiológicos, la tasa de
letalidad registrada, el porcentaje de casos por sexo y edad, los marcos legales
que impulsan las acciones de vigilancia y control, los vectores y reservorios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Organización Mundial de la Salud. (2020). Poner fin a la desatención para alcanzar
los objetivos de desarrollo sostenible: una hoja de ruta para las enfermedades
tropicales desatendidas 2021-2030: panorama general. Organización Mundial de
la Salud. [Citado 05 Sep 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/hand-
le/10665/332421.
Organización Mundial de la Salud. Weekly Epidemiological Record. 2021,

96(35) 401-420. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/hand-
le/10665/344794/WER9635-eng-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa de la OPS para la eliminación de

enfermedades: Política para aplicar un enfoque integrado y sostenible de las en-
fermedades transmisibles en la Región de las Américas [Internet]. 57.º Consejo Di-
rectivo de la OPS, 71.ª sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; del
30 de septiembre al 4 de octubre del 2019. Washington, D.C.: OPS; 2019 (documen-
to CD57/7). Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51612/
CD57-7-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y.
WHO Expert Committee on the Control of the Leishmaniases & World Health
Organization. Control of the leishmaniases: report of a meeting of the WHO Expert
Commitee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010. [Citado 05
Sep 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412

Clase 2
Leishmaniasis visceral:
inmunopatogenia
29 Clase 2 - Leishmaniasis visceral: inmunopatogenia

Fuente: Organización Panamericana de la Salud (2020).
Introducción
En esta clase, describiremos el ciclo de transmisión de la Leishmania, con la
participación del vector, del reservorio y del huésped. En esta unidad, se abordará
el ciclo de la Leishmania infantum (syn. L. chagasi), responsable de la forma visceral
de la enfermedad, destacando algunas particularidades. Es importante entender
cómo ocurre la transmisión del parásito para comprender la respuesta inmune
del huésped humano y su importancia en el control y desarrollo de la enfermedad.

Respuesta inmune
La respuesta inmune se divide didácticamente en dos tipos.
Respuesta inmune innata (inespecífica), que es mediada principalmente por:
- Sistema complemento;
- Células fagocitarias, tales como neutrófilos, monocitos, células NK.
Respuesta inmune adaptativa (específica), que se divide en dos:
- Respuesta inmune humoral:

- Mediada por inmunoglobulinas (anticuerpos);
- Respuesta inmune celular:
- Mediada por células T y macrófagos.
Es importante comprender que la respuesta inmune del huésped es crucial en el control de la

infección y en el desarrollo de la enfermedad.
Inmunidad inespecífica
Inicialmente, los promastigotes pueden destruirse por componentes de

la respuesta inmune innata, como el sistema de complemento, radica-
1 les tóxicos de oxígeno (RTO), por hidrólisis lisosomal y también por los
mecanismos microbicidas mediados por el IFN-y.
En general, algunos promastigotes escapan de la respuesta inmune del

huésped vertebrado, utilizando, a veces, elementos del propio huésped.
Algunos de los mecanismos de evasión que la Leishmania utiliza son:
interacción de los promastigotes con la célula huésped por medio de 2
moléculas o receptores que no inducen mecanismos microbicidas en el
macrófago y, finalmente, transformación en amastigotes para resistir al
pH ácido del fagolisosoma y a la acción de las enzimas lisosomales.

Inmunidad específica
La resolución de la infección y el desarrollo de una respuesta protecto-

ra dependen de la inducción y del activación de una respuesta inmune
mediada por células T, tanto Linfocitos T auxiliares tipo 1 (LTh1) como
1 linfocitos T citotóxicos (LTc), productores de Interferón gamma (IFN-g),
una citocina que activa macrófagos infectados, los cuales producen
radicales tóxicos del oxígeno (RTO), que lisan el parásito y favorecen la
resolución de la infección.
Cuando no hay respuesta inmune adecuada, puede haber desarrollo de

la enfermedad. 2
Respuesta inmune
VÍDEO
Respuesta inmune
ACCEDA AQUÍ
Aspectos inmunopatogénicos de la
leishmaniasis visceral
VÍDEO
• Aspectos inmunopatogénicos de la
ACCEDA AQUÍ

Infección y respuesta inmune en la leishmaniasis visceral
En el grupo de individuos infectados

por Leishmania infantum, algunos no
desarrollan manifestaciones clínicas,
permaneciendo asintomáticos
1 y pudiendo presentar respuesta
inmune celular positiva (infección
subclínica). Esta respuesta se puede Fonte:Manual de vigilância da leishmaniose
medir por la intradermorreacción de tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Montenegro. En este caso, no hay Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília :
indicación de tratamiento. Ministério da Saúde, 2017. 189 p. : il.
Otros desarrollan la enfermedad con

manifestaciones clínicas leves, las
cuales se pueden resolver fácilmente
2
(oligosintomático).
Fonte: Manual de procedimientos para vigilancia y control

de las leishmaniasis en las Américas, 2019 – OPS/OMS
3 O evolucionar a manifestaciones
clínicas moderadas y graves.
Fonte: Manual de procedimientos para vigilancia y control

de las leishmaniasis en las Américas, 2019 – OPS/OMS
Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS

1) Teniendo en cuenta que la leishmaniasis visceral es una enfermedad
en la que ocurre la participación de la respuesta inmune, ¿cuáles de los
siguientes elementos usted considera importante para el control del
parásito?
A. Linfocitos B activados
B. Linfocitos T y macrófagos
C. Células dendríticas
D. Células Natural Killer
2) Selecciona la afirmativa incorrecta sobre la inmunopatogenia de la LV:
A. En la LV, los parásitos presentan tropismo por órganos como

hígado, bazo, linfonodos y médula ósea, donde infectan células del
sistema reticuloendotelial.
B. El intenso parasitismo — en especial de la médula ósea — no
compromete la producción de hematíes, monocitos, plaquetas y
neutrófilos.
C. Con el compromiso de los órganos hematopoyéticos, la LV cursa
con severas alteraciones celulares e intensa inmunosupresión en la
fase activa de la enfermedad.
D. El compromiso de los órganos hematopoyéticos contribuye para
disminución en el contaje absoluto de linfocitos T en la periferia.

Gabarito
1) Teniendo en cuenta que la leishmaniasis visceral es una enfermedad
en la que ocurre la participación de la respuesta inmune, ¿cuáles de los
siguientes elementos usted considera importante para el control del
parásito?
A. Linfocitos B activados
B. Linfocitos T y macrófagos
C. Células dendríticas
D. Células Natural Killer
RESPUESTA: B
Los macrófagos son las principales células huéspedes del parásito y actúan
como presentadoras de los antígenos y efectores cuando de la muerte del
parásito intracelular. Los linfocitos T — especialmente el CD4+ — tienen un papel
fundamental en la producción de citocinas, que envían las respuestas necesarias
para la activación de las células efectoras — por ejemplo, los macrófagos.
2) Selecciona la afirmativa incorrecta sobre la inmunopatogenia de la LV:
A. En la LV, los parásitos presentan tropismo por órganos como

hígado, bazo, linfonodos y médula ósea, donde infectan células del
sistema reticuloendotelial.
B. El intenso parasitismo — en especial de la médula ósea — no
compromete la producción de hematíes, monocitos, plaquetas y
neutrófilos.
C. Con el compromiso de los órganos hematopoyéticos, la LV cursa
con severas alteraciones celulares e intensa inmunosupresión en la
fase activa de la enfermedad.
D. El compromiso de los órganos hematopoyéticos contribuye para
disminución en el contaje absoluto de linfocitos T en la periferia.
RESPUESTA: B
El intenso parasitismo — en especial de la médula ósea — lleva a desvíos en la
producción de otros tipos celulares, como los hematíes, monocitos, plaquetas y
neutrófilos. Se verifica, entonces, una disminución en el recuento periférico de
esas células.

Consideraciones finales
El control de la infección y el desarrollo de la enfermedad dependen de factores
determinantes del huésped, con la participación de elementos de la respuesta
inmune innata y adaptativa. Estos elementos, como el sistema complemento,
neutrófilos y citocinas, son capaces de eliminar el parásito y controlar la infección.
Mientras tanto, el parásito puede escapar de la respuesta inmune innata, y,

entonces, es necesaria la participación de las células de respuesta adaptativa,
como los linfocitos T auxiliares y los linfocitos T citotóxicos, para el control de la
infección.
El parásito puede escapar de la respuesta inmune del huésped, establecer la

infección y desarrollar la enfermedad que, dependiendo de la respuesta celular del
huésped y de la ubicación geográfica, puede evolucionar hacia la forma cutánea
atípica o visceral.

Clase 3
diagnóstico clínico y
diferencial
39 Clase 3 - Leishmaniasis visceral: diagnóstico clínico y diferencial
Fonte: Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas,
2019 – OPS/OMS
Introducción
En esta clase, vamos a conocer e identificar las manifestaciones clínicas de la
leishmaniasis visceral (LV), los factores asociados al mayor riesgo de muerte,
así como las principales enfermedades que hacen diagnóstico diferencial con la
leishmaniasis visceral.

manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial
Interacción huésped-parásito
Para que ocurra la infección es necesario haber la inoculación de promastigotes metacíclicos en
la dermis del huésped. Algunas formas promastigotes son lisadas por elementos de la respuesta
inmune inespecífica, tales como el sistema complemento y las especies reactivas tóxicas de
oxígeno (RTO).
Linfocitos T y B participan en la respuesta específica, produciendo citocinas e inmunoglobulinas,

y los macrófagos son considerados células efectoras de la respuesta inmune contra Leishmania.
Control del parasito
Cuando ocurre la respuesta inmune eficaz, como se ha descrito anterior-

mente, puede ocurrir control de la replicación del parásito y consecuente
resolución de la enfermedad. Esto es observable en pacientes infectados
asintomáticos.

El parásito escapa de la respuesta
inmune
Cuando el parásito escapa de la respuesta inmune, ocurren su replicación

y las consecuentes manifestaciones clínicas de la LV — lo que podría evolu-
cionar con gravedad.
Figura – Leishmania – Forma amastigote

Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación puede variar entre 10 días y 24 meses, con un promedio de 2 a 6 meses.
Después de la infección, la LV puede evolucionar con infección asintomática o manifestarse con
un cuadro clínico discreto, moderado o grave, caracterizándose por diferentes periodos. Las
manifestaciones varían de acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad.
En áreas de transmisión de la LV solamente una pequeña parte de los infectados desarrollan la

enfermedad plenamente manifiesta, o sea, la mayoría cursa con infección asintomática.

Características clínicas y de laboratorio de los
periodos de evolución de la LV

Conforme lo presentado en la Clase 1, la letalidad de la LV en la región es elevada, por lo que
es importante identificar de forma temprana los pacientes con mayor riesgo de evolucionar
para muerte a fin de adoptar medidas terapéuticas y de prevención adecuadas, reduciendo la
mortalidad por LV.
Conocer los factores asociados al mayor riesgo de muerte por la LV es de gran importancia para
el clínico que esté a actuar desde la atención primaria hasta los hospitales generales y centros
de referencia.
Factores de riesgo para muerte por LV

Los factores asociados al mayor riesgo de muerte fueron identificados por análisis univariados
y puntuados por el nivel de evidencia. La definición de dichos factores fue fundamentada en
conformidad con los criterios establecidos por centros de medicina basada en evidencias del
National Health Service de Inglaterra.
La clasificación de los niveles de evidencia está dividida en:
Nivel A
Estudios experimentales u observacionales de mejor consistencia. a s
Nivel B
Estudios experimentales u observacionales de menor consistencia.
Nivel C
Relatos de casos o estudios no controlados.
Nivel D
Opinión sin evaluación crítica basada en consensos, estudios

fisiológicos o modelos animales.s

El conocimiento de los niveles de evidencia es importante para comprender cuándo el factor de
riesgo debe ser fuertemente considerado.
Basados en el nivel de evidencia, son presentados a continuación los factores asociados a

muerte por LV.
Tabla 1 – Factores asociados a muerte por leishmaniasis visceral y nivel de evidencia
Fuentes: Costa (2007); Guerreiro et al. (1985); Andrade (1990); Santos y Costa (2002); Queiroz et al. (2004); Seaman
et al. (1996); Abdelmoula (2003); Werneck et al.(2003); Hashim et al. (1994); Collin (2004); Belo, Struchiner, Barbosa,
Nascimento, Horta et al. (2014); Costa et al. (2016).

Con el objetivo de mejor definir los factores asociados al riesgo de muerte por LV, han sido
desarrollados modelos de pronósticos construidos a partir de variables clínicas y de laboratorio
para dos grupos de pacientes:
• ≤ 2 años de edad
• ≥ 2 años de edad
Tabla 2 – Modelos de pronóstico construidos por la suma de variables clínicas o de variables

clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la asociación estadística, para la muerte
de pacientes menores o igual a 2 años de edad con diagnóstico de leishmaniasis visceral –
Teresina, Piauí, Brasil
Fuente: Costa et al. (2016, on-line).

Tabla 3 – Modelos de pronóstico para predicción de muerte por LV construidos por la suma de
variables clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la asociación estadística para
pacientes con edad igual o mayor a 2 años – Teresina Piauí, Brasil
¹Nota: Tasa de filtración glomerular por debajo de 60 mL/min/m² o creatinina sérica sobre los niveles superiores
para la edad.
Fuente: Costa et al. (2016, on-line).

Como ya mencionado, la LV es una enfermedad grave y con elevada letalidad. Por esta razón se
debe diagnosticar y tratar a la brevedad posible, así como es necesario identificar los factores
de riesgo para muerte.
En este contexto, Kala-Cal® es un software que tiene el potencial de alertar y orientar el profesional
médico sobre la conducta a ser adoptada, considerando principalmente dos aspectos:
• Identificar la probabilidad de muerte, de acuerdo con las condiciones clínicas y de

laboratorio del paciente.
• Organización de la red de servicios de atención a salud y disponibilidad de los

medicamentos para el tratamiento de la leishmaniasis visceral basado en las
orientaciones del Ministerio de Salud de su país.
A continuación, mire el video sobre el software Kala-Cal® para estimar la muerte de pacientes
con LV a partir del modelo clínico y del modelo clínico y de laboratorio:
VÍDEO Software Kala-Cal®

Estimativa de muerte de pacientes con LV a partir
del modelo clínico y del modelo clínico y de labora-
torio en < 12 meses
ACCEDA AQUÍ
Para obtener más información, haga clic en el

siguiente enlace:
Kala-Cal®
Diagnóstico diferencial
Cuando no haya habido confirmación diagnóstica de la LV, se deben considerar otras
enfermedades que puedan presentar manifestaciones clínicas similares.
Atención y cuidado:
Las pruebas diagnósticas negativas para la leishmaniasis visceral no descartan la enfermedad,
por lo que se debe considerar de nuevo la leishmaniasis visceral, si no se confirma ningún otro
diagnóstico.
Considerando lo expuesto, es fundamental conocer las diferencias clínicas y de laboratorio

entre los periodos de evolución de la LV para que se haga el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades que presentan cuadro clínico semejante.
Recordemos a continuación la evolución clínica y de laboratorio de la leishmaniasis visceral.

Tabla 4 – Comparativo de la evolución clínica de la leishmaniasis visceral
Nota: Forma oligosintomática – manifestaciones clínicas semejantes al periodo de corta duración.
Tabla 5 – Cuadro comparativo de la evolución clínica de la LV respecto a los exámenes de

laboratorio complementarios
Nota: Forma Oligosintomática – sin alteraciones de laboratorio (excepto VHS alto e hiperglobulinemia).

Conozca más sobre el diagnóstico diferencial en el siguiente podcast:
PODCAST
Diagnóstico Diferencial
ACCEDA AQUÍ
Comorbilidades
Algunas condiciones clínicas asociadas a la LV son extremadamente preocupantes, una vez que
inducen a un desenlace menos favorable.
Una de estas condiciones es la coinfección con VIH, debido al aumento progresivo en la

prevalencia, como se ha visto en la Clase 1. Esta comorbilidad con VIH/SIDA interfiere
directamente en la respuesta terapéutica y en la letalidad de la LV.
Vea a continuación un poco más acerca de la coinfección LV-VIH.

Fuente: SisLeish-OPS/OMS.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la coinfección LV-VIH

emergente debido a su magnitud y trascendencia.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis (SisLeish) [Internet].
Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.
La serie histórica 2001–2019 demuestra un aumento en el número de casos y

proporción de coinfectados LV/VIH en Brasil, país que representa 97% de los
casos en las Américas en los últimos años.
Características de la coinfección LV-VIH

• La coinfección es más prevalente en adultos del sexo masculino.
• La tríada fiebre, hepatomegalia y esplenomegalia casi siempre está presente; sin

embargo, manifestaciones atípicas pueden ocurrir con mayor frecuencia, tales como:
1 • Compromiso cutáneo.
• Manifestaciones del tracto gastrointestinal (diarrea). 2
3 • Agrandamiento de los ganglios linfáticos.
• Compromiso pulmonar (tos). 4

• Hay menor sensibilidad de las pruebas serológicas, que detectan anticuerpos.
• Ocurren mayores tasas de letalidad y las recaídas son comunes.
• Hay también asociación frecuente con otras infecciones oportunistas.
• En pacientes en los que se ha confirmado la LV, se debe siempre ofrecer la prueba

anti-VIH.
• En paciente con infección por VIH, se debe investigar la LV en las siguientes situaciones:
1 • Paciente con hepatomegalia y citopenia, asociada o no a fiebre.
• Paciente con esplenomegalia y citopenia, asociadas o no a fiebre. 2
Síntesis
• La LV presenta diferentes periodos clínicos evolutivos.
• La hepatomegalia, la esplenomegalia y la fiebre son los signos y síntomas más

comunes.
• Algunos de los principales factores asociados al mayor riesgo de muerte son:
• En menores de dos años de edad: sangrados, ictericia, edema,

1 disnea, AST y ALT> 100 UK/L.
• En mayores de dos años o de igual edad: sangrados, ictericia,

edema, disnea, VIH/SIDA, infección bacteriana, plaquetas por 2
debajo de 50.000/mm³.
• Las principales enfermedades de diagnóstico diferencial son: leucemia, malaria,

enfermedad de Chagas aguda y esquistosomiasis asociada a enterobacteriosis
prolongada.
• La coinfección LV-VIH es emergente e induce a mayor recaída y letalidad por LV.

1) En las afirmativas abajo sobre la leishmaniasis visceral, señala la opción
incorrecta:
A. El período de incubación puede variar entre 10 días y 24 meses,

con una media de entre 2 y 6 meses.
B. Las manifestaciones clínicas pueden variar según el tiempo de
evolución de la enfermedad.
C. En el área de transmisión de la LV, más del 90% de los infectados
desarrollan la enfermedad plenamente manifiesta.
D. La LV puede manifestarse con cuadro clínico discreto, moderado
o grave, siendo caracterizada por diferentes períodos.
2) Entre las siguientes situaciones, ¿cuál no es diagnóstico diferencial de

leishmaniasis visceral?
A. Esquistosomiasis y leucosis
B. Malaria y enfermedad de Chagas aguda
C. Enfermedad de Chagas aguda y dengue
D. Leucosis y malaria

Gabarito
1) En las afirmativas abajo sobre la leishmaniasis visceral, señala la opción
incorrecta:
A. El período de incubación puede variar entre 10 días y 24 meses,

con una media de entre 2 y 6 meses.
B. Las manifestaciones clínicas pueden variar según el tiempo de
evolución de la enfermedad.
C. En el área de transmisión de la LV, más del 90% de los infectados
desarrollan la enfermedad plenamente manifiesta.
D. La LV puede manifestarse con cuadro clínico discreto, moderado
o grave, siendo caracterizada por diferentes períodos.
RESPUESTA: C
En el área de transmisión de la LV, solamente una pequeña parcela de los infectados
desarrolla la enfermedad plenamente manifiesta, siendo que la mayoría cursa con infec-
ción asintomática. Un estudio de Badaró et al (1986) muestra que entre 60 y 84% de los
pacientes infectados por Leishmania infantum son asintomáticos.
2) Entre las siguientes situaciones, ¿cuál no es diagnóstico diferencial de

leishmaniasis visceral?
A. Esquistosomiasis y leucosis
B. Malaria y enfermedad de Chagas aguda
C. Enfermedad de Chagas aguda y dengue
D. Leucosis y malaria
RESPUESTA: C
El dengue es una enfermedad que no presenta esplenomegalia.

En esta unidad usted revisó las manifestaciones clínicas de la LV en sus fases
evolutivas, identificó los principales factores asociados al mayor riesgo de
muerte por LV, conoció las particularidades de las principales enfermedades que
se pueden confundir con la LV y comprendió la importancia de la coinfección LV-
VIH.
Para consolidar mejor el conocimiento adquirido, responda a los ejercicios de

fijación a continuación.

Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para
vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS;
2019. [citado 28 Aug 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/
handle/10665.2/50524/9789275320631_spa.pdf.
Guerreiro J, Ribeiro S, Carvalho EM, Badaro R, Rocha H. Infecção bacteriana

em pacientes portadores de leishmaniose visceral. Mem Inst Oswaldo Cruz
1985;80:447-452.
Andrade TM, Carvalho EM, Rocha H. Bacterial infections in patients with visceral
leishmaniasis. J Infect Dis 1990;162:1354-1359.
Queiroz MJA, Alves JGB, Correia JB. Leishmaniose visceral: características

clínico-epidemiológicas em crianças de área endêmica. J Pediatr 2004;80:141-
146.
Seaman J, Mercer AJ, Sondorp HE, Herwaldt BL. Epidemic visceral leishmaniasis
in southern Sudan: treatment of severely debilitated patients under wartime
conditions and with limited resources. Ann Intern Med 1996;124:664-672.
Abdelmoula MS, M’Hamdi Z, Amri F, Tebib N, Ben Turkia H, Ben Dridi MF.
La leishmaniose viscerale chez l’enfant: facteurs pronostiques. Tunis Med
2003;8:535-539.
Werneck GL, Batista MS, Gomes JR, Costa DL, Costa CH. Prognostic factors for
death from visceral leishmaniasis in Teresina, Brazil. Infection 2003;31:174-177.
Collin S, Davidson R, Ritmeijer K, Keus K, Melaku Y, Kipngetich S, et al. Conflict

and kala-azar: determinants of adverse outcomes of kala-azar among patients in
southern Sudan. Clin Infect Dis 2004;38:612-619.
Belo VS, Struchiner CJ, Barbosa DS, Nascimento BW, Horta MA, da Silva ES, et al.
Risk factors for adverse prognosis and death in American visceral leishmaniasis: a
meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2014;8:e2982.
Costa DL et al. Predicting death from kala-azar: construction, development,

and validation of a score set and accompanying software. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop. 2016;49:728-740 [Citado 30 Aug 2021]. Disponible en: https://doi.
org/10.1590/0037-8682-0258-2016.
SisLeish-OPS/OMS: Datos notificados por los programas nacionales de vigilancia

de las leishmaniasis/servicios de vigilancia.

Clase 4
Leishmaniasis Visceral:
diagnóstico de laboratório
58 Clase 4 - Leishmaniasis Visceral: diagnóstico de laboratório

Fuente: nimon / 123RF.
Introducción
En esta clase, vamos a conocer los principales métodos y técnicas diagnósticas
de la leishmaniasis visceral para apoyar el diagnóstico clínico y el tratamiento.
Como se vio en la clase 3, muchas de las manifestaciones clínicas de la

leishmaniasis visceral son inespecíficas y se pueden confundir con otras
etiologías. El diagnóstico de laboratorio precoz permite iniciar el tratamiento
específico y de soporte de forma oportuna y, de este modo, controlar la evolución
de la enfermedad.
La leishmaniasis visceral es una enfermedad de compromiso sistémico que puede

evolucionar hacia la gravedad y muerte, si no es diagnosticada y tratada de forma
temprana.

- Las manifestaciones clínicas no son patognomónicas de la leishma-
1 niasis visceral.
- Hacer un diagnóstico diferencial con varias enfermedades con com-

promiso del sistema hematopoyético (bazo, hígado y médula ósea). 2
- Los exámenes específicos para el diagnóstico de la leishmaniasis

3 visceral permiten un diagnóstico precoz, lo que puede contribuir a una
reducción de la letalidad.
Además de los exámenes específicos para el diagnóstico de la enfermedad,

algunos exámenes inespecíficos son útiles y se deben solicitar. Dentro de estos,
los más importantes son: hemograma y electroforesis de proteínas.
Otros exámenes complementarios también se deben pedir, ya que ayudan en la

conducta terapéutica, pues los medicamentos recomendados en el tratamiento
de la leishmaniasis visceral presentan una elevada toxicidad. Además de estos,
los exámenes complementarios ayudan en el seguimiento de los pacientes en
tratamiento.

Exámenes específicos: métodos
directos
Examen parasitológico, cultivo y PCR.
Ellos permiten la visualización del parásito en la muestra obtenida del paciente e incluyen
también la visualización de los elementos a continuación.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz,
Brasil Brasil Fuente: Braz, LM, IMT-USP-SP, Brasil
La detección de
La visualización de La visualización de material genético (ADN
amastigotes en el promastigotes en o ARN) del parásito
frotis de material cultivos de material por medio de técnicas
obtenido a partir de la obtenido en la punción como la Reacción
punción aspirativa. aspirativa. en Cadena de la
Polimerasa (PCR).
La sensibilidad de los métodos directos es variable y depende:
• Experiencia: de la experiencia del analista y del tiempo usado en la lectura de la lámina;
• Técnica: de la técnica usada en la punción aspirativa y en el procesamiento de la

muestra;
• Condición inmunológica: de la condición inmunológica del paciente.

Examen parasitológico
En cuanto al tiempo de resultado del diagnóstico, la realización del examen

parasitológico directo es rápida y de amplio uso.
Figura - Frotis extendido en la lámina portaobjeto

Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS.
El PCR
El PCR es rápido, con elevada sensibilidad y, de acuerdo con los primers

utilizados, presenta también elevada especificidad. Es más oneroso y
requiere una estructura de laboratorio más compleja.
Fuente: Braz, LM, IMT-USP-SP, Brasil

El cultivo
El cultivo requiere por lo menos 30 días para obtener el resultado.
Fuente: Kanashiro, EY. e Martins, T. IMT-USP-SP
Técnica para la obtención de muestras:

punción aspirativa
Escuche el podcast a continuación para saber más sobre los cuidados y procedimientos para la
realización de la punción aspirativa, técnica utilizada para obtener muestras y, posteriormente,
procesar los exámenes parasitológicos directos, cultivo y PCR.
PODCAST
Cuidados y procedimientos para la
realización de la punción aspirativa
ACCEDA AQUÍ

Sitios anatómicos que se recomiendan para la realización de
la punción aspirativa
1a opción – Punción de cresta ilíaca
1 Se recomienda en los adultos y en los niños de cualquier edad, siendo

satisfactoria incluso en bebés y lactantes.
Preferiblemente realizar la punción en la cresta ilíaca posterior, en caso
de que esto no sea posible, hacer la punción en la cresta ilíaca anterior.
No es recomendable en pacientes obesos o con alguna clase de inmovi-
lidad.
Ventajas: es menos dolorosa y más segura que la punción esternal.
Riesgos: existe la posibilidad de pasar la tabla ósea interna y, así, atingir
el intestino, aunque la probabilidad sea muy baja.
2a opción – Punción esternal
Aunque se pueda hacer en todos los pacientes, se recomienda espe-

cialmente en los pacientes obesos con inmovilidad. 2
No se recomienda para niños menores de 2 años.
Se debe usar aguja con protección de profundidad.
Ventajas: es de fácil ejecución. Con este método, la tabla ósea puede
ser penetrada con facilidad.
Riesgos: se puede ultrapasar la tabla ósea interna y atingir así venas
nobles.
3a opción – Punción tibial
Se recomienda en niños menores de 2 meses y ante la imposibilidad de

3 la punción en la cresta ilíaca.
Riesgos: existe la posibilidad de complicaciones raras, como osteomie-
litis, hematomas, absceso subcutáneo y fractura ósea.

Figura - Punción de médula - Esternón
SEPA MÁS
Vea el video del procedimiento de punción por
aspiración esternal a continuación:
ACCEDA AQUÍ
CURSO a distancia de Leishmaniasis 2 (Puncao de Medula Ossea esp), [2021]. 1
video (4 min. y 34 seg.) Publicado por el canal PAHO TV. Disponible en: https://
www.youtube.com/watch?v=WYmOJ3XjWlE. Acceso en: 5 set 2021.

Exámenes específicos: métodos
indirectos
Prueba inmunocromatográfica (prueba rápida), Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA.
Esos exámenes se basan en la detección de anticuerpos específicos contra Leishmania.
Inmunocromatografía (prueba rápida)

Detecta anticuerpos contra el antígeno rK39. Es fácil de realizar, rápida y económica. Es
recomendada para el diagnóstico precoz, debiendo estar disponible en todos los niveles de
atención.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas rápidas en las Américas, según estudio de la OMS:
• Sensibilidad: 84,7% (79,7 – 88,7%) y 92,0% (87,8 – 94,8%);
• Especificidad: 96,8% (93,9 – 98,4%) y 95,6% (92,2 – 97,5%);
• La prueba rápida está validada para uso en suero.
DICA
Vea en el link el estudio completo de validación de
las pruebas rápidas:
ACCEDA AQUÍ
World Health Organization. Visceral Leishmaniasis Rapid Diagnostic Test

Performance. Ginebra: WHO, 2011 [acceso en 5 set 2021].
Disponible en: https://www.who.int/tdr/publications/documents/vl-rdt-e-
valuation.pdf?ua=1.

La prueba rápida
Fuente: agephotography / 123RF.
La prueba rápida está indicada para los pacientes con sospecha clíni-
ca de leishmaniasis visceral, de cualquier edad, provenientes de área
endémica y con los siguientes signos y síntomas:
• Fiebre de cualquier duración asociada a esplenomegalia;

• Fiebre de cualquier duración asociada a hepatomegalia;
• Fiebre de duración igual o superior a 14 días, asociada a cualquier
citopenia (anemia, leucopenia, plaquetopenia o pancitopenia).
SEPA MÁS
Prueba rápida para diagnóstico de LV
ACCEDA AQUÍ
CURSO a distancia de Leishmaniasis 2 (Teste rapido esp), [2021]. 1 video (2

min. y 25 seg.) Publicado por el canal PAHO TV. Disponible en: https://www.
youtube.com/watch?v=7siUko21hGE. Acceso en: 5 set 2021.

Interpretación de los resultados de una prueba rápida rK39.
• Negativo: cuando sólo la línea del control está presente.
• Positivo: cuando la línea del control y la línea de prueba están presentes, la prueba es
considerada reactiva, aunque su línea sea levemente roja.
• Inválido: cuando hay ausencia de la línea de control.
Figura - Representación esquemática del resultado de la prueba rápida

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
Procedimiento más oneroso
Es un procedimiento más oneroso, pues requiere una estructura de labora-

torio y microscopio de fluorescencia.
Fuente: OPS- 2019 - Manual de procedimientos
Profesional capacitado
Requiere de un profesional capacitado para el procesamiento del suero,

preparación de las láminas y lectura en el microscopio.
OPS- 2019 - Manual de procedimientos

La muestra se considera reactiva
La muestra se considera reactiva para anticuerpos anti-Leishmania cuando

se observan los parásitos con fluorescencia de color verde intenso.
ELISA
• Detecta anticuerpos específicos

contra la Leishmania;
• Menor especificidad;
• La muestra se hace a partir de la
1 recolección de sangre, de donde se
separa el suero y el plasma, que se
pueden usar en la detección de los
anticuerpos.
Procedimiento realizado en labo-

ratorio y procesamiento hecho en
espectrofotómetro a 492 nm.
2

La muestra se considera positiva cuando la densidad óptica es igual o superior a la densidad
óptica media de los sueros controles negativos más dos desviaciones estándares.
ATENCIÓN!!!
Los resultados de diagnóstico de laboratorio basado en la detección de anti-
cuerpo (métodos indirectos) deben ser interpretados con cuidado en pacientes
con inmadurez o deficiencia inmunológica, tales como: menores de un año,
personas infectadas con VIH, adultos mayores, trasplantados, comorbilidades y
otros. Para estos casos, los métodos diagnósticos directos se deben realizar en
forma prioritaria.
La intradermorreacción de Montenegro no se utiliza em el diagnostico de la
Leishmaniasis visceral, ya que esta es negativa durante la fase activa de la
enfermedad.
Mire el video a continuación para verificar las recomendaciones para el diagnóstico de personas
inmunodeprimidas y las técnicas recomendadas para áreas endémicas.
VÍDEO
Recomendaciones generales y técnicas recomendadas
para el diagnóstico de leishmaniasis visceral para áreas
endémicas
ACCEDA AQUÍ
Exámenes diagnósticos
inespecíficos
Algunos exámenes de laboratorio inespecíficos ayudan en el diagnóstico de la leishmaniasis
visceral, como: hemograma con recuento de plaquetas y electroforesis de proteínas.
En el hemograma, puede haber pancitopenia o solamente citopenia de una determinada serie.
En la electroforesis de proteínas, se encuentra aumento de globulinas y disminución de

albúminas, con inversión de la relación albúmina/globulina.

Exámenes diagnósticos
complementarios
Además de los exámenes para diagnóstico específico e inespecífico de la leishmaniasis visceral,
exámenes adicionales se deben pedir con el objetivo de prevenir o detectar tempranamente
complicaciones infecciosas o hemorrágicas, además de apoyar la conducta terapéutica
específica. Ellos son:
En el transcurso del aumento de la coinfección Leishmania/VIH en los últimos años, se

recomienda ofrecer la prueba de VIH a todo paciente con diagnóstico de leishmaniasis visceral,
teniendo en cuenta que esta puede manifestarse como enfermedad oportunista en personas
inmunodeprimidas.

Diagnóstico de leishmaniasis
visceral por nivel de atención
Flujograma 1: Diagnóstico de leishmaniasis visceral por nivel de atención
Fuente: Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas - OPS/OMS (2019,
on-line).

1) En relación al diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral,
elija la alternativa incorrecta:
A. Los métodos diagnósticos para leishmaniasis visceral disponibles

pueden ser directos e indirectos.
B. Es importante realizar diagnóstico de laboratorio en la sospecha
clínica de leishmaniasis visceral, pues los medicamentos disponibles
presentan toxicidad.
C. Los signos clínicos en la leishmaniasis visceral son patognomóni-
cos; por ello, el diagnóstico de laboratorio no es necesario.
D. La prueba rápida inmunocromatográfica es una técnica que puede
ser utilizada para el diagnóstico de LV.
2) El diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral puede ser rea-

lizado por métodos directos e indirectos. Basado en esa afirmación, señala
la afirmación correcta:
A. El método directo permite la visualización del parásito en mues-

tras obtenidas de la médula ósea.
B. La prueba inmunocromatográfica es un método indirecto para el
diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
C. El parasitológico directo, la cultura y el PCR son considerados mé-
todos directos para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
D. El método indirecto está basado en la detección de anticuerpos.
E. Todas las alternativas anteriores están correctas.

Gabarito
1) En relación al diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral,
elija la alternativa incorrecta:
A. Los métodos diagnósticos para leishmaniasis visceral disponibles

pueden ser directos e indirectos.
B. Es importante realizar diagnóstico de laboratorio en la sospecha
clínica de leishmaniasis visceral, pues los medicamentos disponibles
presentan toxicidad.
C. Los signos clínicos en la leishmaniasis visceral son patognomóni-
cos; por ello, el diagnóstico de laboratorio no es necesario.
D. La prueba rápida inmunocromatográfica es una técnica que puede
ser utilizada para el diagnóstico de LV.
RESPUESTA: C
Los signos clínicos en la leishmaniasis visceral no son patognomónicos; por ello,
el diagnóstico de laboratorio es necesario.
2) El diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral puede ser rea-

lizado por métodos directos e indirectos. Basado en esa afirmación, señala
la afirmación correcta:
A. El método directo permite la visualización del parásito en mues-

tras obtenidas de la médula ósea.
B. La prueba inmunocromatográfica es un método indirecto para el
diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
C. El parasitológico directo, el cultivo y el PCR son considerados mé-
todos directos para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
D. El método indirecto está basado en la detección de anticuerpos.
E. Todas las alternativas anteriores están correctas.
RESPUESTA: E

Importancia del diagnóstico de laboratorio en la leishmaniasis visceral:
la enfermedad causa compromiso sistémico y puede evolucionar para gravedad

y muerte, si no se diagnostica tempranamente; hacer diagnóstico diferencial
con varias enfermedades con compromiso del sistema hematopoyético; permite
tratamiento específico tempranamente, con la finalidad de la reducción de la
letalidad.
Métodos disponibles para el diagnóstico específico de la LV:
• Métodos directos: examen parasitológico directo, cultivo y PCR;
• Métodos indirectos: inmunocromatografía (prueba rápida),

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Elisa.
El examen parasitológico se debe realizar siempre que sea posible, pues permite
la visualización del parásito y la confirmación del diagnóstico.
La inmunocromatografía es un método de elevada sensibilidad y especificidad,

que contribuye al diagnóstico precoz y a la reducción de la letalidad, por eso debe
estar disponible incluso en las unidades de primer nivel de atención.
Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilan-
cia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019.
[acceso en 5 set 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/hand
le/10665.2/50524/9789275320631_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
World Health Organization. Visceral Leishmaniasis Rapid Diagnostic Test Perfor-

mance. Ginebra: WHO, 2011 [acceso en 5 set 2021].
Disponible en:https://www.who.int/tdr/publications/documents/vl-rdt-evaluati-
on.pdf?ua=1.

Clase 5
tratamiento y seguimiento
78 Clase 5 - Leishmaniasis visceral: tratamiento y seguimiento

Fuente: belchonock / 123RF.
Introducción
En esta clase, vamos a conocer indicaciones, tratamientos específicos y de
soporte para el manejo de pacientes con leishmaniasis visceral, medicamentos
disponibles, eventos adversos y contraindicaciones, así como los criterios de
cura y de seguimiento postratamiento.
En las Américas
la leishmaniasis visceral es una

enfermedad causada por la
Leishmania infantum y es res-
ponsable por cuadros clínicos
variables, teniendo como tríada
clásica: fiebre, hepatoespleno-
megalia y anemia. El diagnósti-
co clínico-epidemiológico y/o de
laboratorio se debe realizar a la
mayor brevedad posible, siendo
esencial para la adopción de
conductas terapéuticas y para
la reducción de letalidad.
Fuente: CLIOC – IOC – Fiocruz, Brasil

El tratamiento de la leishmaniasis visceral se debe realizar con base en las manifestaciones
clínicas y apoyándose en exámenes de laboratorio específicos e inespecíficos.
La Organización Mundial de la Salud publicó las

2010 recomendaciones a nivel global para el tratamiento de las
leishmaniasis (OMS, Serie de Informes Técnicos nº 949).
La Organización Panamericana de la Salud, con el apoyo del

2013 comité de expertos de la región, publicó las recomendaciones
terapéuticas para las leishmaniasis.
La OPS, con el apoyo del comité de expertos, actualizó las

2021 evidencias disponibles en la región, publicando una nueva
directriz para el tratamiento de las leishmaniasis en las
Américas.

Revisión de las evidencias del tratamiento de
la leishmaniasis visceral en las Américas
La metodología utilizada para revisión de las directrices para el tratamiento en las Américas fue
el GRADE recomendada por el Manual para el desarrollo de guías de la Organización Mundial de la
Salud y por la Directriz para el fortalecimiento de los programas de guías de las Américas.
Así, son puntos y etapas consideradas en la elaboración de las recomendaciones terapéuticas:
1 Composición del grupo desarrollador.
Declaración de conflicto de interés. 2
3 Declaración de independencia editorial.
Formulación de las preguntas clínicas. 4
5 Búsqueda de la literatura.
Selección y calificación de la evidencia. 6
7 Buenas prácticas.
Incorporación de preferencias de pacientes. 8
9 Incorporación de costos.

Las recomendaciones terapéuticas específicas en el tratamiento de la LV para pacientes
inmunocompetentes fueron subsidiadas por las evidencias disponibles, a continuación
Tabla 1 – Ensayos clínicos aleatorizados de intervenciones terapéuticas para

leishmaniasis visceral en las Américas, Brasil.
Fuente: Borges et al. (2017); Romero et al. (2017).

Un estudio de fase II, abierto, realizado en Brasil, en el que se evaluó la
eficacia y seguridad de la miltefosina por 28 días y por 42 días en niños de 2
a 12 años y en personas entre 13 y 60 años, presentó, a los 180 días, una tasa
de cura del 42% (14 pacientes) con 28 días de tratamiento y de 68% (28 pa-
cientes) con 42 días de tratamiento. La calidad de la evidencia es muy baja
por riesgo de sesgo e imprecisión.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31436148/.
Fuente: Carnielli et al. (2019).
Las recomendaciones terapéuticas específicas en el tratamiento de la profilaxis secundaria

para el manejo de pacientes con LV inmunodeprimidos fueron subsidiadas por las evidencias
disponibles a continuación
Dos ensayos clínicos (EC) fueron realizados en España en pacientes

coinfectados (LV-VIH) por L. infantum, misma especie de las Américas.
Los EC evaluaron dosis altas de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día)
comparada con dosis estándar de antimoniales pentavalentes en pacientes
con LV infectados con VIH.
No se reportaron diferencias en cura global (RR:0.96 IC95% (0.72-1.29)),
abandono del tratamiento (RR:1.28 IC95% (0.02-69.15)), muerte (RR:0.57
IC95% (0.10-3.36)), efectos secundarios (RR:0.60 IC95% (0.11-3.39)) o
recaídas (RR:0.87 IC95% (0.51-1.48)).
La calidad de la evidencia es muy baja por riesgo de sesgo, evidencia
indirecta, heterogeneidad e imprecisión.
Enlace: https://www.uptodate.com/contents/visceral-leishmaniasis-treatment/
abstract/8/.
Fuente: Laguna, 2003.

Las recomendaciones terapéuticas específicas en el tratamiento de la profilaxis secundaria en
pacientes con LV inmunocomprometidos fueron subsidiadas por las evidencias disponibles a
continuación.
Un EC evaluó la eficacia de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día)

comparada con no realizar tratamiento en profilaxis secundaria en 17
pacientes españoles con LV e infectados con VIH.
50% de los participantes permanecieron libres de eventos de LV al año de
seguimiento (IC95% 15.7-84.3) en el grupo de anfotericina, y 22,2% en el
grupo no tratado (IC95% 2.8-60) (p>0.05).
El grupo de anfotericina presentó más efectos secundarios leves (88%) — o
sea, que fueron tolerados por los participantes — comparado con el grupo
control (33%) (p<0.05).
La calidad de la evidencia es muy baja por riesgo de sesgo e imprecisión
(López-Vélez et al., 2004).
Fuente: López-Vélez et al.(2004).
Un otro estudio realizado en España, observacional sin grupo control,

evaluó la eficacia de anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día por 5 días conse-
cutivos y una vez a la semana por 5 semanas, para profilaxis secundaria de
LV en 15 pacientes infectados con VIH y LV que han recibido por lo menos
una dosis de anfotericina como tratamiento.
La probabilidad de permanecer libre de recaída a los 6 meses fue de 89.7%
(IC95% 76.2-100%). A los 12 meses, fue de 79.1% (IC95% 61- 97.2%) y entre
24-36 meses fue de 55% (IC95% 30.5-81.3%).
El 20% de los pacientes presentaron una moderada deficiencia de la fun-
ción renal, sin necesidad de modificación del tratamiento. La calidad de la
evidencia es muy baja por alto riesgo de sesgo y evidencia indirecta (Molina
et al., 2007).
Fuente: Molina et al. (2007).

Consideraciones para el tratamiento
El tratamiento debe ser realizado y acompañado por médicos, con el apoyo de los demás
profesionales del equipo de salud. El tratamiento debe realizarse preferiblemente en el hospital,
pero se puede hacer en clínica ambulatoria. Sin embargo, los siguientes aspectos deben
considerarse:

Vamos a recordar los puntajes clínico o clínico y de laboratorio en pacientes con leishmaniasis
visceral, pues contribuirán para una adecuada conducta clínica y terapéutica.
Tabla 2 – Modelos de pronóstico construidos por la suma de variables clínicas o de variables

clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la asociación estadística, para la muerte
de pacientes menores de 2 años de edad con diagnóstico de leishmaniasis visceral – Teresina,
Piauí, Brasil
¹Nota: AST – aspartato aminotransferasa; ALT – alanina aminotransferasa.

Fuente: Costa et al. (2016).

Tabla 3 – Modelos de pronóstico para predicción de muerte por LV construidos por la suma de
variables clínicas y de variables clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la aso-
ciación estadística para pacientes con edad igual o mayor de 2 años – Teresina Piauí, Brasil
Fuente: Costa et al. (2016).

Kala-Cal
El Kala-Cal está disponible gratuitamente en el enlace https://www.sbmt.org.br/kalacal/es/. El
software permite estimar la probabilidad de muerte de pacientes con LV a partir de dos modelos
ya validados: clínico o clínico y de laboratorio.
Luego que acceda al sistema, se requiere seleccionar inicialmente el grupo de edad del paciente
y definir qué modelo utilizará: clínico o clínico y de laboratorio. Haga ahora un ejemplo.
Seleccione los signos y síntomas y, al final, haga clic en Estimar. El sistema genera, en porcentaje
y en gráfico, la probabilidad de evolucionar a la muerte por LV, de acuerdo al modelo elegido.
Manejo clínico y terapéutic

Para adoptar las conductas para un mejor manejo clínico y terapéutico, es importante considerar:
Las condiciones clínicas y de laboratorio del paciente, así

1 como la probabilidad de riesgo de evolucionar a la muerte.
Organización de la red de salud, que debe disponer de las

2 condiciones necesarias para tratamiento, seguimiento clínico
y de laboratorio.
Disponibilidad de los medicamentos para indicación

3 terapéutica.

ATENCIÓN!!!
Es muy importante conocer las actuales opciones de tratamiento para la leishma-
niasis visceral, para indicar con seguridad el mejor esquema terapéutico.
A continuación, se van a presentar las opciones y recomendaciones del tratamiento específico de

la leishmaniasis visceral en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. También
se van a presentar los medicamentos, así como sus eventos adversos y contraindicaciones.
Además del tratamiento específico, se va a abordar el tratamiento de soporte, que va a depender
de la evolución clínica y de laboratorio del paciente.
Tratamiento específico
Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la LV son: anfotericina B liposomal,
antimonio pentavalente y anfotericina B desoxicolato.
La anfotericina B es la droga leishmanicida más potente disponible comercialmente, con acción

en las formas promastigotes y amastigotes tanto in vitro como in vivo. La experiencia clínica
acumulada con su uso en el tratamiento de la LV ha aumentado a lo largo de los últimos años.
El antimonio pentavalente viene siendo realizado a lo largo de muchas décadas y presenta un

mayor perfil de toxicidad, principalmente en los pacientes con LV inmunocomprometidos.
Por otro lado, cuando es posible, tiene la ventaja de que se puede administrar en el ambulatorio,
lo que disminuye los riesgos relacionados a la hospitalización.
Sin embargo, a los pacientes mayores de 50 años, a los menores de 50 años con antecedentes
cardíacos, renales o hepáticos, o a aquellos en que se detecten alteraciones clínicas, se les
deberá realizar electrocardiograma y pruebas de función renal y hepática.

Dónde tratar el paciente com LV
Tabla 4 – Intervenciones terapéuticas para leishmaniasis visceral según calidad de evidencia

y nivel de atención
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Wa-
shington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.

Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes inmunocompetentes con
Tabla 5 – Tratamientos para el manejo de pacientes inmunocompetentes adultos y pediátricos
con leishmaniasis visceral
Nota*: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta disponible para la
población general.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición.
Washington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.

Puntos de buenas prácticas para pacientes
inmunocompetentes con leishmaniasis
visceral
Tabla 6 – Puntos de buenas prácticas para pacientes inmunocompetentes con leishmaniasis
visceral

Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes inmunodeprimidos con
Tabla 7 – Tratamientos para el manejo de pacientes inmunodeprimidos con
Nota*: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta disponible para la
población general.

Punto de buenas prácticas para pacientes
inmunodeprimidos con leishmaniasis visceral
Tabla 8 – Punto de buenas prácticas para pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis
visceral

Recomendaciones para profilaxis secundaria
en el manejo de pacientes inmunodeprimidos
Tabla 9 - Tratamiento para profilaxis secundaria el manejo de pacientes inmunodeprimidos

Puntos de buenas prácticas para para
profilaxis secundaria en pacientes
Tabla 10. Puntos de buenas prácticas para para profilaxis secundaria en pacientes
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición.
Washington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.

Fondo Estratégico de la OPS/OMS
Actualmente, los Ministerios de Salud de los Estados Miembros cuentan con el apoyo del Fondo
Estratégico de la OPS/OMS para la adquisición de todos los medicamentos recomendados para
el tratamiento de la leishmaniasis, con los fines de:
1 Facilitar el acceso.
Garantizar calidad y oportunidad. 2
3 Reducir los costos.
DICA
Para conocer más sobre el Fondo Estratégico, ac-
ceda al enlace:
ACCEDA AQUÍ
Detalles de los medicamentos utilizados en el

tratamiento específico de la LV
Anfotericina B liposomal
Presentación
Frasco/ampolla con 50 mg de anfotericina B liposomal liofilizada.

Dilución
Reconstituir el polvo en 12 mL de agua estéril para inyección, agitando

con fuerza el frasco durante 15 segundos con la finalidad de dispersar
completamente la anfotericina B liposomal. Se obtiene una solución
conteniendo 4 mg/mL de anfotericina B liposomal. Esta solución se
puede guardar por hasta 24 horas a una temperatura entre 2°C y 8°C.
Rediluir la dosis calculada en la proporción de 1 mL (4 mg) de anfoterici-
na B liposomal para 1 mL a 19 mL de suero glucosado al 5%. La concen-
tración final será de 2 mg a 0,2 mg de anfotericina B liposomal por mL.
La infusión se deberá iniciar, como máximo, seis horas después de la
dilución final.
Video de cómo hacer la dilución de la anfoterina B liposomal: https://

youtu.be/czNo_QDUMzg.
Tiempo de infusión
30 a 60 minutos
Eventos adversos más frecuentes
Fiebre, cefalea, náusea, vómitos, tiritera, escalofríos y dolor lumbar.
Orientaciones
• La anfotericina B liposomal se debe mantener bajo refrigeración

(temperatura entre 2 °C y 8 °C) y se debe proteger contra la exposi-
ción de la luz. Estos cuidados no son necesarios durante el período
de infusión (GR-A).
• Monitorear función renal, potasio y magnesio séricos (GR-A).
• Reponer potasio cuando sea indicado (GR-A).
• Seguir las orientaciones respecto a la dilución y al tiempo de infusi-
ón (GR-A).
• En el caso de que ocurran eventos adversos durante la infusión del
medicamento, administrar antitérmicos o antihistamínicos media
hora antes de la infusión, evitando el uso de ácido salicílico (GR-D).
• En la disfunción renal, con niveles de creatinina dos veces encima
del mayor valor de referencia, el tratamiento se deberá suspender
por dos y hasta cinco días alternados, cuando los niveles de creati-
nina se reduzcan (GR-D).

Desoxicolato de anfotericina B
Presentación
Frasco con 50 mg de desoxicolato sódico de anfotericina B liofilizada.
Dilución
Reconstituir el polvo en 10 mL de agua destilada para inyección. Agitar

el frasco inmediatamente hasta que la solución esté límpida. Esta dilu-
ción inicial tiene 5 mg de anfotericina B por mL y puede ser conservada
como máximo por una semana a temperatura entre 2 °C y 8 °C, debien-
do protegerla de la exposición luminosa, con pérdida mínima de poten-
cia y limpidez. Para preparar la solución para infusión, es necesario una
nueva dilución. Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B de la solución
anterior en 10 mL de suero glucosado al 5%. La concentración final será
de 0,1 mg por mL de anfotericina B.
Tiempo de infusión
2 a 6 horas.
Eventos adversos más frecuentes
Fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, hiporexia, tiritera, escalofrío, flebitis,

cianosis, hipotensión, hipopotasemia y alteración de la función renal.
Orientaciones
• La anfotericina B se debe mantener bajo refrigeración (temperatura

entre 2 °C y 8 °C) y se debe proteger contra la exposición de la luz.
Estos cuidados no son necesarios durante el período de infusión
(GR-A) (Brasil, 2004).
• Monitorear función renal, potasio y magnesio séricos (GR-A) (Brasil,
2004). Reponer potasio cuando sea indicado (GR-A) (Brasil, 2004).
• Seguir las orientaciones respecto a la dilución y al tiempo de infusi-
ón (GR-A) (Brasil, 2004).
• En el caso de que ocurran eventos adversos durante la infusión del
medicamento, administrar antitérmicos o antihistamínicos media
hora antes de la infusión, evitando el uso de ácido acetil salicílico
(GR-D) (Kintzel; Smith, 1992 y Thakur et al., 1999).
• En la disfunción renal, con niveles de creatinina encima de dos ve-
ces el mayor valor de referencia, el tratamiento se deberá suspen-
der entre dos a cinco días y reiniciado en días alternados, cuando
los niveles de creatinina se reduzcan (GR-D) (Kintzel; Smith, 1992 y
Thakur et al., 1999).

Antimoniato de N-metil glucamina
Presentación
Ampollas de 5 mL conteniendo 1.500 mg (300 mg/mL) de antimonio

de N-metil glucamina. equivalentes a 405 mg (81 mg/mL) de antimonio
pentavalente (Sb+5).
Administración
Endovenosa o intramuscular. Administrar preferentemente por vía en-

dovenosa lenta. La dosis se podrá diluir en suero glucosado al 5% para
facilitar la infusión endovenosa.
Eventos adversos
Artralgias, mialgias, inapetencia, náuseas, vómitos, plenitud gástrica,

epigastralgia, pirosis, dolor abdominal, dolor en el lugar de la aplicación,
fiebre, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y pancreatitis.
Orientaciones
• Monitorear enzimas hepáticas, función renal, amilasa y lipasa sérica

(GR-A).
• Realizar electrocardiograma al inicio, durante y al final del trata-
miento para monitorear el intervalo QT corregido, arritmias y apla-
namiento de la onda T (GR-A).

Principales complicaciones
observadas en pacientes con LV
El paciente con LV puede presentar complicaciones. Por eso, durante el tratamiento, usted
debe estar atento a:
• Infecciones bacterianas.
• Neutropenia febril.
• Septicemia.
• Sangrados.
• Eventos adversos a medicamentos.
Fuente: angellodeco / 123RF.
Ante estas complicaciones, es

necesario hacer una evaluación
clínica y de laboratorio y, si es
necesario, empezar el trata-
miento de soporte a los pacien-
tes con LV.
Tratamiento de soporte
Vea el siguiente video sobre las prácticas más comunes para el tratamiento de soporte de la LV.
VÍDEO
Tratamiento de Soporte
ACCEDA AQUÍ

Seguimiento postratamiento
Fuente: karn2608 / 123RF.
Orientaciones generales
El paciente tratado debe ser evaluado al final del tratamiento y acom-

pañado mensualmente durante el primer trimestre. Posteriormente,
1 los controles podrán ser cada 60 o 90 días, hasta completar 12 meses
después de la conclusión del tratamiento.
Al final de 6 meses de terminado el tratamiento, si el estado del pacien-

te permanece estable, podrá ser considerado clínicamente curado. 2
Se considerará recaída cuándo, después de la cura clínica, haya un re-

3 crudecimiento de la sintomatología hasta 12 meses después de termi-
nado el tratamiento.
Estar atento a la evaluación clínica (mejora del estado general, disminu-

ción de la hepatoesplenomegalia, ausencia de fiebre) y de los exámenes
de laboratorio inespecíficos (mejora en los niveles de hemoglobina, 4
leucocitos y plaquetas).

Criterios clínicos de curación de la
• Los criterios de cura de la LV son esencialmente clínicos. Los primeros signos de
respuesta acostumbran ser inespecíficos, como la mejoría del apetito y del estado
general.
• Es frecuente que la fiebre desaparezca entre el segundo y el quinto día de tratamiento

con cualquiera de las drogas usadas en el tratamiento de la LV.
• La ganancia ponderal y la reducción del volumen del bazo y del hígado se pueden
verificar en las primeras semanas. Sin embargo, la regresión total puede tomar
algunos meses.
• Los parámetros hematológicos mejoran a partir de los primeros días o durante la

segunda semana de tratamiento, lo cual va a depender del medicamento utilizado. El
proceso de normalización de las proteínas séricas ocurre de forma lenta, pudiendo
durar meses.
• No hay indicación de exámenes de laboratorio específicos de LV para la

evaluación y control de la cura, tales como exámenes serológicos (IFI, prueba
inmunocromatográfica, ELISA e IDRM) y exámenes parasitológicos (punción aspirativa
para frotis, cultivo o PCR).
Desenlaces negativos
Falla terapéutica
En el caso de que no haya cura clínica después de la segunda serie

regular de tratamiento.

Recaída
Recaída
Se considerará recaída cuando después
de la cura clínica haya habido un recru-
decimiento de la sintomatología hasta 12
meses después del tratamiento.
Pacientes inmunodeprimidos
En pacientes coinfectados LV-VIH, la recaída es frecuente. Por eso, se recomienda la profilaxis
secundaria en aquellos cuyo recuento de CD4+ sea inferior a 350/mm³.
En pacientes con otra inmunosupresión (trasplantados o en uso de droga inmunosupresora) que

presentan frecuentes recaídas, también debe ser considerado el uso de profilaxis secundaria.

1) En relación al tratamiento de la leishmaniasis visceral, selecciona la
respuesta correcta:
A. La droga inicialmente recomendada para el tratamiento de la

leishmaniasis visceral es la anfotericina B liposomal, por ser la más
segura.
B. El desoxicolato de anfotericina B está contraindicada en pacien-
tes con insuficiencia renal.
C. En pacientes con LV-VIH y embarazadas, está contraindicado el
uso del antimonial pentavalente.
D. Todas las alternativas están incorrectas.
E. Las alternativas a, b y c están correctas.
2) Con relación a los criterios de curación de leishmaniasis visceral, señala

la respuesta incorrecta:
A. Durante el tratamiento específico de LV, el desaparecimiento de

la fiebre ocurre generalmente entre el segundo y el quinto día de
tratamiento.
B. La ganancia ponderal y la reducción del volumen del bazo y del hí-
gado pueden ser verificados en las primeras semanas; sin embargo,
la regresión total puede llevar algunos meses.
C. Los parámetros hematológicos mejoran a partir de los primeros
días, o desde la segunda semana. El proceso de normalización de las
proteínas séricas ocurre de forma lenta, pudiendo durar meses.
D. Los criterios de cura de la LV son clínicos y de laboratorio; por ello,
exámenes específicos deben ser realizados de forma sistemática.

Gabarito
1) En relación al tratamiento de la leishmaniasis visceral, selecciona la
respuesta correcta:
A. La droga inicialmente recomendada para el tratamiento de la

leishmaniasis visceral es la anfotericina B liposomal, por ser la más
segura.
B. El desoxicolato de anfotericina B está contraindicada en pacien-
tes con insuficiencia renal.
C. En pacientes con LV-VIH y embarazadas, está contraindicado el
uso del antimonial pentavalente.
D. Todas las alternativas están incorrectas.
E. Las alternativas a, b y c están correctas.
RESPUESTA: E
Las alternativas a, b y c están correctas; por ello, la letra E es la respuesta correcta.
2) Con relación a los criterios de curación de leishmaniasis visceral, señala

la respuesta incorrecta:
A. Durante el tratamiento específico de LV, el desaparecimiento de

la fiebre ocurre generalmente entre el segundo y el quinto día de
tratamiento.
B. La ganancia ponderal y la reducción del volumen del bazo y del hí-
gado pueden ser verificados en las primeras semanas; sin embargo,
la regresión total puede llevar algunos meses.
C. Los parámetros hematológicos mejoran a partir de los primeros
días, o desde la segunda semana. El proceso de normalización de las
proteínas séricas ocurre de forma lenta, pudiendo durar meses.
D. Los criterios de cura de la LV son clínicos y de laboratorio; por ello,
exámenes específicos deben ser realizados de forma sistemática.
RESPUESTA: D
Los criterios de cura de la LV son eminentemente clínicos, y los primeros signos de

respuesta al tratamiento acostumbran a ser inespecíficos, como la mejora del apetito y del
estado general.

El tratamiento de la LV debe realizarse en un medio hospitalario con el fin de
garantizar el seguimiento diario de las condiciones clínicas y de laboratorio, así
como realizar evaluación precoz para identificar los riesgos de evolucionar a la
muerte.
Los medicamentos recomendados para el tratamiento de la LV en las Américas son:

anfotericina B liposomal, anfotericina B desoxicolato y antimonio pentavalente.
Sin embargo, se debe considerar si es un paciente inmunocompetente o
inmunodeprimido.
Como ya mencionado, la miltefosina no es recomendada para el tratamiento de

la leishmaniasis visceral en las Américas.
Durante el tratamiento específico de la LV, el acompañamiento clínico y de

laboratorio son importantes, pues ayudan en las conductas para el tratamiento
de soporte.
Los criterios de curación de la LV son esencialmente clínicos y los primeros signos

de respuesta acostumbran ser inespecíficos, con posterior reducción de la fiebre.
No hay indicación de exámenes de laboratorio específicos de LV para la evaluación

y control de la cura.
El paciente tratado debe ser reevaluado y acompañado mensualmente durante

el primer trimestre. Posteriormente, los controles podrán ser realizados cada 60
días o 90 días hasta completar 12 meses después del término del tratamiento.
Al final de 6 meses del tratamiento, si el estado del paciente permanece estable,

podrá ser considerado clínicamente curado.
Se considerará recaída cuando el paciente, después de la curación clínica, haya

tenido un recrudecimiento de la sintomatología hasta 12 meses después del
tratamiento.

Brasil. Ministério da Saúde. Análise da estratégia global da OMS para alimentação saudável,
atividade física e saúde: documento realizado pelo grupo técnico assessor instituído pela Portaria
do Ministério da Saúde n.º 596, de 8 de abril de 2004. Brasília, 2004.
Borges MM, Pranchevicius MC, Noronha EF, Romero GA, Carranza-Tamayo CO. Efficacy and safety
of amphotericin B deoxycholate versus N-methylglucamine antimoniate in pediatric visceral
leishmaniasis: an open-label, randomized, and controlled pilot trial in Brazil. Rev Soc Bras Med
Trop. 2017 Jan-Feb;50(1):67-74. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/28327804/.
Carnielli JBT, Monti-Rocha R, Costa DL, Molina Sesana A, Pansini LNN, Segatto M, Mottram JC,
Costa CHN, Carvalho SFG, Dietze R. Natural Resistance of Leishmania infantum to Miltefosine
Contributes to the Low Efficacy in the Treatment of Visceral Leishmaniasis in Brazil. Am J Trop
Med Hyg. 2019 Oct;101(4):789-794. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/31436148.
Costa DL et al. Predicting death from kala-azar: construction, development, and validation of a
score set and accompanying software. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2016;49:728-740 [Citado 30 Aug
2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0258-2016.
Kintzel PE, Smith GH. Practical guidelines for preparing and administering amphoterecin. B. Am J
Hosp Pharm;49:1156-1164. 1992. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1595747/.
Laguna F, López-Vélez R, Pulido F, Salas A, Torre-Cisneros J, Torres E, et al. Treatment of visceral

leishmaniasis in HIV-infected patients: a randomized trial comparing meglumine antimoniate
with amphotericin B. AIDS. 1999;13(9):1063–9. doi: 10.1097/00002030-199906180-00009. PMID:
10397536. Disponible en:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10397536/.
Laguna F. Treatment of leishmaniasis in HIV-positive patients. Ann Trop Med Parasitol. 2003 Oct;97
Suppl 1:135-42. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14678640/.
López-Vélez R, Videla S, Márquez M, Boix V, Jiménez-Mejías

ME, Górgolas M, Arribas JR, Salas A, Laguna F, Sust M, Cañavate C, Alvar J;
Spanish HIV-Leishmania Study Group. Amphotericin B lipid complex versus no
treatment in the secondary prophylaxis of visceral leishmaniasis in
HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother. 2004 Mar;53(3):540-3. [Citado 03 Sep 2021].
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14739148/.
Molina I, Falcó V, Crespo M, Riera C, Ribera E, Curran A, Carrio J, Diaz M, Villar del Saz S, Fisa
R, López-Chejade P, Ocaña I, Pahissa A. Efficacy of liposomal amphotericin B for secondary
prophylaxis of visceral leishmaniasis in HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother.
2007 Oct;60(4):837-42. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/17684055/.
Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en

la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Disponible en: https://doi.
org/10.37774/9789275325032
Romero GAS, Costa DL, Costa CHN, de Almeida RP, de Melo EV, et al. (2017) Efficacy and safety of
available treatments for visceral leishmaniasis in Brazil: A multicenter, randomized, open label
trial. PLOS Neglected Tropical Diseases 11(6): e0005706. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en:
https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0005706.
Thakur CP, Singh RK, Hassan SM, Kumar R, Narain S, Ashok Kumar. Amphotericin B deoxycholate
treatment of visceral leishmaniasis with newer modes of administration and precautions: a study
of 938 cases. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Volume 93, Issue
3, 1999, p.319-323.

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Leishmaniasis

El curso está dividido en dos módulos, que se muestran a

Modulo I - Leishmaniasis cutánea y mucosa

Modulo II - Leishmaniasis visceral

Elisabeth Biruel BIREME/OPS/OMS Designer institucional

Samantha Valadas OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa – Coordinación, elaboración y revisión

8 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Durante el curso, usted encontrará información específica sobre ecoepidemiología,

9 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Leishmaniasis visceral: situación en el mundo (2020)

• 79 países reportaron casos de leishmaniasis visceral.

• 12.838 casos reportados.

• 79% de los casos: Brasil, Etiopía, Eritrea, Kenia, India, y Sudán.

• 16% de los casos suceden en menores de 5 años.

• 58% de los casos suceden en hombres.

• 42 países reportaron casos de coinfección Leishmania-VIH (2014-2020).

10 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Fuente: Boletín epidemiológico semanal, Nº 35, 2021, 96. WHO

11 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

• Tasa de letalidad de 2,7% en el 2020.

• 29 países reportaron muertes.

• 3.813 muertes de 2014-2020.

Leishmaniasis visceral en las Américas (2001-2020)

• Enfermedad de transmisión vectorial con ciclo zoonótico.

• 13 países con registro de casos autóctonos de leishmaniasis visceral.

• Total de casos en el período: 68.039.

• Promedio de casos: 3.400/año.

• 96,4% de los casos en Brasil.

• 3% de los casos en Argentina, Colombia, Paraguay y Venezuela.

• Casos esporádicos: Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Uruguay.

12 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

• 07 países registraron casos en el 2020 en la Región de las Américas.

• Total de casos: 1.988

• 24,3% de los casos en menores de 5 años.

• 68,4% de los casos en hombres.

• 3 países reportaron casos de coinfección LV-VIH: 12,4% del total de casos.

• 97% de los casos en Brasil (1.933).

• Incidencia: 3 casos/100.000 habitantes (población de áreas de transmisión).

• Incidencia: 0,34 casos/100.000 habitantes (población total de los países endémicos).

Figura – Estimación de la densidad de casos de leishmaniasis visceral en el segundo nivel

13 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Eliminación como problema de salud públicaLeishmaniasis visceral

Número de países en los que se ha validado la eliminación como proble-

15 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Eliminación de la leishmaniasis visceral como problema de salud

• Alcanzar la incidencia de menos de 1 caso de leishmaniasis visceral

16 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Los principales factores determinantes para la ocurrencia de la leishmaniasis visceral son:

• Procesos migratorios: ocurren desde áreas rurales hacia la peri-

• Alteraciones ambientales: adaptación de los vectores al ambiente

• También son factores determinantes los cambios climáticos,

17 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Figura – Taxonomía del género Leishmania

(*) L. chagasi en el continente americano es la misma especie L. infantum.

Fuente: WHO (2010).

18 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Formas promastigotes Formas amastigotes

Leishmania – Forma promastigote: Leishmania – Forma amastigote.

19 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

• Estructuras características de núcleo (n).

• Estructuras características de núcleo (n).

20 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis

21 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral