TEMA Historia Clínica 01

APELLIDO Y NOMBRE CÓDIGO

INTEGRANTE Calderón Ismodes, Solans Nicols 60086
FECHA 19/09/2022

Carrera Medicina

Asignatura Reumatología

Grupo “E”

Docente Dr. Jose Arturo Delgado Salguero

Periodo Académico 2023-II

Subsede La Paz - Bolivia

HISTORIA CLÍNICA
Afiliación:
- Nombre: Rosa María Torres Luan
- Sexo: femenino
- Fecha de nacimiento: 20/06/2000
- Nacionalidad: Boliviana
- Estado civil: soltera
- Dirección: ---
- Religión: Católica
- Fuente de información: directa confiable
Motivo de Consulta:

- Dolor en área lumbar

- Contracción muscular en área lumbar
- Dificultad para permanecer sentada

Historia de la enfermedad actual

Paciente ingresa con un cuadro de evolución de 4 semanas, refiere el dolor de inicio de forma
progresiva de tipo opresiva no irradiado que no cede ante el descanso pero sí ante el
movimiento sin prevalencia de horario con una puntuación de 7/10 en escala de EVA, por lo
cual refiere no conciliar el sueño a lo cual acude al centro médico "AGRAMONT a servicio de
emergencias siendo derivada al servicio de neurología en el cual se diagnóstico con lumbalgia
mecánica confirmada con una radiografía de visión posteroanterior y lateral administrándole
diclofenaco con B12 y betametasona vía intramuscular, además de pregabalina 75 mg,
diazepam a lo cual no cede a dolor, paciente refiere no ingerir el diazepam por efectos
secundarios, reemplazandolo por tramadol de 50 mg con paracetamol de 500 mg(tambol) pero
refiere que tampoco cesa el dolor por lo cual acude al quiropráctico en lo cual refiere que cesa el
dolor a una puntuación de 4/10 en la escala de EVA por lo cual acude a nuestro centro
hospitalario

1. LOS DIAGNÓSTICOS

o Distención lumbar
o Estenosis lumbar
o Espondilitis anquilosante
o Espondiloartrosis
o Hernia Discal

Distención lumbar cuando un músculo de la espalda se estira demasiado o se desgarra, y esto

daña las fibras musculares.
Contracción muscular en área lumbar, tiene como referencia a la contractura de los músculos
situados en la parte baja de la espalda.

Estenosis lumbar en la región lumbar puede causar dolor o calambres en una o ambas piernas.
Esto ocurre cuando estás de pie durante mucho tiempo o cuando caminas.
Espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria que afecta fundamentalmente a las
articulaciones de la columna vertebral, que tienden a soldarse entre sí disminuyendo su
flexibilidad y produciendo una rigidez de la misma.

Espondiloartrosis esta afección pueden ser la edad, traumas, deformidad vertebral, infecciones,
obesidad, sobrecarga, problemas posturales y otras alteraciones, como reumatismo o
enfermedades del colágeno.

Hernia Distal la hernia de disco está causada por traumatismos o lesiones de columna, que
afectan al disco intervertebral debilitándolo. En otras ocasiones, se debe a un desgaste del
cartílago de la columna.

2. LABORATORIOS

o La radiografías
o Tomografía computarizada
o Electromiografía

Las radiografías se utilizan para observar los huesos de la columna vertebral. Muestran
anomalías, como artritis, fracturas, espolones óseos o tumores.

Una tomografía computarizada proporciona una imagen en sección transversal de la columna

vertebral.

Electromiografía mide los impulsos eléctricos producidos por los nervios y las respuestas de
los músculos. Esta prueba puede confirmar una presión en los nervios causada por una hernia de
disco o el estrechamiento del canal raquídeo (estenosis espinal).

3. TRATAMIENTO

o Fisioterapia
o Aine
o Analgésicos
o Relajantes musculares

Fisioterapia se encarga del tratamiento del dolor lumbar.

AINE como el ibuprofeno, ayudan a disminuir la inflamación, el dolor y la fiebre.

Analgésicos tramadol 50 mg /paracetamol 500 mg es una combinación de dos analgésicos, que

actúan juntos para aliviar el dolor.

Relajantes musculares (diazepam) ayudan a reducir dolor y espasmos musculares.