Fisiopatología de enfermedades infecciosas, inmunológicas y trastornos hidroelectrolíticos

9
3B-3
MÓDULO DE APRENDIZAJE
CARÁTULA
UNIDAD ACADÉMICA:
INMUNOLOGÍA, ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
NOMBRE DE LA ASIGNATURA: FISIOPATOLOGÍA
AUTOR(ES): Med. Elard Walter Quispe Mena
Lecturas complementarias.Recuerde que debe de buscar siempre últimos reportes.
Índice
1. Inmunología
2. Enfermedades Infectocontagiosas virales, bacterianas y parasitarias
3. Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base
Introducción
El conocimiento sobre los conceptos básicos de la respuesta inmune o la inmunobiología
permite entender los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades infecciosas más
prevalentes en el país, las enfermedades autoinmunes y las reacciones de hipersensibilidad
inmediatas y tardías que pueden ser producidas por los medicamentos.
I. Desarrollo del tema
1.1. Competencias a desarrollar: Reconoce y describe los fenómenos inmunológicos de las

enfermedades infectocontagiosas y los trastornos hidroelectrolíticos más frecuentes
1.2. Contenido del tema
- Respuesta inmune celular y humoral
- Inflamación
- Infección por VIH – SIDA
- Tuberculosis
- Malaria
- Bartonelosis
- Deshidratación y sobrehidratación
F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

- Hipo e hipernatremia, hipo e hiperpotasemia
- Alteraciones ácido base: alcalosis y acidosis
1.3. Preguntas de aplicación
- Diferencias entre la respuesta inmune específica e innata.
- ¿Cuántas tipos de inflamación existen?
- ¿Cuáles son las diferencias y similitudes de una infección viral por VIH, AH1N1. Las
bacteriana por tuberculosis y salmonella tiphy, desde el punto de vista de su fisiopatología?
- ¿Qué es més peligroso y por qué: una acidosis metabólica o una acidosis respirtaoria
- ¿Cuáles son los mecanismos compensadores de los desequilibrios hidroelectrolíticos?
1.4. Anexos
I. EL SISTEMA INMUNE EN INFECCIONES:
¿CóMO EL SISTEMA INMUNE reconoce LOS GéRMENES?

Julio César Klinger*
RESUMEN
Los microbios son el subconjunto más heterogéneo entre los seres vivos y el 60% de la biomasa del
planeta, sometidos a las leyes de la evolución natural, algunos cooperan con otros seres vivos lo
que se llama simbiosis o mutualismo y es la flora normal y otros parasitan y lesionan al huésped:
son los patógenos. Una infección es una compleja y dinámica interacción huésped-microbio, al
pasar las barreras naturales la población microbiana crece, lesiona los tejidos, genera la cascada
molecular y metabólica llamada inflamación y trata de evadir la respuesta inmune. El clínico debe
conocer que la interacción huésped - germen es una “guerra molecular” con estrategias de ataque
de los microbios y defensa del huésped.
Introducciòn
Inicialmente es necesario conocer la amplia variedad de enemigos microbiológicos: la taxonomía
microbiana es la clasificación de los patógenos (Tabla 1); aunque existen muchas clasificaciones,
en inmunología es útil clasificar los microbios por: 1. Tamaño y composición y, 2. Lugar de
crecimiento: intracelular versus extracelular, para contestar una pregunta vital: Como reconoce
los gérmenes el sistema inmune?
Tabla 1. Taxonomía de los gérmenes por tamaño y lugar de crecimiento
Tipo y tamaño Sitio de crecimiento
de germen
Priones intracitoplasmático y extracelular
Virus intracelular en el citoplasma
Rikettzias intracelular en fagosomas
Clamidías intracelular en fagosomas
Micoplasmas intracelular en fagosomas, citoplasma,membrana
Bacterias Extracelulares (piógenas)
Bacterias Intracelulares en fagosomas
Hongos Extra e intracelulares en fagosomas
Protozoários Intracelular en fagosomas
Helmintos Extracelulares

El sistema inmune adquirido ve los gérmenes según su lugar de crecimiento y de ello depende la
actividad de los actores inmunes involucrados en la defensa y el tipo de respuesta inmune, así:
Gérmenes extracelulares: son combatidos por fagocitosis, facilitada por 1. Receptores sobre los
macrófagos que identifican el germen, 2. Opsonización por el complemento y los anticuerpos
(inmunidad humoral inespecífica (el complemento) y adquirida o especifica (los anticuerpos), 3.
Ayuda por los linfocitos Th CD4+ que instruyen por mensajes de citoquinas TH2 a los linfocitos B
para producir las diferentes inmunoglobinas, la ayuda CD4 es originada por la presentación de los
antígenos que son destruidos en los fagosomas luego de ser fagocitados, la presentación es por
medio de las moléculas HLA o MHC clase II o DR que limpian los fagosomas, sacan los antígenos y
los exponen a la superficie celular.
Gérmenes intracelulares que crecen en los fagosomas son reconocidos por los linfocitos Th CD4+
que identifican los antígenos presentados por las moléculas MHC clase II.
Gérmenes intracelulares de crecimiento intracitoplasmático son eliminados por linfocitos Ts/c
CD8+ que reconocen antígenos presentados por MHC clase I.
Por lugar de crecimiento

Extracelular Intracelular
Fagosomas citoplasma
Presentación de antígenos
MHC clase II MHC clase II MHC clase I
Opsonización
Inmunoglobulinas
Fagocitosis
Presentan Ags fagósómicos a linfocitos CD4 que produce IFN-g que activa macrófagos
Presentan Ag citoplásmaticos
reconocidos
por linfocitos CD8
Figura 1. Los gérmenes extracelulares son fagocitados por macrófagos, linfocitos B y células
dendríticas y destruidos en los fagosomas, donde sus antígenos son procesados por las MHC clase II
y presentados por las APCs a los linfocitos T CD4 que reconocen las MHC clase II. Los gérmenes
intracelulares que son fagocitados y crecen en los fagosomas son presentados por MHC clase II por
lo tanto reconocidos por linfocitos TCD4+, mientras que los gérmenes que crecen en el citoplasma
son presentados por MH clase 1 que conocido por linfocitos T CD8.
Paràsitos
Bacterias
Mθ
Monocitos macròfagos neutròfilos
Virus
Eosinófilos
Basòfilos
Mastocitos
Células NK
Células dendriticas plasmacitoides ses
plasmacitoideas
Figura 2. Función de células innatas frente a las diferentes clases de gérmenes
Las células del sistema innato actúan según el tipo de germen: contra bacterias extracelulares
actúan los neutrófilos; si no eliminan los gérmenes, se activan los macrófagos contra una gérmenes
intra y extracelulares ayudados por inmunidad humoral; los eosinofilos, basofilos y mastocitos
actúan contra helmintos y ácaros ayudados por IgE, las células NK actúan contra gérmenes

intracitoplàsmaticos: Virus y tumores (figura 2)
Inmunidad antibacterial
Las bacterias son organismos procariotes, crecen extra e intracelularmente, las extracelulares
lesionan los tejidos por varios mecanismos:
A. Inducen inflamación y pus, formada por detritus tisulares y bacterianos.
B. Toxinas que lesionan y alteran la función celular, por ejemplo: la toxina difteria induce
apoptosis de epitelios, etc., la toxina tetánica excita neuronas.
C. Las bacterias intracelulares inducen granulomas, necrosis caseosa, fibrosis y calcificaciones
titulares.
Hay dos clases de toxinas: endotoxinas y exotoxinas. La endotoxinas están en el espacio
periplásmico de la pared bacterial de bacterias Gram. negativas, la mejor conocida es el
lipopolisacarido (LPS) o lípido A; al destruir la bacteria por acción inmune o por antibióticos
bactericidas, se libera LPS que se fija al receptor CD14 y disregula los macrófagos, así: 1. Libera
masivamente citoquinas proinflamatorias y radicales tóxicos. 2. Inhibe la fagocitosis y presentación
de antígenos, 3. Activa el endotelio sistémico, así induce sepsis y choque endótóxico, esto reta la
frase del poeta y fisiólogo francés Jean Claude Bernard dicha a finales del siglo XIX: “estimulad la
fagocitosis”, hoy se piensa diferente “modulad la fagocitosis”.
Las bacterias extracelulares son eliminadas por fagocitosis, complemento activado, opsonización y
citotoxicidad por anticuerpos. La fagocitosis por neutrófilos y macrófagos elimina inóculos
pequeños de bacterias permanentemente. Si la bacteria sigue creciendo actúa la inmunidad
específica humoral; IgA, IgG e IgM lisan bacterias directamente, neutralizan toxinas, opsonizan
bacterias, activan el complemento para bacteriolísis y opsonización, finalmente los anticuerpos
reconocen antígenos bacterianos para fijar células citotóxicas (Mθ, células NK y CD8) por los
receptores de la fracción Fc de los anticuerpos.
La lesión principal producida por gérmenes extracelulares es la inflamación, localmente destruye
tejidos y sistémicamente induce choque séptico y falla multisistémica orgánica, por hipersecreción
de citocinas proinflamatorias, principalmente IL-1 y TNF-α, los niveles de TNF se relacionan con la
severidad del choque; algunas toxinas denominadas súper antígenos estimulan inespecíficamente
células T, con liberación masiva de citoquinas Th1, ejemplo: choque tóxico por tampones por súper
antígenos de estafilococos. Otra consecuencia son anticuerpos con reacción cruzada con tejidos del
huésped, el ejemplo es la fiebre reumática por mimetismo molecular del huésped y la proteína M
de la pared del estreptococo β hemolítico.
Mecanismos de escape de bacterias extracelulares. Las bacterias extracelulares tratan de evadir la
respuesta inmune, por:
1. Anti-fagocitosis, por bacterias con capsula rica en polisacáridos (neumococo y hemofilus
influenza).
2. Inhibición del complemento alternativo portando acido sialico.
3. Variación antigénica, ejemplos son el gonococo y E. Coli, varían la composición de los pili que
usan para adherirse al uroepitelio, el gen principal es la pilina que genera hasta 106 diferentes pili.
4. Producción de enzimas que lisan leucocitos y degradan moléculas de defensa como leucocidinas,
hemolisinas, proteasas.
5. Súper antígenos.
Superantígenos son proteínas microbianas que no sufren el proceso intracelular de antígenos, se
pegan lateralmente a la porción distal o variable (V) de la cadena β del receptor de las células T
(Vβ) (que es inespecífica) y a las moléculas HLA-DR, activan muchas clonas de células T
inespecíficamente, que activadas persistentemente se agotan y sufren apoptosis, creando fallas o
‘huecos” en el repertorio inmune, este mecanismo opera en infección por VIH, EBV, CMV, rabia,
sarampión, en los retrovirus murinos que inducen MAIDS (síndrome de inmunodeficiencia adquirida
murina).
Los súper antígenos se descubrieron en 1974 y se llamaron antigenos leucocitario menores (Mls),
causan proliferación de poblaciones linfocitarias con ciertos patrones en la región variable del TCR.
Los súper antígenos mejor estudiados son las entero toxinas del estafilococo y las exotoxinas del
estreptococos piogenes que generan el síndrome de choque tóxico, estas bacterias son importantes

en infecciosas y la evolución del sistema inmune, ellas solas producen 19 súper antígenos, el rango
de gérmenes con súper antígenos es amplio, incluye micoplasmas, virus y bacterias.
Normalmente un antígeno activa 0.1% de células T y los superantígenos activan 60-70%, el sitio de
unión es la región variable beta de la cadena beta del TCR, el número de esas regiones es
restringido a menos de 50 en el humano, un superantígeno se puede pegar a varios regiones v, cada
superantígeno tiene su característico perfil o patrón de activación respecto a las regiones, por
ejemplo; la entero toxina A de estafilococo (SEA) activa y expande células que tengan los
fragmentos V-1, 5·3, 6·3, 6·4, 6·9, 7·4, 9·1, y 23.3. Los superantígenos también se unen a la
molécula HLA-DR clase II, por ello algunos individuos son más susceptibles al efecto de los
superantígenos. La clínica generada por superantígenos es variada: S. de Kawasaki, psoriasis,
artritis reumatoide y otros.
Inmunidad innata contra bacterias intracelulares
Las bacterias intracelulares fagocitadas se replican en el macrófago al inhibir la fusión fagosoma-
lisozoma evitan su destrucción; como los anticuerpos no penetran células se requiere mecanismos
diferentes para combatir la infección intracelular.
La inmunidad antibacterial intracelular innata es efectuada por macrófagos y células NK que
producen IL-12 y lisan gérmenes y células malformadas, las células NK secretan IFN-γ el mejor
activador de macrófagos. Si la bacteria sobrepasa la contención del sistema innato, es importante
la hipersensibilidad retardada por linfocitos CD4+ que reciben la presentación de antígenos
trasportados por MHC clase II y secretan citocinas TH1 para reclutar macrófagos y formar
granulomas. El granuloma posee células epiteliodes o gigantes (Langhans) y se cura con fibrosis,
calcificación y resolución, si la infección no es controlada se produce caseificación (por ejemplo:
el fenómeno de Koch).
Inmunología viral
Los virus amenazan constantemente la vida humana, animal y vegetal, su conocimiento creció en
los últimos 20 años, entre los hechos importantes que están transformando la virología y la
inmunología de destacan:
1. La emergencia de nuevos y viejos virus en el mundo.
2. Asociación a enfermedades crónicas y malignidad.
3. El sistema inmune no solo es defensa antí-viral, es también blanco de ataque viral, varios virus
son leucocito tróficos (EBV, CMV, herpes 6, 7, 8, VIH y HTLV-I y II).
4. La mayoría de los virus poseen moléculas inmunoregulatorias con acción biológica similar a
citocinas quimiocinas y receptores (virocinas).
5. Los progresos tecnológicos y conceptuales en biología molecular permiten entender la fisiología
celular y viral, por ejemplo: citometría de flujo y PCR (cargas virales).
Definición. Los virus son una cinta de información genética (ADN y ARN) cubierta por proteínas
(cápside y envoltura), necesitan la maquinaria (enzimas) de la célula huésped para sintetizar ADN,
ARN, proteínas, carbohidratos y lípidos esenciales para su supervivencia, deben adherirse a
receptores específicos de la membrana celular para infectar el citosol y replicarse
intracelularmente, por ello el trofismo viral por los tejidos. Hay gran variedad de clasificación
viral, en inmunología es útil conocer: A) Composición genética y B) Virus citopáticos y no
citopáticos.
Según su material genético son: 1. Virus ADN, 2. Virus ARN y, 3. Retrovirus.
Los virus de ADN se replican en el núcleo porque ahí está la maquinaria celular que genera ADN; los
virus ARN se replican en el citoplasma por que los mecanismos de transcribir ARN están en el
citoplasma (los ribosomas), hay una excepción en los virus de ADN y otra en los de ARN: a) los
Poxvirus son de ADN muy complejos, se replican en el citoplasma porque poseen polimeraza de
ADN y b) los retrovirus cuyo genoma es de ARN que se trascribe a ADN por la enzima transcriptaza
inversa e ingresa al núcleo y se inserta en el genoma de los mamíferos.
Virus citopáticos lesionan la célula directamente por alterar la síntesis proteica y la función
celular, las infecciones en este caso son “líticas”; los virus no citopáticos, se replican sin lesionar
las células in Vitro y establecen infecciones latentes, la enfermedad o lesión es causada por la
respuesta inmune citotóxica: células NK y linfocitos CD8 que identifican y lesionan la célula
infectada, ello se denomina inmunopatología viral.

Las infecciones por virus citopáticos generan infecciones agudas, mientras que los no citopáticos
además de cuadros agudos ocasionan infecciones crónica o persistentes, latentes y a menudo
estado de portador crónico asintomático, el ejemplo más didáctico es el virus de hepatitis B que
causa un amplio rango de cuadros clínicos, como: hepatitis aguda fulminante, hepatitis aguda
anictérica o asintomático, hepatitis aguda con ictericia, hepatitis crónica persistente, cirrosis
hepática, complicaciones extrahepáticas con o sin hepatitis como poliarteritis nodosa,
glomerulonefritis, hepatocarcinoma y portador asintomático.
¿Por qué un mismo germen produce varios cuadros clínicos? ¿Por qué el 90% de las personas
infectadas se cura sola? Por la intensidad de la respuesta inmune, las hepatitis fulminantes son por
hipersensibilidad citotóxica antiviral Th1, las formas crónicas muestran citotoxicidad reducida y
repuestas Th2 y Th3 (fibrosis), los portadores asintomáticos muestran tolerancia a los antígenos
virales por defectos en la presentación de antígenos, como alelos HLA que no presentan
apropiadamente los antígenos virales, y en el caso de niños infectados in útero muy temprano
antes del desarrollo del sistema inmune, no reconocen los antígenos virales como extraños.
Inmunidad innata antiviral. Los mecanismos innatos y específicos actúan en defensa antiviral, los
virus tratan de escapar del SI por varios mecanismos (Tabla 2), la evolución de la infección
depende principalmente de la integridad funcional del sistema inmune.
La inmunidad innata antiviral se inicia en la célula infectada que produce interferones tipo 1:
alpha y beta, que se fijan a receptores celulares activando señales citoplasmáticas por JAK-STAT
que activan genes de enzimas que degradan el ARN viral (2´-5´- oligo-adenilsintetaza activa una
RNA asa L) y frena la síntesis proteica, la proliferación celular (Cinasa de proteínas dependiente de
d sARN (PKR) y la replicación viral. Además de antiviral y anti-proliferativos los interferones son
inmunoregulatorios, activan células NK para lisar células infectadas y DCs para que secreten IL-12
que junto a IFN-g son importantes para generar clonas TH1, ideal para eliminar virus
intracelulares.
Inmunidad humoral y virus. Anticuerpos (IgM, IgG e IgA) dirigidos contra proteínas de la superficie
viral, bloquean la fijación viral a la células huésped y neutralizan la diseminación, anticuerpos
específicos como gammaglobulina anti-hepatitis B, usados en las primeras 72 horas post-exposición
previenen y reducen la intensidad de la infección. La inmunoglobulina A bloquea los virus que
entran por las mucosas (por ejemplo la vacuna oral del virus del polio induce IgA que neutraliza el
virus en su sitio de entrada y evita el tránsito viral hasta el SNC). Los anticuerpos también
opsonizan virus y activan el complemento que destruye virus, hacen reconocible el virus por el
macrófago por medio de los receptores C3b y Fc de las inmunoglobulinas generando ADCC.
Inmunidad celular y virus. Sí el virus esta intracelular la respuesta inmune efectiva es celular
mediada por linfocitos CD8 que reconocen la células infectada por presentar los antígenos virales
por HLA-clase I (que limpia el citoplasma intracelular), los linfocitos CD8+ o citotóxicos tienen
varios mecanismos (perforina, gramicidina, etc) para inducir apóptosis, lísis de las célula infectada
y frenar la replicación viral (citoquinas TH1: IFN-gama, TNF-beta, IL-12, etc). Las células CD8
también son estimuladas o reguladas por células CD4 del tipo TH1, se elevan inicialmente al 4-7 día
de la infección y declinan después de 10 días en una infección aguda y persisten elevados en casos
crónicos, lo que reduce la relación CD4/CD8 (< 1). La citocinas TH1 actúan así: IFN-g crea un
estado antiviral, IL-12 recluta precursores de CD8 y activa NK.
Mecanismos de escape viral de la respuesta inmune. Las proteínas virales además de ser estructural
y funcionalmente esenciales para los virus tienen acción biológica sobre células inmunes para
favorecer el virus, simulan la acción de citocinas y otras moléculas, se denominan virocinas, otras
simulan la acción de ciclinas y reguladores del ciclo celular, así los virus inducen inmunosupresión,
neoplasias y autoinmunidad.
Tabla 2. Mecanismos de escape viral de la respuesta inmune
Inhibe síntesis de interferón y sus mediadores Hepatitis C
Reduce expresión de HLA I y presentación de Ags Herpes I y II
CMV, Adenovirus
Reducen la expresión de HLA II CMV, Sarampión, HIV

Inhibir el complemento Viruela, Herpes I y II
Variación antígenica Influenza, Rinovirus, Rotavirus, HIV
65 veces+ variable que Influenza), Hepatitis C

Súper antígenos HIV, Rabia
Producir moléculas IL-10 ¨like¨ CMV, EBV (BCRF)
Inmunodesviación Th1/Th2/Th3 EBV, CMV, HIV, sarampión,
hepatitis C
Infección directa de células inmunes HIV (CD4 y Dcs), CMV (monocitos y
neutrófilos) EBV (Linfocito B),
II. Clasificación Clínica de la Infección VIH/SIDA:
Categoria N: No Sintomático (Categoría 1 de OMS o Asintomática11)

• Niños sin signos o síntomas considerados relacionados con infección VIH o que sólo presentan una
de las condiciones listadas en la categoría A. La OMS considera dentro de esta etapa las
linfoadenopatias, contempladas en esta clasificación como parte de la Categoría A.
Categoria A: Levemente Sintomático (Categoría 2 de OMS o Leve )
• Niños con 2 o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las condiciones listadas en la
Categoría B y C:
• Linfadenopatía (>0.5 cm en más de 2 sitios; bilateral = 1 sitio)
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Dermatitis (Incluyendo molusco contagioso extenso o infección por papilomavirus que
comprometan > 5% de la superficie corporal)
• Parotitis
• Infección respiratoria superior recurrente o persistente, sinusitis, o otitis media
• Onicomicosis
• Ulceraciones bucales recurrentes
Categoría B: Moderadamente Sintomático (Categoria 3 de OMS o Avanzada11)
• Niños que presentan condiciones clínicas sintomáticas atribuibles a la infección VIH, diferentes a
las listadas en las categorías A o C. Dentro de ellas están las siguientes condiciones aunque no se
limitan a las mismas:
• Anemia (<8 gm/dL), neutropenia (<1,000 cels/mm 3), o trombocitopenia (<100,000 cels/mm 3)
persistentes >30 días
• Meningitis bacteriana, neumonia, o sepsis (episodio único)
• Candidiasis orofaríngea persistente por >2 meses en niños >6 meses
• Cardiomiopatía
• Infección por Citomegalovirus (CMV) con inicio antes de mes de edad
• Diarrea recurrente o crónica
• Hepatitis
• Estomatitis por Herpes simple virus (HSV) recurrente (> 2 episodios en 1 año )
• Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda o periodontitis ulcerosa necrosante aguda
• Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de 1 mes de edad
• Herpes zoster que se presenta al menos en 2 episodios diferentes o que compromete más de un
dermatoma
• Leiomiosarcoma
• Neumonía Intersticial Linfoidea (NIL) o Complejo de hiperplasia pulmonar linfoidea
• Nefropatía
• Leucoplasia pilosa bucal
• Nocardiosis

• Fiebre >1 mes
• Toxoplasmosis con inicio antes de 1 mes de edad
• Varicella diseminada
Categoria C: Severamente Sintomática9 (Categoria 4 de OMS o Grave11)

Niños con cualquiera de las condiciones listadas como características de un Síndrome de
Inmunodeficiencia, con excepción de NIL
• Infecciones bacterianas serias, múltiples o recurrentes (Ej: Cualquier combinación de
Bacteriemias confirmadas en un período de 2 años) de los siguientes tipos: sepsis, neumonía,
meningitis, infección ósea o articular, o abscesos en órganos internos o cavidades corporales
(excluyendo otitis media, abscesos de piel o mucosas superficiales e infecciones relacionadas a
catéter)
• Candidiasis, esofágica o pulmonar (bronqios, traquea, pulmones)
• Coccidioidomicosis diseminada (compromiso diferente o además de
pulmonar o nódulos linfáticos cervicales o hiliares
• Criptococcosis extrapulmonar
• Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente >1 mes
• Enfermedad por Citomegalovirus (CMV) con inicio de los síntomas después del mes de edad (en
sitios diferentes a hígado, bazo, o nódulos linfáticos)
• Encefalopatía: >1 de los siguientes hallazgos progresivos por >2 meses en ausencia de otra
enfermedad:
• Falla en adquirir o perdida de habilidades psicomotoras o capacidades intelectuales
• Alteración crecimiento cerebral o microcefalia adquirida o atrofia cerebral demostrada por
Tomografía Axial Computada (TAC) o Resonancia Nuclear Magnética (RNM) {Se requieren imágenes
seriadas para niños < 2 años de edad}
• Déficit motor simétrico manifestado >2 de las siguientes características: paresia, reflejos
patológicos, ataxia o marcha alterada
• Infección por Herpes simplex virus (HSV) causando úlceras mucocutáneas que persisten >1 mes; o
bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquier duración que afecte un niños > 1 mes de edad
• Histoplasmosis diseminada (sitio diferente a pulmón o ganglios cervicales o pulmonares)
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma primario en cerebro
• Linfoma de fenotipo inmunológico desconocido, de células pequeñas o grandes, o no clivadas, o
de fenotipo desconocido.
• Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar
• Especies diferentes de Mycobacterium diseminado (Diferente a pulmón o ganglios linfáticos o
piel)
• Complejo Mycobacterium avium o kansasii diseminado (Diferente pulmón, piel y ganglios
linfáticos cervicales o pulmonares)
• Neumonía por Pneumocystis carinii (ahora Pneumocystis jiroveci)
• Leucoencefalopatía progresiva multifocal: Trastorno neurológico progresivo junto con lesiones de
la sustancia blanca en las pruebas de diagnóstico por imágenes del SNC o resultado positivo en la
prueba de
reacción en cadena de la polimerasa para el Polyomavirus JC (JCV) en el líquido cefalorraquídeo.
• Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente
• Toxoplasmosis cerebral con inicio >1 mes de edad
• Síndrome de desgaste: Perdida de peso >10%, caída de >2 percentiles P/E en >1 año o P/T < P5 en
2 medidas con diferencia > 30 días, o fiebre > 30 días intermitente o constante MÁS a) diarrea
crónica (Ej: Al menos 2 deposiciones por día por más de 30 días) o b) Fiebre documentada por > 30
días intermitente o constante
III. REGULACIÓN DEL VOLUMEN Y OSMOLARIDAD DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR

 REGULACIÓN DE LA OSMOLARIDAD
 REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR
A. REGULACIÓN DE LA OSMOLARIDAD
La osmolaridad se debe a iones contenidos en el líquido extracelular. Este es rico en iones de sodio,
ión más importante en el líquido extracelular (90%). Se regulamos el ión de sodio, regulamos la
osmolaridad. Si aumentamos la concentración de sodio en sangre se produce una serie de efectos
que aumentan el agua corporal y la estimulación de la hormona antidiurética de la hipófisis, la cual
permeabilizará al tubo colector y distal para el agua y se recuperará para la sangre, diluyendo el
sodio.
Si aumenta la concentración de sodio, existe otro mecanismo que estimularía el centro de la sed
en el hipotálamo, aportando mayor cantidad y eliminando menos. Pero el volumen de líquido
incrementará de forma elevado el volumen sanguíneo y disminuirá, la presión arterial y la
glomerular en el capilar, también aumentará la filtración glomerular y se eliminará a través de la
orina el exceso de líquidos y sales. Si hubiera poco sodio, el efecto sería el opuesto.
Balance Nombre Intracelular Extracelular
Balance (+) de sodio Deshidratación isotónica No varía Disminuye
Balance (-) de sodio Edema No varía Aumenta
Balance (+) de agua Hiponatremia Aumenta Aumenta
Balance (-) de agua Hipernatremia Disminuye Disminuye
Porciones de la Nefrona Porcentaje de Absorción de Na +

Túbulo proximal 60-70%
Asa de Henle 20-25%
Túbulo distal 4-5%
Túbulo conector 2-3%

Cuando aumenta el potasio en los líquidos extracelulares, el problema radica en que es una
sustancia toxica cardiaca, aunque es importante para la osmolaridad. Se produce un efecto directo
del exceso de potasio sobre las células epiteliales de los túbulos renales, aumentando el transporte
hacia la luz de los túbulos para eliminarse por la orina.
El efecto más importante, es el aumento del potasio, el cual estimulará a la corteza suprarrenal y
ésta producirá un mineral corticoide, denominado aldosterona, cuya función será la secreción de
potasio hacia la luz de los túbulos para posteriormente ser eliminada por la orina. Al mismo tiempo
que se elimina potasio, se reabsorbe sodio e hidrogeniones. La hiperpotasemia produce arritmias e
incluso la muerte

B. REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR
La volemia se mantiene constante, pero en ocasiones puede variar, pero ésta es reajustada.
Existen dos mecanismos para dicha regulación:
 Mecanismo de cambio de líquido capilar: cuando el volumen sanguíneo aumenta, se

incrementan las presiones en todos los vasos del cuerpo, también en capilares, aumentando
la filtración o la fuga de líquido hacia los tejidos. Cuando la volemia desciende, pasa
líquido desde el espacio intersticial a los capilares (deshidratación)
 Mecanismo renal: consiste en que cuando:
o Aumenta el volumen de líquido extracelular

o Aumenta la presión arterial
o Aumenta la filtración
o Disminuye la reabsorción, ya que los capilares tiene presiones y pasa al exterior.

II. Fuentes de información
2.1. Bibliografía
1. Abbas AK, Lichtman AH; Pober JS. Inmunología celular y molecular. 4a ed. Buenos Aires: McGraw-
Hill. Interamericana, 2002.
2. Janewat. . Immunobiology. 3ª ed. Londres: Mosby Internacional Limited, 2000.
3. Stiles D. Inmunologia Basica y Clinica. 2ªed. Londres: Mosby Internacional Limited, 1999.
4. Roit I. Immunology. 5ª ed. Londres: Mosby Intenational Limited, 2001.
2.2. Revistas
1. The Lancet
2. The New England Journal of Medicine
3. British Journal of Medicine
4. Archives the Medicine Internal
5. Journal of immunology

2.3. Internet
1. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/index.htm
2. http://es.wikipedia.org/wiki/Fisiolog%C3%ADa_humana
3. http://www.iqb.es/CBasicas/Fisio/Toc03.htm
4. http://www.aibarra.org/Apuntes/Fisiologia/default.htm
CARÁTULA
UNIDAD ACADÉMICA:
ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS
Índice
1. Enfermedades Hematológicas
2. Enfermedades Respiratorias
3. Enfermedades Cardiovasculares
4. Enfermedades Digestivas
5. Enfermedades Endocrinas
6. Enfermedades Reumatológicas
7. Enfermedades Dermatológicas
8. Enfermedades Neuropsiquiatritas
Introducción
Las enfermedades crónicas degenerativas son en la actualidad las responsables de la mayor
morbilidad y mortalidad en la población adulta, de ahí la importancia de conocer sus
mecanismos fisiopatológiocos de producción con la finalidad de porder prevenirlas y
permitir un tratamiento no farmacológico y farmacológico más adecuado.
1.1. Competencias a desarrollar:
Reconoce, comprende y describe las enfermedades crónicas y degenerativas más prevalentes el

país.
- Anemia ferropénica y megaloblásticas
- Asma y EPOC

- Hipertensión arterial, Infarto de miocardio
-Enfermedad úlceropeptica. Hepatitis
- Diabetes mellitas. Hipo e hipertiroidismo
- Artritis reumatoide. Lupus Eritematoso Sistémico
- Lesiones dermatológicas Primarias y Secundarias
- Síndrome convulsivo. Ansiedad y depresión
¿Cuáles son las diferencias fisioaptológicas entre una anemia ferropénica, megaloblástica y
hemolítica?
¿Por qué es más difícil para un asmático: reir, catar o llorar?
¿Cuál son las consecuencias de la infección por Helicobacter pylori?
¿Diferencias entre una hepatitis viral y una medicamentosa?
¿Qué diferencia un coma hiperosmolar de una cetoacidosis diabética?
¿Cuáles son las diferencias y semejanzas entre la fisiopatología de la artrosis, artritis

reumatoide y el lupus eritematoso sistémico?
¿Cómo una lesión primaria dermatológicas puede transformarse en una secundaria?
¿Cuales son las causas de una convulsión en un niño?
¿Qué neurotransmisores son los responsables de la depresión y ansiedad?
1.4. Anexos
I. HEMATOLOGÍA
ANEMIAS NORMOCITICAS
Dras. Casavieja, G. y Cora, M.
Son aquellas en las que el volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra entre 81 y 98
micras3.
Constituyen un grupo heterogéneo cuyo estudio es difícil de sistematizar. En muchos casos la

anemia es solo parte de una entidad nosológica compleja. Tal es el caso de las anemias por
infiltración medular, de las aplasias medulares o de las anemias hemolíticas adquiridas que
aparecen en el contexto de una conectivopatía u otras enfermedades.
Nos ocuparemos de las que más frecuentemente se observan en la práctica clínica, como es el caso
de las anemias vinculadas a enfermedades crónicas y de aquellas enfermedades en que la anemia

constituye el centro de la enfermedad: sindromes mielodisplásicos y algunas anemias
hemolíticas.
El objetivo de esta exposición es establecer un algoritmo de estudio sencillo que permita

discriminar ente grandes grupos inicialmente y oriente sobre los pasos a seguir para llegar a un
diagnóstico certero. Nos parece un punto de importancia porque es frecuente en la práctica clínica
el tratamiento mal conducido de las anemias por no haber agotado su estudio, y ello es frecuente
sobre todo en el grupo de las normocíticas.
CLASIFICACION
Pueden dividirse en regenerativas y arregenerativas de acuerdo a si la reticulocitosis se encuentra

aumentada o disminuida ( Tabla 1).
La reticulocitosis viene expresada en porcentaje y puede estar aumentada

por aumento real del número de reticulocitos o por disminución del
número de hematíes maduros. En el caso de que exista anemia debe
corregirse de acuerdo al hematocrito del paciente mediante una fórmula
de fácil aplicación, siendo su valor normal entre 0,5 y 1,5 %.
Reticulocitosis corregida = Reticulocitosis % x Hto. del paciente
Hto. normal
Por lo tanto, como en todas las anemias, el gesto siguiente a la obtención de un hemograma donde
se constata una disminución de las cifras de Hb con normocitosis es la solicitud de una
reticulocitosis.
Nos referiremos en primer lugar a las anemias vinculadas a las enfermedades crónicas.
Tabla 1 ANEMIAS NORMOCITICAS
Regenerativas ( Reticulocitosis > 1.5%) Anemia aguda
Anemias hemolíticas
Arregenerativas (Reticulocitosis <1.5%) Anemia de las enfermedades crónicas
Sindromes mielodisplásicos
Insuficiencia medular
Infiltración medular
ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDADES CRONICAS
Cualquier proceso que ocasione destrucción o daño tisular de varias semanas es capaz de
producirla. Entre ellos se encuentran procesos infecciosos, inflamatorios, neoplasias y otras
enfermedades (Tabla 2)
Es importante establecer por qué mecanismo común, enfermedades tan diversas llevan a la
producción de una anemia, la mayoría de las veces normocítica.
Los procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos capaces de determinar esta clase de anemia,
desencadenan la respuesta inmunológica con liberación de interleuquina 1 (IL 1) , interferón
gamma (IF gamma) y otras citoquinas, que secundariamente dan lugar a la liberación de otras
citoquinas: factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocíticas y macrofágicas (G-CSF
Y GM-CSF). Por diferentes mecanismos, estos mediadores de la respuesta inmunológica determinan

dos efectos fundamentales:
1. Inhibición de la eritropoyesis: por inhibición parcial de la eritropoyetina y por bloqueo de

su efecto sobre los precursores eritroides.
2. Activación leucocitaria: por estimulación de la liberación de G-CSF y GM-CSF con

proliferación mieloide y leucopoyesis. La activación leucocitaria lleva a la liberación de
lactoferrina, constituyente leucocitario con mayor avidez por el hierro que la transferrina,
pero que no lo cede al eritroblasto, quedando atrapado en los macrófagos.
Esto explica el patrón típico de esta anemia, con aumento de los depósitos de hierro, a pesar de la
disminución de sus niveles plasmáticos.
Tabla 2
ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDADES CRONICAS
Vinculada a cualquier proceso que ocasione destrucción o daño tisular prolongado.
Causas
 Infecciones crónicas
o TBC
o Endocarditis bacteriana
o Micosis
o SIDA
 Procesos inflamatorios crónicos
 Conectivopatías
o Linfomas
o Leucemias
o Carcinomas
o Mieloma múltiple
 Neoplasias
 Insuficiencia renal crónica
 Hipotiroidismo
CLINICA Y DIAGNOSTICO
Es la segunda causa de anemia, luego de las ferropénicas.
Habitualmente se trata de una anemia leve a moderada, existiendo cierta relación entre la
gravedad del proceso crónico y la intensidad de la anemia.
Si la anemia es severa deben considerarse otras causas: déficit de hierro asociado, hemólisis o
hemorragia.

De la paraclínica se destaca:
Hemograma: anemia normocítica, normocrómica. Cuando es intensa puede existir leve

microcitosis. Aquí se plantea con mayor énfasis el diagnóstico diferencial con la ferropénica.
Reticulocitosis: Normal o ligeramente disminuida.
Metabolismo del hierro: Establece el diagnóstico, mediante el hallazgo de una sideremia baja con
ferritina alta.El índice de saturación es bajo, pero menos que en la ferropenia. La transferrina es
baja, al contrario que en la ferropenia.
Estos exámenes son suficientes para el diagnóstico y no es necesario recurrir al mielograma. Las
características de la médula ósea, que también la diferencian de las ferropenias, son los
abundantes depósitos de hierro macrofágico con porcentaje de sideroblastos disminuído. Los
sideroblastos son los progenitores de la serie roja que contienen partículas de hierro dispersas en
su citoplasma. El porcentaje en médula ósea normal es de 30-60 %.
TRATAMIENTO
Es el de la enfermedad de fondo.
Como es frecuente que ante el diagnóstico de anemia –aún cuando no se conozca su causa- se inicie
erróneamente la administración de hierro, destacamos que la misma está contraindicada, excepto
si existe ferropenia asociada.
Tampoco está indicado transfundir glóbulos rojos, excepto si se tratara de una anemia intensa.
SINDROMES MIELODISPLASICOS
Se trata de un grupo de enfermedades más frecuentes de lo que en general se piensa. Su

diagnóstico puede pasar inadvertido si no estamos atentos a ellas y suelen detectarse en exámenes
de rutina en pacientes hasta ese momento asintomáticos.
Pueden presentarse como anemia normocítica, microcítica o macrocítica.
DEFINICION
Constituyen un grupo de hemopatías causadas por proliferación clonal de líneas celulares alteradas
por anomalías genéticas adquiridas en el curso de la vida.
La alteración inicial se produce a nivel de la célula madre, dando lugar al desarrollo clonal
anormal de las células que derivan de ella.
Las anomalías son cualitativas y cuantitativas.
Se expresan como citopenias periféricas con médula normo o hipercelular.
El 25% de ellas se transforman en una leucemia aguda de estirpe mieloide.
Interesa destacar, por lo tanto, sus características esenciales:
 citopenias de una, dos o las tres series hematopoyéticas
 médula ósea rica: hematopoyesis hiperplásica pero ineficaz
 anomalías morfológicas dishematopoyéticas: diseritropoyesis, disgranulopoyesis y

distrombopoyesis.

 alto riesgo de transformación a leucemia aguda no linfoblástica
ETIOPATOGENIA
Pueden ser idiopáticas o secundarias a tóxicos, fármacos citotóxicos o radioterapia.Uno o más

estímulos desconocidos determinan la mutación de un oncogén (codificadores de proteínas que
regulan la proliferación, maduración y diferenciación celular). Esto lleva a alteración de una célula
madre inmadura que trasmite la "lesión" a su progenie, con aparición de un clon afectado. El
resultado es la hemopoyesis ineficaz, con alteraciones morfológicas y funcionales.
En 40% de los sindromes mielodisplásicos existen alteraciones cromosómicas.
CLASIFICACION
Existen 5 formas de presentación de los sindromes mielodisplásicos de acuerdo a los signos

morfológicos de dishemopoyesis ( alteraciones nucleares, citoplasmáticas y anomalías citoquímicas
de las series roja, blanca y plaquetaria)
La clasificación no puede establecerse por la clínica. Ella se realiza de acuerdo a la biopsia de

médula ósea en 5 categorías según el grupo FAB (franco-americano-británico):
1) Anemia refractaria simple (ARS)
2) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA)
3) Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)
4) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t)
5) Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
La clasificación se establece de acuerdo al porcentaje de blastos en sangre periférica y médula

ósea , al número absoluto de monocitos, a la presencia de bastones de Auer y al porcentaje de
sideroblastos en anillo, junto con rasgos morfológicos de dishemopoyesis de grado variable.
SMD- Clasificación del grupo FAB
Tipo SMD Blastos Blastos Bastones Sideroblastos Monocitos Dismielopoye

SP MO De Auer en anillo sis
ARS <1% <5% No No Normales Leve
ARSA <1% <5% No Si Normales Leve
AREB <5% 5-20% No Variable Normales Importante
AREB-t >5% 21-30% Si Variable Variable Importante
LMMC <5% <20% No Variable >1000/ml Importante
La ARS y la ARSA son las más frecuentes. Son de curso más lento y de pronóstico más benigno que
el resto. Su transformación leucémica ocurre con menor frecuencia.

CLINICA Y DIAGNOSTICO
Reiteramos que el 30-50% de ellas son hallazgos de laboratorio.
En el resto de los casos se trata en general de anemias crónicas, multitratadas, que no responden
al tratamiento instituído. El diagnóstico es pues, en estos casos, tardío y de exclusión. Se describen
como características generales:
- Se presentan en pacientes de edad avanzada: Media de 70 años. El porcentaje de pacientes

menores de 50 años es muy bajo.
- Existe ligero predominio en hombres.
- Los síntomas y signos, cuando existen, son derivados del fallo medular:
- Anemia (60%)
- Infección (20%): por neutropenia y alteración funcional de los neutrófilos
- Hemorragias (13%): por plaquetopenia y alteración funcional de las plaquetas. Petequias,

gingivorragias y equímosis.
- Puede existir espleno y/o hepatomegalia.
De la paraclínica destacamos:
Hemograma: La anemia puede ser pura o existir compromiso de grado variable de las otras series.
La anemia no siempre es normocítica; puede ser micro o macrocítica.
En el caso de la LMMC hay leucocitosis y monocitosis.
Reticulocitosis: Normal o disminuída.
El diagnóstico se establece por examen morfológico de sangre y médula ósea, buscando

alteraciones cuali y cuantitativas de las diferentes series hematopoyéticas.
Frotis de sangre periférica: alteraciones morfológicas de las 3 series.
Médula ósea: celularidad cuantitativa normal o aumentada a expensas, sobre todo, de la serie roja.
Sólo en 12% de los casos la médula ósea puede ser hipoplásica.
Es constante la presencia de signos de dishemopoyesis.
En 50% existen anomalías del cariotipo, en un solo cromosoma o anomalías complejas, lo cual tiene
valor pronóstico.
Reiteramos que es la biopsia de médula ósea el examen que permite el diagnóstico positivo del tipo
de mielodisplasia.
EVOLUCION Y PRONOSTICO
Los factores pronósticos más importantes son:
1. Porcentaje de blastos en médula ósea: se relaciona con el riesgo de transformación

leucémica.

2. Alteraciones del cariotipo
3. Número e intensidad de las citopenias: anemia, neutropenia y trombopenia <100.000 . Esta

última es la de mayor importancia pronóstica
4. Edad avanzada.
La mediana de supervivencia es de 12 a 18 meses.
Reiteramos que la ARS y la ARSA tienen un curso mas estable y una supervivencia mas larga : 18 a
64 meses y 25 a 72 meses respectivamente.
Causas de muerte: Son las complicaciones de las citopenias: hemorragia e infecciones, más que la
transformación en LMA.Por la edad de los pacientes, en un porcentaje importante de ellos
(aproximadamente 20 %), la causa de muerte es no hematológica.
TRATAMIENTO
Consiste fundamentalmente en medidas de sostén:
- Transfusión de glóbulos rojos cuando la intensidad de la anemia lo requiere. Si el requerimiento

transfusional es alto, existe riesgo de hemosiderosis.
- Transfusión de plaquetas.
- Tratamiento de las infecciones.
En la ARS y ARSA el tratamiento se limita a la observación. Esta última puede responder a la

administración de piridoxina y ácido fólico, se desconoce por qué mecanismo.
En las otras formas se han ensayado tratamientos quimioterápicos y con factores estimulantes del
crecimiento de colonias granulocíticas y monocíticas con resultados no concluyentes.
El trasplante de médula ósea puede estar indicado en algunos casos.
Por último señalamos que el uso de corticoides, preconizado hasta hace algunos años, no sólo no ha
mostrado beneficios sino que determina efectos secundarios indeseables.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Abarcan un amplio grupo de enfermedades, no todas ellas pertenecientes al grupo de las anemias
normocíticas (como ya fue expuesto, las talasemias se presentan como microcíticas). En otros casos
en que la reticulocitosis es intensa encontramos macrocitosis.
Se define hemólisis como la disminución de la vida media eritrocitaria en la circulación . Existe

un aumento del catabolismo de la hemoglobina que determina un aumento de la bilirrubina
indirecta, dado por la incapacidad del hígado para conjugar el exceso de la misma. Se produce
además un aumento de la eritropoyesis en la médula con el consiguiente aumento de la
reticulocitosis.
De acuerdo al lugar donde ocurre puede clasificarse en:
EXTRAVASCULAR: la más común, ocurre en el sistema mononuclear fagocítico. En general son

hemólisis crónicas acompañadas de esplenomegalia.

INTRAVASCULAR: ocurren en el sistema vascular. En general son hemólisis agudas acompañadas de
hemoglobinuria.
De acuerdo al mecanismo de la hemólisis se distinguen:
CORPUSCULARES: se producen por un defecto eritrocitario, ya sea metabólico o estructural. Son

congénitas, y la hemólisis en general es crónica.
EXTRACORPUSCULARES: se producen por alteraciones plasmáticas que inciden sobre la membrana

del glóbulo rojo (en general anticuerpos) o alteraciones vasculares que producen fragmentación
mecánica de los hematíes. Pueden estar determinadas por otros mecanismos, como acción directa
de gérmenes o agentes físicos sobre los eritrocitos. Son adquiridas, y la hemólisis aguda es
característica de estos procesos.
CLASIFICACION
 CONGENITAS
o Por defecto en la membrana eritrocitaria
 Anomalías en las proteínas de membrana
 Esferocitosis
 Eliptocitosis
o Anomalías en la permeabilidad iónica
 Hidrocitosis congénita
 Xerocitosis congénita
o Por defecto enzimática
o Por trastornos en la síntesis de las cadenas de hemoglobina
 ADQUIRIDAS
o Inmunes
 Por aloanticuerpos
 Por autoanticuerpos
 Anticuerpos calientes
 Anticuerpos fríos
o Por fármacos
o Mecánicas
o Infecciosas
o Secundarias (insuficiencia renal, hepatopatías)

ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS
La más frecuente de este grupo es la esferocitosis hereditaria. Es una anemia hemolítica crónica
de herencia autosómica dominante con morfología eritrocítica característica (esferocito), en la
cual la hemólisis es extravascular. En cuanto a la patogenia, existe un defecto primario que afecta
una de las proteínas de membrana, con la consiguiente eritrofagocitosis esplénica.
El cuadro clínico se caracteriza por la tríada de anemia, ictericia y esplenomegalia; pueden

observarse anomalías esqueléticas debidas a hiperplasia medular, y crisis aplásicas por
eritroblastopenia.
El hemograma muestra una anemia de intensidad variable, normocítica, normocrómica o

moderadamente macrocítica, con aumento de la reticulocitosis. En la lámina periférica se observa
la característica esferocitosis, confirmándose el diagnóstico por presentar en la prueba osmótica
una disminución en la resistencia globular.
Dentro del grupo de las hemoglobinapatías se encuentra la anemia falciforme o drepanocítica

causada por la presencia de hemoglobina S, denominada de esta forma por la característica forma
en hoz que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenación. Es una afección de la raza
negra, y desde el punto de vista patogénico, la hemoglobina S surge por la sustitución de un ácido
glutamico por valina en una de las cadenas de globina de la hemoglobina. La hipoxia, el frío, la
acidosis, las infecciones, determinan una desoxigenación que lleva a un aumento de la
falciformación. Esto determina crisis vasooclusivas, con microinfartos óseos, renales, hepáticos,
etc.; por otra parte este fenómeno conduce a una mayor hemólisis (crisis hemolíticas) y crisis
aplásicas.
Existen dos formas clínicas: la homocigota, que presenta anemia hemolítica y fenómenos
vasooclusivos, y la heterocigota (o rasgo drepanocítico), más frecuente, asintomática. En estos
últimos sólo se pone de manifiesto la enfermedad en situaciones en que disminuye la presióm
parcial de oxígeno.
En el hemograma encontramos una anemia normocítica, normocrómica o ligeramente macrocítica

con reticulocitosis aumentada, y en la lámina periférica, abundantes drepanocitos. El diagnóstico
se confirma mediante la electroforesis de hemoglobina, la cual muestra un componente
mayoritario que migra algo por detrás de la hemoglobina F con ausencia total de hemoglobina A
normal. El test de falciformación apoya aún más el diagnóstico ante una imagen electroforética
compatible.
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS.-
Nos ocuparemos aquí de las anemias hemolíticas de mecanismo autoinmune. El hecho

fisiopatológico básico de este grupo de anemias es la presencia de autoanticuerpos sobre la
membrana eritrocitaria, siendo responsables de su destrucción prematura.
La hemólisis extravascular en general se produce por anticuerpos IgG y se realiza a través de la

fijación y fagocitosis de los hematíes por parte de macrófagos. En este mecanismo no se activa el
complemento.
La hemólisis intravascular se produce como cunsecuencia de la lesión de la membrana del hematíe

al activarse la cascada del complemento. El anticuerpo involucrado es en general de tipo IgM.
Estas anemias se clasifican según varios criterios:

 De acuerdo al curso clínico, en agudas y crónicas.
 Según su asociación con otros procesos, en idiopáticas y secundarias.
 Según las características del anticuerpo: calientes y fríos.
Anemias hemolíticas por anticuerpos calientes.- Los anticuerpos involucrados son de tipo IgG, y
producen hemólisis extravascular con o sin participación del complemento. Representan el 70-80%
de las anemias hemolíticas autoinmunes.
Un 20-40% de este grupo son idiopáticas, asonciándose el resto a otras enfermedades inmunológicas
(por ejemplo lupus eritematoso sistémico), procesos infecciosos, etc.
En el hemograma encontramos una anemia normocítica normocrómica, pudiendo ser macrocítica

según el grado de reticulocitosis. La bilirrubina indirecta está aumentada y existe disminución de
haptoglobina. Deben solicitarse pruebas de Coombs directa e indirecta, siendo positivas en este
tipo de anemias.
La prueba directa demuestra la inmunoglobulina unida a la superficie del glóbulo rojo, y la

indirecta la presencia de inmunoglobulina en el plasma.
Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos.- Constituyen el 10-20% de las anemias autoinmunes,
presentándose como idiopáticas o asociadas a enfermedades neoplásicas o procesos infecciosos.
Están causadas por anticuerpos de tipo IgM. El mecanismo de la hemólisis es intravascular.
La característica más importante del anticuerpo, y lo que determina la gravedad del cuadro
hemolítico es la amplitud térmica del mismo, el cual a bajas temperaturas produce aglutinación de
los hematíes y fijación del complemento con la consiguiente obstrucción de pequeños vasos, y
destrucción eritrocitaria por la fijación del complemento y lesión de su membrana.
archivo http://www.hmaciel.gub.uy/cmeds/archivos/Tema%20del%20mes/anemias2.doc.
II. NEUMOLOGÍA
ASMA
Se entiende por asma bronquial la alteración respiratoria causada por una obstrucción reversible de
los bronquios y que se acompaña de una inflamación crónica de las vías respiratorias inferiores. Los
bronquios se inflama y su luz se estrecha y se vuelven más sensibles ante diferentes estímulos.
La incidencia del asma en la población es aproximadamente del 10%, yendo en aumento. Es además
un problema económico de primera magnitud por absentismo laboral, gasto farmacéutico y
disminución de la productividad.
Los factores causales del asma pueden ser diversos. El ejercicio, los antiinflamatorios no
esteroideos, las infecciones virales y los alérgenos se encuentran entre los más frecuentes. Cuando
la causa del asma es un alérgeno se habla de asma alérgica, atópica o extrínseca (80% de los casos).
Entre los desencadenantes más comunes de asma bronquial encontramos:
• Alergenos (pólenes, ácaros, epitelio de animales, etc.)

• Ejercicio
• Sustancias contaminantes ambientales
• Humos domésticos, en particular el humo del tabaco
• Agentes químicos irritantes
• Infecciones virales
• Reflujo gastroesofágico
• Factores emocionales: La risa intensa, el llanto o las crisis de ansiedad, en ocasiones, alteran el
ritmo respiratorio y desencadenan una crisis aguda de asma.
Los síntomas más frecuentes por los que se manifiesta, son:
• Tos (la mayoría de las veces de predominio nocturno)

• Silbidos en el pecho
• Opresión torácica
• Secreciones (flemas)
• Fatiga o dificultad respiratoria
No todos los pacientes tienen que presentar todos los síntomas, además la intensidad de los mismos
es muy variable según los diferentes pacientes.
Hay que destacar que se acompaña de rinitis hasta en el 80% de los casos.
El elemento fundamental para sospechar la existencia de Asma bronquial es la clínica del paciente
(los síntomas anteriormente descritos). Una vez sospechada esta enfermedad, es obligado el
estudio alergológico para un correcto tratamiento del paciente y es muy importante la realización
de un estudio funcional respiratorio.
El objetivo del tratamiento será lograr el control de la enfermedad;¿Cuando consideramos que el

Asma Bronquial está controlado?, el Asma esta controlado cuando el paciente puede realizar una
vida normal sin que los síntomas respiratorios interfieran en su actividad habitual. Otro de los
indicadores de control es la falta de necesidad por parte del paciente de medicación
broncodilatadora de rescate de forma frecuente. Los médicos también utilizan como marcador de
control la medición del pico de flujo espiratorio en domicilio (cuando existe poca variabilidad entre
las mediciones consideramos la enfermedad controlada).
Es muy importante para el asmático conocer cuales son los factores desencadenantes de su
enfermedad para así poder evitarlos o reducir el contacto con ellos.
También es fundamental el reconocimiento de cualquier cambio en los síntomas habituales del

paciente para de esta forma iniciar un tratamiento precoz de los mismos (en este punto es
primordial el haber enseñado a los pacientes el correcto manejo de los diferentes medicamentos y
dispositivos de inhalación. Es importante saber cuando se precisa la ayuda médica y solicitarla en el
momento adecuado.
El tratamiento, consta de diversos pasos:
1. Control ambiental: Evitando los alergenos o los posibles factores desencadenantes.
2. Tratamiento farmacológico: Como los dos elementos fundamentales en el Asma son la

existencia de inflamación y obstrucción bronquial, los medicamentos que se utilizan son

broncodilatadores y antinflamatorios. La forma de administración que se ha demostrado más eficaz
es la inhalada. Dentro de los antinflamatorios, los más usados son los corticoides inhalados y los
antileucotrienos orales.
3. Tratamiento etiológico: Vacunas antialérgicas (inmunoterapia) en pacientes seleccionados.
archivo http://www.alergiayasmaplasencia.com/doc/doc007.doc.
III. CARDIOLOGÍA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es una de las grandes epidemias de nuestro mundo

desarrollado y está íntimamente ligada a los mecanismos de las diferentes enfermedades
cardiovasculares que constituyen la primera causa de muerte en nuestro entorno. Además de tener
importancia como causa de muerte, también la tiene por el hecho de que está relacionada con
patología degenerativa frecuente, provocando situaciones de invalidez importante, lo que genera
un gran gasto social y económico.
La principal característica, además de la alta prevalencia de este trastorno, que la

hace especialmente peligrosa, es su actuación silenciosa en el deterioro de nuestras vidas lo que la
hace indetectable sin intervención médica. El diagnóstico consiste en tomar la tensión arterial con
un esfigmomanómetro.
Cuando la enfermedad se vuelve sintomática, lo que vemos son las consecuencias en la

mayoría de los casos irreversibles de esta enfermedad.
DEFINICIÓN
La hipertensión arterial es una situación fisiopatológica de riesgo para procesos

agudos y crónicos de origen vascular. Por tanto no es una enfermedad en sí misma sino un factor de
riesgo, uno de los más importantes, de enfermedades vasculares. Ello hace especialmente difícil su
definición, ya que como enfermedad sólo conocemos sus consecuencias, es decir las enfermedades
vasculares que produce. Pero no lo produce siempre en la misma forma y con las mismas cifras de
tensión arterial. Hay pacientes más “sensibles” a los estragos de la hipertensión arterial, bien por
asociación a otros factores de riesgo, bien por factores genéticamente determinados no del todo
conocidos. Por tanto para definir la hipertensión arterial, o mejor dicho las cifras de tensión
arterial a partir de las cuales consideramos a un paciente como hipertenso y por tanto con mayor
riesgo, las basamos en datos estadísticos, asumiendo sus defectos de apreciación en algunos casos
determinados, pero con la virtud de unificar criterios para toda la población.
Los criterios para considerar a un paciente como hipertenso han variado a lo largo
de los años, tanto la OMS como muchas organizaciones internacionales y norteamericanas
dedicadas al estudio de la hipertensión como problema de salud pública, han definido las
diferentes categorías de personas en relación a la presión arterial y las han clasificado. Hasta 39
organizaciones profesionales americanas han contribuido a la elaboración del “séptimo informe

del Comité para la prevención, detección, evaluación, y tratamiento de la hipertensión
arterial” recientemente publicado. Dicho documento elaborado para recoger las recomendaciones
en el tratamiento de los pacientes hipertensos basado en los datos y evidencias recogidas en la
vasta información publicada en todas las revistas médicas, se realiza una clasificación de los
pacientes según cifras de tensión arterial con el fin fundamental de la intención de tratar a los
pacientes con riesgo. Así se considera personas con tensión arterial normal aquellas que tengan
cifras de presión arterial sistólica (TAs) inferiores a 120 mmHg y presión arterial diastólica
(TAd) inferior a 80 mmHg. Ya se considera prehipertensión (en detrimento de conceptos
anteriores de tensión arterial normal-alta) las cifras de TAs 120-139 mmHg y cifras de TAd 80-89
mmHg, pacientes estos que aunque no tienen indicación de tratamiento con fármacos sí necesitan
recomendaciones de cambio del estilo de vida como veremos en el apartado del tratamiento. A
partir de cifras de TAs de 140 mmHg y TAd de 90 mmHg los pacientes se consideran hipertensos y
por tanto con necesidad de tratamiento farmacológico para reducir sus cifras de presión arterial y
por tanto el riesgo de sufrir procesos cardiovasculares. Por tanto el objetivo para los pacientes con
hipertensión arterial será el tener cifras inferiores a 140/90 mmHg, objetivo que debemos
modificar a la baja cuando existan patologías asociadas de alto riesgo cardiovascular, así en
pacientes diabéticos o con insuficiencia renal se deberá estar por debajo de 130/80 mmHg para
reducir su riesgo, considerando en estos casos como hipertensos a los pacientes que superen estas
últimas cifras.
Presión arterial normal <120/80 mmHg
Prehipertensión 120-139/80-89 mmHg
Hipertensión arterial >140/90 mmHg
Hipertensión en diabetes y >130/80 mmHg

nefropatías
complicaciones
Las principales complicaciones de la Hipertensión arterial son:
la enfermedad coronaria
la insuficiencia cardiaca
la enfermedad cerebrovascular
los procesos psicoorgánicos
la insuficiencia renal
CAUSAS
Aunque cada vez sabemos más de la fisiopatología, continuamos desconociendo la causa

última de la hipertensión, incluso nos resulta difícil establecer qué cifras de tensión arterial son
normales, ya que el daño varía en diferentes personas con cifras similares de tensión arterial.
Existe una información en nuestro código genético que predispone a cifras altas de tensión arterial
y al desarrollo de sus consecuencias en los pacientes hipertensos, y que existen factores
ambientales que actúan como catalizadores de dichos trastornos, bien poniendo en marcha los

mecanismos de hipertensión en personas predispuestas, bien manteniendo cifras de tensión más
elevadas, bien añadiendo factores de riesgo cardiovascular que acrecientan el daño de la
hipertensión.
En esquema podemos diferenciar la hipertensión como signo de determinadas

enfermedades, que constituirían las hipertensiones secundarias de causa conocida, y el gran cajón
de hipertensión esencial de causa desconocida que produce las diferentes formas de enfermedad
cardiovascular hipertensiva, que asocia generalmente otros factores de riesgo cardiovascular y que
constituye la enfermedad vascular degenerativa más frecuente en nuestro medio. La hipertensión
arterial es por tanto una enfermedad vascular endotelial degenerativa con manifestaciones clínicas
a todos los niveles, lo que debería obligar a los diferentes especialistas que tienen contacto con
estos pacientes, como son los médicos de familia, internistas, nefrólogos, cardiólogos, vasculares,
oftalmólogos, neurólogos y endocrinos, a unificar criterios de diagnóstico y tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Como regla nemotécnica que nos ayuda a entender la magnitud del problema
siempre se ha dicho que la hipertensión se rige por los 30%. Afecta al 30 % de la población, sólo el
30% de los afectados conocen su problema, y sólo el 30% de los que conocen su problema lo tratan
correctamente. Es pues una patología de alta prevalencia que sólo unos pocos la tienen tratada
correctamente, la inmensa mayoría de los hipertensos o no conocen su enfermedad o no la tratan
adecuadamente. Pero la tasa de hipertensos aumenta con la edad, así en población anciana son
hipertensos en nuestro país alrededor del 68 % de la población en un punto de corte de 140/90
mmHg (según el estudio Epicardian de 1996). Aunque la tasa de tratamiento y de cumplimiento
terapéutico ha mejorado en los últimos años en ningún caso supera el 50% de la población
afectada. Dicha tasa es mucho menor cuando de cambiar estilos de vida se trata, así sólo entre el
10% y el 20% de los hipertensos cumplen dichas modificaciones entre las que se incluye dieta sin sal
y actividad física regular.
Existen diferencias de prevalencia de la hipertensión en diferentes regiones

geográficas, ello es debido a diferencias genéticas y raciales que hacen que la hipertensión sea más
frecuente en unas poblaciones que en otras. En España la prevalencia se sitúa entre el 20% y el 30%
de la población.
Como no puede ser de otra manera, esto se traduce en que la hipertensión arterial
es un problema sociosanitario de primera magnitud, ya que afecta a más de 10 millones de
españoles, siendo la segunda causa más frecuente de consulta en Medicina General tras las
infecciones respiratorias altas, representando cerca del 20% del gasto farmacéutico ( 1202 millones
de euros) y estimando que aproximadamente el 10% de los ingresos hospitalarios se deben a
patología relacionada directamente con la hipertensión. Todo ello sin olvidar que las enfermedades
cardiovasculares constituyen el 45 % de las causas de muerte en nuestro medio, enfermedades en
la mayoría de los casos relacionadas con la hipertensión arterial. Todo ello hace que el tratamiento
de a hipertensión arterial, en el seno de las enfermedades cardiovasculares, sea una de las piezas
fundamentales de las acciones de salud pública encaminadas a disminuir la mortalidad. Toda
estrategia para controlar las muertes por enfermedad cardiovascular pasa por controlar la
hipertensión arterial y los demás factores de riesgo cardiovascular modificables como son el
tabaco, los niveles de colesterol y la diabetes.
ETIOLOGÍA ¿POR QUÉ SE PRODUCE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL?
La mayoría de los casos de hipertensión arterial se encuadran en lo que conocemos

como hipertensión esencial, es decir hipertensión sin causa conocida. Esta es la hipertensión de
más del 90% de los pacientes hipertensos. Es mucho lo que sabemos de la fisiopatología de la
hipertensión y probablemente tanto o más lo que desconocemos. Está claro que existe una

predisposición genética que se hereda, de forma que la inmensa mayoría de los pacientes con
hipertensión esencial tienen alguno de los padres con hipertensión arterial. Determinadas razas son
más propensas a hipertensión esencial, como la raza negra, especialmente la raza negra que vive
en el mundo desarrollado, en especial los afroamericanos. Probablemente los genes implicados en
la regulación de la sal tengan una gran importancia, lo que traduce que existe cierta dificultad
para eliminar la sal sobrante de la sangre por parte del riñón, que está implicado en el desarrollo
de la hipertensión arterial. Al menos en las primeras fases de la enfermedad sabemos que existe
una retención inadecuada de sal por parte del riñón, para posteriormente producir cambios
estructurales y funcionales en los vasos, en los que están implicados múltiples mecanismos
endoteliales (el endotelio es el recubrimiento del vaso sanguíneo en contacto con la sangre con una
gran actividad hormonal y paracrina) que acaban produciendo el aumento permanente de las
resistencias periféricas que caracteriza la hipertensión arterial establecida.
En la producción de hipertensión arterial el riñón es una pieza clave, no sólo

porque es en él donde se inicia la retención de agua y sal de forma inadecuada que caracteriza la
primera fase de la hipertensión, sino que también influye en la producción de sustancias
vasoconstrictoras de gran potencia en especial el sistema renina-angiotensina. Pero no todas las
hipertensiones tienen esta explicación, en muchos casos otros sistemas vasoconstrictores como el
sistema nervioso simpático regulado por la liberación de catecolaminas, o bien en algunos casos
existe un defecto de los sistemas vasodilatadores como la producción de óxido nitroso a nivel
endotelial.
En esencia todos estos mecanismos producen dos consecuencias fisiopatológicas:
aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen de líquido corporal (aumento de agua y
sal),
aumento de las resistencias periféricas de los vasos sanguíneos, esto es vasoconstricción.
Tanto un mecanismo como el otro producen hipertensión y el primero suele preceder al

segundo en la fisiopatología normal.
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Pero también existen causas secundarias de hipertensión arterial, es decir

enfermedades conocidas que producen aumento de la tensión arterial, siendo en estos casos la
hipertensión un signo más de otra enfermedad y el tratamiento de dicha enfermedad resuelve la
hipertensión arterial y por tanto el riesgo. No obstante, de no tratarse, suelen ser hipertensiones
más severa que la esencial y de mayor riesgo, pero cuando se tratan, son enfermos con
hipertensión curable . Esta posibilidad de curación también las diferencia de la hipertensión
esencial.
Entre las causas secundarias de hipertensión arterial diferenciamos:
Enfermedades renales. El 50 % de los pacientes con insuficiencia renal tienen

hipertensión. Los pacientes con enfermedades renales con especial afectación de los vasos
glomerulares y de los glomérulos suelen cursar con hipertensión. Los glomérulos constituyen el
“filtro” de las nefronas que forman el riñón, es el lugar dónde se produce el filtrado de la sangre, y
es una región especialmente sensible a los sistemas de control de la presión arterial. Además la
presencia de hipertensión y su control está implicada de forma directa con el pronóstico de la
enfermedad renal. Una glomerulonefritis con hipertensión arterial tiene peor pronóstico en cuanto

a desarrollar insuficiencia renal que otra glomerulopatía sin hipertensión.
Enfermedad renovascular. Cualquier enfermedad que produzca isquemia de alguno de

los riñones puede producir hipertensión arterial severa y grave, con un riesgo elevado de producir
lo que llamamos hipertensión maligna, que veremos en las urgencias hipertensivas. La enfermedad
renovascular más frecuente es la estenosis de la arteria renal, cuya causa suele ser la
arteriosclerosis en los pacientes mayores de 50 años, y la fibrodisplasia de la pared de la arteria
renal en pacientes jóvenes especialmente mujeres. También malformaciones vasculares raras que
inducen isquemia renal como la coartación aórtica pueden producir hipertensión arterial en
pacientes jóvenes. Cualquier vasculitis de vaso grande que afecte a la Aorta como la enfermedad
de Takayasu también puede producir hipertensión arterial por isquemia renal.
Enfermedad endocrinológica. La presencia de tumores, en general de histología

benigna, que producen determinadas hormonas pueden producir por acción de las mismas,
hipertensión arterial. Así los adenomas productores de aldosterona de la glándula suprarenal,
produciendo un cuadro clínico conocido como hiperaldosteronismo primario, también los turmores
producotores de cortisol a nivel suprarenal, o de ACTH a nivel hipofisario, ambos produciendo un
síndrome de Cushing cursan con hipertensiópn arterial. Los hipertiroidismos también son causa de
hipertensión. Los tumores productores de catecolaminas, en general en la médula suprarenal,
conocidos como feocromocitomas constituyen una causa infrecuente pero grave de hipertensión
arterial. Otras patologías suprarenales como determinadas hiperplasias suprarenales que producen
metabolitos de las hormonas sintetizadas en las glándulas suprarenales, con acciones presoras.
Todas estas enfermedades endocrinológicas además de hipertensión tienen síntomas y signos
propios derivados de las diferentes acciones de estas hormonas, lo que orienta al diagnóstico de
cada proceso.
4. La toma de anticonceptivos es otra causa de hipertensión arterial secundaria

relativamente frecuente.
5. Hipertensión del embarazo. La gestación puede inducir una forma especial de

hipertensión arterial especialmente en el tercer trimestre, conocida como preeclamsia en relación
con la producción de determinadas hormonas presoras por parte de la placenta, producción de
causa desconocida.
6. Causas raras. Otras enfermedades de trasfondo endocrino producen también

hipertensión arterial, como la acromegalia (por aumento de la producción de hormona de
crecimiento por un tumor hipofisario).
7. La obesidad está también relacionada con la hipertensión, con frecuencia asociada a

la vasocontricción asociada a la resistencia insulínica que presentan estos pacientes. La pérdida de
peso se relaciona siempre con un mejor control de la tensión arterial. El síndrome que asocia
hipertensión arterial, resistencia a insulina y dislipemia constituye una triada de las que más han
aumentado en nuestro medio y está en la causa de la mayoría de los casos de enfermedad
arteriosclerótica generalizada con un altísimo riesgo cardiovascular.
El diagnóstico diferencial de estas causas secundarias en todo paciente hipertenso

debe hacerse aunque sólo sea para descartarlas por ausencia de otros síntomas o signos
característicos de las mismas, ya que , en caso de ser diagnosticadas, deben ser tratadas y por
tanto curada la hipertensión arterial.
Enfermedad con HTA secundaria Causas de la HTA
Enfermedad renovascular Estenosis de arterias renales

Enfermedad renal Glomerulonefritis, insuf.
Renal
Hiperaldosteroinismo primario Adenoma suprarenal
Síndrome de Cushing Adenoma hipofisario,

adenoma suprarenal
Feocromocitoma Tumor de médula suprarenal
Hiperplasias suprarenales Defectos congénitos

hormonales
CLÍNICA ¿CÚALES SON LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD? ¿CUÁLES LAS

CONSECUENCIAS?
La hipertensión arterial es una enfermedad silente, que no produce síntomas.

Cuando se producen complicaciones cardiacas, neurológicas o renales en relación con la
hipertensión son los síntomas de cada complicación los que predominan. Por tanto el tópico que
muchos pacientes trasmiten de “yo me noto cuando me sube la tensión” es por definición falso.
Cuando las cifras de presión arterial producen disfunción cardiaca pueden producir
disnea y episodio de edema agudo de pulmón o dolor torácico constituyendo en ambos casos una
emergencia hipertensiva. El paciente puede tener insuficiencia cardiaca crónica en caso de
presentar hipertensión de larga evolución con afectación cardiaca. Desde el punto de vista de la
exploración la hipertensión produce hipertrofia de ventrículo izquierdo que a largo plazo genera
disfunción ventricular o favorece la isquemia miocárdica por aumento de la masa ventricular.
En los hipertensos de larga evolución es frecuente la presencia de enfermedades

degenererativas cerebrovasculares pudiendo llegar a presentar demencia vascular. También son
frecuentes los accidentes cerebrovasculares lacunares con recuperación prácticamente completa.
La afectación de los ganglios basales produciendo parkinsonismos también son frecuentes. La
cefalea tan frecuentemente relacionada con la hipertensión es difícil determinar si es la
hipertensión la que produce la cefalea o la cefalea la que produce elevación transitoria de la
tensión arterial. En cualquier caso ante todo paciente con hipertensión y cefalea se debe tratar con
analgésicos. Si asumimos que la cefalea la produce la hipertensión debemos asumir que dicha
hipertensión está produciendo un cierto grado de encefalopatía, complicación grave , infrecuente y
relacionada con cifras de presión arteriales muy superiores a las que solemos ver.
Cuando la hipertensión afecta a los riñones puede producir insuficiencia renal,

patología generalmente asintomática hasta fases avanzadas de la enfermedad en que se pueden
padecer edemas, sobrecarga de líquidos con insuficiencia cardiaca, naúseas y vómitos, astenia y
anorexia.
En el embarazo la presencia de hipertensión, edemas y proteinuria define el

cuadro de preeclamsia, que en muchas ocasiones obligan a la finalización del embarazo induciendo
el parto o mediante cesárea.
DIAGNÓSTICO
La presión arterial es una variable biológica en constante cambio. En cada

momento dependiendo de múltiples factores pueden cambiar las cifras de tensión arterial.
Además, de forma fisiológica existen unas variaciones a lo largo del día, de modo que en el periodo
nocturno habitualmente se produce un descenso de la presión, con aumento antes de levantarse.
Por esto los episodios cardiovasculares son más frecuentes de noche y de madrugada, coincidiendo
con la disminución de la presión arterial nocturna especialmente en pacientes con hipertrofia
ventricular ya que se produce una disminución de la presión de perfusión, y con el ascenso de la
madrugada, ascenso que de no estar cubierto por la medicación en el paciente hipertenso puede
producir un evento cardiovascular.
La tensión arterial se debe tomar con un manguito adecuado para el perímetro del
brazo, con el paciente sentado, el manguito en el brazo a la altura del corazón, después de haber
tenido unos minutos de reposo. Tras inflar el manguito, al desinflar oiremos con el fonendoscopio
colocado sobre la arteria humeral, el primer ruido de Korotkoff, que marca la presión arterial
sistólica; la presión arterial diastólica coincide con el llamado quinto ruido de Korotkoff, es decir
cuando dejamos de oir los latidos. En los niños y en las embarazadas puede que no dejemos de oir
el latido y se tomará el llamado cuarto ruido que coincide con la atenuación del latido.
Las circunstancias que pueden inducir a error en la toma de la tensión son: un

manguito de tamaño inadecuado (atención especial con los paciente obesos en los que un manguito
pequeño puede inducir un error de hasta el 40% de las cifras), inflar demasiado lento, desinflar
demasiado deprisa, la presencia de arritmias. Muchos de estos posibles errores se resuelven con la
toma mediante dispositivos digitales, aunque antes de utilizar uno de estos deberemos asegurarnos
que se trata de un modelo homologado y convalidado, características que no todos los dispositivos
del mercado cumplen, algunos de ellos de los más utilizados.
Pero con estas tomas de tensión arterial sólo tomamos conciencia de la presión en
un único momento. Por ello, para diagnosticar hipertensión arterial es necesario presentar cifras de
rango hipertensivo en tres tomas en días diferentes. Para facilitar dicho diagnóstico tienen gran
importancia las tomas en el domicilio del paciente mediante un dispositivo electrónico digital.
Dichas tomas no sólo tienen importancia en el diagnóstico sino también en el seguimiento del
paciente y su tratamiento. No obstante cuando existen dudas lo ideal es el registro de una
monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) mediante un dispositivo electrónico con
manguito que efectúa una toma cada 15-30 minutos. En dicho registro se valoran la presiones
promedio separando los periodos diurno y nocturno y la tasa de tomas por encima de los valores
normales lo que nos sitúa perfectamente el problema. Las indicaciones de dicho MAPA son: la
hipertensión de bata blanca (cifras elevadas de tensión arterial en la consulta en relación con el
estrés), el diagnóstico en pacientes jóvenes, el seguimiento y valoración de la eficacia de
tratamiento, y en definitiva siempre que tengamos dudas del comportamiento tensional de un
paciente.
Pero no basta con el diagnóstico de la hipertensión. Una vez que sabemos que un
paciente es hipertenso debemos descartar las posibles causas secundarias de hipertensión que son
tratables y curables. Aunque representan un pequeño porcentaje de los pacientes hipertensos esta
labor es ineludible. Así deberemos indagar sobre los síntomas y signos de las diferentes causas
secundarias incluyendo la toma de fármacos como los anticonceptivos. Se debe pedir una analítica
general que puede orientar hacia alguno de los procesos como la hipopotasemia propia de los
hiperaldosteronismos, y se intensificará la búsqueda pidiendo los niveles de hormonas
correspondientes en caso de sospecha fundada, o de enfermedad renal. En los casos de
hipertensión severa e hipopotasemia, si se trata de una situación de hiperaldosteronismo
secundario orientaremos nuestros pasos a la búsqueda de una estenosis de arteria renal mediante
ecodoppler, TAC o arteriografía llegado el caso.
Además de la valoración de la posible causa de la hipertensión, en la mayoría de los

casos desconocida, deberemos valorar las posibles consecuencias que dicha hipertensión ha

producido. Las consecuencias más importantes relacionadas con la hipertensión son:
El daño cardiovascular, para lo que se realiza un ECG, una radiografía de tórax que
permite valorar el tamaño del corazón, y un fondo de ojo que permite ver el daño vascular a nivel
de la retina. La retina es una magnífica ventana para valorar los vasos sanguíneos. En caso de que
existan problemas cardiacos sería necesaria la realización de un ecocardiograma, la valoración
ecográfica del corazón, que aunque no es una prueba de rutina en todos los pacientes hipertensos,
sí es importante en caso de cardiopatía.
El daño cerebral, únicamente en caso de que existan síntomas neurológicos.
El daño renal, para lo que es necesaria una analítica de sangre y orina básica para
determinar si existe insuficiencia renal, o pérdida de proteinas en la orina que orienten hacia una
afectación renal por la hipertensión.
Por último en la valoración diagnóstica de la hipertensión interesa valorar la asociación

de otras enfermedades o factores de riesgo cardiovascular que aumenten las posibilidades de
desarrollar problemas vasculares, así conviene valorar los niveles de colesterol, los niveles de
glucemia para descartar la asociación de diabetes, anamnesis por si el paciente fuma y pesar al
paciente para comprobar si tiene sobrepeso.
TRATAMIENTO. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Las medidas no farmacológicas que afectan al estilo de vida y que se deben

recomendar a todo paciente hipertenso son:
reducir la ingesta de sal
evitar el tabaco
reducir el consumo de alcohol a no más de 1-2 vasos de vino al día
moderar el consumo de café (aunque no es necesario retirarlo ya que no está

demostrado su efecto mantenido sobre la presión arterial)
realizar ejercicio físico diario (durante al menos 1 hora para que sea efectivo,
preferentemente ejercicio aeróbico y de intensidad moderada pero constante).
El estrés, que es una constante en nuestras vidas, influye de forma clara en la

hipertensión arterial. Esto es especialmente importante en determinadas personas con
personalidad tipo A, lo que vulgarmente conocemos como personas “nerviosas”. En estos casos
también es más frecuente la llamada hipertensión de bata blanca que puede representar casi la
mitad de los jóvenes remitidos por hipertensión a nuestras consultas y que debemos descartar
mediante la realización de la MAPA.
La reducción de peso en las personas con sobrepeso es una medida obligada. Como
regla habitual se desciende la presión arterial 1 mmHg por cada kilogramo de peso que se pierde.
Otras modificaciones dietéticas como es la reducción de las grasas de la dieta y el

aumento de la ingesta de alimentos ricos en potasio (frutas y verduras) parecen tener un efecto
beneficioso.
En definitiva se trata de educar al paciente, esto no se hace en una sóla consulta

sino en las sucesivas visitas, haciendo siempre un recordatorio. Además hay que concienciar al
paciente de que las medidas, tanto las no farmacológicas como cuando se inica el tratamiento
farmacológico, suelen ser indicaciones “de por vida”. Dejar claro esto al paciente y tener paciencia
con él es clave para mejorar la observancia de todas estas normas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Cuando existe un diagnóstico claro de hipertensión arterial conviene iniciar

tratamiento con fármacos como ya vimos. Existen muchas familias de fármacos implicados en el
tratamiento de la hipertensión arterial con acción en alguno de los sistemas que regulan la presión
arterial:
Diuréticos. Son fármacos que inducen una disminución de la sal y por tanto de los
líquidos corporales. Suelen ser fármacos utilizados especialmente al inicio del diagnóstico ya que
como vimos en las primeras fases suele ocurrir un aumento de los líquidos corporales. Son muy
eficaces en las llamadas hipertensiones “sensibles a la sal”.
Inhibidores del sistema nervioso simpático. Este sistema nervioso autónomo regula la
vasoconstricción y la frecuencia cardiaca. Existen dos tipos de receptores simpáticos:  y β;
implicados más en la vasoconstricción o en la frecuencia cardiaca según el caso. El bloqueo de
cualquiera de esos receptores influye en el control de la presión arterial, tanto los α-bloqueantes
como los β-bloqueantes. Estos últimos son de los fármacos más utilizados ya que han demostrado
una menor incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes bajo este tratamiento
especialmente si han tenido algún episodio de angina de pecho.
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina. Tanto los inhibidores del enzima de

conversión de la angiotensina (IECA) como los antagonistas de la angiotensina-2 (ARA-2) más
recientes, tienen un efecto antihipertensivo por bloqueo del sistema renina-angiotensina, uno de
los sistemas, de producción renal, más relacionados con la perpetuación de la hipertensión arterial.
Además tienen un claro efecto renoprotector evitando la progresión del daño renal por la
hipertensión, y producen también una especial mejoría de la función cardiaca en los pacientes
hipertensos.
Antagonistas del calcio. El calcio es un elemento fundamental para la contracción

muscular. La vasocontricción es la contracción de los músculos lisos vasculares. Por tanto el
bloqueo de los canales del calcio bloquea dicha contracción produciendo vasodilatación y en
consecuencia disminución de la presión arterial. Es una familia de fármacos muy utilizados en los
pacientes hipertensos y tienen una especial seguridad en su uso para pacientes ancianos, grupo
especialmente afectado por la hipertensión.
Antihipertensivos de acción central. Los más usados son la metildopa y la moxonidina

que se caracterizan por bloquear el sistema simpático a nivel cerebral. La metildopa es el fármaco
más seguro para las pacientes hipertensas embarazadas.
Vasodilatadores. Son fármacos que inducen una importante vasodilatación por lo que su
uso, en muchos casos por vías intravenosa, se limita al tratamiento de las urgencias hipertensivas y
de las hipertensiones resistentes.
¿Cómo utilizar todos estos fármacos?
Generalmente se inicia el tratamiento se inicia con un fármaco de algunas de las

familias de los cuatro primeros grupos. En caso de que no se controle la presión arterial se deber
añadir un fármaco de otra familia diferente. En caso de necesitar un tercer fármaco, es

recomendable que si no se ha prescrito un diurético antes, se introduzca uno. Si con tres fármacos
no existe control se puede definir una hipertensión resistente, pudiéndose seguir añadiendo
fármacos de las familias que faltan planteándonos la utilización de vasodilatadores que en principio
son los antihipertensivos más potentes, pero también los de más difícil manejo y con más efectos
secundarios, requiriendo un control más estricto del paciente. Debemos tener en cuenta que los
fármacos deben proteger al paciente las venticuatro horas al día, especialmente las horas
nocturnas y de madrugada. Por ello debemos tener presente, al prescribir los fármacos
antihipertensivos, el llamado índice pico/valle de cada fármaco, que nos indica si puede haber
momentos del día que no quedan cubiertos con dicho fármaco
En el caso de hipertensiones secundarias puede ser necesario el control de la

hipertensión con fármacos , como otros paciente hipertensos en tanto en cuanto se tenga el
diagnóstico de la enfermedad causante y se diseñe una estrategia de tratamiento de la misma, si es
factible. Así, la dilatación de una estenosis de arteria renal mediante radiología intervensionista o
cirugía, la cirugía de un adenoma suprarenal en caso de un hiperaldosteroonismo primario, etc...
En ocasiones no se puede llevar a cabo un tratamiento etiológico tan específico y en esos casos el
manejo es similar al de cualquier otro paciente hipertenso.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Para finalizar haremos mención de las situaciones especiales que obliga a los
pacientes hipertensos a ser vistos en los servicios de Urgencia. La hipertensión es la causa de
aproximadamente el 10% de las asistencias en los servicios de Urgencia. En más del 90% de los
casos se trata de simples crisis hipertensivas, es decir elevaciones de las cifras de presión arterial,
normalmente asintomáticas y que requieren un control lento y paulatino de las cifras de presión
arterial. No debemos producir descensos bruscos ya que podríamos precipitar situaciones de falta
de riego arterial especialmente en el cerebro y en corazón. en el caso de que además de cifras
altas tengamos síntomas graves como angina de pecho, afectación cerebral, accidente
cerebrovascular o encefalopatía hipertensiva (estupor producido por la hipertensión), gestación en
el tercer trimestre, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hemorragia cerebral, etcc...
estaremos en una situación no ya de crisis sino de emergencia hipertensiva, situaciones en los que
es obligado y vital para el paciente bajar las cifras de presión arterial de forma rápida para salir de
esa situación de alto riesgo. Estas situaciones son las que confieren gravedad a la urgencia y no sólo
las cifras.
Así un paciente con presión arterial de 220/110 mmHg asintomático puede ser tratado
de forma más calmada que un paciente con cifras menores (p.ej. 200/110 mmHg) pero en situación
de insuficiencia cardiaca con edema pulmonar o con angina de pecho. En los casos de emergencia
hipertensiva suele ser necesario el uso de vasodilatadores por vía intravenosa.
La hipertensión maligna se define como la progresión acelerada de la hipertensión

con subida progresiva de las cifras, acompañándose de insuficiencia renal, anemia hemolítica por
rotura de los glóbulos rojos en unos vasos sanguíneos muy estrechados, y edema cerebral (que se
diagnostica por presentar edema de papila a nivel de retina, valorado por el médico al ver el fondo
de ojo). Esta es una situación urgente que requiere ingreso y tratamiento rápido, cuyo origen suele
deberse a una afectación renal, especialmente la isquemia renal con aumento de sustancias
vasoconstrictoras como la renina y la angiotensina, y que puede tener un mal pronóstico con
desarrollo de insuficiencia renal permanente en casi el 50 % de los casos. Como es lógico en su
tratamiento debemos incluir fármacos que inhiban esos sistemas vasopresores implicados como los
IECA y los ARA-2.
CONCLUSIÓNES
Visto ya lo frecuente de esta enfermedad, su detección y tratamiento, debemos tener

claro que los esfuerzos en el control de la hipertensión arterial reducen hasta un 50% la mortalidad
de los pacientes hipertensos.
La medida preventiva mediante el control de las cifras de tensión arterial, junto con
dejar de fumar, son las medidas que tienen mayor impacto en la reducción de la mortalidad.
Esto es lo que hace que a pesar de lo difícil de definir, y a pesar de todo lo que
desconocemos de su desarrollo, los médicos sigamos obligados por la estadística a controlar la
presión arterial de nuestros pacientes, y a recomendar cambios del estilo de vida que faciliten su
control.
archivo http://www.azprensa.com/docs/inf/2004022823_HTA.doc
IV. GASTROENTEROLOGÍA
ULCERA PÉTICA
ETIOLOGÍA:
Los conocimientos actuales son incompletos, pero los datos existentes sugieren un papel
esencial para la pepsina y el ácido. El desarrollo de la úlcera o la resistencia a la ulceración
dependen de un equilibrio entre:
- factores agresivos: incluyendo la secreción de ácido y pepsina por el estómago
- factores que constituyen la defensa o resistencia mucosa: moco gástrico, iones

bicarbonato, barrera mucosa gástrica, flujo sanguíneo, prostaglandinas...
La úlcera péptica se debe a la superación de esta resistencia mucosa por la agresión del
ácido y la pepsina.
ÚLCERA DUODENAL:
La úlcera duodenal es una enfermedad típicamente crónica y recidivante. Estas úlceras

son habitualmente profundas y muy marcadas, penetrando a través de la mucosa y submucosa, y a
menudo dentro de la capa muscular.
Más del 95% de las úlceras duodenales se encuentran en la primera porción del duodeno,
y cerca de un 90% de ellas se localiza en los 3 cm siguientes a la región de unión de las mucosas
pilórica y duodenal.
No se conoce la prevalencia absoluta de la úlcera duodenal, aunque se calcula que se

produce en el 6 a 15% de la población. Con respecto al sexo, parece que la frecuencia es similar en
hombres y mujeres
Etiología y patogenia:
En la actualidad se conoce mucho acerca de los factores que contribuyen al desarrollo

de la úlcera duodenal, pero no se conocen todos los aspectos de su patogenia. Entre estos cabe

destacar:
- Secreción ácida del estómago: esta secreción es necesaria para que aparezca la úlcera
duodenal, pero no se han conseguido definir por completo los factores que hacen a una
persona secretora de ácido susceptible a la ulceración duodenal. En conjunto, los
pacientes con úlcera duodenal secretan más ácido que los normales, pero alrededor de la
mitad a dos terceras partes de ellos tienen índices de secreción dentro de límites
normales.
- Gastrina sérica: las concentraciones en ayunas son normales en estos pacientes, pero
muchos de ellos liberan más gastrina a la circulación como respuesta a una comida
proteica, en comparación con personas normales. Presentan también respuestas de
secreción ácida elevadas tras la administración de gastrina.
- Factores genéticos: alrededor de 3 veces más frecuente en familiares de primer grado.
- Consumo de tabaco: posiblemente por la inhibición de la secreción de bicarbonato

pancreático o una aceleración del vaciamiento gástrico.
- Factores psicológicos: la ansiedad y el estrés de carácter crónico pueden ser factores que
exacerban la actividad de la úlcera.
Diagnóstico:
1.- Exploración física:
 El hallazgo más frecuente es la sensibilidad epigástrica, encontrándose el área dolorosa en

la línea media, a menudo a mitad de camino entre el ombligo y la apófisis xifoides.
 La auscultación del abdomen puede revelar unos sonidos intestinales hiperactivos que, a
medida que avanza el proceso, disminuyen o desaparecen.
 Una perforación aguda libre en la cavidad peritoneal suele producir abdomen en tabla con
una sensibilidad generalizada de rebote.
 Una hemorragia aguda puede ocasionar taquicardia, hipotensión, o ambas. En el caso de

una pérdida crónica de sangre puede aparecer una anemia que se va a caracterizar por una
palidez cutánea o mucosa.
 El 5% de las ulceras duodenales se localizan más allá del bulbo y la mayoría están en la
primera porción del duodeno inmediatamente después del bulbo. Las úlceras más
inmediatamente postbulbares ( 2 cm siguientes al bulbo) son de la variedad habitual de
úlcera duodenal, mientras que las localizadas en la segunda porción del duodenoo más allá
hacen pensar en un síndrome de Zollinger-Ellison.
2.- Pruebas complementarias:
 Exploración radiológica con contraste de bario: es muy útil, siendo el método inicial más
utilizado para el diagnóstico. Con técnicas convencionales de un solo contraste, se
identifica del 70 al 80% de las úlceras, mientras que con técnicas de doble contraste es
posible detectar alrededor del 90%.

 Endoscopia: muy valiosa para detectar posibles úlceras que no han podido demostrarse
radiológicamente, identificar úlceras demasiados pequeñas o superficiales así como para
identificar o excluir una úlcera como fuente de hemorragia gastrointestinal aguda.
 Determinación de la secreción ácida del estómago: recomendable en aquellos casos en los

que se plantea la posibilidad de cirugía o se sospecha un gastrinoma.
Nota de interés: un dolor epigástrico que se alivia fácilmente con los alimentos o los
antiácidos sugiere fuertemente la existencia de una úlcera duodenal. Sin embargo, en ocasiones no
es posible demostrar su existencia en muchos pacientes con dichos síntomas. Esto ha llevado a
llamar a esta situación dispepsia no ulcerosa. Aunque los síntomas son similares, se ignora si este
cuadro está o no relacionado con la úlcera péptica.
ÚLCERA GÁSTRICA:
Este tipo de úlcera presenta mayor prevalencia en la la sexta década de la vida y algo
más de la mitad aparecen en varones.
Se caracterizan por ser úlceras profundas que penetran más allá de la mucosa del
estómago y a menudo van acompañadas de una gastritis más extensas a su alrededor. Casi todas se
localizan en situación inmediatamente distal a la unión de la mucosa antral con la mucosa
secretora de ácido del cuerpo gástrico, encontrándose sólo en raras ocasiones en el fondo gástrico.
Etiología y patogenia:
- Es importante la acción del ácido y la pepsina pero, al contrario que en las úlceras
duodenales, los enfermos con úlcera gástrica tienen unos índices de secreción normales o
reducidos en comparación con personas no ulcerosas. De un 10 a un 12% de los enfermos
tiene también una úlcera duodenal, siendo el patrón de secreción similar al de los
enfermos con úlcera duodenal.
- La mayoría de los datos apoyan la importancia fundamental del defecto de resistencia de

la mucosa y da la agresión directa de la misma en la patogenia de la úlcera gástrica
- A diferencia de la duodenal, los niveles séricos de gastrina están aumentados en un

número importante de pacientes, pero este aumento se limita a los que tienen
hiposecreción de ácido.
- Los AINE son responsables de una gran porción de úlceras gástricas. Se piensa que esto se
debe a una reducción de la defensa de la mucosa producida por la inhibición de la síntesis
de prostaglandinas en la mucosa gástrica.
Diagnóstico:
1.- Historia clínica:
 valor como dato que permite sospechar la úlcera gástrica, pero no tiene tanto valor como
en la úlcera duodenal.
 Los síntomas más frecuentes serán también dolor epigástrico, con menor constancia en
relación al alivio por antiácidos y posible empeoramiento con la alimentación . Pueden
aparecer también náuseas y vómitos que en el caso de la úlcera duodenal eran indicadores
de obstrucción al vaciamiento gástrico, pero que en este caso puede aparecer en ausencia

de obstrucción mecánica.
2.- Pruebas complementarias:
 Exploración radiológica con bario cuya precisión se aproxima al 80%. Debe considerase los
posibles signos de malignidad del tipo de: gran tamaño, localización de una úlcera en el
interior de una masa...A causa de los errores de diagnósticos positivos y negativos falsos,
no puede utilizarse como único criterio el aspecto radiológico para definir la naturaleza
benigna o maligna de la úlcera gástrica.
 Endoscopia: permite definir su tamaño, localización y, mediante la biopsia, sus

características histológicas.
Relación de la úlcera péptica con la infección por Helicobacter Pylori:
Representa la causa más frecuente de úlcera péptica, surgiendo el concepto de que

la úlcera es una enfermedad infecciosa. Se ha informado de la colonización por H. Pylori en el 90-
95% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 60-70% de los pacientes con úlcera gástrica.
La colonización gástrica aumenta con la edad, y en los mayores de 60 años la tasa de

colonización se aproxima a su edad. Aún así , la mayoría de los pacientes con colonización gástrica
por Helicobacter Pylori nunca desarrollan ulceraciones y permanecen asintomáticos.
Es la causa principal del descenso en la prevalencia de esta enfermedad en los

últimos años, ya que hoy en día tratando la infección, el paciente se cura y lo hace
definitivamente.
Generalmente la infección se adquiere en la infancia, progresa con el individuo

durante toda la vida ( a no ser que se administre un tratamiento erradicador). Entra en contacto en
la infancia con la mucosa gástrica, hace la gastritis en pocas semanas, luego una gastritis crónica y
de aquí por mecanismos que no se conocen bien se llega a una gastritis antral. Estos son los
pacientes que desarrollan hiposecreción gástrica y úlcera duodenal
La patogenicidad depende de diversos factores:
- Factores bacterianos
 colonización bacteriana
 persistencia de la bacteria
 mecanismos del daño epitelial
- Factores del huésped
 factores genéticos
 respuesta inmune
 estado basal de secreción
 edad de adquisición de la infección

- Factores ambientales
 factores dietéticos
Los procedimientos diagnósticos más empleados son el test de la ureasa (si se hace
endoscopia) y el test del aliento ( si por cualquier razón no está indicada la endoscopia)
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
DESVELADO CÓMO LA BACTERIA «H. PYLORI» ORIGINA ÚLCERAS Y CÁNCER

(Fuente: ABC)
30 de Mayo de 2003.-JOSÉ MARÍA FERNÁNDEZ-RÚA
MADRID. La bacteria «Helicobacter pylori» es la principal causa de la aparición de úlceras

gastroduodenales y de cáncer gástrico, pero hasta ahora no se ha podido determinar cómo
invadía las células de las paredes del estómago. Un equipo de investigadores italianos y
estadounidenses, coordinados por Manuel Amieva de la Universidad de Standford, desvelan
hoy en «Science» el mecanismo molecular por el cual esta bacteria debilita los puntos de
unión de las células situadas en la pared del estómago.
Los investigadores han seguido minuciosamente este proceso que se inicia en el momento
en que la bacteria se adhiere a esas células y comienza a inyectarles una proteína
denominada «CagA», que produce una ruptura celular. Este proceso origina cambios en la
forma de la célula, así como un debilitamiento en su impermeabilidad, irritación y la
aparición de heridas.
Cientos de millones de bacterias «H. pylori», capaces de sobrevivir en un entorno

extremadamente ácido, invaden las paredes gástricas contribuyendo a la aparición de
úlcera péptica y cáncer gástrico. Las cepas más virulentas de este microorganismo tienen la
citada proteína, que fue aislada el año pasado por un equipo multidisiplinar de
investigadores japoneses. Ese mismo año, otro equipo de científicos estadounidenses de la
Universidad de Washington publicaba, también en el órgano de la Asociación Americana
para el Avance de la Ciencia, las conclusiones de su trabajo en el que se arrojaba luz sobre
la capacidad de la bacteria para ajustar su adherencia en la pared gástrica, que hace que
pueda permanecer allí durante varios años.
Engaño al sistema inmune
La infección tiene lugar mediante un inteligente proceso de engaño por parte de la

bacteria, ya que favorece una inflamación moderada. En ese momento, las células de la
pared del estómago producen una molécula de hidrato de carbono específico que se
expresa en su superficie y sirve de señuelo para que acudan las células inmunitarias. En ese
instante aumenta el proceso infeccioso. Estos científicos subrayaron entonces la necesidad
de abundar en la relación que existe entre la «H. pylori» y el huésped que es,
precisamente, la base del trabajo publicado hoy.
Aproximadamente la mitad de la población mundial es portadora de esta bacteria

patógena, una de las más comunes entre los humanos y que se puede combatir con un
tratamiento en el que figuren dos antibióticos y un antisecretor. Se estima que, al menos,
hay 370 cepas diferentes de la «H. pylori», que proceden de otras ancestrales que

surgieron en el continente africano, así como en Asia. Un equipo multinacional de
microbiólogos y genetistas consiguieron reconstruir, con diferentes grupos étnicos y
movimientos migratorios, la colonización de los estómagos humanos, hace miles de años,
por este microorganismo. Según las conclusiones de este ambicioso estudio, publicado el
pasado mes de marzo en «Science», las diferencias genéticas entre las distintas cepas de la
bacteria pueden ofrecer una explicación parcial a las variaciones sustanciales en la
incidencia del cáncer gástrico en distintos grupos étnicos actuales.
Otras enfermedades
Hace algunos años, investigadores italianos de la Universidad de Roma encontraron indicios

de una relación entre esta bacteria y la enfermedad coronaria. El estudio de Vicenzo
Pasceri, publicado en «Circulation» indicaba que depende de la virulencia natural de la
cepa de la bacteria. Por otra parte y según otro trabajo realizado por Hermann Brenner, de
la Universidad alemana de Ulm y publicado en «The British Medical Journal», el consumo
moderado de alcohol tiene un efecto protector frente a la infección, mientras que el del
café le favorece.
Relación de la úlcera péptica con la toma de AINEs:
El consumo de AINEs es la segunda causa más frecuente de úlcera péptica, siendo el

causante del 11-30% de las úlceras gastroduodenales. Asimismo, el 30-50% de éxitus por úlcera
péptica complicada consume AINEs.
El daño en la mucosa se producirá por un efecto local que está relacionado con la
propiedades físico-químicas de la barrera mucosa gástrica, es decir, por una alteración del
gradiente de pH, con alteración de la secreción de moco y bicarbonato; y por un efecto sistémico,
inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Los AINEs inhiben la síntesis de PG porque disminuyen el
flujo sanguíneo de la mucosa.
Otras causas de úlcera péptica: sdre. de Zollinguer-Ellison
Se caracteriza por ser una enfermedad ulcerosa de la parte superior del tubo digestivo
con un importante aumento de la secreción ácida del estómago y tumores de los islotes
pancreáticos de células no beta.
En estudios posteriores se comprobó que estos tumores contenían gastrina y que en la

circulación existían grandes cantidades de esta hormona que eran las responsables de las
características del síndrome. Esto lleva a denominar en la actualidad a estos tumores gastrinomas
archivo http://193.145.112.248/Docencia/farmaclin2004/DOCUMENTOS%20ADICIONALES
%202004/Documentacion%20adicional%20sobre%20Dispepsia%20(K30).doc.
V. ENDOCRINOLOGÍA

NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
En Junio de 1.997, tras un acuerdo formulado por un Comité de expertos de la ADA y

de la OMS,se propone una nueva clasificación de la diabetes, así como nuevos métodos de cribado y
de diagnóstico. En esta nueva clasificación, se eliminan los términos de insulina-dependiente y no-
insulinodependiente y se introducen los términos de diabetes tipo 1 y 2 (con números arábigos para
evitar confusiones).La nueva clasificación queda de la siguente manera:
1- Diabetes Mellitus tipo 1
..diabetes mediada por procesos autoinmunes
..diabetes idiopática
2- Diabetes Mellitus tipo 2
3- Alteración del metabolismo de la glucosa
4- Diabetes gestacional
5- Otros tipos de diabetes
1-DIABETES MELLITUS TIPO 1
..Diabetes mediada por procesos autopinmunes
Representa la mayoría de los casos de la diabetes tipo 1 y es debida a una destrucción

autoinmune la célula beta pancreática.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, lo más frecuente es que aparezca en la

infancia o adolescencia y se suele aparecer de forma brusca, siendo frecuente la cetoacidosis.
Habitualmente el peso puede ser normal o por debajo de lo normal pero la obesidad no debe
excluir el diagnóstico.
Estos pacioentes pueden presentar otras enfermedades autoinmunes como la

enfermedad de Graves, tiroiditis de Hasimoto, enfermedad de Adisson, vitiligo y anemia perniciosa.
Diabetes idiopática
Es de etiología desconocida y tiene un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos

autoinmunes y no se asocia al HLA..
Estos individuos pueden tener cetoacidosis y presentar diversos grados de deficiencia

insulínica. La necesidad absoluta de insulina puede aparecer y desaparecer.
2-DIABETES MELLITUS TIPO 2
Su comienzo suele ser en la vida adulta y se caracteriza por una resistencia insulínica
asociada con frecuencia a un déficit relativo a la insulina. Representa el 90-95 % de los pacientes
con diabetes mellitas.
Estos pacientes suelen ser obesos y su comienzo normalmente es insidioso siendo raros
lo episodios de cetoacidosis, aunque puede aparecer en situaciones de stress o infección.

El riesgo de aparición de este tipo de diabetes, aumenta con la edad, el peso y la falta
de actividad física y es más frecuente en mujeres con diabetes gestacional y en individuos con
hipertensión y dislipemia. No precisan insulina para mantener la vida aunque pueden requerirla
para conseguir el control glucémico.
Aunque se sabe que tiene una fuerte predisposición genética, este factor no está
claramente definido.
3-ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Se incluyen dos categorías que se consideran factores de riesgo para futura diabetes y
enfemedad cardiovascular:
..Glucemia basal alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose). Nueva categoría incluida
en la clasificación de la diabetes. Cuando la glucemia basal es >= a 110 mg/dl y < de 126 mg/dl.
..Tolerancia alterada a la glucosa (TAG o IGT. Imaireg Glucosa Tolerante).
4- DIABETES GESTACIONAL
Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos. Comienza o se diagnostica por primera vez
en el embarazo. Estas mujeres tienen a corto, medio o largo plazo, mayor riesgo de desarrollar
DM2.
Caracterizada por destrucción de la célula beta,

que habitualmente lleva a deficit absoluto de insulina. Hay
dos formas:
Diabetes Mellitus o Diabetes Mellitus mediada por procesos

tipo 1 inmunes. La destrucción de la célula beta
resulta de un proceso autoinmune
o Diabetes Mellitus idiopática: etiología

desconocida
Caracterizada por resistencia insulínica, que

habitualmente se acompaña de un deficit relativo de
Diabetes Mellitus
insulina. Puede variar desde resistencia insulínica
tipo 2
predominante con deficit relativo de insulina a deficit
insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.
Alteraciones del Es un estado metabólico intermedio entre la

metabolismo de la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes
glucosa y enfermedad cardiovascular.
o Glucemia Basal Alterada: Glucemia

plasmática basal por encima de los valores
normales y menor que el valor diagnóstico
de Diabetes

o Tolerancia alterada a la
Glucosa: Glucemia plasmática mayor que
los valores normales y menor que los
diagnóstico de diabetes tras Sobrecarga de
75 gramos de glucosa.
Diabetes Gestacional Sin cambios en la definición
Diabetes causada por otras etiologías

identificables:
1. Defectos genéticos en la función de la célula beta
2. Defectos genéticos en la acción de la insulina
3. Enfermedades del páncreas exocrino

Otros tipos 4. Endocrinopatías
específicos
5. Fármacos y drogas
6. Infección
7. Formas raras de diabetes relacionadas con

procesos inmunes
8. Otros síndromes genéticos
CARACTERISTICAS DM1 Y DM2
DM1 DM2
Sexo H= M M>H
Edad diagnóstico < 30 años > 40 años
Aparición Brusca Solapada
Peso No obeso Obeso (80 %)
Periodo remisión A veces Raro
Propensión cetosis Si No

Frecuentement Habitualment
Tratamiento insulínico
e indispensable* e no requerido
Coincidencia Coincidencia
Herencia gemelos gemelos
idénticos (40-50 %) idénticos (90 %)
Asociada HLA Polimorfismo

Genética (cromosoma 6) genético
(¿cromosoma 11?) -gen insulina-
Autoanticuerpos 85-90 % No
Inmunidad celular
Sí No
antipancreática
Etiología vírica Posible No
Insulinitis inicial 50-75 % No
Endocrinopatías
Sí No
múltiples asociadas
Descendidos o
Niveles insulinemia Variables
nulos
DM1: Diabetes Mellitus tipo 1

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2
H: Hombre, M: Mujer
* En ausencia de tratamiento insulínico desarrolla rapidamente hiperglucemia-cetosis-coma con

riesgo de fallecimiento.
archivo http://www.amed-diabetes.org/articulos/nuevaclasificacion.doc.
PATOLOGIA ENDOCRINA
... puede haber un tumor o adenoma que comprime el tejido e impide que las células
elaboren normalmente sus hormonas. También puede ser necrosis después del embarazo, se llama
necrosis pituitaria de... También existe el síndrome de la silla turca vacía, que se ve como si no
hubiera glándula hipofisiaria, como si hubiera desaparecido, pero muchas veces el paciente no
tiene manifestación clínica, la glándula está un poco atrofiada.
El exceso de hormona prolactina, que puede producir galactorrea, puede ser debido a un
tumor o adenoma que se llama microprolactinoma. Un adenoma entonces que empieza a elaborar
un exceso de hormona, que va a actuar a nivel de la glándula mamaria produciendo ciclos
menstruales anormales y a veces puede llegar a producir una amenorrea (ausencia completa del

ciclo menstrual). Por ejemplo, tratándose de un tumor, la extirpación se hace a través de las fosas
nasales o pterigomaxilar, que la hace un neurólogo con un endocrinólogo. Después de esto la
paciente se mejora de todas las alteraciones.
Otras patologías a nivel de la glándula endocrina pueden afectar a la tiroides. Uno se

puede dar cuenta por el examen de cuello en que hay una tumoración.
La glándula tiroides está conformada por dos lóbulos unidos por un istmo, en la región
anterior de la traquea, en el adulto normal pesa de 20 a 25 grs. Produce 2 hormonas: T3 y T4, que
se llaman así por las moléculas de yodo que tienen. Adquieren una función fundamental en todos
los procesos metabólicos a nivel de los distintos órganos y tejidos.
Puede haber en esta glándula destrucción por inflamaciones o puede haber un aumento
de tamaño considerable de la glándula por una tumoración benigna o por un bocio.
Esta glándula generalmente se ubica en la parte anterior del cuello. Es una glándula q en
su origen embriológico se desarrolla desde la parte posterior de la lengua, desde su base, de
desarrolla en el foramen secum, prolifera un epitelio que va a descender en épocas tempranas del
desarrollo embrionario hacia la porción del cuello. A veces quedan restos de glándula tiroides en la
base de la lengua y se pueden encontrar malformaciones donde hay nódulos de tejido tiroideo
normales funcionales en la lengua, lo anterior constituye una glándula tiroides ectópica. Debe ser
evaluado por un endocrinólogo porque si se extirpa y era lo único que tenía de glándula lo va a
dejar con un hipotiroidismo. A veces al extirpar la glándula tiroides se pasa a lleva a la paratiroides
alterando funciones fundamentales.
Las hormona tiroideas se sintetizan a partir de la tirosina:
T3 = triyodotironina = 3 moléculas de yodo
T4 = tiroxina = 4 moléculas de yodo
EFECTOS METABÓLICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Participa en todos los procesos del metabolismo activo como la fosforilación oxidativa
que ayuda en la síntesis de ATP y en la formación de calor. Al faltar la hormona uno anda sintiendo
frío, cuando está en exceso uno siente calor. Ayuda a aumentar el volumen sanguíneo y la presión
sistémica. Un paciente con problemas a la tiroides puede tener taquicardia e hipertensión,
aumenta la motilidad gastrointestinal, aumenta el consumo de oxigeno en el músculo. Cuando esta
disminuida considerablemente el paciente se siente débil sin ganas de hacer nada con “pereza
mental”.
HIPOTIROIDISMO
Puede verse en niños o adultos. Cuando ocurre en las primeras épocas de vida, la falta
de hormona tiroidea puede ser grave y en el caso de los niños recién nacidos puede ocasionar
cretinismo, niños quedan con un severo retraso mental. El diagnóstico se debe hacer
oportunamente. Pero, a veces si la glándula tiroides no se desarrollo, no se puede corregir esta
alteración.
El cretinismo puede deberse al bocio especialmente en zonas alejadas del mar, en que
hay falta de yodo. El niño tiene la piel fría, pálida y mixedema (forma parecida al edema), hay
retraso mental, el crecimiento está detenido, son de baja estatura, ojos pequeños, lengua
protuida. Lo más grave es el retraso mental. En el hipotiroidismo la piel tiene características

normales, tiene una facie tosca, es raro de ver, puede haber una boca grande con macroglosia.
El en adulto, el hipotiroidismo puede ser provocado porque se extirpó la glándula

tiroides o porque hay una enfermedad que está ocasionando destrucción de ella. La pérdida de
folículos tiroideos en el adulto puede ser primaria o secundaria.
Primaria: se refiere a que la glándula se empieza a destruir por una enfermedad

autoinmune, el organismo produce una reacción inmunológica porque desconoce a las células
propias y empieza a destruirlas.
Secundaria: por ejemplo un paciente que tuvo cáncer en la laringe y traquea, y al

irradiarla se destruye o una cirugía por un cáncer en donde hay que extirpar la glándula.
En el adulto se aprecia una actividad mental y física lenta, fatiga, letargia, desgano,
intolerancia al frío, se le hincha la cara y extremidades, piel seca y tosca y voz ronca. La hinchazón
que hay en la piel se debe al acumulo de glicosaminoglicanos, esto produce una especie de edema
(mixedema). Se ve la cara hinchada como si la persona estuviera más gorda.
Puede haber alteraciones musculares, hematomas. Hay edema sin fóvea, es decir, al
presionar no quedan marcados los dedos como en el edema inflamatorio. Se acumula
glicosaminoglicanos en los tejidos subcutáneos, puede dar el aspecto de obesidad.
La glandula tiroides puede estar aumentada por una serie de alteraciones como por
ejemplo:
- Bocio
- Inflamación (tiroiditis)
- Neoplasias malignas o benignas. Pueden llevar a la formación de mayor cantidad de

hormonas tiroideas e hipertiroidismo. Si en maligno puede ser necesaria la extirpación de
la glandula tiroides. Por ejemplo carcinoma papilar o medular, son originados del epitelio
glandular fundamentalmente.
BOCIO
Se puede ver a simple vista, pero es raro que una persona llegue con ello. El volumen
ocupa todo el cuello recubierto con piel normal. Se ve una tumoración con piel más firme. Se
produce por la carencia de yodo. Es endémico en algunas poblaciones cuando están alejadas del
mar, como las andinas o bien al interior del continente. El bocio es una hiperplasia de la glandula
tiroides, es decir un aumento de tamaño y además una hipertrofia de las células que están
aumentadas de tamaño. Se ven grandes folículos tiroideos llenos de coloide. Esta gran tumoración
produce dificultades para tragar (disfagia), respirar con un ruido respiratorio. El aumento de
tamaño de la glandula tiroides lleva a un aumento en la producción de hormonas tiroideas,
aumenta T3 y T4, porque está aumentada la cantidad de células. Esto se puede deber al bocio o
puede ser que el hipertiroidismo, que el paciente no tenga una tumoración, se hay producido un
estímulo de las células para que liberen más hormona tiroidea por acción de anticuerpos que
actúan en los receptores de las células foliculares, como una enfermedad autoinmune, por ejemplo
la enfermedad de graves, en esta enfermedad el paciente no tiene aumento considerable de la
glándula, lo que ha ocurrido es que elaboró anticuerpos contra los receptores de las células
foliculares.
En el bocio y adenoma sí hay aumento del tamaño de la glandula tiroides. Puede ser

todo un lóbulo, o en el caso del adenoma puede ser un nódulo o también puede deberse, el
hipertiroidismo, a un tratamiento inadecuado en base a hormonas.
Clínicamente el paciente con hipertiroidismo tiene:
- Intolerancia al calor, no lo aguanta.
- Exoftalmia, debido al acumulo de glicosaminoglicanos en la parte posterior en relación con

los músculos del ojo, lo cual lleva a estas alteraciones oculares que son irreversibles.
- Nerviosismo
- Irritabilidad
- Taquicardia
- Alteraciones en la presión sanguínea.
- Pérdida de peso
- Alteración del apetito
- Movimientos intestinales frecuentes
- Diarrea
- Alteraciones menstruales
- Alteraciones de sueño
- Fatiga
- Debilidad
El diagnóstico primero presenta estas características, de alteraciones vasculares,

nerviosismo, taquicardia. Lo de la exoftalmia no se puede corregir.
ENFERMEDAD DE GRAVES
En la glandula no hay tumoración. El paciente tiene hipertiroidismo. Puede estar

acompañado de bocio pero generalmente es un ..... autoinmune y también hay exoftalmia u
oftalmopatía, donde hay una retracción de los párpados. La gente al dormir no puede cerrar bien
los ojos. Hay alteraciones en los músculos lo que lleva a alteraciones visules como diplopía (visión
doble), y hay edema periorbital, este edema es un acumulo de gags. Hay mixedema en pies.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES DE TIROIDES
- Enfermedad de graves: anticuerpos que actúan en las células.
- Tiroiditis de hashimoto: infiltrado linfocitario que ocasiona una destrucción al parénquima

glandular. Destruye los folículos y es reemplazado por tejido linfático que produce

aumento en la TSH y disminución de T3 y T4. Generalmente es más frecuente en mujeres
8:1. Se pierde la superficie brillante de la glándula. Los folículos se van achicando y
perdiendo por el infiltrado linfático.
NEOPLASIAS DE TIROIDES
El cáncer en la glándula tiroides puede ser:
- Carcinomas foliculares (la gran mayoría) y lamentablemente se descubren cuando ya hay

metástasis en ganglios linfáticos regionales (submandibulares por ejemplo), son tumores
que forman estructuras similares a la glandula normal.
- Carcinomas papilares (15%)
- Carcinomas medulares que se pueden acompañar de una serie de alteraciones endocrinas.
Hay también tumores benignos, generalmente son adenomas. Hay quistes.
Para diagnosticar cualquier masa en la glándula hay que ayudarse de exámenes como
una gammagrafía, scanner. Para hacer el diagnóstico lo primero q se hace es punción y biopsia de
la tumoración, también hay cintografía.
PARATIROIDES
Glandula conformada por 4 lóbulos, esta por sobre la tiroides en el cuello. También
puede dar problemas al aumentar o disminuir la secreción de hormonas paratiroideas.
Funciones de la hormona paratiroidea:
- Moviliza sales desde los huesos, ayuda a mantener la homeostasis del calcio. Si hay
hiperplasia de la glándula, o sea gran producción de hormona empieza a movilizarse mucho
calcio desde los huesos.
- Participa regulando la homeostasis a nivel renal, aumenta reabsorción de calcio desde los
riñones y ayuda a conservar el equilibrio normal de calcio.
- Promueve la producción normal del intermediario de la vitamina D, para que haya

absorción de calcio y baja el fosfato sérico
Alteraciones de la paratiroides trae consecuencias renales y a nivel de los huesos

principalmente.
La Hormona paratiroidea actúa a nivel de los osteoclastos.
HIPERPARATIROIDISMO
Puede ser primario o secundario.
Primario: se debe generalmente a un tumor de la glándula, un adenoma. Puede haber

aumento de tamaño por una hiperplasia, o, muy raro un tumor maligno, un carcinoma que
produzca hormona paratiroidea.

El diagnóstico se establece por manifestaciones clínicas y evaluación del nivel de la
hormona PTH. Para otros problemas endocrinos se puede medir además de la hormona PTH, las
hormonas tiroideas, hormona de crecimiento, calcio y fosfato sérico.
El aumento del nivel de calcio en la sangre (hipercalcemia) se deben a un

hiperparatiroidismo primario muchas veces, también puede estar aumentado por un tumor
maligno, especialmente que afecte a los huesos, que destruye mucho tejido óseo. Si un paciente
tiene hipercalcemia, hay que descartar la posibilidad de que tenga cáncer a los huesos, por
ejemplo por mieloma o metástasis a los huesos. Puede haber exceso de vitamina D,
hipertiroidismo; en personas inmovilizadas, sarcoidosis.
Tumores malignos que pueden causar hipercalcemia, pueden ser tumores que ya están
muy diseminados y que han provocado metástasis a los huesos o que hay múltiples lesiones a los
huesos como en un paciente con mieloma. En pacientes con cancer pulmonar avanzado que ya
tienen cancer diseminado a los huesos, mama, cabeza, cuello, etc.
El cáncer destruyendo los huesos provoca la movilización de sales de calcio por lo tanto
una hipercalcemia.
EFECTOS DE LA HIPERCALCEMIA
Se traduce en que el paciente tiene:
- Poliurea (mucha orina)
- Sed
- Confusión, puede caer en estado de coma
- Anorexia
- Vómitos
- Constipación
- Por el exceso de calcio circulante en la sangre, el organismo trata de compensarlo a nivel

renal, los túmulos comienzan a reabsorver calcio y se producen en calcificaciones a nivel
del riñón.
- Puede llegar a provocar pancreatitis.
La hipercalcemia se diagnostica midiendo el nivel de calcio en la sangre, también se

mide el fósforo y fosfatasa alcalina y la hormona PTH.
En el hiperparatiroidismo se produce destrucción de las corticales en las falanges, esto

es una forma de hacer un diagnóstico, con Rx de manos del paciente se puede sospechar que hay
un hiperparatiroidismo.
Muchas veces nosotros como dentistas vamos a ver pacientes con una gran tumoración
en la cara cubierta con piel sana, porque poseía una destrucción enorme en el ángulo mandibular y
en la rama.
Los dientes de un paciente con hiperparatiroidismo tienen pérdida de las corticales

alveolares, cortical que rodea los dientes desaparece.
Al hacer una biopsia se encuentran gran cantidad de células gigantes multinucleadas,

hemorragia, fibroblastos y algunas trabéculas de hueso, que se conoce como el “tumor pardo del
hiperparatiroidismo”. Para que desaparezca la tumoración hay que corregir el hiperparatiroidismo
que generalmente es primario, ocasionado por un adenoma que llevó a producir mucha PTH q
destruyó el hueso, con células gigantes tipo osteoclastos que llevó a formar el tumor pardo del
hiperparatiroidismo, que al paciente le ocasionó cálculos al nivel del riñón, pancreatitis y lo más
probable es que tenga otras alteraciones como depresión, sicosis, etc.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
- Con el exceso de PTH se aumenta la reabsorción del hueso y de movilización de calcio del
hueso con formación del tumor pardo. Generalmente puede estar en cualquier hueso o
múltiples huesos. Se corrige extirpando el adenoma.
- Aumenta la reabsorción del túbulo renal de calcio ocurriendo la formación de cálculos.
- También se facilita la absorción intestinal del calcio.
Clínicamente el paciente tiene:
- Nefrolitiasis
- En el hueso lesiones quísticas o el tumor pardo del hiperparatiroidismo
- Vómitos, nauseas, úlceras y pancreatitis
- Debilidad y depresión.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Los pacientes tienen insuficiencia renal avanzada, el riñón no funciona adecuadamente,

entonces se pierde calcio y empieza a trabajar más la glandula paratiroides para formar PTH que
ocasiona movilización de sales de calcio desde los huesos, aquí se produce osteodistrofia renal. En
los huesos se pierde calcio, trabeculas óseas y se produce una osteoporosis. Esta hipocalcemia es
debida a que los riñones no funcionan y la gandula paratiroides hace un exceso de hormona y
moviliza sales de calcio de los huesos y produce osteodistrofia renal. Se ven huesos muy
radiolúcidos y osteoporóticos. La osteodistrofia renal también se puede presentar en los maxilares
con algunas lesiones y pérdida de las corticales similares al hiperparatiroidismo primario.
HIPOPARATIROIDISMO
Debido a la pérdida de la glándula paratiroides por ejemplo debido a un carcinoma de la

tiroides y la cirugía debe ser radicalpara controlar la tumoración y hay que extirpar la glándula
paratiroides.
También hay pacientes en que les falta la glandula paratiroides en forma congénita,
osea, nunca se formó, y también la ausencia del timo. El paciente va a tener una alteración del
sistema inmune celular importante que se conoce como el síndrome de Di George.

También hay hipotiroidismo del tipo autoinmune.
Hay pacientes con insensibilidad a la PTH.
GLÁNDULA SUPRARRENAL
Por sobre el riñón, tiene 2 zonas, una cortical y una medular. Glandula bilateral que
participa fundamentalmente en el control de la presión sanguínea por producción de hormonas que
controlan una serie de mecanismos metabólicos.
En la corteza suprarrenal encontramos los glucocorticoides, los cuales también son

sintetizados en forma sintética para tratar enfermedades produciendo un agrandamiento de la
glándula suprarrenal. También aquí se forman los mineralocorticoides. En la médula se produce la
adrenalina y noradrenalina fundamentalmente
GLUCOCORTICOIDES
El principal es el cortisol o hidrocortisona, que tiene una serie de efectos:
- Hormona que participa en procesos metabólicos, especialmente en el metabolismo de las

proteínas. Cuando hay un exceso ocasiona el aumento de la glicemia y esto lleva a que el
paciente presente enfermedades inmunológicas. Puede llegar a desarrollar una diabetes.
La cortisona inhibe la proliferación y síntesis de proteínas.
- Baja los niveles de LT lo que hace que el paciente sea más susceptible a infecciones,
porque bajan las defensas. Ante una situación de stress esta hormona se libera más
fácilmente y la persona es más susceptible a cuadros infecciosos.
- Baja la respuesta inflamatoria y disminuye defensas y respuestas inmunes.
- Altera distribución y eliminación del agua
- Retrasa la cicatrización.
Son efectos similares a los que producen los corticoides en los tratamientos médicos,
que muchas veces se usan con un efecto antiinflamatorio. Por ejemplo en pacientes con artritis
reumatoidea o con otras enfermedades autoinmunitarias están en tratamiento con corticoides.
Hay una menor respuesta inflamatoria porque está inhibida la proliferación de linfocitos.
Hay menos cantidad de Ac, hay retraso en la cicatrización.
En el caso de una extracción dentaria hay que tener en cuenta a los pacientes que están
siendo tratados con corticoides, porque probablemente se produzca una infección y una mala
cicatrización. Cualquier cirugía es más riesgosa.
ADRENALINA
Aumenta en el ejercicio físico, ante una situación de stress, en emociones, tiene función
de proteger ante estímulos estresantes.
Las glandulas suprarrenales pueden tener una serie de alteraciones primarias (propia de

la glándula) o secundaria (por vecindad que comprometió a la glandula).
Hay enfermedades autoinmunes, infecciones, tumores, infarto a la glandula y necrosis

completa de ella.
Dentro de las infecciones pueden haber las que se diseminan desde los riñones por una
tuberculosis renal y q comprometen a la glandula suprarrenal.
Puede haber falla en la glandula por extirpación de los riñones por un cancer renal y hay
q extirpar también la glándula o también por un cancer en la misma glandula.
SINDROME DE CUSHING
Agrandamiento de la glandula. Hay una hiperplasia especialmente en la zona cortical. Se

manifiesta a veces por tratamiento con corticoides, por ejemplo en individuos con transplante de
riñón que para evitar el rechazo se utilizan corticoides, así se disminuye la respuesta inmune o en
pacientes con enfermedades autoinmunes que tienen que estar en tratamiento con corticoides por
mucho tiempo. Esto lleva a que se produzcan alteraciones como cara en forma de luna, cuello
levantado e hinchado, hambre, insomnio, osteoporosis.
Causas:
- Inducido por tratamiento médico con corticoides, hay un estímulo de la cortical suprarrenal
la cual se va a agrandar. En el caso de estos pacientes que llevan tomando corticoides por
mucho tiempo, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento
- Alteración en la hipófisis o disfunción hipotalámica
- Tumor en la cortical de la glandula suprarrenal, un adenoma, que esté formando muchos

glucocorticoides o un cancer o hiperplasia.
- Puede haber estímulo de la corteza por algunos tumores que son capaces de producir ACTH
y esto es por ejemplo en cancer en las células pequeñas del pulmón.
Características clínicas:
Cara de luna, tendencia a la obesidad, se desarrolla fácilmente una diabetes. Hay bajas
de las defensas. Hay q pensar q si se lleva varios meses con corticoides es más susceptible a las
infecciones y tiene problemas de cicatrización. Hay linfopenia (bajo número de linfocitos), también
puede disminuir cantidad de eosinófilos
Cuello de búfalo, cara de luna en las mujeres hay Hirsutismo, que es aumento en el
pelo, es parte de las complicaciones que trae el tratamiento con corticoides por mucho tiempo.
Hay alteraciones clínicas debido al exceso de corticoides. Hay debilidad, fatiga, hipertensión,
alteraciones de la glicemia.
SINDROME DE ADDISON
La glandula se reduce, atrofia de la glandula por una infección, necrosis u otros. El

paciente empieza a oscurecerse. También hay alteraciones como hipotensión, hipercalcemia,
alteraciones generalmente en la boca, se ven unas manchas cafesosas que aparecen en la lengua.
Hipoglicemia. Tiene debilidad, nauseas, vómitos, alteraciones en la presión.

Produce hiperpigmentación no solo en lengua sino q en la piel y uñas.
Esta enfermedad no se diagnostica ni manifiesta hasta q la glandula esta bastante

destruida.
Bajan los gluco o mineralocorticoides debido a una tuberculosis o enfermedad

autoinmune.
La piel se observa bronceada con manchas cafesosas. Las uñas también tienen
coloración.
FRAN PRADO
archivo http://odontochile.cl/archivos/segundo/pato/patoendocrina2003.doc.
VI. REUMATOLOGÍA
ARTRITIS REUMATOIDE. OTROS REUMATISMOS CRÓNICOS AFINES.
Artropatías.
Son enfermedades articulares hay tres tipos de articulaciones: fibrosas, cartilaginosas y

sinoviales. Las articulaciones sinoviales son de libre movimiento. Las superficies articulares están
revestidas por cartílago articular. A modo de manguito hay una cápsula fibrosa y unos ligamentos.
La cavidad articular está revestida por la membrana sinovial salvo las que están revestidas por
cartílago articular.
 Artropatía de naturaleza inflamatoria ! artritis.
 Artropatía degenerativa ! artrosis (en inglés osteoarthritis).
Artritis reumatoide (AR).
De causa desconocida. Cursa con inflamación crónica de articulaciones periféricas y

afecta a múltiples órganos y sistemas. Es una enfermedad sistémica.
Epidemiología.
Es frecuente. Prevalencia 0'5 o 1% de la población. Las mujeres se afectan tres veces

más que en varones.
Comienza a cualquier edad, pero suele aparecer entre los 30 y los 50 años.
Indican que hay agregación familiar (incidencia mayor entre familiares afectados que
población general).
Etiología.

Desconocida.
Se ha sugerido que la enfermedad aparece por una reacción autoinmune desencadenada

por un agente infeccioso en personas genéticamente predispuestas. Se sabe que hay factores
genéticos (agregación familiar). Los pacientes tienen con mayor frecuencia determinados antígenos
del HLA (complejo mayor de histocompatibilidad). Hay antígeno HLA-DR1 y HLA-DR4.
Hay indicios de que un agente infeccioso actúa como factor desencadenante pero no se
sabe.
Hay evidencia de la activación del sistema inmune. En la mayoría de los pacientes hay
un anticuerpo llamado factor reumatoide. Es un anticuerpo dirigido contra otra inmunoglobulina
que es la porción constante de las IgG propias.
Anatomía patológica.
La membrana sinovial que es fina está engrosada por edema, infiltrado inflamatorio…
Aumenta el número y tamaño de de las células sinoviales. Es tejido hiperplásico (pannus). El
pannus acaba erosionando el cartílago, el hueso, la cápsula y los ligamentos.
Manifestaciones clínicas.
Es poliartritis crónica. El comienzo puede ser brusco, con inflamación simultánea de

varias articulaciones o con mayor frecuencia. Es insidioso y aparece de forma progresiva. El
paciente nota astenia, dolores musculoesqueléticos generalizados y después presenta las
manifestaciones articulares típicas de la enfermedad.
 Manifestación articular.
· Topografía de afectación articular: a varias articulaciones de forma bilateral y

simétrica. Se afecta cualquier articulación sinovial, pero las más frecuentes son las de manos
(metacarpofalángicas e interfalángicas proximales) y la articulación de la muñeca (carpo). También
se afecta las articulaciones de los pies y las rodillas y algo menos las de hombro, codos y caderas.
La afectación del esqueleto axial suele ser en la columna cervical superior.
· Síntomas. En primeras fases, las articulaciones presentan síntomas y signos de

inflamación (dolor, tumefacción, rubor, calor, impotencia funcional…). Aparece rigidez matutina
(torpeza por las mañanas por acúmulo de exudado por las noches). La afectación de columna
cervical superior, si la hay, provoca subluxación atlas-axis y dolor cervical y tiene el riesgo de
compresión medular.
Con el tiempo hay deformidad articular por destrucción del cartílago y hueso, por
retracción o elongación de las estructuras capsuloligamentosas o por roturas ligamentarias. Hay
atrofia muscular y contractura. En las manos la deformidad característica es la desviación cubital
de los dedos (dedos en ráfaga) y también flexión de interfalángicas distales e hiperextensión de
interfalángicas proximales que es la denominada deformidad en cuello de cisne. La deformidad en
ojal consiste en flexión de interfalángicas proximales e hiperextensión de interfalángicas distales.
 Manifestación extrarticular. Hay nódulos reumatoides. Aparecen en el 20-30% de los casos.

Son nódulos (bolas) con zona central de necrosis y aparece el tejido subcutáneo en zonas
de apoyo y nódulos profundos. También hay úlceras en las piernas por vasculitis,
neuropatías (lesión de nervios periféricos), derrame pleural, derrame pericárdico,
adenopatías (aumento de los ganglios linfáticos), síndrome de Sjögren (sequedad ojos,

boca…).
Pruebas complementarias.
No hay prueba sensible ni específica, pero algunas ayudan en el diagnóstico.
 Pruebas de laboratorio.
· Presencia de factor reumatoide en suero. Es anticuerpo de clase IgM.

Aproximadamente ! de los pacientes van a tener este factor en sangre. Se dice que la artritis
reumatoide es seropositiva. Aproximadamente en ! de los pacientes no hay factor reumatoide y la
artritis reumatoide es seronegativa. No es una prueba sensible, pero tampoco es específica. No es
exclusiva. Este factor puede aparecer en gente sana o con otras enfermedades.
· En análisis de sangre hay trastornos hematológicos como por ejemplo anemia,

aumentan los reactantes de fase aguda (fibrinógeno, las proteínas que aumentan en sangre en un
proceso inflamatorio). Al haber aumento de estos reactante aumenta la velocidad de
sedimentación.
· Análisis del líquido sinovial. El líquido tiene características inflamatorias: aumento de

los leucocitos, turbio y viscosidad baja.
 Radiología.
· En fases iniciales, en la radiografía de manos hay tumefacción de partes blandas y

signos de derrame articular (separación de superficies articulares).
· Más adelante, hay osteoporosis, pero articular. Hay radiolucencia de hueso porque
pierde calcio y aparece menos blanco. Disminuye la interlínea articular porque disminuye el
cartílago articular. También hay erosión ósea marginal.
· En fases más avanzadas, la radiografía está más alterada. Existe pérdida de

alineamiento de los huesos (hay subluxaciones).
Diagnóstico.
Es clínico aunque la presencia de factor reumatoide y la radiografía típica lo respaldan.
Hay criterios internacionales enunciados por americanos para el diagnóstico de la AR y

con que se cumplan los criterios hay AR. Se deben excluir otros trastornos reumatoides.
Evolución.
Es muy variable. Los pacientes presentan funcionalidad mantenida y hay síntomas

fluctuantes (mejorías y exacerbaciones). Pueden llegar a edad avanzada, pero llegan a sufrir
distintos grados de discapacidad.
Tratamiento.
No hay curativo, sí medidas terapéuticas que mejoran:
 Medidas generales y de rehabilitación. El reposo articular disminuye la inflamación, pero el

reposo prolongado favorece la rigidez. Lo ideal es la alternancia reposo-ejercicio. Hay

férulas que ayudan a aliviar el dolor y previenen la deformidad. La cinesiterapia mantiene
el recorrido articular y la fuerza muscular. La termoterapia e hidroterapia disminuye la
contractura muscular y se beneficia del terapeuta ocupacional de las actividades de la vida
diaria.
 Fármacos. Los más empleados son los AINEs y los fármacos reumáticos o modificadores de
la enfermedad. Estos fármacos controlan la manifestación clínica, disminuyen la progresión
del daño articular y modulan la inflamación. No se sabe el mecanismo íntimo de acción en
la respuesta inmune. Ejemplos: metotrexato, agentes biológicos que bloquean la acción de
las citocinas inflamatorias, leflunamida. También se emplean corticoides por vía sistémica
(oral, intravenosa). La infiltración intrarticular de corticoides alivia a corto plazo, pero no
se debe aplicar mucho porque daña el cartílago articular. Se usa en fase aguda.
 Tratamiento quirúrgico. Cirugía reconstructora de mano o sustitución protésica de cadera o

rodilla.
Artritis crónica juvenil = artritis reumatoide juvenil (ARJ).
Enfermedad poco frecuente, de causa desconocida. Se manifiesta con artritis crónica de

una o varias articulaciones antes de los 16 años. Hay varias formas clínicas:
 Oligoarticular ! afectación de cuatro o menos articulaciones.
 Poliarticular ! afecta al menos cinco articulaciones.
 Sistémica = enfermedad de Still ! fiebre, lesión en piel, afectación articular.
La velocidad de sedimentación está elevada. En pocos casos el factor reumatoide es

mayor. Las radiografías son similares a la artritis reumatoide y aparece retraso y anomalías de
crecimiento óseo.
Tratamiento.
Similar a la artritis reumatoide.
Tema 43. ESPONDILOPATÍAS SERONEGATIVAS.
Artropatías que afectan a vértebras en las que se aprecia factor reumatoide.
Grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de las articulaciones sacroilíacas

y vertebrales, artritis periférica y ausencia de factor reumatoide en el suero.
Manifestaciones adicionales.
 Manifestaciones mucocutáneas.
 Manifestaciones oculares.
 Manifestaciones intestinales.
 Manifestaciones genitourinarias.

Además tienen tendencia a la agregación familiar y con frecuencia se asocian con la
presencia de antígeno A y HLA-B27.
Existen distintas entidades clínicas. Hay distintas enfermedades incluidas en este grupo.
Sólo estudiaremos una entidad.
Espondilitis anquilosante.
Es una forma de CESS de causa desconocida caracterizada por afectación progresiva de

las articulaciones sacroiliacas y vertebrales y tendencia a la anquilosis, es decir, a la fijación o
fusión.
Epidemiología.
Es frecuente como artritis reumatoide aunque formas más leves pasan desapercibidas.
Es más frecuente en varones que en mujeres, que presentan más formas leves y atípicas,
(el doble de frecuencia).
La edad de comienzo está entorno a los 25 años, pero pueden pasar mucho antes del
diagnóstico.
Más del 90% de los pacientes tienen el antígeno HLA-B27 y, además, puede haber varios
familiares afectados.
Etiología.
Es desconocida.
Existe algún factor genético puesto que hay este antígeno y hay agregación familiar.
Se piensa que algún agente infeccioso puede actuar en personas predispuestas

desencadenando la enfermedad a través de una respuesta inmune alterada.
Anatomía patológica y patogenia.
Ataca a los lugares de inserción ósea de tendones, ligamentos y cápsulas articulares.
Inicialmente se produce una reacción inflamatoria que se sigue de fibrosis progresiva y

ésta se sigue de osificación de los tejidos blandos periarticulares. Esto lleva a anquilosis ósea de la
articulación.
El proceso comienza en las articulaciones sacroiliacas y se extiende lentamente hacia

arriba siguiendo la columna vertebral donde se afectan las articulaciones intervertebrales y las
articulaciones interapofisiarias hasta que la columna se convierte en una masa rígida de hueso.
Síntomas.
En mayoría de los casos los síntomas son graduales en meses y años y es insidiosa.
Tiene manifestación articular y extrarticular.
 Manifestación articular.

· La más importante es el dolor lumbar y con frecuencia nocturno y la rigidez matutina
de la columna que mejora con el ejercicio físico. Se contrapone al dolor mecánico. En la
exploración podemos detectar contractura muscular y pérdida de lordosis lumbar fisiológica.
Además por medio de distintas maniobras se pone la hipersensibilidad sacroiliaca (prueba de
Patrick (FABERE): posición del 4, el explorador presiona la rodilla hacia abajo y se sujeta pelvis,
aparece dolor).
· Cuando la enfermedad avanza, la espalda se vuelve rígida. En formas graves, la

columna tiende a flexionarse. La cifosis es muy marcada y a veces hay una limitación visual.
· La prueba de Schober detecta limitación de la columna lumbar: línea a nivel de las

EIPS y otra línea a 10 cm, luego se pide que flexione el tronco al paciente y la línea final es de 15
cm, si es menos hay limitación.
· Se afectan también las articulaciones costoverterbales. Produce dolor con espiración

profunda y disminuye la expansión torácica.
· Hay afectación periférica de las articulaciones de la rodilla y de la cadera.
 Manifestación extrarticular.
· Sistémica: fiebre, astenia, pérdida de peso.
· Otros órganos distintos de las articulaciones: afectación ocular. Concretamente es

frecuente los ataques repetidos de uveítis anterior (iritis, inflamación del iris) puede producir dolor
ocular y fotofobia (molestan las luces) y a veces afectación de la visión.
 Laboratorio. Anemia, aumento de la velocidad de sedimentación.
 Radiografía. De articulaciones sacroiliacas fundamentales para el diagnóstico. En fases

iniciales hay pinzamiento del espacio articular y también hay esclerosis subcondral
(endurecimiento, aumento de la densidad ósea debajo del cartílago, junto a la superficie
articular) en fases avanzadas, hay anquilosis de las articulaciones. En la radiografía de
columna vertebral, hay dos hallazgos típicos:
· Cuadratura de los cuerpos vertebrales. Hay erosión de los bordes de las plataformas
superior e inferior y, por eso, es cuadrado.
· Aparición de sindesmocitos. Son puentes óseos entre las vértebras debido a la

calcificación de las fibras más externas del anillo fibroso. Si la enfermedad está avanzada, la
apariencia de la columna es como una caña de bambú.
Diagnóstico.
Hay unos criterios de diagnóstico que se basan en criterios clínicos y criterios

radiográficos a nivel de la articulación sacroiliaca sobre todo.
Hay dos posibles diagnósticos: la definida cuando hay radiografía típica y síntomas
típicos y los probables si hay radiografía típica y no síntomas típicos o viceversa.
Evolución.

Lo habitual es una progresión lenta con brotes de actividad que alteran con periodos
inactivos.
La actividad inflamatoria y la progresión de la enfermedad se pueden disminuir con un

tratamiento adecuado.
A la larga, la secuela es la rigidez, pero no disminuye de forma importante la capacidad

funcional (menos que artritis reumatoide).
Tratamiento.
 Medidas generales y tratamiento de rehabilitación y fisioterápico. Para evitar la

contractura y la rigidez el paciente debe hacer ejercicio físico diario (natación). El calor
local también es útil para evitar las contracturas. Para la afectación de la expansión
torácica, hacer ejercicios respiratorios mantiene una buena función. Si el paciente cae
enfermo, el reposo absoluto está contraindicado y se debe facilitar la movilización. Para
evitar anquilosis en posturas no funcionales, se debe dormir en un lecho duro con almohada
baja y no mantener posturas forzadas.
 Fármacos. Los AINEs consiguen controlar el dolor y la rigidez matutina. Los estudios indican
que se disminuye la calcificación y la progresión de la enfermedad. Los fármacos
antirreumáticos no son apenas eficaces aunque los agentes biológicos parece que sí son
eficaces en pacientes que no responden a los AINEs.
 Cirugía. Puede estar indicada en casos muy avanzados como las osteotomías vertebrales o
sustitución protésica de cadera o rodilla si hay afectación de otras articulaciones.
archivo http://www.olaestudiantil.com.mx/tareasyapuntes/fisioterapia/artropatias.doc.
VII. ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNITARIO. INMUNOPATOLOGÍAS:
AUTOINMUNIDAD. PATOLOGÍAS O ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS
Se distinguen dos tipos de anomalías o alteraciones en el funcionamiento del sistema

inmunitario:
 En unos casos la respuesta inmune es insuficiente o nula, ya que el S.I. es destruido, caso
del SIDA, o está inutilizado, o el caso de los “niños burbuja”.
 En otros la respuesta inmune es excesiva, exagerada (alergias) o errónea (contra el

propio organismo, como en la autoinmunidad.
Todas ellas originan unos trastornos o enfermedades denominadas INMUNOPATOLOGÍAS.

NOMBRE CAUSA EJEMPLO
Autoinmunidad Ataque de las Esclerosis múltiple

células propias. No se
distingue lo propio de lo
ajeno.
Hipersensibilidad Respuesta Alergias

exagerada ante sustancias
inocuas
Rechazo de Ataque ante tejidos Transfusión

transplante y órganos transplantados sanguíneas
Cáncer Fallo de la Sarcoma

inmunovigilancia ante células
tumorales
Inmunodeficiencia Desaparición SIDA

s (eliminación) de las defensas
Se las denomina también enfermedades autoinmunes y se basan en una de las características del
sistema inmunitario: la TOLERANCIA. Durante el desarrollo embrionario el S.I. reconoce las
estructuras propias del organismo, distingue lo que es propio de los no propio. Aparece la
tolerancia a lo propio con lo que no le atacará en el futuro, y destruye todo lo que le es extraño.
Con la edad o por algunas infecciones víricas esta capacidad se pierde y ataca a células y órganos
propios. Es la NO TOLERANCIA o AUTORREACTIVIDAD hacia lo propio. Aparecen así las
enfermedades autoinmunitarias. Consiste en dar una respuesta inmune específica contra los
propios órganos del cuerpo, de manera específica o sistémica, que originan trastornos de muy
difícil tratamiento e incluso mortales. Se produce una R.I. sin infección. Afecta aun 5 % de la
población.
La teoría de la selección clonal, propuesta por Burnett y Fenner en 1988, afirma

que los aquellos linfocitos que atacan a las moléculas del propio organismo son eliminados durante
el desarrollo del S.I. apareciendo dicha tolerancia.
Las causas de estas enfermedades no están claras totalmente. El origen parece estar en la
formación de autoanticuerpos y el fallo de reconocimiento de los Ts (los linfocitos se vuelven
autorreactivos).
En general se puede decir que el organismo forma autoanticuerpos y linfocitos B autorreactivos.

El origen en muchos de ellos parece ser una infección o incluso fallos genéticos. Además
muchas enfermedades autoinmunes tienen en común la aparición de un fallo renal, por que se
acumulan gran cantidad de complejos Ag-Ac en las nefronas, que llegan a obstruir el riñón.
Incluso se da el caso de que el S.I. confunda la vaina de mielina con los Ag de algunos virus, porque
éstos tienen en su cápsida proteínas muy similares a las del organismo. Mimetismo molecular.
Parece ser que salen a la sangre los llamados autoantígenos, moléculas que están normalmente

escondidas en ciertos lugares del organismo como algunas proteínas del ojo, cerebro o esperma, y
si salen al la sangre, provocan este rechazo, al formarse autoanticuerpos. En otros casos no
funcionan las CPA y los linfocitos no reaccionan contra él antígeno.
En otros casos, es la aparición de linfocitos autorreactivos. Durante el desarrollo de los linfocitos,

los Ts eliminan cualquier linfocito que ataque antígenos propios. Si los Ts no los eliminan, aparece
la enfermedad autoinmune. Si se inyecta Ts a un ratón que no los tienen, se vuelve tolerante a sus
propias células.
La autoinmunidad depende de los antígenos CMH, que en la especie humana se denominan HLA
(Human Leucocyte Antigens), porque se descubrieron en la M.P. de los leucocitos. Estas proteínas
son las que determinan qué moléculas de agentes extraños se presentan a los linfocitos para que
estos las destruyan. Estas proteínas participan en el reconocimiento de sustancias extrañas por
parte de los leucocitos, para que estos las destruyan.
Se sabe que existen factores que predisponen a estas enfermedades:
1) Genéticos, o predisposición familiar, como en la tiroiditis de Hashimoto),
2) sexo (más frecuente en las mujeres, por efecto hormonal: estrógenos, prolactina.)
3) Estrés
4) Ambiente
a) UV y drogas pueden alterar los Ac,
b) Tabaco
c) Malnutrición : los a.g. pool insaturados retrasan la aparición de autoantígenos
d) Disolventes, que provocan el síndrome de Goosdpasture
e) Infecciones microbianas, que estimulan la formación de IFN, que a su vez inducen la

síntesis de MHC anormales, que son atacados por los linfocitos.
Estas enfermedades se agrupan en dos tipos:
 Organo-específicas, que atacan a un órgano en concreto, como el tiroides, las

suprarrenales, páncreas, etc. Ej.: anemia perniciosa, (mucosa perniciosa, ver libro),
diabetes mellitus insulinodependiente, tiroiditis de Hashimoto (aparición de
autoanticuerpos contra la tiroides, que provocan una gran inflamación de esta glándula),
otras son la enfermedad de Addison, o la diabetes mellitus insulinodependiente o de tipo I.

 Multisistémicas, que provocan lesiones a varios órganos, por todo el cuerpo. Ej. Lupus
eritematoso.
ENFERMEDAD TEJIDO u ÓRGANO AFECTADO
Anemia hemolítica Hematíes
Anemia perniciosa Mucosa gástrica (impiden la

absorción de vitamina B12 y no se forman
los hematíes)
Artritis reumatoide Conjuntivo de las articulaciones
Diabetes mellitus Células del páncreas

insulinodependiente (tipo I)
(diabetes juvenil)
Enfermedad de Addison Glándulas suprarrenales
Enfermedad de Graves-Basedown Tiroides
Esclerosis múltiple Cerebro y médula espinal (Ac

atacan la mielina)
Escleroderma Corazón, pulmón, riñón e

intestino
Lupus Eritromatoso Sistémico (L.E.S) Destruye plaquetas, riñones y

otros órganos
Miastenia grave Sinapsis neuromuscular (Ac

atacan los receptores de la Ach de los
músculos, sobre todo de la respiración)
Síndrome de Goodpasture Riñones y pulmón
Enfermedad de Crohn Intestino
Síndrome de Sjögren Hígado, riñón, cerebro, tiroides,

salivares
Pénfigo Piel
En la miastenia grave, se forman anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina (Ach) de los
músculos esqueléticos, quedando así bloqueados. Dejan de responder a las señal de las neuronas y

no se contraen. Con el tiempo esto debilita el músculo, y puede desembocar en una parálisis total.
En la artritis reumatoide los macrófagos, linfocitos T y B atacan los antígenos que hay en las
articulaciones de los huesos. Esto produce inflamaciones crónicas en las articulaciones de las
extremidades. Parece ser que existe una predisposición genética, y se ha encontrado en todos estos
enfermos el factor reumatoide, que es un tipo de IgM.
En la esclerosis múltiple se ataca la vaina de mielina, lo que provoca parálisis, pérdida de

sensibilidad y visión, debilitamiento. Es la más estudiada.
En la enfermedad de Graves se forman anticuerpos contra los receptores de la TSH que están el
tiroides. Esto provoca un hipertiroidismo, es decir producción enorme de tiroxina. Resultado:
sensación constante de calor, palpitaciones, cardíacas, nerviosismo, pérdida de peso.
En el lupus eritematoso se fabrican anticuerpos contra el ADN e histonas, originando gran

variedad de lesiones, entre ellas destaca una insuficiencia renal muy grave.
En la anemia hemolítica, se forman anticuerpos contra los eritrocitos y son destruidos. En la

diabetes juvenil, se ataca a las células beta del páncreas, productoras de la insulina.
El tratamiento es estas enfermedades es complicado. Se usan inmunodepresores, pero la persona

queda expuesta a cualquier infección.
VIII. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Las reacciones inmunes son de tipo protector porque eliminan agentes invasores. En ocasiones la
propia reacción resulta perjudicial porque origina inflamaciones y lesiones en los tejidos. El
término hipersensibilidad se refiere a la capacidad de un organismo de reaccionar de manera
exagerada ante algo extraño. Es una reacción inmune exagerada. El término alergia se utiliza para
ciertos tipos de hipersensibilidad.
En la práctica se utilizan indistintamente, aunque realmente no lo son lo mismo. Son afecciones

bastantes extendidas y originan inflamaciones agudas, secreciones excesivas de moco, asma,
prurito, etc.
La reacción de hipersensibilidad puede aparecer inmediatamente tras el contacto con el alérgeno,

pero lo normal es que aparezca tras otros contactos, o al cabo de varios días o meses. Se habla de

reacciones inmediatas (hipersensibilidad de los tipos I, II y III) o tardías (hipersensibilidad tipo
IV). Por lo tanto es la memoria inmunológica la responsable de dicha reacción.
Según su mecanismo, Coombs y Gell distinguen cuatro tipos de reacciones alérgicas o

hipersensibilidades. Los tres primeros dependen de la reacción Ag-Ac y aparecen en poco tiempo
(minutos u horas). El tipo IV está mediado por células y tarda más de tres días en aparecer.
La hipersensibilidad está provocada por anticuerpos o linfocitos T.
Tipo I Hipersensibilidad de tipo I, inmediata, alergia o atopia (ver dibujo libro)
La alergia es una reacción inmune específica exagerada, muy fuerte ante una sustancia extraña
que normalmente es inocua , y que origina una gran inflamación y lesiones en los tejidos. La alergia
está provocada por un antígeno inductor que se denomina alérgeno.
Los alérgenos son muy diversos: pelo de animales, heces de ácaros, esporas de hongos, cosméticos,
polen, polvo, metales, ciertos alimentos como mariscos, cacahuetes, melocotón, fruta, etc,
fármacos (antibióticos como la penicilinas, provocadas en muchos casos por automedicación
durante muchas veces que origina la sensibilización de los mastocitos al aumentar la dosis),
venenos de insectos (abejas), etc
Normalmente la reacción Ag-Ac pasa inadvertida, pero si se repite de manera periódica el contacto
con el alérgeno, la reacción puede muy intensa. El organismo alcanza un estado de
hipersensibilidad, en el que con una mínima cantidad de alérgeno la respuesta es violenta.
La IgE se unen a las células cebadas y mastocitos (ambos del conjuntivo) o basófilos de la sangre,
que liberan histamina. Tanto basófilos como mastocitos quedan cubiertos por IgE. En posteriores
contactos, el Ag reacciona con esas IgE y los mastocitos (fase de activación de mastocitos)
reaccionan en cadena, provocan su desgranulación liberando una gran cantidad de histamina,
serotonina, prostaglandinas, etc. que provocan una inflamación muy fuerte. La inflamación es
aguda, a veces con gran hinchazón (edema, por salida de líquidos), secreción de moco,
enrojecimiento, etc.
Los tejidos afectados son sobre todo los epitelios:
 Polen  secreción de moco nasal y lágrimas
 Polvo  dermatitis y urticaria
 Alimento  diarreas (mucosa intestinal)
 Rinitis, conjuntivis
Los efectos puede locales o generales y dependen de la zona afectada y el alérgeno: La inflamación
es aguda, a veces con gran hinchazón (edema, por salida de líquidos), secreción de moco,

enrojecimiento, congestión nasal, estornudos, obstrucción bronquial, asma, diarrea, vómitos,
espasmos abdominales. O incluso una respuesta muy intensa generalizada llamada anafilaxia. Son
muy frecuentes en países industrializados, e influye mucho la contaminación, estrés, (disminuye
defensas) y los aditivos alimentarios.
Hay varias formas o variantes localizadas de alergias, como las alergias gastrointestinales,
provocadas por aditivos alimentarios que causan vómitos, cólicos y diarreas; la urticaria, que
origina picor y erupciones cutáneas, la rinitis alérgica causada por alérgenos inhalados que
aumenta la secreción nasal, picores y problemas respiratorios. Se puede complicar en una asma, al
contraerse bruscamente la musculatura lisa de los bronquios. La fiebre del heno es una alergia que
produce una gran secreción nasal y lacrimal y conjuntivis, producida sobre todo por el polen de
gramíneas.
Si la reacción alérgica es muy intensa y generalizada a todo el cuerpo, se denomina choque o

shock anafiláctico o reacción anafiláctica, debido a que la liberación masiva de mediadores
químicos por los basófilos y mastocitos por todo el organismo. Puede ser mortal en muy pocos
minutos. Sus efectos son varios:
 Gran dilatación de los grandes vasos sanguíneos y aumento de su permeabilidad, por lo

que sale mucho plasma. Esto origina una fuerte caída de la tensión arterial, con mareos
y pérdida de conciencia.
 Constricción de los bronquios, con sensación de ahogo (crisis asmática)
 Hinchazón de la laringe y lengua que provoca ahogo, náuseas y vómitos.
 Erupciones cutáneas, vómitos, contracciones abdominales.
Las causas son varias, como por ejemplo el veneno de la picadura de avispas y algunos animales, y
ciertos antibióticos. Se debe inyectar adrenalina para que evite la contracción de la musculatura
bronquial.
La diferencia, (y el peligro) con una reacción alérgica normal es la liberación de sustancias por los
mastocitos de manera explosiva. Su prevención es muy difícil o casi imposible, ya que habría que
evitar el contacto con el alérgeno. El tratamiento se hace con antihistamínicos, que evitan la
acción de la histamina. Otras sustancias utilizadas son el cromoglicato sódico, que impide la
desgranulación de los mastocitos, la teofilina y epinefrina (adrenalina) que impide la constricción
bronquial y los corticoides, que impiden la reacción inflamatoria y la respuesta inmune de forma
general. En cualquier hay que actuar muy rápidamente.
Los efectos de la histamina son:
 Contracción de bronquios---->Dificultad respiratoria
 Aumento de mucosidad respiratoria ----> congestión de vías respiratorias
 Vasodilatación ----> Enrojecimiento de la zona afectada, o caída de presión

arterial, incluso mortal.

 Estimulación nerviosa ---> Dolor y picor en la piel.
Los fármacos antialérgicos son sintomáticos, no curativos. La mejor forma de evitar la alergia es
evitar la exposición o contacto con el alérgeno, algo muy difícil. En algunas personas se hace un
programa de desensibilización, en que se inyectan cantidades pequeñas crecientes del alérgeno
al paciente, el alérgeno induce la formación de IgG que se une al alérgeno, evitando que se una a
IgE, evitando así la activación de la inflamación.
Tipo II o citotóxica dependiente de Ac
Es el caso de las transfusiones sanguíneos (recordad las compatibilidades entre grupos A, B, AB y 0)

y el grupo Rh, que provoca eritroblastosis fetal (aborto) en el segundo hijo y siguientes. Las células
del receptor fabrican Ac (IgG o IgM), que actúan como opsoninas (les rodean ) contra los eritrocitos
recibidos y luego son lisadas por las células NK, el complemento o fagocitadas.
Tipo III o mediada por complejos Ag-Ac (mediada por inmunocomplejos)
Provoca lesiones en tejidos por acumulación de complejos Ag-Ac (inmunocomplejos) Son frecuentes
en caso de infecciones persistentes o por autoinmunidad. Estos complejos no son digeridos por los
fagocitos, sino que se acumulan en la nefrona y las obstruyen, también en capilares. Estos
acumulaciones activan al complemento, los leucocitos polimorfonucleares, y su acción lesionada los
tejidos donde se acumulan, como en la artritis.
Tipo IV, retardada o mediada por células (Tc, Th)
Provocada por los linfocitos Tc, unas 12 horas después del contacto con el alérgeno, a veces
semanas. Es el caso del transplante de órganos o la dermatitis por cosméticos, ropa, planta, correa
del reloj (hipersensibilidad por contacto). No intervienen Ac sino células.
IX. TRANSPLANTE DE ÓRGANOS. INJERTOS. RECHAZO
Un transplante es una operación en la que se implanta células, tejidos u órganos a un enfermo. Los
primeros transplantes en el hombre fueron las transfusiones de sangre, en ocasiones con éxito y en
otras no al provocar la muerte del receptor. Fue Landsteiner en 1900 quien descubrió las causas
del fracaso de algunas transfusiones, al encontrar en la M.P. de los eritrocitos dos antígenos
llamados antígeno A y antígeno B. Con ellos clasificó la sangre humana en cuatro grupos:

G Antígenos Anticuerp Puede Puede
GRUPO en la M.P. os en plasma donar a recibir de
A A Anti-B A, AB O, A
B B Anti-A B, AB O, B
A AyB Ninguno AB O, A,
B B, AB (receptor
universal)
O Ninguno Anti-A y O, A, O
anti-B B, AB (donante
universal)
También hay que tener en cuenta otro grupo sanguíneo dependiente de los eritrocitos, el factor
Rh.
BASE INMUMOLÓGICA DEL RECHAZO
El rechazo es una respuesta inmunitaria del individuo receptor hacia un órgano transplantado, que
es destruido. Ocurre siempre , salvo el caso de que donante y receptor sean gemelos monovitelinos
(compatibilidad total) y en el caso de transplante de córnea y de cartílagos, en el que no hay
contacto de sangres ni de linfocitos.
Está provocado por los linfocitos T y macrófagos y se basa en el reconocimiento de unos antígenos
llamados Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC). En los humanos, estos antígenos MHC se
denominan HLA (Human Leucocyte Antigens). Los macrófagos (CPA) digieren los HLA y se los
muestran a los linfocitos Tn, y estos desencadenan la R.I, al liberar citoquinas como la IL2,IL4, IL5,
-IFN, que activan a los Tc, a los B 8producen Ac) En ella puede atacar el complemento (lisas las
células introducidas), los Tc y NK destruyen las células.
Son los responsables de la HISTOCOMPATIBILIDAD o compatibilidad entre tejidos del donante y

receptor. Son unas glucoproteínas de la superficie (m.p.) de todas las células y órganos, codificadas
por 20 genes distintos situados en el cromosoma 6, cada uno de los cuales tiene entre 8 y 10 alelos
distintos, algunos hasta 40 (POLIMORFISMO).
Esto origina que el número de combinaciones distintas, es decir, de moléculas de MCH sea altísimo.
Cada individuo tiene sus propios CMH (o HLA) y son reconocidos y destruidos por el receptor.

En la práctica es casi imposible encontrar dos individuos con MHC iguales (se dice que entre ellos
hay compatibilidad para el transplante o histocompatibilidad), salvo los gemelos univitelinos. Cada
persona tiene los suyos propios. Al hacer el injerto o transplante, lo más probable que estos
antígenos el receptor los reconozca como extraños y los ataque en unos pocas horas o días.
Antes o después del transplante, se suministran al transplantado INMUNODEPRESORES, es decir,

sustancias o radiaciones que disminuyen o impiden la respuesta inmune, para evitar el rechazo,
pero tienen varias consecuencias negativas, como son la aparición de cánceres (El S.I mantiene a
raya a muchos tumores) y múltiples infecciones.
Los MHC provocan respuestas inmunes no específicas (macrófagos, NK, complemento) y específicas
(Th, Ac).
Tipos de transplantes:
 Autotransplantes o autoinjerto, si el tejido u órgano procede de la misma persona que los

recibe. Piel en quemados. No hay rechazo.
 Isotransplante. Si el donante y receptor son genéticamente iguales. No hay rechazo.
 Alotransplante o aloinjerto, entre individuos de la misma especie, geneticamente

distintos: Ej.: transfusión sanguínea, riñón, hígado, retina, etc. Sí hay rechazo.
 Xenotransplante, entre individuos de distinta especies. Sí hay rechazo.
Hoy día se transplantan corazones, pulmones, hígados, intestino, páncreas, médula ósea,
riñón.
Tipos de rechazo:
El rechazo primario se produce cuando hay el primer contacto y el receptor destruye el órgano
recibido. El receptor queda inmunizado por sus células de memoria, y si se produce un segundo
transplante del mismo donante, el rechazo es secundario, que es más grave y más rápido.
Prevención del rechazo
 Realización de estudios de histocompatibilidad (pruebas cruzadas). Se mezclan suero del

receptor con leucocitos del donante. Se buscan individuos con alta histocompatibilidad
(individuos emparentados).
 Como es casi seguro que se produzca el rechazo, se hace una supresión de la respuesta
inmune (INMUNODEPRESIÓN O INMUNOSUPRESIÓN), con esteroides (bloquean a los
macrófagos y las CPA), o la ciclosporina, que actúa como citostático. Es una sustancia
fúngica que elimina sólo a los linfocitos T, sin disminuir el resto de defensas. Existe el

riesgo de una infección al tener bajas las defensas.
En algunos transplantes no hay riesgo de rechazo, como el de córnea, ya que no hay

contacto entre sangres.
El rechazo suele aparecer a las 48 horas después del transplante por una hipersensibilidad de tipo II
o bien al cabo de unas semanas por una hipersensibilidad de tipo IV.
Hoy día los órganos más transplantados son :córnea, piel, riñón, corazón, páncreas, hígado y
médula ósea.
REFLEXIONES SOBRE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
La medicina busca la lucha contra la enfermedad, la salvación de vidas y la mejora de calidad de

vida. La forma de conseguir estos objetivos ha despertado distintas opiniones en algunas sectores
de la sociedad, a veces encontradas. En la actualidad, los médicos siguen unas normas éticas a la
hora de realizar los transplantes.
En primer lugar hay que tener en cuenta que los transplantes son la única forma que queda de vivir
a muchas personas, tras agotar otras vías. Por lo tanto, la donación de órganos, es una muestra de
solidaridad hacia los demás. Siempre hay que pensar que cualquiera de nosotros podría necesitar
un órgano, y viéndolo desde un punto de vista egoísta, el que hubiera más donantes sería
beneficiosos para todos (para nosotros mismos).
Los autotransplantes no generan ninguna polémica, (ejemplo, injertos de piel en los quemados).
Las transfusiones de sangre tampoco son polémicas, ya que el donante recupera con facilidad las
células donadas; pero si él órgano tiene importancia vital como el riñón, hueso, médula, muchos
opinaban que no es ético provocar un daño (quitar un riñón, todavía queda otro) a una persona
para salvar a otra.
El problema principal de los transplantes es la ESCASEZ DE DONANTES. En este sentido es sabido la

existencia de un mercado negro de órganos, procedentes en muchos casos de países con bajo
desarrollo económico.
La población de estos países recurre incluso a la venta de sus propios órganos o de sus familiares
para conseguir dinero, anteponiendo esto a cualquier principio ético. Por tanto también se podría
plantear un problema de accesibilidad, quedando las clases sociales menos favorecidas al margen
de dichos órganos.
Para que pueda haber donación de órganos se debe cumplir unas normas:

 Que el donante sea mayor de edad, o bien por autorización de padres o tutores si ha
fallecido.
 Que la donación se haga libremente, sin coacciones. Debe haber un consentimiento en

vida, firmado por la persona. Se evita la extracción de indigentes, disminuidos físicos o
psíquicos.
 Debe preservarse el anonimato del donante y el receptor.
 No puede recibir ningún dinero a cambio, ni sus familiares. La ley prohibe el comercio de
órganos
 Debe haber equidad en la donación, respetando la compatibilidad del órgano.
Si el órgano procede un cadáver, apenas hay problemas de tipo ético, los únicos los podría plantear
la familia del fallecido. Si el fallecido no lo hubiera autorizado en vida, basta con la aprobación de
los familiares directos. El único problema es que el donante “haya fallecido realmente” (la ley
establece que tres médicos determinen la “muerte cerebral”).
En España existe un larga lista de personas al espera de un órgano para ser transplantado, que por
ley debe ser respetada rigurosamente. Una fuente de órganos habitual son personas que han
fallecido en accidentes de tráfico y por otras causas, si esta persona no hay evidencias de que sufra
enfermedades graves (cáncer, infección contagiosas), es susceptible de donar sus órganos.
Una de las soluciones posibles que está consiguiendo más aceptación en la actualidad es la obtener
órganos humanos por clonación terapéutica, a partir de células madre embrionarias. Se regenera el
órgano, NO la persona de la que se extraen los órganos. Esta es la línea de trabajo del español
Bernat Soria, para conseguir páncreas o incluso los grupos de células productores de insulina
(Islotes de Lagerhans), aunque se ha encontrado con impedimentos de la Iglesia y del propio
Gobierno, ya que la legislación española no permite todavía la utilización de embriones con estos
fines. Por ello hoy día se intenta obtener órganos completos histocompatibles a partir de células
madres embrionarias por clonación terapéutica.
X. SISTEMA INMUNITARIO Y CÁNCER
La proliferación celular está controlada por diversos mecanismos. La causa de que no escape a
dicho control es la acumulación de mutaciones en determinados genes, entonces se convierte en

célula tumoral. Los genes que controlan la división de las células son los protooncogenes y los
genes supresores.
Los primeros producen proteínas que promueven la división, si mutan (oncogenes) producen un
exceso de dichas proteínas. Los segundos producen proteínas que frenan la división. Si estos mutan,
estas proteínas no funcionan y no pueden impedir la división, actuando entonces las de los
protooncogenes.
El cáncer es, según Frey y Holland (1979), “una masa de células de crecimiento autónomo,
progresivo e incontrolado”, que se dividen de forma anárquica sin obedecer dichas normas. La
masa de células altera la forma, el tamaño y el funcionamiento del órgano afectado. El tumor es
benigno, si queda localizado en un órgano, y maligno si se dispersa a otros órganos, es decir, si hay
metástasis. (tumor maligno = cáncer).
Las características del cáncer son:
 Monoclonalidad, todas proceden de una célula inicial mutada.
 Pierde la “inhibición por contacto”. Una célula normal detiene el crecimiento al

contactar con sus vecinas, la tumoral no. Entonces se apelotonan y forman esa masa celular
o tumor.
 Autonomía, se reproducen sin obedecer las normas en el ciclo celular. Pierde la capacidad
para detener el crecimiento y se dividen constantemente. Se acumulan muchas mutaciones
en los genes que controlan la división celular de las nuevas células: protooncogenes y genes
supresores. Las mutaciones de los protoncongenes son dominantes (basta una copia de esta
mutación para que se desarrolle) y las de los supresores son recesivas (las dos copias del
gen deben estar mutadas para que aparezca).
 Pierden la “dependencia del anclaje”. Una célula normal necesita una superficie para
crecer, la tumoral no.
 Agresividad (carácter invasivo), pueden escapar por la linfa o sangre del tumor primario e
invaden otros órganos (metástasis) formar tumores secundarios. Son los tumores malignos.
Para ello pueden fabricar us propios vasos (angiogenésis).
 Anaplasia. Sus células presentan aspecto indiferenciado, jóvenes e indiferenciadas.

Cambian la morfología respecto el tejido diferenciado. Suelen ser esféricas. El
citoesqueleto está alterado, así como sus cromosomas (son frecuentes las aneuploídias). En
su M.P. presentan antígenos anormales en su superficie. (antígenos tumorales), que
provocan la R.I.
 Al inyectarlas en otro individuo, provocan tumores.
Se conocen unos 200 tipos de cánceres distintos, que afectan a casi cualquier órgano. En España,
cada año se declaran unos 150.000 nuevos casos, de los que sólo sobrevive la tercera parte.

La idea de que el cáncer puede frenarse con el S.I. es antigua. En el s. XIX Se observó que algunos
tumores disminuían en pacientes que sufrían infecciones bacterianas y se pensó que el SI formaba
defensas contra ellos. Así se ideó una terapia (inmunoterapia) que consistía en inocular una
bacteria a enfermos de cáncer. Esta vacunación estimulaba las defensas orgánicas.
Prueba de ello es que en los inmunodeficientes, el cáncer avanza más rápidamente que en los
individuos sin alteraciones en el S.I.
Las células tumorales pueden provocar una R.I. y son atacadas antes de que progrese el tumor.
Ante estas células el organismo ofrece varios tipos de respuestas:
 No específica, las células tumorales son atacadas por macrófagos, NK, y leucocitos
polimorfonucleados. Actúan de manera directa o liberando el “factor de necrosis tumoral =
TNF) o citoquininas. Son destruidas por histolisis.
 Respuesta específica o inmunorrespuesta, con Ac y linfocitos Tc.
Las células tumorales producen unos Ag anormales (consecuencia de la mutación) que están en su
M.P. Y que provocan la formación de Ac. Están codificados por oncogenes. Las células cancerosas
deberían eliminarse del mismo modo que las de un transplante, son algo extraño al organismo, pero
disponen de varias estrategias para evitar el ataque del S.I. Estos tipos de cáncer aparecen por un
fallo del S.I., que no puede detener a las células tumorales. En los inmunodeficientes, es frecuente
la aparición de diversos tipos de cánceres.
Los Ag tumorales pueden ser comunes a distintos tipos de cánceres, o bien son específicos de un en
concreto (no es lo normal).
El S.I. mantiene una vigilancia contra estas células tumorales (teoría de la vigilancia inmunitaria
contra el cáncer) de diversas formas:
 Producción de linfocitos Tc, que lisan a las oncocélulas.
 Producción de Linfocitos Th, que producen citoquinas (IFN y TNF) que estimulan
a los Tc
 Producción de macrófagos y NK, que digieren a las oncocélulas rodeadas por Ac.
 Producción de Ac-antitumorales. Hoy día se les trata con Ac monoclonales, que

son muy efectivos porque sólo atacan a las células que presentan dichos Ag.
¿Cómo escapa el cáncer a esta vigilancia?
 Las células tumorales no tienen capacidad antigénica (no inducen la formación

de Ac, por lo que no son detectadas)
 Formando oncocélulas sin MHC, o sin Ag tumorales, con lo que no son reconocidas

por el S.I..
 Suprimiendo la R.I. del organismo. Fabrican sustancias inmunosupresoras que

engañan a los linfocitos T, o reducen su número o actividad.
 Proliferando a tal velocidad que las defensas no llegan a tiempo a detenerle.
 Apareciendo a edades avanzadas, en las que el S.I. está deteriorado o funciona

mal.
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ
La terapia mejor es la prevención, que en la mayor parte de los casos consiste en tener hábitos
saludables, como son
 No fumar o evitar el humo del tabaco (fumadores pasivos).
 Hacer ejercicio físico de manera regular
 Evitar exposiciones al Sol prolongadas o en horas de máxima insolación
 Evitar contactos con sustancias de efecto mutágeno o cancerígeno, como amianto,

benceno, formaldehido, gases de la contaminación,
 Evitar exposición directa a radiaciones, como las de centrales nucleares, radiografías,

investigación.
 Evitar consumo excesivo de grasas insaturadas, que favorecen algunos cánceres de colon y
mama.
 Evitar ingestión de nitritos (frecuentes en embutidos, aguas contaminadas por abonos

agrícolas como el purín), que se convierten en nitrosaminas y provocan cáncer de
estómago.
 Evitar el contacto con los benzopirenos (humo de tabaco, ahumados, zonas quemadas de la
carne)
 No abusar de bebidas alcohólicas, que favorecen el cáncer de estómago, hígado y esófago,

además de potenciar el efecto del tabaco.
 Comer verduras y frutas frescas, que aportan antioxidantes que impiden la formación de
radicales libres (provocan mutaciones del ADN). Los más conocidos son la vitamina A y
betacaroteno (zanahoria, tomates, frutas de color rojo), vitaminas E (aceite de oliva,
germen de trigo) y C (cítricos).
 Ingestión de sustancias reparadoras de lesiones del ADN o que favorecen la desaparición de

la mutación cancerígena, como los flavonoides, licopenos, antocianos, indoles, flavonas e
isotiocianatos
Como complemento a la prevención es muy útil la detección precoz, que consiste en la

realización de exámenes periódicos con el objetivo de encontrar el cáncer en las primeras etapas
de desarrollo que es cuando más fácil es su tratamiento y cuando más posibilidades de éxito
existen.
Las técnicas de detección precoz son varias:
 Uso de anticuerpos monoclonales, específicos de las células tumorales.
 Inmunogammagrafías, que es la inyección de Ac marcados con isótopos radiactivos que se

une a cada tumor y luego se detecta con una radiografía. El inconveniente es la alta
especificidad del Ac, que obliga a repetir la prueba para cada tipo de tumor. Esto permite
localizar el tejido donde se ha originado el tumor.
 Tomografía computerizada (TAC) y la resonancia magnética eliminan este inconveniente.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Los tratamientos clásicos son
 Cirugía
 Radioterapia, con sesiones de rayos X, gamma, sobre la zona afectada. Se puede hacer
desde fuera del organismo o bien desde el interior, ya que la fuente de radiación va dentro
de píldoras.
 Quimioterapia, administrando fármacos que destruyen células tumorales. No son

específicos, por lo también destruyen otras células que se dividen mucho como las de la
mucosa intestinal, epidermis, médula ósea, lo que origina efectos secundarios no deseados.
El tratamiento del cáncer basado en la estimulación del S.I. es:
 Inyectando vacunas de células tumorales, o de Ag tumorales. En humanos no ha habido

mucho éxito. Se intenta provocar al SI para que forme Ac contra el cáncer.
 Utilizando Ac monoclonales
 Suministrando células NK activadas con IL2, que aumenta mucho su actividad
 Inyectando citocinas, como el IFN, que reduce las leucemias. L factor de necrosis tumoral,
etc.
 Inmunoterapia adoptiva. Se extraen linfocitos T del enfermo y se les estimula a producir Ac

al exponerlos a los antígenos tumorales. Después se les inyectan al propio enfermo.

XI. INMUNODEFICIENCIAS. SISTEMA INMUNE Y SIDA
Las inmunodeficiencias son enfermedades del S.I. causadas porque el S.I. en conjunto o de algún de
sus componentes no funciona, lo hace de manera incorrecta o incluso ha sido eliminado. La
respuesta inmune es de muy baja intensidad o nula, por lo que aparecen infecciones graves y
persistentes, que no se curan.
El organismo queda indefenso y es vulnerable ante cualquier patógeno (si fallan la respuesta
celular es más fácil las infecciones vírica y si falla la respuesta humoral las bacterianas) ya que el
S.I. es incapaz de atajar ninguna infección. Patógenos que en estado normal son fácilmente
eliminados, en estas situaciones provocan infecciones importantes. (se las denomina infecciones
oportunistas). Estos enfermos también sufren más enfermedades autoinmunes y algunos tipos de
cáncer.
Por su origen, hay dos tipos de inmunodeficiencias:
 Las inmunodeficiencias primarias, congénitas o heredadas tienen origen genético (se

nace con ella). Aparecen desde el nacimiento o a los pocos meses de vida. Se conocen unas
50. Se las denomina también SISC Inmunodeficiencias Severas Combinadas, porque afecta a
la inmunidad humoral y celular. Son poco frecuentes, 1 de cada 500 nacimientos, pero muy
graves, mortales sin un tratamiento adecuado. En los casos extremos el enfermo debe estar
recluido en un ambiente estériles durante toda su vida (“niños burbuja”).
El tratamiento se basa en antibióticos, inyecciones de anticuerpos, aislamiento estéril, trasplante

de médula ósea y en los últimos años, la terapia génica. El primer intento se hizo el 14_9_1990 a
una niña norteamericana de 4 años, de origen indio, que recibía una transfusión de sus leucocitos
“reprogramados”. Padecía una inmunodeficiencia congénita que la obligaba a vivir en cámaras
estériles “niños burbuja”, debido a la ausencia de una enzima “adenosin desaminasa ADA” por un
error genético. Esta enzima controla la formación de linfocitos T. La transfusión la hizo el Dr.
Blaene del NIH, Instituto Norteamericano de Salud.
Lo más frecuentes (50-60%) es que los linfocitos B no produzcan suficientes Ac, que los
Ac sean defectuosos, como la agammaglobulinemia, en la que no se forman célula B y no se
producen Ac, está ligada al cromosoma X
La inmunodeficiencia afecta también a los fagocitos (10-15%). En la enfermedad

granulomatosa crónica, ligada al cromosoma X, ni macrófagos ni neutrófilos no fagocitan.
También puede ocurrir que los órganos linfoides no se desarrollen correctamente, como
En la hipoplasia tímica (síndrome de diGeorge) no desarrolla el timo.
 Las inmunodeficiencias secundarias aparecen durante la vida provocada por factores

externos (desnutrición, radiaciones que afectan a la hematopoyesis, fármacos o infecciones,
como el HIV). La causa más frecuente es la infección, aunque a veces es consecuencia de un
tratamiento por inmunosupresores, como los corticoesteroides, ciclosporina, radioterapia,
quimioterapia, en los transplantados. Son más frecuentes que las congénitas, especialmente
las provocadas por infecciones, el ejemplo más claro es el SIDA.

Otra clasificación de las inmunodeficiencias es atendiendo a la defensa que es destruida:
 Inespecíficas, si afecta a los macrófagos o el complemento. Disminuyen el número de

fagocitos o su funcionamiento. Ej: enfermedad granulomatosa crónica o la deficiencia del
componente C5 del complemento.
 Específicas, si afecta los linfocitos T o B.
1. Si afecta a los linfocitos B, se producen Ac anormales, no se fabrican Ac o en cantidades

inferiores a lo normal.
2. Si afecta a los linfocitos T, la persona es muy propensa a infecciones bacterianas, fúngicas,

víricas. Ej: Síndrome de Di George, los enfermos no tiene timo.
3. En la Imnunodefiencia combinada grave, faltan los linfocitos T y B. Requiere transplante de

médula ósea.
4. En la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, no se producen Ac.
Una inmunodeficiencia presenta gran variedad de síntomas, con infecciones frecuentes, graves,
duraderas, resistentes, que afectan a muchos aparatos:
 Alteraciones digestivas, como diarreas, parasitosis o mala absorción intestinal
 Disminución de células sanguíneas
 Anomalías en los órganos linfoides
 Afecciones cutáneas, anemias, óseas, neurológicas, endocrinas, etc
VIH y SIDA
Especial incidencia e importancia tiene la infección por VIH y el SIDA. Se han dedicado muchos
recursos al estudio de este virus y se sabe todo o casi todo de él. Desde que se tiene las primeras
noticias, en 1981, el avance de la enfermedad ha sido en un tiempo record. El SIDA (Síndrome de
Immunodeficiencia Humana) está causado por el VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana),
probablemente es uno de los virus mejor conocidos.
El VIH ataca las células Th (T4 o CD4) del S.I. dejando al organismo completamente indefenso. El
ataque es progresivo, por lo que la calidad de vida del enfermo va empeorando poco a poco, hasta
que finalmente muere. El enfermo realmente muere a causa de infecciones normalmente
superadas, además en estos enfermos la incidencia del cáncer es muy alta.
La historia del SIDA comienza en 1981 cuando en Los Ángeles (EE.UU) jóvenes homosexuales
enfermaron de forma misteriosa y murieron de infecciones oportunistas, como la neumonía causada
por el hongo Pneumocystis, además presentaban algunos cánceres raros, como el sarcoma de
Kaposi. Luego se registraron más casos en Nueva York y San Francisco.
Todos ellos presentaban un número de linfocitos T muy por debajo de lo normal. Es decir, era una

inmunodeficiencia y se la denominó SIDA. La velocidad con que aparecían nuevos casos era
alarmantemente alta: en los primeros años se multiplicaba por dos cada seis meses. Además la
enfermedad apareció en grupos de población concretos: drogadictos, hemofílicos (receptores de
transfusiones) y pareja de enfermos de SIDA. Por ello se propuso la transmisión vía sexual y
sanguínea.
Tras los primeros estudios se concluyó que la causa era vírica, y el virus se transmitía por contacto
entre sangres, ya que la sangre de las transfusiones se pasaba por filtros que retenían a hongos y
bacterias, pero no a los virus.
En Febrero de 1983, Robert Gallo, en EE.UU propuso que era un retrovirus (el HTLV). En 1984, Luc
Montagner en Francia, lo identificó a partir de una muestra de un modisto parisino. Afirmó que era
un retrovirus y le denominó Virus de la Imnunodeficiencia Humana (VIH).
Se desconoce el origen de dicho virus. Una de las hipótesis afirma que es africano, ya que es
tolerado por algunas tribus africanas. Se sabe que ya estaba presente en 1959 en Zaire. Otras
hipótesis afirman que es un mutante del SIV (Virus de la Inmunodeficiencia de los Simios).
En cualquier caso, la expansión del virus se ha favorecido enormemente gracias a las

emigraciones, al turismo, uso de jeringuillas contaminadas y prácticas sexuales sin protección
(preservativo).
El SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) está provocada por el virus HIV (Virus de la
Inmunodeficiencia Humana), del que se conocen dos tipos HIV-I y HIV-II. La variante II es casi

endémica de África, y es algo más “benigna”, ya que se transmite con mayor dificultad, es menos
dañina y tarda mucho más en desarrollarse. La variante VHI-I es la que encuentra sobre todo en los
países desarrollados. En la actualidad, veinte años después de su descubrimiento, se sabe que
EXISTEN UNAS 25 VARIANTES DEL VIRUS, (por ejemplo, la variante F predomina en Brasil, la
variante G es más frecuente en Rusia y África Occidental, y la cepa B en Europa Occidental), lo
que dificultad extraordinariamente la obtención de una vacuna eficaz y la eficacia de los
medicamentos. La variabilidad es tan grande que incluso dentro del mismo enfermo se pueden
aislar distintos tipos.
La diversidad estriba en las proteínas de su superficie.
CICLO DEL VIRUS ---> ver fotocopia del ciclo
Pertenece a la familia de los retrovirus y la subclase de los lentivirus por la lentitud de su

infección. (ver ciclo fotocopia 1º). Tiene un tamaño de 100 nm. Tiene una envoltura externa, que
procede de la célula hospedadora. La cápsida es icosaédrica, donde se aloja el ARN bicatenario y
la transcriptasa inversa. En la envoltura tiene unas glucoproteínas (gp 41 y gp120) que le permite
unirse al receptor CD4, por ejemplo, de los linfocitos Th, aunque también de otras células que lo
tengan.
Ataca a los células CD4, que tienen en su superficie el receptor CD4, entre ellas a los linfocitos Th,
que activan a los linfocitos B, macrófagos y a los Tc. Otras células CD4 están en el digestivo,
cerebro y piel, como macrófagos, monocitos, células dendríticas y linfocitos NK). También ataca la
neuroglia, y células epiteliales.
El S.I. queda alterado porque estos linfocitos Th intervienen en la cooperación celular. Activan a
los linfocitos B, macrófagos, y los linfocitos Tc. El virus se introduce en las células CD4 para
reproducirse, y los destruye posteriormente.
Es de tipo lisogénico. Se divide en varias etapas. Tiene una primera fase temprana, que va desde
la entrada en la célula hasta su integración en el genoma.
El virus entra en las células que tiene receptores CD4, gracias a la gp 41 y gp 120. Dentro
de los Th y fabrican ADNv, que se integra en el ADN hospedador. Puede permanecer “dormido” un
tiempo muy variable (período de latencia, que dura varios meses o varios años). En esta etapa la
persona no muestra síntomas y puede transmitirlo sin saberlo a otras personas. El portador puede
trasmitir el virus desde el primer momento. En esta etapa se fabrican los Ac específicos y aparece
la seropositividad, que nos indican la infección.
Después viene la fase reproductiva o infectiva. En un momento dado y por factores todavía
desconocidos, se separa del cromosoma de la célula infectada, e inicia la formación de más
viriones, que destruyen al Th, e invaden otros. Esto provoca la inmunodeficiencia de la persona,
dejándola a merced de cualquier patógeno. En esta etapa son fundamentales una enzimas llamadas
proteasas que permiten la formación de proteínas víricas.

DESARROLLO DE LA INFECCIÓN Y ENFERMEDAD (VER GRÁFICO LIBRO)
Presenta estas etapas:
 Período de infección aguda, período ventana o asintomático, en el no hay síntomas

claros de la enfermedad, que aparece como una simple gripe, con cefaleas, diarrea, etc.
El portador tiene capacidad infectante. El virus se reproduce en él enormemente. La R.I.
(se forman muchos linfocitos y Ac) elimina una gran número de virus, pero otros quedan
“escondidos” en el bazo, y ganglios linfáticos. Puede durar entre seis semanas y tres
meses.
 Período latente o de seropositividad. El organismo fabrica más Ac. El virus está

integrado en el cromosoma del linfocito, esperando salir de él. Puede durar hasta 10
años. Sin síntomas. En esta etapa hay enorme riesgo de contagio a otras personas. Se
puede llegar hasta el 90 % de linfocitos CD4 infectados, que disminuye notablemente.
Mientras el infectado pueda formar nuevos linfocitos apenas hay síntomas, pero con el
tiempo pierde esta capacidad. El S.I. está trabajando muchísimo, los ganglios se notan
muy gruesos.

 Período sintomático tardío o reproductivo. En esta etapa el debilitamiento y deterioro
del S.I. es patente e irreversible, la velocidad de pérdida de defensas es cada vez
mayor. Se forman nuevos viriones, con lo que disminuye el número de linfocito CD4 y
CD8, y un aumento de las IgG. El número de células Th (=CD 4), disminuye poco a poco.
(ver gráfico). A los tres años el número de linfocitos queda reducido como media a una
cuarta parte del número normal. El deterioro del S.I. es progresivo e irreversible. El
enfermo está en la fase terminal de la infección, que es el SIDA, que se manifiesta como
un conjunto de síntomas. Los más frecuentes es la vulnerabilidad antes infecciones
oportunistas (90 %): neumonías, tuberculosis, meningoencefalits, toxoplasmosis.
El enfermo desarrolla completamente la enfermedad, y es incapaz de resistir infecciones

de microbios oportunistas y normalmente superables. También aparecen cánceres como el sarcoma
de Kaposi y linfomas.
Aparecen alteraciones y afecciones en muchos órganos.
El diagnóstico clínico del SIDA se hace por recuento de linfocitos , recuento de virus por mm3 (lo
que se llama carga viral) o por aparición de ciertas enfermedades.
En EE.UU se toma como referencia para declarar un caso de SIDA que el número mínimo de
linfocitos CD4 sea menor de 200/mm 3. En Europa no se recuenta el número de linfocitos,
en su lugar se considera la aparición de unas 30 enfermedades. En España ésta
lista está vigente desde 1994.
Categoría
Número de linfocitos A B (síntomas C( Infecciones

CD 4 ( menores) graves)
a
s
i
n
t
o
m
á
ti
c
o
s
)
Grupo 1 (>500/L) A B1 C1
1
Grupo 2 (200-499/L) A B2 C2
2

Grupo 3 (<200/L) A B3 C3
3
En España, para declarar un caso de SIDA, debe presentar estas enfermedades
Tipo de enfermedad Enfermedad
Neurológicas Meningitis, toxoplasmosis, linfoma

cerebral, mielopatías
Pulmonar Candidiasis, tuberculosis, neumonía

y otras
Cutáneas Candidiasis, micosis, herpes

simples y herpes zóster
Tumorales Sarcoma de Kaposi, linfomas
Enfermedad constitucional Pérdida del más del 10 % del peso,

fiebre y diarreas de más de un mes, etc
DIAGNOSIS. FORMAS DE CONTAGIO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
No hay que confundir VIH y SIDA. En la actualidad se habla de infección por VIH y SIDA. Una
persona tiene SIDA si se encuentra en la última etapa de la infección por VIH, pero estar infectado
por VHI no significa tener SIDA.
La diagnosis de la infección se realiza por métodos indirectos (Método ELISA) mediante extracción
de sangre de la persona, cuyo suero se pone en contacto con antígenos del VIH. Por tanto lo que se
detecta es la presencia de anticuerpos anti-VIH. Es una prueba obligatoria para toda aquella
persona que quiera donar sangre, órganos, tejidos, óvulos, esperma, y se recomienda a todo aquél
que haya estado en una situación de riesgo.
Fuera del organismo, como todos los virus el VHI es inofensivo. Es eliminado con temperaturas de
unos 60 ºC. El virus se contagia por contacto de fluidos corporales: sangre, fluidos sexuales, en
placenta, en el uso de jeringuillas contaminadas y transfusiones. En los contactos sexuales el
semen y secreciones vaginales o saliva, entran en contacto con microheridas de los genitales. No se
transmite por picaduras de mosquito, por alimentos ni por convivencia con enfermos de SIDA ni
seropositivos. Los contactos no sexuales con el enfermo no transmiten la enfermedad.
Las vías de contagio son estas:
1. Vía sanguínea, al contactar sangre del infectado y el sano. Esto puede ser a través de
heridas en la piel, en quirófanos, compartir jeringuillas y agujas contaminadas (muy
frecuente entre los toxicomanos), y material de cirugía. En un principio también era un

grupo de riesgo los hemofílicos, que recibían transfusiones de sangre (en Francia hubo un
escándalo sanitario ya que en se produjo una contaminación masiva de unos 300.000
hemofílicos. Esto se debió a que todavía eran obligatorios los controles para el material de
transfusiones). Los controles para productos derivados de la sangre son obligatorios desde
1987 y muy estrictos, por lo que en la actualidad el riesgo es casi ninguno. Esta vía sólo
tiene incidencia en países con escasos medios sanitarios.
2. Vía materno fetal. Si la madre es VHI+, infectará a su hijo porque el virus pasa a través de
la placenta. También puede infectarse en el momento del parto si hay microlesiones en
ambos o incluso por medio de la lactancia materna pasa a través de la leche de la madre).
Por esto se recomienda a todas las madres seropositivas para el VHI que no queden
embarazadas.
3. El contacto sexual es en la actualidad la vía más extendida de contagio. El virus pasa a

través de contacto entre fluidos sexuales, que contengan virus sobre todo si hay
microheridas entre órganos genitales y mucosas vaginales, nasales, boca, etc en cualquier
tipo de relaciones sexual. Las prácticas anales tienen más riesgo porque la mucosa anal es
más fina que la vaginal y sufre más lesiones que pongan en contacto los fluidos de los
individuos. El sexo oral lo contagia si hay microlesiones.
Se ha comprobado que el contagio es muy alto en prostitutas, en personas promiscuas

que mantienen relaciones con muchas otras distintas. El riesgo aumenta con el número de
contactos, aunque basta sólo uno para infectarse. También se sabe que el riesgo es mayor en el
sentido hombre-mujer, que al contrario.
En los primeros años la enfermedad se asoció con determinados grupos de riesgo, como
toxicómanos, homosexuales, prostitutas y hemofílicos. Hoy día se ha comprobado que esto es un
error y que no hay grupos de riesgo sino conductas de riesgo, eso significa que CUALQUIER
PERSONA, aunque NO PERTENEZCA a alguno de estos grupos, puede quedar infectado. Se ha
comprobado basta UN SOLO CONTACTO con el virus para quedar infectado.
Según los últimos datos del Registro Nacional del SIDA en España, el número de heterosexuales
infectados han aumentado mucho más que en los homosexuales, en parte debido a ese exceso de
confianza. “Como no soy toxicómano, ni homosexual, ni me relaciono con prostitutas, no puedo
infectarme”.
El tratamiento mejor es la prevención. No realizar prácticas de riesgo sin las debidas

precauciones, como uso del preservativo en cualquier sexual con personas no habituales, contactos
sexuales con pareja estable, jeringuillas de un solo uso, esterilización de material quirúrgico
(importante en los tatuajes, dentistas, maquinillas de afeitar, etc.), evitar contacto de sangre
(laboratorios, personal sanitario en contacto con seropositivos, etc.), semen, secreciones vaginales
con heridas de la piel o mucosas (ej: fellatio). Si una mujer está infectada debe evitar quedarse
embarazada.
Todavía NO HAY medicamentos que destruyan al VIH aunque algunos empiezan a tener resultados
esperanzadores. Hoy día los fármacos antirretrovirales atacan al VHI en tres puntos vitales de su
ciclo:
 Bloquear la entrada (inhibidores de la entrada), como el T-20 desarrollado por la empresa

Trimeris de USA.
 Bloquear la proteasa (inhibidores de la proteasa), que impide la formación de la gp 120 y

las proteínas de la cápsida, como el SAQUINAVIR, INDINAVIR y RITONAVIR , pero necesitan

enormes dosis (35 pastillas al día). Y tienen efectos secundarios graves.
 Bloquear la transcriptasa inversa (inhibidores de la transcriptasa) como el AZT, que

interfiere la síntesis del ADN vírico y bloquea la transcriptasa inversa, impidiendo la
formación de nuevos viriones. Fue uno de los primeros en utilizarse. Otros son el ACICLOVIR,
el DDC (didedoxicitidina) y el DDI (didesoxiinosina).
Al principio estos fármacos eran administrados de forma individual, después se ha intentado

combinados, en forma de “cócteles”, como el formado por el NELFINAVIR (inhibidor de la
proteasa), la ZIDOVUDINA y la LAMIDUVINA (inhibidores de la transcriptasa). Los cócteles de
fármacos, es decir, las combinaciones de fármacos antirretrovirales se empezaron a usar en 1996.
Estos tratamientos mejoraron bastante la situación de muchos enfermos, algunos de ellos al borde
de la muerte. Por ello las expectativas de curación aumentaron e incluso se desató la euforia
pensando que era la tan esperada salvación para estos enfermos. La mortalidad ha disminuido
mucho desde entonces.
Tomado de EL PAÍS de 11 de Marzo de 2003: “ Según el Ministerio de Sanidad el efecto de los

cócteles ha tocado “techo”, ya que exige mucho al paciente: cumplir horarios, llevar una vida
“normal” y esto para muchos de ellos es muy difícil ya que suelen marginados sociales”
Los nuevos problemas que han aparecido, son
1. Graves efectos secundarios (osteoporosis, debilitamiento óseo, acumulaciones de grasa,

cambios del metabolismo, subidas altísimas de colesterol lo que aumentaría el riesgo de
infarto). La empresa Merck ha dejado los estudios sobre humanos sobre un inhibidor de la
proteasa porque lesiona el riñón al probarlo en roedores.
2. El fracaso de algunas combinaciones o por lo menos no han dado el resultado que se

esperaba de ellas, debido a la capacidad de mutación del virus, lo que hace aparecer
resistencias.
3. Dificultad para elegir la combinación más adecuada a cada enfermo, de las muchas que
hay. Hoy día hay unos 14 fármacos que se utilizan de manera combinada, y el médico tiene
dudas sobre qué fármaco recetar y el momento de empezar el tratamiento. En algunos
casos se ha cambiado el cóctel antes de tiempo, por lo que los resultados no son fiables.
4. Resultados poco fiables, el éxito varía entre el 30 % al 70 % según los médicos.
5. Enorme ingesta diaria de pastillas, con el gasto que supone por enfermo, se calcula que
unos 6.300 euros por paciente y año.
6. Enorme propagación de la enfermedad
Por todo estos factores los médicos se inclinan a diseñar tratamientos a medida de cada enfermo,
más que a dar recetas universales.
Tras probar los cócteles de fármacos, algunos médicos han intentado otra vía: suspender el
tratamiento periódicamente, en algunos casos al cesar el tratamiento el VHI se ha hecho
resistencia pero en otros no, creyendo que con este descanso el S.I. se reforzaría y el VHI
disminuyera. (comprobado en Ginebra). Esta hipótesis se está estudiando y todavía no hay

resultados.
 Vacunas eficaces, que bloqueen al virus, pero hasta ahora no son útiles dada la enorme
capacidad del virus para mutar externamente, por lo que no son reconocidos por la
vacuna.
archivo
http://portaleso.homelinux.com/portaleso/trabajos/biologia/inmunologia/inmunopatologias.doc.
XII. ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
I. INTRODUCCION
Múltiples condiciones dermatológicas así como sus síntomas - prurito, sensación de

quemaduras, y otras - pueden ser de relevancia y motivo de incapacidad laboral.
Por otra parte su frecuencia está en el rango del 10% de consultas de la práctica médica
corriente. Observándose un aumento en la etiología de origen profesional y en su vínculo con el
trabajo y la tarea que realiza el individuo.
Es por esa razón que se hace necesario poseer los mínimos instrumentos para evaluar los
impedimentos que una afección dermatológica impone a un sujeto y clasificarlos en su
importancia.
La valoración del menoscabo que una enfermedad de la piel produzca en la capacidad de

trabajo será evaluada luego de aplicados los tratamientos correspondientes, ya sea médicos,
quirúrgicos y/o de rehabilitación de la misma, o luego de que se hayan sucedido en el paciente el
o los episodios agudos de su afección.
El estudio del menoscabo debe tener concordancia entre la clínica, el laboratorio y

aquellos aspectos funcionales. Se deberá contar con los informes de los médicos tratantes y una
adecuada y completa historia clínica proveniente de la Institución del sistema de salud en el cual
el paciente se ha atendido, que incluya aspectos de laboratorio, resultados de estudios
patológicos, y otros efectuados.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la valoración final, por el o los médicos peritos
actuantes, y en caso de requerirlo, con opinión de Médico Dermatólogo.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Para evaluar la incapacidad laboral determinada por una dermatitis se tomarán en

cuenta: - la superficie afectada
- la región corporal afectada
- la profundidad y extensión de la lesión
- la repercusión funcional

grado de dificultad laboral que ocasionan
su relación con agentes de origen ocupacional
En función de estos factores se fijará el grado de incapacidad dentro de las clases que se
establecen al final del capítulo.
Los impedimentos cutáneos a menudo se encuentran asociados a enfermedades

sistémicas; cuando exista una deficiencia permanente de más de un sistema debe evaluarse el
grado de deficiencia corporal total relacionada con cada sistema y posteriormente asignar el
menoscabo.
Las deformidades extensas de la piel, de origen traumático, quirúrgico o producto de

anormalidades pigmentarias o vasculares, congénitas o adquiridas, o inmunológicas
deberán recibir asignación de menoscabo de las clases de este capítulo.
Las alteraciones estéticas, hacen referencia a las alteraciones del color, estructura y
configuración normal de la piel (aspecto físico), que pueden derivar de patología activa o residual y
en general, no conllevan alteraciones funcionales pudiendo producir menoscabo al causar rechazo
social o una autoimagen desfavorable con aislamiento autoimpuesto, alteración del estilo de vida u
otros cambios en el comportamiento, la sociabilidad o la vida habitual del individuo, lo cual deberá
ser evaluado en el capítulo de Impedimento de Salud Mental.
Los impedimentos oncológicos de la piel se encuentran en el capítulo de Impedimento

Neoplásico; en este capítulo se consideran las lesiones tumorales de la piel sin demostración de
diseminación o afectación de otros sistemas.
Existen situaciones especiales en que la extensión de la lesión tumoral localizada es tan

extensa en superficie y profundidad que podrá requerir la intervención del Médico Dermatólogo.
Para poder evaluar y calificar el menoscabo global de la persona por impedimento de la

piel, deberá tenerse en cuenta que se trata de enfermedades crónicas de la piel consideradas no
recuperables en cualquiera de sus funciones, después de realizado el tratamiento adecuado y cuyo
curso clínico sea de al menos seis meses o más aún, desde su diagnóstico en inicio del tratamiento,
sin haber conseguido revertir su estado para el desempeño laboral.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
Las enfermedades de la piel se objetivan de acuerdo a:
anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
examen físico
evolución en el tiempo
historia laboral
por los siguientes estudios:

Estudios de laboratorio de valoración general y de valoración local específica
(infectológica, microbiana, micótica o cutánea)
Estudios de valoración inmunológica : directa o indirecta, congénita o adquirida.
Tests cutáneos - en alergias generales o circunscriptas a los signos locales,
efectuados en estado de mejoría clínica transitoria del paciente.
Biopsia de piel, y estudio anátomo-patológico con tinción especifica según los

diagnósticos presuntivos del médico tratante dermatólogo, (cutáneos o sistémicos
de última generación)
Estos análisis constituyen una guía indicativa, quedando a juicio del s médico o médicos
peritos actuantes, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y más
completa valoración diagnóstica, así como solicitar la consulta con el Médico Dermatólogo.
IV. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO CUTANEO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho ilustrativo; no

considerándose excluidas otras afecciones no mencionadas y que a juicio de los médicos peritos
actuantes correspondan ser incluidas en esta sección.
Existen diversos criterios de clasificación de las enfermedades de piel que producen

limitación en la actividad laboral de los pacientes.
De acuerdo con la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas

relacionados con la salud (CIE-10)10ª Revisión de 1995 OPS/OMS. ,modificada y actualizada al 2002
se clasificarían en :
1- Infecciones de la piel y tejidos blandos
2- Dermatitis - Eczemas:
dermatitis atópica
dermatitis alérgica por contacto a metales como cromo, níquel, y otros; por Contacto
con adhesivos, cosméticos, colorantes, perfumes, productos químicos diversos, caucho, cemento,
insecticidas, plásticos, vegetales diversos; por Ingestión de alimentos, condimentos, productos
tóxicos, venenos y otros;
dermatitis por irritantes como detergentes, productos grasosos y lubricantes,

disolventes, acetona, ciclohexano, compuestos con cloro, glicol, hidrocarburos y sus derivados,
otros materiales utilizados a nivel ambiental, desodorantes, limpiadores, cementos, insecticidas,

productos diversos de origen vegetal, pinturas diversas, jabones y otros.
3- Enfermedades Ampollares:
Pénfigo
Penfigoide
Dermatitis de Dühring
Enfermedad IgA lineal
Otras
4- Trastornos pápulo-escamosos:
Psoriasis
Parapsoriasis
Pitiriasis rosada
Liquen plano
Otras
5- Urticaria y angioedema
6-Trastornos de la queratinización:
Ictiosis
Disqueratosis folicular o Enfermedad de Darier
Queratodermias
7- Acné, Rosácea y trastornos sudoríparos ecrinos y apocrinos, foliculitis e
hidrosadenitis.
8- Exantemas y Erupciones por drogas
9- Afecciones del tejido conectivo:
Lupus
Dermatomiositis

Esclerodermia,
Enfermedad Mixta
Otras
10- Síndromes de Hipersensibilidad y Vasculitis:
Eritema multiforme
Síndromes de Stevens-Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica
Eritema nodoso
Vasculitis de pequeños y grandes vasos
Otros
11- Enfermedades Vinculadas a exposición solar:
Erupción polimorfa solar
Hydroa
Porfirias
Reacciones fotoalérgicas o fototóxicas.
12- Trastornos de la pigmentación:
Vitiligo
Hipomelanosis
Nevos acrómicos y melasmas
Pigmentación por hemosiderina
Tatuajes
Otros
13- Trastornos relacionados con radiaciones:
Quemaduras

Elastosis
Radiodermitis
Poiquilodermias
Otros
14- Tumores benignos de piel:
Queratosis seborreicas
Fibroqueratomas
Papilomas
Nevos
Quistes
Otros
15- Trastornos del pelo:
Alopecias areata y androgenética
Hirsutismo
Cicatriciales
Tricotilomanías
16- Trastornos de las uñas asociados a:
Enfermedades Sistémicas
Adquiridos vinculados a infecciones o traumatismos
Otros
17- Manifestaciones cutáneas de enfermedades Sistémicas:
Síndromes paraneoplásicos
Acantosis nigricans
Xantomas y dislipoproteinemias

Amiloidosis
Mucinosis
Manifestaciones de diabetes
Neurofibromatosis
Esclerosis tuberosa
Seudoxantoma elástico
Dermatosis del embarazo
Otras
18- Tumores y malformaciones vasculares:
Hemangiomas
Adquiridas
Granuloma piógenico
Sarcoma de Kaposi
Otras
19- Úlceras cutáneas:
De pierna de diferentes etiologías
Hypoderma gangrenoso de decúbito
Escaras
Otras
20- Afecciones premalignas y cáncer de piel no melanoma:
Queratosis actínicas
Epitelioma basocelular
Epitelioma espinocelular
Tumores in situ

Linfomas cutáneos
Paget extramamario
Metástasis cutáneas.
21- Nevos melanocíticos y Melanoma maligno.
22- Trastornos psico-cutáneos:
Dermatitis facticias
Afecciones parasitarias
Otros
23- Enfermedades Granulomatosas de origen desconocido:
- Sarcoidosis
24- Paniculitis.
ORIENTACIONES CLINICAS
Para determinar la profundidad y extensión de una lesión dermatológica según describe

el Dr. A. Burd :
a) PROFUNDIDAD DE LAS LESIONES DE PIEL
Se consideran de 3 tipos o formas de presentación:
Espesor parcial superficial: es la que toma epidermis y dermis superficial
Espesor parcial profunda: es la que toma epidermis y dermis superficial y la dermis
profunda.
Espesor total: es la que toma epidermis, dermis e hipodermis.
Tabla 1 - Aspecto clínico de las quemaduras de acuerdo con la profundidad
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Profundidad Color Ampollas Relleno capilar Sensibilidad
__________________________________________________________________

Superficial de
espesor parcial Rosa +/- Presente Dolorosa
Profunda de
espesorparcial Rojo/pálida +/- NO +/-
Espesor total Blanca NO NO NO
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
b) EXTENSION SUPERFICIAL DE LAS LESIONES DE PIEL
Existen varios métodos para determinar el porcentaje de la superficie afectada.
El más simple es la regla de los nueves, que divide la superficie corporal en áreas del 9%
o múltiplos de 9.
De modo que la Cabeza :
Cara y Cuero cabelludo sería el 9%
Cuello 1%
Un Miembro superior sería 9%
Ambos miembros superiores: 18%
Tronco total: 18% para la región anterior (tórax – abdomen - pelvis)
Espalda del tronco total: 18%
Tronco total anterior y posterior 36%
Un Miembro inferior sería 18%
Ambos miembros inferiores : 36%
Si bien la Regla de los nueves es generalmente utilizada para la valoración de

quemaduras, pero nos da idea de la extensión lesional en otras patologías de piel.
Los porcentajes consignados para cada sector en esta regla NO se correlacionan con el
menoscabo global de la persona.
El menoscabo deberá valorarse de acuerdo a la tabla presentada al final de este

capítulo.

La profundidad y extensión de una lesión de piel no debe ser el único componente a
considerar por el perito para valorar si está capacitada para trabajar o no, sino que deberá
tomarse en cuenta:
edad y sexo del paciente
tiempo de duración y forma de aparición de las lesiones
todos los factores asociados
situación general global de la persona
puesto de trabajo
IMPORTANCIA DE UNA LESION DERMATOLOGICA
La importancia de las enfermedades de piel como impedimento laboral, surge de la

conjunción de varios criterios que deben ser considerados en forma global, por el médico perito
actuante así como el médico dermatólogo de experiencia.
La valoración del menoscabo puede tener varios aspectos:
1- Puede ser: ANATÓMICO como por ej.: por la extensión y profundidad de la lesión
como el caso de las quemaduras.
2- Puede ser: CONGÉNITO o ADQUIRIDO
3- Puede ser: CUTÁNEO o SISTÉMICO
4- Puede estar: ASOCIADO a otras patologías, no relacionadas con PIEL.
5- Puede ser la EXPRESIÓN EXTERNA o cutáneo-mucosa de múltiples patologías que

inciden en el ámbito laboral - en los procesos alérgicos o irritativos por:
AGENTES CONTACTANTES, INHALANTES, INGESTANTES
6- Puede ser por factores PSICO-SOMÁTICOS que alteran los mecanismos de defensa
general, humoral y celular del SISTEMA INMUNITARIO.
7- Puede ser por factores AUTO-INMUNES y/o HEMATOLÓGICOS y/o VASCULITIS o

CONECTIVOPATÍAS que tendrán que ser estudiadas previamente a la solicitud del menoscabo y ser
presentadas ante el B.P.S., para ser corroboradas CLINICAMENTE por el médico perito especialista
en estos temas.
V. VALORACION DEL MENOSCABO
_______________________________________________________________________

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA PIEL
_______________________________________________________________________
CLASE I < a 30 %
Existen síntomas y signos de alteraciones constantes o intermitentes de la piel.
El tratamiento esporádico controla la enfermedad.
No existe limitación integral en el trabajo, salvo de algunas actividades de la vida

laboral en forma intermitente y no definitiva.
CLASE II 31 - 50 %
Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la piel
Necesita tratamiento continuo y no hay control completo de la enfermedad
Existe limitación de algunas actividades específicas de la vida laboral.
CLASE III 51 - 65 %
Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la piel.
Necesita tratamiento continuo y no hay control sobre la afección.
Existe limitación de la vida en el trabajo
El desempeño laboral agrava el estado de la afección o es impracticable
CLASE IV > 66%
Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la piel
Necesita tratamiento continuo y no hay control sobre la afección
El desempeño laboral es impracticable
La persona debe permanecer confinada en el hogar u otra residencia

archivo http://www.bps.gub.uy/Baremo//18%20-%20Piel.doc.
XIII. NEUROLOGÍA
CONVULSIONES Y STATUS EPILÉPTICO
CONVULSIONES
Se trata de contracciones musculares, más o menos difusas, que sobrevienen por

crisis violentas e involuntarias .De igual manera, un ataque puede ser sutil, consistiendo en tan sólo
una leve `perdida de contacto´con la realidad o de unos breves momentos, lo que pareciera ser un
soñar despierto.
Existen dos tipos de trastornos convulsivos: un episodio aislado, no recurrente,

como el que puede aparecer acompañando a una enfermedad febril o tras un traumatismo
craneoencefálico y la epilepsia: trastorno paroxístico y recurrente de la función cerebral
caracterizado por crisis breves y repentinas de alteración de la conciencia acompañada de
actividad motora, fenómenos sensitivos o conducta inapropiada y causado por una descarga
neuronal excesiva.
Incluso el cerebro normal puede descargar de forma excesiva y producir una

convulsión si se aplica un estímulo suficiente (p. Ej., drogas convulsivógenas, hipoxia o
hipoglucemia). En los epilépticos, en cambio, es poco frecuente que las crisis se precipiten por
estímulos exógenos, como el sonido, la luz o el tacto.
Etiología e incidencia
Las convulsiones son el resultado de un trastorno focal o generalizado de la función

cortical debido a diferentes procesos cerebrales o sistémicos. También pueden aparecer como
consecuencia y síntoma de deprivación tras un consumo continuado de alcohol, hipnóticos o
tranquilizantes. Los pacientes histéricos ocasionalmente simulan convulsiones. Las convulsiones
simples aparecen en múltiples trastornos; sin embargo, la epilepsia sólo se diagnostica si recurren
durante años o de forma indefinida.
Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia y prevalencia de las

crisis epilépticas, un 5 a 10% de la población tendrá al menos una crisis epiléptica durante su vida;
la incidencia es mayor en la primera infancia y al final de la vida adulta.
Las contracciones pueden ser:
 Tónicas: son contracturas persistentes de los músculos que al tocarlos dan la sensación de
estar endurecidos.
 Clónicas: Son contracciones más amplias que originan en las extremidades movimientos de
flexión y extensión.
Ambos tipos pueden coincidir como ocurre en el llamado ataque epiléptico.

Clasificación
Un paso fundamental en la valoración y tratamiento de un paciente con una crisis

epiléptica es determinar que tipo de crisis epiléptica ha sufrido. La importancia de este caso es
primordial; la clasificación de las crisis epilépticas es esencial para orientar el diagnóstico hacia
etiologías concretas, para elegir el tratamiento más adecuado y para proporcionar una información
que puede resultar vital para el paciente.
CRISIS EPILÉPTICAS GENERALIZADAS
Estas se originan simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales. Sin embargo,

suele ser imposible excluir por completo la existencia de una región focal, de actividad anormal,
que inicia la crisis antes de una rápida generalización secundaria. Por este, motivo, las crisis
generalizadas pueden definirse desde un punto de vista práctico como episodios clínicos y
electrográficos bilaterales sin un comienzo focal detectable. Afortunadamente cierto número de
subtipos de crisis generalizadas tienen unas características peculiares que facilitan su diagnóstico
clínico.
- Crisis de Ausencia (pequeño mal)
Las crisis de ausencia se caracterizan por breves y repentinos lapsos de pérdida de

conciencia sin pérdida del control postural. De forma característica la crisis dura solamente unos
segundos, la conciencia se recupera tan rápido como se perdió y no hay confusión postictal. Aunque
la breve pérdida de conciencia puede pasar inadvertida clínicamente o puede ser la única
manifestación de la descarga epiléptica, las crisis de ausencia suelen acompañarse de signos
motores bilaterales sutiles, tales como movimientos rápidos de parpadeo, movimientos de
masticación o movimientos clónicos de pequeña amplitud de las manos.
Casi siempre, las crisis de ausencia comienzan en la infancia (4-8 años de edad) o al
comienzo de la adolescencia, y son del tipo de crisis epilépticas principal del 15 al 20% de los niños
con epilepsia.
Las crisis de ausencia típicas no se asocian a otros problemas neurológicos y

responden bien al tratamiento con antiepilépticos específicos. Aunque las estimaciones varían,
aproximadamente un 60 a 70% de estos pacientes tendrán una remisión espontánea durante la
adolescencia.
- Crisis de Ausencia Atípica:
Las crisis de ausencias atípicas tienen unas características algo diferentes, desde el
punto de vista clínico, de las observadas en las crisis de ausencias típicas. Por ejemplo, el lapso de
pérdida de conciencia suele ser de mayor duración y tiene un comienzo y un final menos bruscos, y
la crisis se acompaña de signos motores más evidentes, que pueden comprender signos focales o
lateralizados. Las crisis de ausencia atípica suelen asociarse a anomalías estructurales difusas o
multifocales del cerebro y por tanto, pueden acompañar a otros signos de difusión neurológica,
como el retraso mental. Además, en comparación con las crisis de ausencia típicas, las crisis
responden peor a los antiepilépticos.

- Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas (Gran Mal):
Las crisis generalizadas tónico-clónicas primarias son el tipo de crisis epilépticas

principal de, aproximadamente, el 10% de todas las personas con epilepsia.
Suelen ser también el tipo de crisis más frecuentes secundarias a trastornos

metabólicos y, por este motivo, con frecuencia aparecen en situaciones clínicas diferentes. Las
crisis suelen comenzar de forma brusca sin previo aviso, aunque algunos pacientes refieren
síntomas premonitorios vagos en las horas antes de las crisis.
La fase inicial de la crisis suele ser una contracción tónica inicial de los músculos de
todo el cuerpo, siendo responsable de gran parte de las características típicas de estos episodios.
La contracción tónico inicial de los músculos de la espiración y de la laringe produce un gruñido o
grito. Se altera la respiración, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se vuelve
cianótico. La contracción de los músculos mandibulares puede provocar una mordedura de la
lengua. Un considerable incremento del tono simpático origina un aumento del ritmo cardíaco, de
la presión arterial y del tamaño pupilar. Transcurridos 10 a 20 segundos, la fase tónica de la crisis
se continúa de forma característica con una fase clónica, producida al superponerse sobre la
contracción muscular tónica períodos de relajación muscular.
También puede producirse una incontinencia vesical o intestinal. Gradualmente, los

pacientes recuperan la conciencia a lo largo de minutos a horas, y durante este período de
transición ocurre típicamente una fase de confusión postictal. A continuación los pacientes se
quejan de cefalea, fatiga y dolores musculares que pueden prolongarse durante muchas horas.
Existen muchas variantes de las crisis generalizadas tónico-clónicas, entre ellas las
crisis tónicas puras. Las crisis tónicas breves, que duran únicamente varios segundos, tienen un
especial interés, puesto que suelen asociarse a síndromes epilépticos conocidos, que tienen unos
fenotipos de crisis epilépticas mixtos, como el Síndrome de Lennox-Gastau.
- Crisis Atónicas:
Estas se caracterizan por una pérdida repentina, durante 1 a 2 segundos, del tono
postural. La conciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusión postictal. Una crisis
muy breve puede producir solamente una rápida caída de la cabeza, como un asentimiento,
mientras que una crisis más prolongada hará que el paciente se caiga.
Al igual que las crisis tónicas puras, las crisis atónicas suelen verse en asociación con
síndromes epilépticos conocidos.
- Crisis Mioclónicas:
Una crisis mioclónica es una contracción muscular breve y repentina que puede
afectar a una parte del cuerpo o al cuerpo entero. Una forma fisiológicamente frecuente y
característica de mioclonía es el movimiento brusco de sacudida que aparece cuando nos quedamos
dormidos. Las mioclonías patológicas suelen aparecer asociadas a trastornos metabólicos,
enfermedades degenerativas del SNC o a lesiones cerebrales anóxicas.
Las crisis mioclónicas suelen coexistir con otras formas de epilepsias generalizada,
pero constituyen la manifestación predominante de la epilepsia mioclónica juvenil.

CRISIS EPILEPTICAS PARCIALES
Las crisis parciales se originan en regiones localizadas del cerebro. Si la conciencia

se mantiene totalmente durante las crisis las manifestaciones clínicas se consideran relativamente
simples y la crisis se denomina crisis parcial simple. Si la conciencia se altera, la sintomatología es
más compleja y la crisis se denomina crisis parcial compleja. Un subgrupo adicional importante
comprende las crisis que comienzan como parciales y a continuación se propagan difusamente por
toda la corteza cerebral, es decir, crisis parciales con generalización secundaria.
- Crisis Parciales Simples
Estas producen Síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración

evidente de la conciencia. Estas crisis se caracterizan por:
1. En algunos pacientes los movimientos anormales pueden comenzar en una región

muy restringida, como los dedos de las manos, y progresar gradualmente (durante
segundos a minutos), hasta afectar a gran parte de la extremidad.
2. Otra característica es que en algunos pacientes después de la crisis pueden sufrir

una paresia focal (parálisis de Tood) de la parte afectada durante minutos a horas.
3. También en raras ocasiones las crisis puede prolongarse durante horas o días. Esta
situación, denominada epilepsia parcial continua, es a menudo muy resistente al
tratamiento médico
Las crisis parciales simples que se originan en la corteza temporal o frontal pueden
producir también alteraciones en la audición, el olfato o las funciones corticales superiores
(síntomas psíquicos).
- Crisis Parciales Complejas
En esta el paciente tiene aparición de fenómenos de anomalía de la función cerebral,

con alteración importante de la conciencia, y el paciente no es consciente de lo que ha ocurrido.
Hay una triada clásica.
1. Manifestaciones motoras.
2. Manifestaciones conductuales o automatismo.
3. Manifestaciones psíquicas.
Como estas manifestaciones (principalmente psíquica y conductuales) tienen mucho

que ver con funciones del lóbulo temporal, antes se le llamaba a las epilepsias complejas,
epilepsias del lóbulo temporal. Pero esta definición debe abandonarse porque hay algunas
manifestaciones que se originan en la porción dorso medial del lóbulo frontal, o sea, aquellas
partes que son más posteriores y más internas del lóbulo frontal.
El paciente con crisis parciales complejas no se da cuenta de lo que ocurre y que

puede tener una conducta con episodios de ira, rabia, de masticación, tragando, lamiendo, una

sensación extraña de comportarse, sentirse como si hubiese estado en ese lugar antes (Deja Vú).
- Crisis Parciales con Generalización Secundaria
Estas son crisis generalizadas que se iniciaron como focales. Son aquellas que
probablemente cuando se les ve ya son generalizadas, pero que cuando se investiga se da cuenta
de que tuvieron un origen focal y por algunas razón la crisis pasó desde su foco de origen en un
hemisferio cerebral a través del cuerpo calloso hacia el otro hemisferio cerebral, se despolariza
todo el cerebro y el paciente empieza a tener crisis convulsiva de origen focal.
Muchas de estos pacientes se evalúan y se encuentran signos neurológicos anormales

de focalización, como una hemiplejia, hemiparesia, Babinsky, hemianestesia, lo cual indica que el
hemisferio contralateral donde están representadas estas funciones ha sido anormalmente
excitado.
Crisis Epilépticas Inclasificables
- Convulsiones Neonatales.
Estas son técnicamente muy sutiles (sobre todo para los neonatólogos), y pueden
consistir en breves episodios de apnea, desviación ocular, parpadeo o en movimientos repetitivos
de los brazos y piernas.
- Espasmos Infantiles.
Los espasmos infantiles suelen aparecer en lactantes menores de 12 meses de edad y

se caracterizan por movimientos bruscos de la cabeza, tronco o extremidades, que suelen suceder
en tandas de 10 a 20 movimientos por episodios.
Síndromes Epilépticos.
Además de reconocer los diferentes tipos de crisis epilépticas es conveniente

familiarizarse con algunos de lo síndromes epilépticos más frecuentes, porque esto suele ayudar a
decidir el tratamiento y el pronóstico. Los síndromes epilépticos son trastornos en los que la
epilepsia es una manifestación predominante y en los que hay pruebas suficientes para sugerir un
mecanismo subyacente común. A continuación se enumeran algunos ejemplos:
Síndromes Epilépticos Idiopáticos (Primarios).
Convulsiones neonatales benignas.
Las convulsiones neonatales benignas son un trastorno epiléptico generalizado e

idiopático, que se observa en recién nacidos normales entre el segundo y sexto días de vida. Las
crisis suelen ser tónicas o pueden manifestarse como breves episodios de apnea que remiten
espontáneamente pasados unos días o semanas; posteriormente los lactantes no sufren otros
problemas.

Epilepsia mioclónica juvenil:
La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es un trastorno epiléptico generalizado de cusa

desconocida que aparece al comienzo de la adolescencia y que suele caracterizarse por sacudidas
mioclónicas bilaterales, que pueden ser únicas o repetitivas. Las crisis mioclónicas son más
frecuentes por la mañana, después de despertarse, y pueden provocarse por la privación de sueño.
La conciencia no se altera, a menos que las mioclonías sean especialmente intensas. Muchos
pacientes presentan crisis generalizadas tónico-clónicas, y hasta un tercio tiene crisis de ausencia.
Este síndrome es por lo demás benigno y, aunque no es frecuente que ocurra una remisión
completa, las crisis responden bien a un tratamiento epiléptico adecuado.
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales:
Ésta es una epilepsia idiopática focal que aparece entre niños normales entre los 3 y
13 años de edad, y que puede ser responsable del 25% de todas las epilepsias de la infancia. Los
pacientes sufren crisis parciales breves, caracterizadas por síntomas motores o sensitivos
hemifaciales, que pueden extenderse a las extremidades o generalizarse. La mayor parte de las
crisis, sobre todo, las que generalizan, aparecen durante el sueño.
Síndromes Epilépticos Sintomáticos (Secundarios)
Síndrome de Lennox-Gastaut:
El síndrome de Lennox-Gastaut afecta a niños (de 1 a 8 años de edad) y se

caracteriza por la siguiente tríada:
1. Múltiples tipos de crisis epilépticas (generalmente crisis generalizadas tónico-clónicas,

atónicas y ausencias atípicas).
2. Anomalías diversas.
3. Alteración de la función cognitiva en la mayoría de los casos, aunque no en todos. El

síndrome de Lennox-Gastaut se asocia a enfermedad o disfunción del SNC de diversas
causas, entre ellas anomalías del desarrollo, hipoxia o isquemia perinatal, traumatismos,
infección y otras lesiones adquiridas. La naturaleza multifactorial de este síndrome sugiere
que se trata de una respuesta inespecífica del cerebro a una lesión neutral difusa.
CAUSAS DE LAS CRISIS EPILEPTICAS.
Las crisis epilépticas son la consecuencia de una desviación en el equilibrio normal

entre excitación e inhibición dentro del SNC. Teniendo en cuenta el gran número de factores que
controla la excitabilidad neuronal, no sorprende que existan muchas formas diferentes que alteran
este equilibrio y por tanto, muchas causas distintas de crisis epilépticas. Esta son:
1. El cerebro normal bajo determinadas circunstancias es capaz de sufrir una crisis epiléptica,
y existen diferencias entre los individuos respecto a la susceptibilidad o el umbral de las
crisis epilépticas.
Por ejemplo la fiebre alta puede producir crisis epilépticas en niños que son
normales y que no desarrollarán nunca otros neurológicos, incluida la epilepsia.

2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de producir un trastorno epiléptico crónico.
Ejemplo de esto son los traumatismos craneales penetrantes graves, que se asocian a un
riesgo de desarrollar epilepsia hasta en un 50%.
3. Las crisis epilépticas son episódicas. Los pacientes con epilepsia sufren crisis epilépticas de
forma intermitente y, según la causa subyacente entre crisis, muchos pacientes
permanecen completamente normales durante meses o incluso años.
CAUSAS DE LAS CRISIS EPILEPTICAS
Neonatos
Hipoxia e isquemia perinatales ( menos de 1 mes)
Hemorragia intracranial y traumatismos
Infecciones agudas del SNC (meningitis bacteriana y virales)
Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina)
Abstinencia de drogas
Trastornos del desarrollo (adquiridos y genéticos
Trastornos genéticos
Lactantes y niños (más de 1 mes y menos de 2 años )
Crisis febriles
Trastornos genéticos(metabólicos, degenerativos, síndromes de epilepsia primaria)
Infecciones del SNC
Trastornos del desarrollo (adquiridos y genéticos
Traumatismos
Idiopáticos
Adolescentes
Traumatismos (12-18 años)

Trastornos genéticos
Infecciones
Tumores cerebrales
Consumo de drogas
Idiopáticos
Adultos jóvenes
Traumatismos (18-35 años)
Abstinencia de alcohol
Consumo de drogas
Tumores cerebrales
Idiopáticas
Otros adultos
Enfemedad cerebro vascular (más de 35 años)
Tumores cerebrales
Abstinencia alcohólica
Trastonos metabólicos ( insuficiencia hepática, anomalías electrolíticas, hipoglucemia)
Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC
Idiopáticas
Diagnóstico
Debe distinguirse la epilepsia idiopática de la asintomática. El tipo de crisis

observada en el recién nacido no es útil para distinguir entre las causas metabólicas y
estructurales. En los niños mayores y en los adultos, las crisis focales o los síntomas postictales
focales implican generalmente la existencia de una lesión estructural focal en le cerebro, mientras
que las crisis generalizadas es probable que tengan una causa metabólica.
La historia clínica debe incluir la descripción de un testigo de una de las crisis

típicas, así como información sobre su frecuencia y sobre los intervalos máximos y mínimos entre
ellas. Deben buscarse y evaluarse los antecedentes de traumatismos (p. Ej., traumatismos

craneales causantes de pérdida de conocimiento, traumatismos del parto), infecciones (p. Ej.,
meningitis, encefalitis, tos ferina) o episodios tóxicos (p. Ej., consumo excesivo de fármacos y su
relación con la crisis) los antecedentes familiares de convulsiones o trastornos neurológicos son
importantes.
Los análisis sanguíneos de rutina están indicados para identificar las causas
metabólicas más frecuentes de crisis epilépticas, como son las alteraciones de los electrólitos,
glucosa, calcio o magnesio. En todos los pacientes pertenecientes a determinados grupos de riesgo
debe realizarse un análisis toxicológico en sangre y orina, sobes todo cuando no se ha identificado
ningún factor desencadenante claro.
La punción lumbar está indicada si existe alguna sospecha de meningitis o

encefalitis, y es obligatoria en todos los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana, incluso en ausencia de síntomas o signos sugestivos de infección. Están indicados la
determinación de glucosa y Ca en suero y un electroencefalograma, si hay anomalías focales, y en
todas las crisis de inicio en el adulto, está indicado efectuar una TAC o RNM. (valoración del
paciente adulto que ha sufrido una crisis epiléptica. Gráfica 1).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Síncope
- Crisis psicógenas
PRONÓSTICO
El tratamiento farmacológico puede controlar por completo las crisis de gran mal en
el 50% de los casos y reducir en gran manera su frecuencia en otro 35%; puede controlar las crisis
de petit mal en el 40% y disminuir su frecuencia en el 35%, y controlar las crisis psicomotoras en el
35% y reducir su frecuencia en el 50% de los casos. Alrededor del 50% de los pacientes con crisis
bien controladas pueden dejar de tomar la medicación sin que aquellas recidiven.
La mayoría de los pacientes con epilepsia son normales entre las crisis, aun cuando
un uso excesivo de anticonvulsivantes puede reducir su nivel de alerta. El deterioro mental
progresivo suele deberse a una enfermedad neurológica acompañante que ha causado asimismo las
convulsiones; sólo excepcionalmente las crisis convulsivas causan, per se, un deterioro de la
capacidad mental. Las perspectivas son mejores cuando no hay una lesión cerebral demostrable.
Alrededor del 70% de los pacientes con epilepsia no internados son mentalmente normales, el 20%
muestra una ligera reducción en el intelecto y el 10% presenta un deterioro de moderado a intenso.

Paciente adulto con una crisis
Historia clínica
Historia clínica
Exploración física
Exploración física
Descartar
Descartar
Síncope
Síncope
Accidente isquémico transitorio
Accidente isquémico transitorio
Migraña
Migraña
Psicosis aguda
Psicosis aguda
Otras causas de disfunción cerebral
Otras causas de disfunción cerebral
episódica
episódica
Sin antecedentes de
Antecedentes de epilepsia; tratamiento Sin antecedentes de
Antecedentes de epilepsia; tratamiento epilepsia
actual con antiepilépticos epilepsia
actual con antiepilépticos
Pruebas de laboratorio
Pruebas de laboratorio
Recuento sanguíneo
Recuento sanguíneo
Valorar: ¿es adecuado el tratamiento Electrólitos, calcio, magnesio
Valorar: ¿es adecuado el tratamiento Electrólitos, calcio, magnesio
antiepiléptico? Glucosa sérica, Análisis de orina
antiepiléptico? Glucosa sérica, Análisis de orina
Efectos secundarios, niveles séricos Pruebas de función hepática y
Efectos secundarios, niveles séricos Pruebas de función hepática y
renal
renal
Considerar: electrolitos recuento
sanguíneo, pruebas de función
renal y hepática.
Estudio metabólico positivo, o Estud
Estudio metabólico positivo, o Estudio
síntomas y signos que sugieren un metabó
síntomas y signos que sugieren un metabóli
trastorno metabólico o infeccioso negati
trastorno metabólico o infeccioso negativo
Anormal o cambio en la
Normal Anormal o cambio en la
exploración neurológica TC o RM,
exploración neurológica
Completar estudio,
Completar estudio, Crisis de sig
punción lumbar, Crisis de sign
punción lumbar, focales, Anom
Tratar las anomalías cultivos, análisis focales, Anoma
Tratar las anomalías cultivos, análisis focales en
Niveles metabólicas endocrinológicos, TC, focales en l
Niveles Niveles metabólicas endocrinológicos, TC, exploración c
terapéuticos identificables, RM si hay signos focales exploración clí
subterap terapéuticos identificables, RM si hay signos focales o de laborat
antiepilép- estudiar la causa del Tratar el trastorno o de laborato
éuticos antiepilép- estudiar la causa del Tratar el trastorno otros signos
ticos cambio neurológico metabólico de base otros signos
antiepil ticos cambio neurológico metabólico de base disfunció
épticos. disfunción
neurológi
neurológica
Valorar el tratamiento
Valorar el tratamiento
antiepiléptico
Aumento Aumentar el tratamiento antiepiléptico
Aumento Aumentar el tratamiento
adecuado antiepiléptico hasta la
adecuado antiepiléptico hasta la N
o reanuda- dosis máxima tolerada; N
o reanuda- dosis máxima tolerada; o
cion de las considerar otros fármacos o
SiSi
cion de las considerar otros fármacos
dosis antiepilépticos
dosis antiepilépticos Crisis epilépticas
Crisis epilépticas
"idiopáticas"
"idiopáticas"
Considerar
Considerar
Lesión ocupante de espacio,
Lesión ocupante de espacio,
Accidente cerebro vascular, Considerar tratamiento
Accidente cerebro vascular, Considerar tratamiento
Infección del SNC, antiepiléptico
Infección del SNC, antiepiléptico
traumatismo, enfermedades
traumatismo, enfermedades
degenerativas
degenerativas
Tratar el trastorno de base
Tratar el trastorno de base
Considerar tratamiento
Considerar tratamiento
antiepiléptico
antiepiléptico
2.1. Bibliografía
1. Farreras Valenti P. Medicina Interna. 7ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2002.
2. Rosman. Compendio De Medicina Interna. 5ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2004.
3. PfreundschuhM, SchölmerichJ. Fisiopatología y Bioquímica. 1° ed Madrid: Editorial Harcourt,
2002.
4. Berner R. Levy M. Fisiología. 4°ed. Madrid: Harcourt – Brace, 2001
2.2. Revistas
1. The Lancet
5. Annals of Internal Medicine
2.3. Internet
5. http://www.apuntesdeanatomia.com/
6. http://www.fundabiomed.fcs.uc.edu.ve/tapa_montoreano.html
APSA 33-1 Dep y Ansiedad – F LABRIOLA mf ruta.doc
DEPRESION: ASPECTOS BIOLOGICOS
Comorbilidad entre depresión y ansiedad
Material extraído de la Conferencia dictada por Dr. Roberto Fernández Labriola - XIXº Congreso
Argentino de Psiquiatría – 10 al 13 de Abril de 2003, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina
En el tema de la depresión y la ansiedad debemos analizar si es comorbilidad o si una forma parte

de la otra y ya no me refiero al viejo “continuom” entre depresión y ansiedad, sino a algo
completamente diferente.
En el DCM4 cuando se habla de las distintas formas de depresión entre otras cosas dice que es:
- la presencia de un determinado estado de ánimo
- un deterioro de la autoestima

- una modificación de ciertos ritmos circadiano
- una modificación del deseo de comer
Si uno va juntando estos ítems y los va procesando se encuentra con qué es la depresión. ¿Es un
determinado estado de ánimo, una posición emocional frente a la vida que en un momento
determinado cursa el cerco y se vuelve patológica?; o la depresión es en realidad algún desorden
neurobiológico contemporáneo a la clínica?
Quiero aclarar que cuando hablo de desorden neurobiológico no estoy diciendo que sea la causa de
nada, sino que es un dato de la química del SNC que tiene que ver contemporáneamente con una
clínica dada y por lo tanto no sabemos qué se da primero, si el huevo o la gallina. Lo importante es
que hay un desorden biológico que se puede detectar, que se puede estudiar y sobre el cual se
puede operar; y por el otro lado hay eventos vitales que pueden ser desencadenantes, causales o
sostenedores de ese desorden biológico.
También puede ser que ese desorden biológico existía previamente y estaba compensando, pero el
evento vital lo desencadenó.
El ser humano enferma de manera distinta al animal. Por eso no podemos hacer medicina
veterinaria en el hombre y no se puede extrapolar el modelo animal en el hombre.
Si una depresión supone una modificación del estado de ánimo, de la curva de sueño, del apetito,
del deseo sexual, de la autoestima y de muchas otras cosas, entonces nos preguntamos, por
ejemplo: si un paciente depresivo además no duerme, ¿es porque tiene insomnio?.
Vemos permanentemente en las historias clínicas: depresión mayor en comorbilidad con insomnio,
con un trastorno de la alimentación, o con una respuesta sexual disminuida.
¿Es así?, o es que estamos hablando que la neurobiología de la depresión, que involucra a muchos
neurotransmisores y neuromoduladores en distintos lugares del SNC y no sólo al hipocampo sino
también a los núcleos supraópticos, que es donde están los relojes biológicos encargados, entre
otras cosas, de modular y gestionar lo que llamamos ritmos circadianos, infradianos y supradianos.
No es raro que una paciente depresiva tenga como un único síntoma durante un tiempo un trastorno
menstrual y que haya visitado a varios ginecólogos por su problema, cuando en realidad esto se
“cura” con una molécula de efecto antidepresivo.
Esto no quiere decir que con la molécula antidepresiva curemos su problema menstrual, sino que
ésta alteración forma parte de la depresión. Este es el punto fundamental.
Por eso es que yo los invito a que reflexionemos acerca de la palabra “comorbilidad”.
Los “DCM” y el “CIE-10” son absolutamente indispensables para que nos entendamos en
investigación y en reflexiones clínicas; pero son absolutamente detestables para aprender medicina
y psiquiatría, porque no son libros de aprendizaje y de hecho no nacieron para esa finalidad. La
culpa no es de la herramienta sino del fin que se le da a esa herramienta.
Por lo tanto debemos entender bien que los listados de síntomas que dan estas guías no nos
autorizan a hablar de una patología principal en comorbilidad con otra patología, porque sino lo que
vamos a estar haciendo es ir “gestionando” un listado de moléculas, de fármacos, que se van a ir
administrando para cada uno de esos síntomas.

Lo que se le exige al profesional médico es que por lo menos tenga el entrenamiento de conocer las
distintas hipótesis, a veces no tan hipótesis sino comprobadas, y por lo menos saber cuáles son las
que se manejan en las patologías principales.
La depresión y ansiedad son dos temas importantísimos. Nosotros hablamos que en trastornos de
ansiedad es posible además de administrar ansiolíticos utilizar antidepresivos. Por ejemplo:
hablamos que en ataque de pánico en comorbilidad con depresión uno puede administrar primero
clonanzepan u otra molécula benzodiasepínica, y al mismo tiempo ir administrando un IRSS con el
fin de evitar que con el tiempo se reitere la enfermedad de pánico.
Si nosotros no tenemos en claro todo lo que antes les comenté, nos quedaríamos con el concepto
que los antidepresivos sirven para curar o para sostener la mejoría de la enfermedad de pánico y los
IRSS, que son antidepresivos, sirven para tratar la enfermedad de pánico, que es un trastorno de
ansiedad, lo cual no es correcto.
Cuando uno resuelve en problema del pánico con un antidepresivo no lo hace porque éste resuelva
la depresión del panicoso. Resuelve el desorden biológico del pánico, que involucra a la 5-hidroxi-
triptamina y la molécula que estamos empleando (un inhibidor selectivo de la recaptura de
serotonina) tiene además de su efecto antidepresivo si opera en un determinado haz cerebral, pero
si opera en otro haz cerebral tiene un afecto anti TOC, y si opera en otro sitio diana tiene efecto
antipanicoso o al operar en otro punto modifica el ritmo circadiano, o modifica la respuesta sexual
humana.
Nos hemos encontrado con líderes de opinión que hablando sobre TOC, una de las comorbilidades de
la depresión, dicen que la administración del viejo Anafranil y de Fluoxamina (que dentro de los
IRSS es el que más se ha ensayado) “es tanto o más importante cuando más depresivo sea el TOC”,
lo cual es falso.
El desorden biológico del TOC implica un muy bien estudiado modelo de desorden en la rotación de
la amina madre de la serotonina a partir del 5-hidroxi-triptofano, que nada tiene que ver con la
depresión y sobre el cual por supuesto actúa la flouxamina, la fluoxetina y la clorimipramina.
De manera que nada tiene que ver el TOC con antidepresivos y si éste funciona es porque es anti-
TOC.
Nosotros tenemos una vivencia muy importante, que fue con el clonazepam, que es una molécula
dentro de las benzodiasepinas que por su farmacodinámica más que por su farmacocinética permite
un tratamiento interesante desde la enfermedad de pánico hasta otras enfermedades de la
ansiedad, cuando la droga en realidad fue presentada como antiepiléptica.
Muchas veces los pacientes, cuando el profesional les da esta medicación, dicen “pero yo no soy
epiléptico” y lo más dramático es que el profesional no sabe qué contestar, porque él no sabe cuál
es la farmacocinética, la farmacodinámica ni el modelo biológico de la ansiedad que está tratando y
parte de la base que el clonazepam funciona bien en esa patología a pesar de ser antiepiléptico.
Estamos en un momento de la historia con un futuro no muy lejano en el cual vamos a tener una
explosión de neuropsicomoléculas a nuestro alcance, porque por un lado el proyecto del genoma
humano nos informó que hay 4.000 sitios diana para operar con agonistas, antagonistas y agonistas
inversos.
¿Saben ustedes en la actualidad con cuántos sitios diana la farmacopea opera?, sobre 400, de
manera que entre el 401 y el 4.000 son todos sitios para actuar.

Por otro lado, ya no se necesita ir a la planta para obtener alcaloides o el principio activo, sino que
lo único que se necesita es un buen laboratorio, de alta complejidad y con gente que piense para
sintetizar fármacos a partir de moléculas ideales, que nosotros en un ordenador de última
generación colocamos de modo tridimensional, agregando y sacando radicales y cadenas laterales,
para poder obtener resultados en un punto diana y no en otro.
imagen 1
Sabemos que la depresión se presenta sola en su sindrome nuclear básico y éste se presenta en el 65
al 95% de los casos asociado con alguna forma de ansiedad.
Cuando uno estudio la biología de la depresión y de algunas formas de los llamados trastornos de
ansiedad y piensa que alrededor de un 80% de los sindromes nucleares básicos van asociados a otro
síntoma, es muy probable que no sea una comorbilidad, sino que debe ser la norma porque incluye a
la mayoría de los casos.
Si vamos a las estadísticas hagámoslo en serio y si es avasallante el número de depresiones que

vienen acompañadas de ansiedad será que la ansiedad no es comorbilidad de la depresión sino que
forma parte de una forma clínica de la depresión.
Empecemos a aceptar que cuando uno hace un diagnóstico presuntivo y además los diagnósticos
diferenciales correspondientes, lo que uno tiene que hacer es diseñar un proyecto del cual es el
subtipo de la patología que está en aquel, porque la depresión puede ser la inhibida, la
melancolizada, la ansiosa u otras, como un trastorno menstrual o del apetito, que también pueden
ser una depresión; pero hay una mucha diferencia entre una y otra.
Entonces, el diagnóstico es “depresión” pero digamos qué tipo de depresión, y ya no solo frente a
las categorizaciones de los manuales internacionales de diagnóstico (que sirven para lo que
dijimos), sino para el abordaje terapéutico que hagamos.
Por otro lado, tengamos en cuenta que la depresión se presenta asociada a alguna forma de
inhibición psicomotora, donde muchos son los trabajos que hablan que hay entre un 15 y 20% de
distintas formas de inhibición (psíquica, motora, ambas, etc.).
La depresión se presenta asociada a alguna forma de estrés sostenido cronificado en un porcentaje

importante. Hoy sabemos que el estrés y la depresión tienen vectores comunes. En este sentido
vamos perdiendo la ignorancia de a poco y a medida que esto sucede nos damos cuenta de nuestra
ignorancia al haber cuestionado sin fundamento valoraciones muy claras de la clínica de los años 60,
que tenían bien en claro que la gente que estaba sometida a un estrés sostenido puede hacer una
depresión y que tal vez ella no sea la consecuencia del estrés. Desde el punto de vista
neurobiológico puede tener una suerte de entidad común que se retroalimenta.
Puede haber 100 ejecutivos sometidos al mismo estrés, pero sólo algunos entran en el circuito y
hacen la enfermedad, mientras que otros no, lo cual está indicando que hay vulnerabilidades.
Hoy hablamos de vulnerabilidades y comenzamos a entender que estás no son sólo biológicas
moleculares, sino que también son genéticas moleculares y pueden ser sociales, familiares,
económicas, etc.

Entonces, nosotros debemos ir a algunas patologías como el trastorno de pánico, el TOC, el
trastorno por estrés post-traumático que son entidades lo suficientemente diferenciadas de la
depresión, con perfil de averías biológicas que les son propias, con fármacos que operan sobre ellos
por vías metabólicas que no tienen nada que ver con la depresión, pero que pueden vincularse a la
depresión. Entonces ahí tenemos derecho a hablar de comorbilidad.
Es discutible y por ahora lo que les puedo decir es que aceptemos que apriorísticamente tienen tal
diferencia en el perfil que podemos hablar de comorbilidad. Por ejemplo si hablamos de TAG,
entonces podemos hablar de enfermedad circular, en dudosa comorbilidad.
Uno muchas veces se dice que un paciente está con una adicción a neuropsicofármacos y que otro
está con una adicción a sustancias estimulantes espúreas, por ejemplo la cocaína, y por eso
terminaron depresivos. Puede ser o a lo mejor no tiene nada que ver.
¿Qué es lo que la clínica nos indica en forma clara?
Hay una ecuación básica en farmacología que es que no puede llamarse a ninguna molécula que
tenga verdadero efecto antidepresivo, si no tiene la potencialidad para hacer el switch a la manía.
El día que un laboratorio invente un antidepresivo que no haga switch a la manía, inventó un
psicoestimulante; no es antidepresivo; porque por definición, sólo es antidepresivo aquella
neuropsicomolécula que puede invertir el estado de ánimo.
Que sea algo que yo tengo que tratar de que no ocurra, está bien; pero que no ocurra para que la
molécula sea la ideal, es falso, porque en ese sentido sino el más fabuloso de los antidepresivos
sería la cocaína, que no produce switch a la manía; o la anfetamina que tampoco lo produce switch,
pero convierte en instante a un pusilámine en Batman.
Estas drogas lo que hacen es modificar el estado de ánimo. No hay duelo que uno pueda hacer
tranquilo, se le haya muerto a uno quien se le haya muerto, con una buena dosis de cocaína o de
anfetamina encima. Uno relativiza la cosa y sale disparado como un jet.
Entonces, habida cuenta que los psicoestimulantes tienen acciones símil-antidepresivas, sin ser de
efecto antidepresivo verdadero, nosotros podemos plantearnos que primero hay una depresión; y
que el sujeto que tiene una depresión probablemente no haya entrado en desequilibrio, sino que
sea una vulnerabilidad depresiva biológica, ese sujeto toma la droga (anfetamina, meta-
anfetamina, cocaína, lo que sea) y se automedica.
En el año ‘72 presentamos con el equipo de Fischer un trabajo en unas Jornadas realizadas en San
Carlos de Bariloche donde demostramos que se podía trabajar sobre la depresión modificando la
apetencia al psicoestimulante, que era anfetamina, operando sobre el desorden biológico que hacía
que el paciente se automedicara.
También, en esa misma jornada, dijimos que hay una segunda situación biológica de la depresión en
el momento del consumo agudo, en el cual hay una mayor exocitosis.
Ustedes conocen el tema de las proteínas de atracamiento, cómo se va llevando a la vesícula poco a
poco hacia el terminal, para que a partir de la membrana se forme el poro de la exocitosis que
necesita 12 proteínas que se pongan de acuerdo, para poder entonces gestionar el poro de la
exocitosis.
Lo que hace la anfetamina, la cocaína, las drogas de este tipo es incrementar la exocitosis por un
lado. Por el otro inhibir la recaptura montándose sobre el transportador correspondiente; y en
tercer lugar, y esto es lo más importante, modifican no en cantidad sino en calidad la respuesta de
los receptores post-sinápticos.

El receptor es una proteína quimioreconocedora que tiene una cualidad idéntica para cualquier
receptor, exceptuando los aminoácidos excitatorios, y esto es que cuanto más se da de oferta más
se protege. Lo que hace perversamente, desde el punto de vista químico, el psicoestimulante es
simplemente hacer que aunque uno le de una espectacular oferta del neurotransmisor, esas
proteínas quimiorreconocedoras siguen en up regulation, y es ahí donde se rompe el sistema. Es ahí
donde además de consumirse mucho más de lo que se puede consumir, se rompe el equilibrio del
sistema. Por eso la agresividad biológica de estas sustancias y por eso se produce una situación
depresiva.
Ustedes saben que hay lo que se llama situación depresiva química y situación antidepresiva
química.
Con el consumo agudo de drogas se produce una situación química depresiva.
Kalina siempre insiste en el tema de la alimentación del adicto, el tener cuidado con las vitaminas,
con lo que come, porque entre otras cosas se queda sin co-enzimas, sin vitaminas y se queda sin los
elementos que no actúan vitamínicamente.
El efecto coenzimático no tiene nada que ver con el efecto vitamínico. A veces uno se encuentra
que un paciente no está hipovitaminoso; desde luego que no está, y qué tiene que ver si esa
vitamina no la está usando para “vitaminizarse”, sino para poder tener los mordientes para formar
los neurotransmisores y las materias primas y todo lo que viene con la alimentación, que como muy
bien señala Kalina, el paciente que además está anoréxico come menos y es todo un círculo vicioso.
Entonces, tendrán que aumentar la posibilidad de gestionar el neurotransmisor por un lado, y por el
otro lado tendrá que tener una protección del neurotransmisor que usa, para que no lo pierda
inútilmente; es decir, para que haya una suerte de recaptura.
Si yo tengo una adicción tengo un perfil propio, el del adicto; pero ¿tengo derecho a hablar de
patología dual?
No se puede sostener una adicción como algo separado, sino que hay algo más y eso que hay más en
algunos casos será una clara comorbilidad, pero en otros casos será una enfermedad circular.
En la Unión Latinoamericana contra la Depresión, que está formada por 9 países latinoamericanos,
estuvimos trabajando 8 años ininterrumpidamente sobre el entendimiento de lo que es el vínculo
entre depresión y ansiedad y llegamos a la conclusión que no hay tal comorbilidad, sino que hay una
vinculación en la mayoría de los casos, pero una vinculación de tal entidad biológica que hay que
trabajarla como subtipos o subvariedades de la depresión.
Entonces, tendremos una depresión sindrome nuclear, una depresión a expensas de una ansiedad
manifiesta; o tendremos depresiones que tienen mucho que ver con inhibición y que tienen que ver
con respuestas que se obtienen sobre fármacos que operan sobre dopamina y sobre noradrenalina.
Hay fármacos monoselectivos, fármacos duales y hasta triales; entonces ahí van a tener respuestas
diferentes con estos fármacos.
Ya en el polo de la ansiedad, la ansiedad como comorbilidad y la ansiedad como parte del trastorno
depresivo.
Los neurotransmisores involucrados en la depresión son: serotonina, noradrenalina, feniletilamina,

dopamina.

Siempre que hablamos de neurotransmisores pensamos en serotonina, porque en los años ‘80 se
sintetizaron los IRSS y entonces todos sabemos de la serotonina. Pero también están involucrados en
la depresión el CRH, la sustancia P, otros químicos cerebrales, los aminoácidos excitatorios y el
sistema opioide. Era lógico, no hay posibilidad de gestionar ninguna patología a expensas del
desorden de un neurotransmisor.
Todo es un movimiento que tiene que ver con todo, el tema es saber cuál es el movimiento más
significativo.
Y también está involucrado el GABA, la noradrenalina, la serotonina y varios neuropéptidos sobre la

ansiedad... En definitiva, todos los químicos cerebrales tienen que ver con todo y por lo tanto uno
tienen que entrar en sutilezas sí o sí.
Uno entonces tiene que decir ¿qué es lo que yo veo? y lo que yo veo es la patología, los síntomas,
pero ¿qué hay detrás?
Es como si yo miro una habitación a través del ojo de la cerradura. Los cuadros clínicos, el enlistado
se síntomas es el ojo de la cerradura. La verdadera medicina es abrir la puerta y saber qué hay
alrededor para saber qué tengo que mover, qué es lo que debo hacer.
http://ar.lundbeck.com/Argentina/archivos/conf_apsa/APSA%2033-1%20Dep%20y%20Ansiedad
%20-%20F%20LABRIOLA%20mf%20ruta.doc
CARÁTULA
UNIDAD ACADÉMICA:
Enfermedades producidas por medicamentos
Índice
1. Problemas relacionados a medicamentos
2. Reacciones adversas inmunológicas
3. Reacciones adversas no inmunológicas
Introducción
Los Problemas Relacionados a los Medicamentos (PRM) deben ser conocidos y reconocidos
por los profesionales químicofarmaceuticos para realizar un mejor seguimiento
farmacoterapéutico dentro del concepto de la Atención farmacéutica, de ahí la
importancia de estudiar los mecasnismos fisiopatológicos por las cuales pueden
presentarse.

1.1. Competencias a desarrollar
Reconoce, comprende y describe las enfermedades producidas por los medicamentos
- Reacciones adversas medicamentosas inmunológicas:
* Tipo I
* Tipo II
* Tipo III
+ Tipo IV
- Reacciones adversas no inmunológicas
¿Una persona puede tener una reacción adversa inmunológica combinada tipo I, II, III y IV?
¿Qué es una reacción seudoalérgica?
¿Pueden los excipientes provocar una reacción adversa?
1.4. Anexos
CONSENSO DE GRANADA SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Se suele atribuir al Doctor Marañón la frase: “Sólo hay dos tipos de

medicamentos: los que no hacen absolutamente nada, y los que sería mejor que no hiciesen
absolutamente nada”. Esta afirmación, aunque algo exagerada, tiene bastante en común con
la intención del principio clásico de la terapéutica primun non nocere, es decir, primero no
hace daño.
Al fin y al cabo, los medicamentos son los xenobióticos que alteran el

organismo de modo controlado, según su definición. Pero no debemos olvidar que el otro tipo
de xenobióticos, los tóxicos, son las sustancias que alteran el organismo de modo
incontrolado.
Esa línea divisoria entre el control y el descontrol es tan delgada que con
frecuencia los primeros se convierten en los segundos.
Este primer tipo de problemas, los relacionados con la seguridad del

tratamiento, se vienen manejando desde hace bastante años. Desde que Brodie en 1996
propusiera el “control del uso de medicamentos” y lo relacionase con el garantizar la
seguridad óptima en la distribución de medicamentos, la literatura científica se ha poblado
de trabajos que tratan los efectos no deseados. Tal vez su culminación fueron las dos
publicaciones de Manasse que dieron origen al término “desgracias medicamentosas (drug
misadventures)”.

Si algo ha diferenciado desde el principio a la Atención Farmacéutica (Hepler
CD, Strand LM.) fue la vinculación del profesional farmacéutico con los resultados de la
farmacoterapia en el paciente; no sólo en lo relativo a lo no deseado, sino también en cuanto
a los efectos deseados. Por ello se estableció que la farmacoterapia puede fallar, tanto
porque se produce un efecto no deseado, como porque no se consigue el efecto que se
buscaba con ella (Faus Dader MJ, Martínez Romero F). Es decir, ambos son problemas.
Sin lugar a dudas el mayor esfuerzo clasificador sobre el concepto de los

Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) lo realizaron Strand y col. (Strand LM,
Morley CP, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD) en su trabajo, publicado originalmente en The
Annals of Pharmacotherapy en 1990, donde analizaban estos PRM, su estructura y su función.
Pero donde, sobre todo, aportaron la primera clasificación de PRM que se conoció.
Las clasificaciones de Problemas Relacionados con Medicamentos
¿Por qué la cuasi-enfermiza afición a clasificar los hechos de la vida?.

Rajakumar escribió una idea que parece explicarlo sobradamente: “Las clasificaciones son
instrumentos básicos para Interpretar la realidad”. Tal vez por el mismo motivo que
subdividimos el metro en centímetros para conseguir una mayor precisión en las medidas,
dividimos los todos en partes: los analizamos, los agrupamos en categorías, y los disponemos
de un modo que nos parece lógico: clasificamos. Como ejemplo destacado de éstas tenemos
la clasificación del reino vegetal que diseñó Carl von Linne en el siglo XVIII.
Hoy preferimos hablar en términos de análisis de procesos y solemos justificar

esta costumbre de clasificar como la necesidad de utilizar herramientas de control en forma
de parámetros intermedios.
No cabe duda que el resultado que esperamos de nuestra intervención sobre el

paciente es mejorar su calidad de vida relacionada con la salud. Pero, por ser ésta una
variable de punto final, necesitamos algún control intermedio que nos ayude a comparar
nuestros datos con los de otros profesionales, y buscar las causas de nuestros diferentes
resultados. Un ejemplo de éstas, más cercano a nuestra actividad, puede ser el de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, que surgió en el siglo XIX a partir de aquella
Lista Internacional de Causas de Defunción, con el objeto de homologar los datos de
diferentes centros, regiones y países.
Pero si ya hay clasificaciones de PRM, ¿por qué crear una nueva? Pues
precisamente por eso, porque hay clasificaciones (plural), y aunque eso no dificulta el
primero de los fines citados, sí hace imposible el segundo: la homologación de resultados.
Barbero y Alfonso nos enseñan en una tabla los resultados de esta dispersión de criterios de la
que la primera conclusión que podemos obtener es que no se pueden sacar conclusiones.
Para ello se reunió en Granada entre el 3 y el 5 de diciembre de 1998 un grupo

de farmacéuticos con el único objetivo de consensuar una definición y una clasificación sobre
Problemas Relacionados con Medicamentos.
PROBLEMA RELACIONADO CON LOS MEDICAMENTOS
Definición
En 1990, Strand y col. daban como definición de PRM: “Un PRM es una
experiencia indeseable del paciente que involucra a la farmacoterapia y que interfiere real o
potencialmente con los resultados deseados del paciente”.

Prácticamente los mismos autores, en 1998, y bajo la denominación de
Problemas de la Farmacoterapia (Drug Therapy Problems), dan una definición ligeramente
distinta: “Un Problema de la farmacoterapia es cualquier suceso indeseable experimentado
por el paciente que involucra o se sospecha que involucra un tratamiento farmacológico y
que interfiere real o potencialmente con un resultado deseado del paciente.”
En ambas publicaciones, los autores apuntan dos condiciones necesarias para

que un evento se pueda considerar como un PRM (cualquiera de las dos denominaciones que
usaron). La segunda de estas condiciones es obvia y de fácil comprensión: que el suceso tenga
relación, comprobada o sospechada con la farmacoterapia. Por el contrario, la primera de las
condiciones necesitó ser aclarada en su segunda publicación, ya que originalmente requerían
que el paciente estuviese experimentando una enfermedad o síntoma. En la publicación de
1998, este segundo requisito quedó más amplio al admitir, no solo enfermedades y síntomas,
sino también cualquier problema relacionado con aspectos psicológicos, fisiológicos,
socioculturales o económicos.
Teniendo en cuenta esta última corrección, más acorde con los criterios
actuales de calidad de vida relacionada con la salud, nuestro Consenso adopta como
definición de Problema Relacionado con los Medicamentos la siguiente: “Un PRM es un
Problema de Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los
resultados de salud esperados en el paciente”; entendiendo como Problema de Salud, la
definición que da el Equipo Cesca “todo aquello que requiere, o puede requerir, una acción
por parte del agente de salud (incluido el paciente)”.
Clasificación
La primera clasificación sistemática de PRM, la publicada por Strand y col en

1990 constaba de 8 categorías, sin criterios de agrupación entre ellas. Como se puede ver en
el trabajo de Barbero y Alfonso , existe una variabilidad entre los tres estudios que utilizaron
esta clasificación, que no debe ser imputada más que a un diferente criterio de clasificación,
lo que le resta validez, y puede confirmarse por las precisiones de Fernández-Llimós y col .
En 1998, estos autores publican una segunda clasificación, de sólo siete

categorías, agrupadas en cuatro necesidades relacionadas con la farmacoterapia (indicación,
efectividad, seguridad y cumplimiento), que emanan de cuatro expresiones del paciente
(entendimiento, expectativas, preocupaciones y actitud).
Como consecuencia de esta modificación y de los resultados preliminares del

estudio Tomcor, Alvarez de Toledo, Dago y Eyaralar propusieron una nueva clasificación de
sólo seis categorías.
El Consenso de Granada adopta una clasificación basada en las tres necesidades

básicas de una farmacoterapia: indicación, efectividad y seguridad, de cuya ausencia resultan
las siguientes seis categorías de PRM, y que se presenta en la tabla 1 de forma resumida
Necesidad de que los medicamentos estén indicados:
PRM 1. El paciente no usa los medicamentos que necesita.
PRM 2. El paciente usa medicamentos que no necesita.
Necesidad de que los medicamentos sean efectivos:

PRM 3. El paciente usa un medicamento, que estando indicado para su situación,
está mal seleccionado.
PRM 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita de
un medicamento correctamente seleccionado.
Necesidad de que los medicamentos sean seguros:
PRM 5. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita del
medicamento correctamente seleccionado.
PRM 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una reacción adversa

(RAM).
El Consenso de Granada está de acuerdo con Cipolle y col.en que las

interacciones no son PRM per se, sino la causa de infradosificaciones, de sobredosificaciones o
de reacciones adversas. El Consenso de Granada está de acuerdo con Alvarez de Toledo y col.
en que el cumplimiento no sea un PRM per se, sino la causa de un PRM de infradosificación o,
en menos ocasiones, de sobredosificación.
El Consenso de Granada recomienda utilizar esta clasificación a todos los

autores e investigadores en Atención Farmacéutica, con el propósito de homologar los
resultados de sus trabajos.
TABLA 1. Enunciado resumido de la Clasificación de los Problemas Relacionados

con Medicamentos
Indicación:
PRM 1. El paciente no usa los medicamentos que necesita.
PRM 2. El paciente usa medicamentos que no necesita.
Efectividad:
PRM 3. El paciente usa un medicamento que está mal seleccionado.
PRM 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita.
Seguridad:
PRM 5. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita.
PRM 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una Reacción Adversa a

Medicamentos.

Hipersensibilidad
Introducción
Generalidades
Reacciones de hipersensibilidad
Ejemplos de enfermedad atópica
Anafilaxia
Mecanismo fisiopatológico
Factores de riesgo
Etiología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Conclusión
Mecanismos de reacciones por hipersensibilidad a drogas
Bibliografía
Introducción
Existe una reacción de hipersensibilidad cuando se desarrolla una respuesta inmune dirigida contra
elementos que no debieran ser considerados como extraños, o hacia elementos patógenos, pero de
una forma inadecuada. La anafilaxia es una de las formas más inquietantes de las alteraciones de la
inmunidad, consistiendo en una respuesta inmune sistémica rápida y muchas veces devastadora. Se
han descrito cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad Los cuatro tipos básicos se basan en la
clasificación de Coombs y Gell de 1963
Generalidades
En algunas reacciones del organismo se produce daño de origen inmunológico el cual puede ser
producido por anticuerpos o células y así fueron clasificados inicialmente las R-HS. Este daño se debe
a que el organismo ya conocía el antígeno, o sea se había sensibilizado y ante una nueva llegada de él
se establece una reacción exagerada, y dañina o de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser
inmediatas, o tardías, y esto constituye otra manera de dividirlas, según que las manifestaciones sean
en minutos u horas después de la exposición; o, ya sea que haya un lapso de 1 - 2 días para que se
expresen.
Esta clasificación se divide en 4 tipos:

I, ó anafiláctica
II, ó citotóxica
III, ó de complejos inmunes
IV, ó tardía
y se basa en el mecanismo de destrucción del tejido y los elementos inmunológicos que actúan.
Inicialmente decíamos que unas reacciones pueden ser inmediatas, y de este tipo, son las I, II y III; en
todas ellas hay una acción fundamental de anticuerpos, que se pone en contacto con antígenos y la
reacción antígeno-anticuerpo da origen a una inflamación especial.
El tipo IV es tardía y se caracteriza por la presencia fundamental de células, y no participan
anticuerpos ni el complemento como ocurre en las otras tres.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Tipo I. Hipersensibilidad inmediata o alergia atópica
También denominada hipersensibilidad mediada por IgE (anafiláctica, inmediata o dependiente de
reaginas). Constituyen reacciones inflamatorias de instauración inmediata, aunque a veces
semirretardada, causada por la liberación masiva de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa,
prostaglandinas y leucotrienos) por leucocitos basófilos y mastocitos, como consecuencia de la unión,
por su extremo Fc, de anticuerpos IgE frente a determinados antígenos, en la membrana de dichas
células.
Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clínicas, las cuales, según la vía de acceso
y el grado de difusión intracorporal del alergeno, pueden adoptar una forma localizada - como la

rinitis o el asma -, o generalizada - como las reacciones anafilácticas desencadenadas por
medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos -.
Los antígenos que estimulan la formación de respuestas de anticuerpo IgE causantes de las
enfermedades atópicas se denominan alergenos. Puede tratarse de proteínas o glucoproteínas que
forman parte de productos naturales o de sustancias químicas de naturaleza hapténica (por ej: la
penicilina) que al unirse a una proteína portadora se convierten en material inmunogénico
Existen tres tipos de alergenos según la vía de contacto con el mismo. Pueden ser inhalables
(aeroalergenos), alergenos por ingestión (medicamentos, alimentos, etc.) o alergenos por inoculación
(fármacos y venenos de picaduras de insectos). Los aeroalergenos son los que provocan, con mayor
frecuencia, alergia atópica de las vías respiratorias (asma y rinitis alérgica).
El diagnóstico se basa en la detección de la IgE específica, tests de provocación y tests
intradérmicos.
La hipersensibilidad de tipo I se produce en dos etapas contiguas: sensibilización y
desencadenamiento. En la etapa de sensibilización los anticuerpos IgE producidos en respuesta a un
antígeno se unen a receptores de membrana de los mastocitos y/o basófilos. En la etapa de
desencadenamiento, se reconocen, a su vez, dos fases, una fase inicial y una fase tardía. En la fase
inicial, tras una nueva exposición al antígeno, ocurre la unión a los anticuerpos fijados a las células,
lo que provoca la activación y liberación con gran rapidez de diversos mediadores preformados y de
otros sintetizados de novo. La fase tardía, se desarrolla sin que exista una nueva exposición al
antígeno y ocurre entre 2 a 24 horas luego de la exposición inicial
Para ver el gráfico seleccione la opción "Descargar" del menú superior
Fig. 1 Factores que intervienen en el desarrollo de la Hipersensibilidad tipo I. Figura modificada de
"Allergy and allergic diseases" N Eng J Med 2001.
Fig. 2 Tras el primer contacto sensibilizante con el antígeno, éste es captado por las células
presentadoras de antígenos (APC), las cuales lo procesan y exponen en la membrana unido a las
moléculas MHC de clase II. De esta manera las APC presentan el complejo antígeno-MHC II a los
linfocitos T CD4+ de la subpoblación Th2. La liberación de citoquinas por parte de estas células actúa
desencadenando la reacción alérgica: estimula la producción de IgE por los Linfocitos B, la
desgranulación de mastocitos, y la liberación de mediadores por parte de los eosinófilos. Figura
modificada de "Allergy and allergic diseases" N Eng J Med 2001.
Entonces: ¿Qué determina que las personas atópicas produzcan IgE frente a un antígeno en lugar de
IgM o IgG como el resto de los individuos? Para responder esta pregunta, es necesario conocer a cerca
de la síntesis y regulación de la producción de IgE.
Hay tres factores que contribuyen a la regulación de la síntesis de IgE: la herencia y el ambiente, la
naturaleza del antígeno, y las células T colaboradoras y sus citoquinas.
Tabla 1: resumen de las citoquinas que intervienen en el desarrollo de la hipersensibilidad tipo I y su
función:
Mediador Función
IL-3 Estimula la proliferación de los mastocitos
IL-4, IL-13 Estimulan y amplifican la respuesta de células TH2
IL-3, IL-5 y GM-CSF Estimulan la producción y la activación de los eosinófilos
Estimula la inflamación y la producción de citoquinas por
TNF-a
muchos tipos celulares y activa el endotelio
MIP-1a Quimiotaxis de los leucocitos
TNF-a : Factor de Necrosis Tumoral Alfa

IL: Interleuquina
GM-CSF: Factor Estimulante de Colonias Granulocito-Macrófagos
MIP-1a : Proteína Inflamatoria de Macrófagos 1a
Ejemplos de enfermedad atópica
Las formas clínicas más frecuentes de enfermedad atópica son: la rinitis alérgica, el asma bronquial,

la dermatitis atópica y la urticaria. Las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas varían según la
localización anatómica de la reacción de hipersensibilidad. La gravedad de las manifestaciones
depende de la concentración de mastocitos presentes en los distintos órganos diana, por eso la piel,
la mucosa respiratoria y el tracto digestivo son los órganos que expresan sintomatología frente a estas
reacciones.
ANAFILAXIA
La anafilaxia es una situación clínica grave infradiagnosticada 1 y por consiguiente, el tratamiento
inmediato correcto con adrenalina no se realiza con la frecuencia deseada.
Definición
Comúnmente se define la anafilaxia como un síndrome clínico de potencial riesgo vital caracterizado
por su rápida instauración y sus manifestaciones multisistémicas. Este cuadro clínico se produce como
resultado de la acción de los mediadores químicos liberados de forma súbita por mastocitos o
basófilos. Esta liberación puede producirse como consecuencia de un mecanismo inmunológico IgE
mediado (reacción anafiláctica) o un mecanismo no inmunológico (reacción anafilactoide).
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
El mecanismo fisiopatológico mediante el cual se produce una reacción anafiláctica se conoce como
reacción de hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE según la clasificación de Coombs y Gell, o
como reacción alérgica según la clasificación de Sell. En este proceso intervienen fundamentalmente
tres elementos: alergeno, IgE específica y células diana (mastocito y basófilo).
Las moléculas de IgE específica son formadas y secretadas por las células plasmáticas, previo
reconocimiento del alergeno y activación de clones de linfocitos B y T.
Son mediadores preformados, almacenados en los gránulos y liberados en el momento de la
activación celular:
– Histamina: aumenta la permeabilidad vascular, provoca la contracción del músculo liso, tiene
acción quimiotáctica para eosinófilos y estimula la síntesis de prostaglandinas (PG), el sistema
parasimpático y la secreción de moco. Los niveles plasmáticos de histamina se correlacionan con la
gravedad del cuadro.
– Serotonina: juega un papel poco importante.
– Heparina: ejerce una función anticoagulante.
– Los niveles plasmáticos de triptasa son un indicador de la actividad de los mastocitos y se
correlacionan con la gravedad clínica de la anafilaxia.
También hay que tener en cuenta el papel del factor de activación plaquetar (FAP), que promueve la
liberación por parte de las plaquetas de factores quimiotácticos para eosinófilos, y el de los factores
quimiotácticos como LTB4, ECF-A (factor quimiotáctico de eosinófilos para anafilaxis) y NCF-A (factor
quimiotáctico de neutrófilos para anafilaxis).
FACTORES DE RIESGO
Los adultos tienen mayor predisposición que los niños para padecer una reacción anafiláctica, aunque
hay que señalar que la anafilaxia por alimentos es más frecuente en niños. Las mujeres presentan
mayor susceptibilidad para la reacción anafiláctica por látex (probablemente por una mayor
exposición profesional).
La sensibilización es más frecuente si el contacto con el antígeno se produce a través la mucosa que a
través de la piel. La administración del antígeno por vía parenteral aumenta la frecuencia de
aparición de reacciones anafilácticas así como la gravedad de las mismas.
Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueantes no presentan una mayor incidencia de
anafilaxia, pero cuando ésta aparece en uno de ellos, el cuadro es de mayor gravedad y
refractareidad al tratamiento.
ETIOLOGÍA
Son múltiples los agentes que se han descrito como desencadenantes de reacciones anafilácticas. Así
entre las causas más frecuentes de este cuadro clínico se encuentran los fármacos, algunos
alimentos, el látex, las picaduras de himenópteros, determinados parásitos (Anisakis simplex), el
ejercicio físico y el frío. Todavía existe un porcentaje de casos no filiados y que se engloban dentro
del concepto de anafilaxia idiomática. (Fig. 1).

Los fármacos constituyen el principal grupo de agentes causantes de anafilaxia en adultos. Los
antibióticos pertenecientes al grupo de los betalactámicos son los fármacos que con mayor frecuencia
producen un cuadro anafiláctico. Los alimentos constituyen la primera causa de anafilaxia en niños y
la segunda en adultos. Entre ellos destaca el papel de las frutas, frutos secos y mariscos en adultos, y
el de la leche, los huevos y legumbres en niños.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La reacción se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero puede durar más de una
hora, siendo la consecuencia de los efectos fisiopatológicos de la liberación de mediadores. La
velocidad de aparición y las características clínicas varían en función de la sensibilización del sujeto y
la concentración y vía de entrada del alergeno.
Las manifestaciones clínicas que aparecen con mayor frecuencia son las cutáneas (urticaria y
angioedema), seguidas por las respiratorias y en tercer lugar las cardiovasculares. (Fig. 2):
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico.
Debe recoger información detallada acerca de los acontecimientos inmediatamente anteriores al
inicio del cuadro, tales como la ingesta de alimentos, la toma de fármacos, la realización de
ejercicio, la picadura de insectos, contacto con materiales de látex.
La determinación de la triptasa e histamina en el suero del paciente. La triptasa es una endoproteasa
presente de forma exclusiva en los mastocitos, de manera que resulta ser un marcador selectivo para
identificar la activación de estas células.
Otro parámetro de laboratorio sería la determinación de histamina en plasma, Como método
diagnóstico de la etiología de la anafilaxia, contamos con la determinación de IgE específica frente al
alergeno potencialmente causante de la reacción.
CONCLUSIÓN
La anafilaxia es una reacción sistémica grave que surge como consecuencia de la liberación de
mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos cuya activación se produce por medio de un
mecanismo inmunológico mediado por IgE.
Los desencadenantes más frecuentes son los fármacos y alimentos, seguidos por el látex, las
picaduras de himenópteros, el Anisakis simplex, el ejercicio físico y el frío. Las manifestaciones
clínicas pueden ser cutáneas (presentes en la mayoría de los cuadros anafilácticos), cardiovasculares,
respiratorias, digestivas o neurológicas. Se trata de un proceso potencialmente letal, por lo que son
fundamentales el diagnóstico y el tratamiento precoces.
El diagnóstico es básicamente clínico, pero existen diversos métodos diagnósticos que resultan útiles.
En primer lugar tendríamos la extracción, a la hora del inicio de la reacción, de una muestra sérica
para la determinación de triptasa. Posteriormente se realizarán pruebas cutáneas y determinaciones
de IgE específica frente a los alergenos sospechosos de ser causantes de la reacción. Es excepcional la

necesidad de pruebas de provocación para el diagnóstico.
En cuanto al tratamiento inicial de la anafilaxia, es de elección el uso de adrenalina en inyección
intramuscular en el vasto lateral del cuadriceps. Las medidas de soporte son las comunes para
cualquier tipo de situaciones de urgencia. Como tratamiento posterior, será necesaria la evitación del
agente causal, cuando éste se haya identificado, y la educación del paciente para el tratamiento de
una posible repetición del cuadro clínico (adrenalina autoinyectable, corticoides, antihistamínicos).
Tipo II. Hipersensibilidad por anticuerpos citotóxicos
Son procesos desencadenados por anticuerpos circulantes preformados que se unen a una célula
diana, fijan complemento y la lisan Como consecuencia de la activación del complemento, se liberan
fragmentos quimiotácticos (como el C5a) que provocan la infiltración de polimorfonucleares. Son
ejemplos de este mecanismo la enfermedad hemolítica del recién nacido (por incompatibilidad Rh), y
el rechazo hiperagudo de trasplantes.
Tipo III. Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos
Se produce por depósito de inmunocomplejos. Los inmunocomplejos son agregados de antígeno,
anticuerpos y complemento que normalmente son retirados de la circulación por fagocitosis directa o
por transporte de los mismos hacia órganos, como el hígado, donde son fagocitados por los
monocitos/macrófagos.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo II y tipo III son bastante parecidas. En ambas los
inmunocomplejos pueden ser IgG o IgM, pero la diferencia fundamental es que el antígeno de las de
tipo III es soluble y en las de tipo II se encuentra en la superficie celular. En todo caso, puesto que la
acción perjudicial del anticuerpo (Ac) requiere su unión con el antígeno (Ag) formando complejos Ag-
Ac, cabe englobar los fenómenos de inmunopatogenicidad mediada por anticuerpos bajo la
denominación de lesiones o trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos.
Expresamente se excluyen de esta consideración las reacciones de mecanismo anafiláctico, mediados
por anticuerpos de clase IgE.
Su mecanismo fisiopatológico deriva de:
1. La interferencia física
2. La inflamación en el sitio de formación o de depósito de los inmunocomplejos
3. La citotoxicidad, entendiendo como tal cualquier forma de afectación estructural de las células.
4. La opsonización, por el anticuerpo sólo o por fijación, mediada por anticuerpos, de los primeros
componentes del complemento.
5. La alteración funcional
Tipo IV. Reacciones de hipersensibilidad retardada
Son las reacciones tardías mediadas por células. El prototipo es la reacción de Mantoux. Tras la
administración de tuberculina a un paciente previamente sensibilizado, aparece la reacción a las 48-
72 horas como una induración en el área de inyección; Ejemplos de patología por hipersensibilidad
tipo IV es el rechazo agudo de los trasplantes los granulomas y la hipersensibilidad por contacto.
Las denominadas reacciones de hipersensibilidad retardada constituyen reacciones inflamatorias
debidas al reclutamiento y activación de macrófagos por el efecto de las citocinas liberadas por
linfocitos TCD4+ al reconocer al antígeno en asociación con las moléculas del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) de clase II en la membrana de las células presentadoras del antígeno
(APC). En esta reacción, también denominada hipersensibilidad de tipo IV según la clasificación de
Gell y Coombs, no intervienen los anticuerpos, a diferencia de lo que ocurre con las otras formas de
mecanismos inmunes de lesiones inflamatorias
Todas estas reacciones inflamatorias o de "hipersensibilidad" tienen en común el hecho de estar
iniciadas por una reacción inmunológica contra un antígeno y ocurrir en un individuo sensibilizado (es
decir, son el resultado de una reestimulación antigénica en una persona que ya ha desarrollado una
respuesta inmune celular frente a dicho antígeno) la hipersensibilidad retardada se manifiesta
habitualmente de cinco maneras distintas:
1. Hipersensibilidad retardada frente a antígenos solubles. En general, cuando se efectúan pruebas
cutáneas con antígenos solubles (purificados o no) obtenidos de diversos agentes infecciosos
(bacterias, virus, hongos y protozoos),
2. Hipersensibilidad retardada en las manifestaciones de resistencia general frente a infecciones.

3. Dermatitis por contacto y reacciones adversas a fármacos en otros órganos . En las dermatitis por
contacto, la reacción de hipersensibilidad retardada se induce por un compuesto químico reactivo
(hapteno) que, tras acoplarse a proteínas epidérmicas, actúa como un inmunógeno efectivo.
Una respuesta similar ocurre, en ocasiones, con fármacos administrados por otras vías,
desencadenándose lesiones de hipersensibilidad en órganos como riñones, pulmones e hígado.
4. Reacciones granulomatosas. Los granulomas son lesiones resultantes de agregados de fagocitos
mononucleares activados (principalmente macrófagos), muchos de los cuales han fagocitado el
agente responsable.
5. Rechazo de homoinjertos y reacciones de hipersensibilidad retardada. El trasplante de células
vivas de un individuo a otro de la misma especie (homoinjerto) suele terminar en la destrucción y el
rechazo del injerto.
Las reacciones de hipersensibilidad retardada son características de otro tipo de bacterias, como las
micobacterias,
Se cree que el estrés exacerba un gran número de enfermedades, siendo alteraciones dermatológicas
en un alto porcentaje. Las células epidérmicas del Langerhans parecen jugar un papel interesante en
las reacciones de hipersensibilidad de la piel.
Mecanismos de reacciones por hipersensibilidad a drogas
Así como algunas reacciones de hipersensibilidad se adecuan a la clasificación de Gell y Coombs,
otras no se pueden explicar por este contexto, y se definen tres situaciones especiales:
Reacciones pseudo alérgicas
Las reacciones de hipersensibilidad no necesariamente envuelven un reconocimiento específico por el
sistema inmunológico, aunque el término genérico de "alergia" es usualmente usado para describir
todas las reacciones de hipersensibilidad
El término "pseudoalergia" puede ser usado para aquellas reacciones que imitan a las alérgicas
clínicamente pero en las cuales están envueltos mecanismos inmunológicos no específicos.
Es importante diferenciar las reacciones pseudoalérgicas de aquellas reacciones idiosincráticas
producidas por intolerancia fármaco-toxicológica en relación con la predisposición farmacogenética
encontrada en unos pocos pacientes.
Estos mecanismos no inmunológicos que activan al sistema del complemento resultan en la liberación
de anafilotoxinas como C3a, C4a y C5a que causan la liberación de histamina y otros mediadores.
b) Reacciones de hipersensibilidad mediadas por anticuerpos
Los anticuerpos son los efectores primarios de muchas de las reacciones de hipersensibilidad a
drogas. Esto es particularmente notable en los protocolos de Gell y Coombs para las reacciones de
tipo I, Tipo II y Tipo III. La síntesis de anticuerpos requiere el reconocimiento específico de antígenos
por los linfocitos T
c) Reacciones de hipersensibilidad mediada por células
Los linfocitos T juegan un rol principal en la regulación de las respuestas inmunes (T helper) y son
importantes efectores (ej. citotoxicidad mediada por linfocitos T). Estas células son consideradas
como componentes esenciales en la patogénesis de muchas reacciones de hipersensibilidad a drogas.
Por: Dra. Gladys Fca. Sánchez. laflaka84[arroba]hotmail.com

2.1. Bibliografía
1. Smith Lloyd. Fisiopatología. Principios Biológicos de la enfermedad. 2ª ed Buenos Aires: Médica
Panamericana, 2002.
2. Braunwald E, Isselbacher K, Petersdorf R, Wilson J, Martin J and Fauci A. Harrison´s Principles of
Internal Medicine. 12a ed. Buenos Aires: Interamericana MacGrill-Hill, 1999.
3. MacBryde-Blacklow. Signos y síntomas. Fisiopatología aplicada e interpretación clínica. 5ª Edición.
Buenos Aires: Interamericana MacGrill-Hill, 1985.
4. Ganong, W. Manual de Fisiología Médica. 19° ed. Mexico: Editorial Manual Moderno, 2000.
2.2. Revistas
1. The Lancet
5. Annals of Internal Medicine
2.3. Internet
5. http://www.apuntesdeanatomia.com/
6. http://www.fundabiomed.fcs.uc.edu.ve/tapa_montoreano.html

Fisiopatología de enfermedades infecciosas, inmunológicas y trastornos hidroelectrolíticos

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Fisiopatología de enfermedades infecciosas, inmunológicas y trastornos hidroelectrolíticos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

9

INMUNOLOGÍA, ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

NOMBRE DE LA ASIGNATURA: FISIOPATOLOGÍA

AUTOR(ES): Med. Elard Walter Quispe Mena

Lecturas complementarias.Recuerde que debe de buscar siempre últimos reportes.

I. Desarrollo del tema

1.1. Competencias a desarrollar: Reconoce y describe los fenómenos inmunológicos de las

1.2. Contenido del tema

- Respuesta inmune celular y humoral

- Infección por VIH – SIDA

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

- Alteraciones ácido base: alcalosis y acidosis

1.3. Preguntas de aplicación

- Diferencias entre la respuesta inmune específica e innata.

- ¿Cuántas tipos de inflamación existen?

- ¿Cuáles son los mecanismos compensadores de los desequilibrios hidroelectrolíticos?

¿CóMO EL SISTEMA INMUNE reconoce LOS GéRMENES?

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

Por lugar de crecimiento

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

65 veces+ variable que Influenza), Hepatitis C

II. Clasificación Clínica de la Infección VIH/SIDA:

Categoria N: No Sintomático (Categoría 1 de OMS o Asintomática11)

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

Categoria C: Severamente Sintomática9 (Categoria 4 de OMS o Grave11)

III. REGULACIÓN DEL VOLUMEN Y OSMOLARIDAD DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

Balance Nombre Intracelular Extracelular

Balance (+) de sodio Deshidratación isotónica No varía Disminuye

Balance (-) de sodio Edema No varía Aumenta

Balance (+) de agua Hiponatremia Aumenta Aumenta

Balance (-) de agua Hipernatremia Disminuye Disminuye

Porciones de la Nefrona Porcentaje de Absorción de Na +

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

 Mecanismo de cambio de líquido capilar: cuando el volumen sanguíneo aumenta, se

 Mecanismo renal: consiste en que cuando:

o Aumenta el volumen de líquido extracelular

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

NOMBRE DE LA ASIGNATURA: FISIOPATOLOGÍA

AUTOR(ES): Med. Elard Walter Quispe Mena

1.1. Competencias a desarrollar:

Reconoce, comprende y describe las enfermedades crónicas y degenerativas más prevalentes el

1.2. Contenido del tema

- Anemia ferropénica y megaloblásticas

F-CV3-3B-3 Rev. Junio 2007

-Enfermedad úlceropeptica. Hepatitis

- Diabetes mellitas. Hipo e hipertiroidismo

- Artritis reumatoide. Lupus Eritematoso Sistémico

- Lesiones dermatológicas Primarias y Secundarias

- Síndrome convulsivo. Ansiedad y depresión

1.3. Preguntas de aplicación

¿Por qué es más difícil para un asmático: reir, catar o llorar?

¿Cuál son las consecuencias de la infección por Helicobacter pylori?

¿Diferencias entre una hepatitis viral y una medicamentosa?

¿Qué diferencia un coma hiperosmolar de una cetoacidosis diabética?

¿Cuáles son las diferencias y semejanzas entre la fisiopatología de la artrosis, artritis

¿Cómo una lesión primaria dermatológicas puede transformarse en una secundaria?