Está en la página 1de 11

INTRODUCCION

Es tal vez la forma más frecuente de dolor axial, está referido al dolor en la parte baja de la espalda a nivel de las vértebras lumbares. Lumbalgia es la causa de consulta frecuente para el médico que se estima que alrededor del 70% de las personas presentarán lumbalgia en algún momento de su vida.

Cada año, la mitad de los pacientes que consultan por este diagnóstico son por una recurrencia y el resto son casos nuevos. Su importancia radica en la incapacidad que causa para continuar desarrollando actividades cotidianas, así como en los descansos médicos que se suscitan por este diagnóstico.

El estiramiento músculo ligamentoso parece ser la causa más frecuente de lumbalgia, éste puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos adheridos a los músculos paravertebrales, a la cresta ilíaca y a las regiones lumbares inferior o sacra superior. Habitualmente se presenta después de un gran esfuerzo al realizar flexión o torsión, el paciente lo reporta como algo que se rompió en la región lumbar con el inmediato inicio de dolor. Cuando el disco intervertebral sufre herniación, la sintomatología es muy específica y el dolor tiene una irradiación hacia el glúteo, muslo, pierna o hasta el pie dependiendo de la raíz que se ha comprometido.

En oportunidades, y secundario a cambios degenerativos y artritis en las facetas articulares de los niveles L4 - L5 o L5 - S1, se produce la subluxación con el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral conocida con el nombre de espondilolistesis. El dolor en este caso es causado por el esfuerzo al que se somete los ligamentos y las uniones intervertebrales.

INTRODUCCION Es tal vez la forma más frecuente de dolor axial, está referido al dolor en

I)

CONCEPTO

LUMBALGIA

Se define la lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular

Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en:

Aguda: dolor de menos de 6 semanas.

Subagudas: dolor de 6-12 semanas.

Crónica: más de 12 semanas con dolor.

Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses. No están incluidas las exacerbaciones de la lumbalgia crónica.

En el manejo inicial del dolor lumbar se propone la siguiente clasificación:

Dolor común. Es lo que se conoce por “lumbalgia aguda inespecífica”. Sus características fundamentales son

  • Paciente de entre 20-55 años

  • Dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos.

  • El dolor tiene características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo.

  • Buen estado general de la persona afectada.

Dolor radicular. Se sospecha si:

  • el dolor en una pierna es más intenso que el dolor en la espalda,

el dolor se irradia generalmente por el pie o los dedos,

  • insensibilidad o parestesias con la misma distribución que el dolor,

  • signos de irritación radicular (Lasègue)

  • cambios motores, sensoriales o en los reflejos, limitados al territorio de un nervio.

Dolor sospechoso de posible patología espinal grave.

  • Incluye enfermedades como tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias como la espondilitis y las fracturas. Se valora la existencia de “signos de alarma” para descartarlos.

ETIOLOGIA

A) LA LUMBALGIA AGUDA

Es quizá el cuadro clínico más llamativo por su espectacularidad. Suele producirse en una persona relativamente joven, entre los treinta-cuarenta años, aunque, en ocasiones, puede ser menor y sin sintomatología previa o de muy escaso valor. Puede estar asociada a un agente etiológico previo, por ejemplo, elevación de un peso o movimiento de flexorotación de la columna lumbar. Por el contrario, existe un gran número de pacientes que no recuerdan haber efectuado ninguna actividad extraordinaria en un plazo de tiempo prudencial y lo que estaban efectuando en ese momento era un acto completamente normal, como es atarse los zapatos.

Nadie estaba absolutamente seguro de la explicación fisiopatológica de la Lumbalgia aguda. Se ha sugerido que el aumento de la presión venosa intraósea podría ser la causante, pero a nosotros nos parece improbable esta explicación, ya que las terminaciones nerviosas libres a nivel del hueso esponjoso del cuerpo vertebral son realmente escasas. Es más verosímil que produzca la intrusión del núcleo pulposo a nivel del anillo fibroso, al tener lugar una rotura radial del anillo fibroso. Se ha observado que, en los discos degenerados, las terminaciones nerviosas libres penetran en el anillo fibroso siguiendo al tejido cicatricial o fibroso que se produce posteriormente a una rotura radial, pudiendo alcanzar de esta forma a zonas más internas del anillo fibroso. Es, por tanto, verosímil que una rotura importante del anillo posterior dañe estas terminaciones libres sensitivas y de esta forma se desencadene una sensación dolorosa intensa

La víctima que sufre este ataque agudo se encuentra encogida en posición antiálgica, bien en la cama o en un sofá. La columna se mantiene en flexión sin intentar la extensión, ya que al intentar adoptar esta posición se produce un aumento del dolor. Existe un intenso espasmo muscular que es muy fácil de detectar por la exploración clínica. Los músculos contraídos actúan a modo de férula para evitar cualquier movimiento vertebral, pero este mecanismo de protección llaga a producir una verdadera isquemia de las fibras musculares, que aumenta la sensación dolorosa primaria. Existe un signo patognomónico que indica que estamos ante una lumbalgia aguda y es la existencia de una exploración neurológica completamente normal.

LA LUMBALGIA MECÁNICA

Es una afección osteoarticulares, cuyo fondo etiológico son los trastornos estáticos dinámicos. El mecanismo fisiopatológico puede ser multifactorial y difícil de precisar, ya que hay cambios anatomopatológicos paralelos, tanto a nivel discal como articular. El dolor puede tener un origen discal, así como articular, o ser a la vez de ambas estructuras. En las articulaciones intervertebrales se va a producir una sucesión de hechos patológicos, comenzando por una sinovitis, para posteriormente producirse la degeneración

del cartílago hialino articular que desencadenará una movilidad anormal, finalizando con la instauración del proceso artrósico. Hay que tener presente que alteraciones a nivel de los ligamentos también pueden ser responsables y causa de sensaciones dolorosas.

El lumbago de origen mecánico aumenta a lo largo del día, por el cual el enfermo se encuentra peor al final de la jornada. Mejora principalmente con el reposo; por ello, el paciente se encuentra parcialmente recuperado por las mañanas al levantarse. Esta secuencia de las molestias dolorosas nos parece fundamental para el diagnóstico de las lumbalgias de origen mecánico.

LUMBALGIA DISCAL

El disco intervertebral está formado por una cubierta inextensible llamada anillo fibroso que contiene en su interior una sustancia gelatinosa o núcleo pulposo. El disco tiene, pues, una capacidad elástica que le permite soportar cargas modificando su espesor de acuerdo con las mismas. Si existe una sobrecarga excesiva se pueden destruir las fibras del anillo. También se produce una degeneración del disco cuando las cargas y descargas se repiten excesivamente.

Cuando se somete el disco a una fuerza de compresión axial, ésta queda amortiguada parcialmente por el disco intervertebral que actúa como repartidor de presiones siendo el núcleo el que soporta el 75% de la carga y el anillo el 25% restante.

En bipedestación, al nivel de L5-S1, cuyo disco soporta las dos terceras partes del peso del cuerpo, la compresión retransmite del núcleo al anillo a razón de 28 kg por cm lineal. En la flexión esta fuerza aumenta a 87 kg. También el deterioro progresivo del disco favorece la artrosis de las articulaciones interapofisarias.

LUMBALGIA DE LA EMBARAZADA

Durante el embarazo es frecuente la aparición de dolor lumbar y si la mujer ha padecido con anterioridad este cuadro clínico es muy habitual que empeore, aumentando en intensidad, así como en la duración de cada ataque doloroso. Las revisiones que se reflejan en la literatura indican que existe un 48 a 56% de mujeres embarazadas que padecen una lumbalgia de repetición y que se desarrolla principalmente entre el quinto y séptimo mes

LUMBALGIA POSTRAUMÁTICA

Es aquella que se produce por un estiramiento o esguince de las partes blandas, así como por las fracturas-aplastamientos de un cuerpo vertebral. Como puede perfectamente comprenderse, la columna sufre lesiones en sus partes blandas, igual que ocurre en otras partes del cuerpo humano. Se

producen después de un traumatismo o un movimiento violento, al realizar una práctica deportiva o accidente, tanto laboral como de tráfico. La columna lumbar se encuentra más protegida que el raquis cervical, debido a su situación anatómica, para soportar las lesiones de las partes blandas. En estas lumbalgias existe siempre un antecedente claro de traumatismo.

LUMBALGIA NO DISCAL

  • De origen vertebral

  • 1. Estática. Viene favorecida por un aumento de las posturas fisiológicas

normales como cifosis, hiperlordosis y escoliosis.

  • 2. De origen ligamentoso. Parece

que

tienen

su origen

en

la alteración

degenerativa discal. Los ligamentos que suelen afectarse y que dan manifestaciones clínicas de dolor debido a su rica inervación son el supraespinoso, interespinosos, iliolumbares y sacroilíacos posteriores. Pueden dar manifestaciones de lumbalgia crónica, de carácter generalmente difuso aunque puedan irradiar hacia la región glútea y cara posterior de los muslos. Se manifiestan al mantener una postura o en movimientos extremos, en especial la extensión.

  • 3. Inflamatoria. La lumbalgia puede ser un signo precoz de la espondiloartritis

Anquilopoyética. Acostumbra a ir acompañada de rigidez a la movilización en especial la flexión. Ante una lumbalgia persistente a pesar de una exploración radiológica inicial, debe repetirse la misma a las 4-6 semanas para descartar un posible mal de Pott del adulto.

  • 4. Tumoral. Debe pensarse en un origen tumoral cuando el dolor es muy

intenso, de inicio brusco, de carácter tanto diurno como nocturno sin estar

influido por movimientos ni por el mantenimiento prolongado de una postura determinada. Clínicamente no existen signos de afectación vertebral ni radicular. Es importante el estudio biológico y tomográfico.

  • 5. Metabólica. Las osteoporosis de cualquier etiología pueden ser causa de

dolor cuando hay aplastamiento vertebral. Después de un episodio agudo con

aplastamiento, la columna lumbar puede ser completamente indolora

FISIOPATOLOGÍA:

Suele manifestarse en personas que están sometidas a sobrecargas continuadas de la musculatura lumbar, ya sea por su actividad laboral o por otros motivos no laborales. También existen personas que en su actividad laboral permanecen largos periodos de tiempo sentados en mala posición o bien mantienen posturas forzadas prolongadamente.

SÍNTOMAS Y SIGNOS:

El principal síntoma es el dolor en la parte baja de la columna (región lumbar) y el aumento del tono muscular y rigidez (dificultad para la mover el tronco). El dolor aumenta a la palpación de la musculatura lumbar y se perciben zonas contracturadas. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas, el cual en general es difícil de localizar. Otras veces el dolor puede extenderse hacia la musculatura dorsal, aumentando la rigidez de tronco. El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos), o secundario a una patología lumbar (< 2% de los casos). En muchas ocasiones, el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no es posible de realizar en la etapa aguda.

Maniobras en la exploración física

Las que más frecuentemente se realizan tienen una validez diagnóstica limitada.

Test de palpación y movilidad:

Ninguno de ellos aporta información importante respecto a la etiología del proceso y además presentan importantes dificultades en cuanto a la estandarización de las técnicas de realización.

Una encuesta realizada para evaluar la fiabilidad de la palpación vertebral en el diagnóstico de dolor de espalda concluye que dicha fiabilidad es muy baja. Los trabajos incluidos en dicha revisión fueron realizados por especialistas en quiropráctica cuyas técnicas de exploración estaban estandarizadas y realizadas por personal entrenado. Además, la fiabilidad no mejoraba al aumentar la experiencia de la persona examinadora.

Test de Lasègue:

Se considera positivo en caso de dolor agudo irradiado hacia la pierna en la flexión de cadera/pelvis entre 30º y 60º con la rodilla en extensión. Tanto la guía europea como los artículos revisados que evalúan las aportaciones de esta técnica confirman su alta sensibilidad y baja especificidad.

No obstante, hay que tener en cuenta que tanto la anamnesis como la exploración física aportan una oportunidad de aproximación al paciente, que en muchos casos resulta fundamental para conseguir una buena comunicación y que, además, es valorada muy positivamente por algunos de ellos.

Test de Lasègue: Se considera positivo en caso de dolor agudo irradiado hacia la pierna en

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo

El conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar podría ser útil para el desarrollo de estrategias preventivas. De los posibles desencadenantes existen algunos que no son modificables, como la edad, el sexo o la genética, entre otros. En la elaboración de la guía se van a considerar aquellos factores de riesgo modificables y que, por su frecuencia o importancia en la vida diaria, se han considerado de mayor interés.

Diversas publicaciones que han valorado este aspecto del dolor lumbar consideran que los diferentes factores de riesgo podrían interaccionar entre sí contribuyendo al desarrollo y mantenimiento del dolor.

Factores psicosociales laborales

No existe acuerdo entre las diferentes publicaciones sobre la definición de lo que constituye un factor psicosocial laboral. Algunos de los más repetidos son:

estrés en el trabajo, altas demandas en el puesto laboral, contenido laboral pobre (con escaso poder de decisión, poco control sobre la actividad laboral y trabajo monótono), escaso apoyo por parte de los y las compañeras o por la dirección y la realización de un trabajo con mucha tensión. La propia definición de cada uno de ellos no es homogénea.

Por último, un estudio de buena calidad y realizado en personal nuevo de una

empresa, en los que se realizaba la medición de los factores de riesgo antes de

desarrollar el dolor lumbar, concluía que sólo el “trabajo monótono” estaba

asociado con la aparición de dolor lumbar.

Obesidad

Es posible la asociación del sobrepeso con la aparición de dolor lumbar. Ambas realizaban una revisión narrativa de estudios longitudinales y transversales muy heterogéneos. En ninguna de ellas encontraban asociación.

La mayoría de los trabajos encontrados no son de buena calidad, existe consistencia entre ellos en la falta de evidencia que demuestre la asociación entre el dolor lumbar y el sobrepeso, sin que esto deba suponer un cambio en el consejo sobre la conveniencia de evitar el sobrepeso.

Actividad física en el trabajo

La elección de los diferentes elementos a valorar dentro de la carga física

laboral, como sucede con los factores psicosociales, varía según los estudios. Algunos de los más repetidamente valorados son: agacharse y arrodillarse, levantar o estirar pesos y la vibración corporal. Tampoco existe acuerdo en la forma de definirlos ni de cuantificarlos.

Al igual que con el tabaco y el sobrepeso, las guías seleccionadas no valoran la asociación causal entre la actividad física durante el trabajo y la aparición de dolor lumbar. Por la heterogeneidad de los trabajos incluidos no se hacía un análisis, aun así se encontraba una fuerte evidencia para la asociación de la vibración corporal, la elevación de pesos y flexión y/o torsión del tronco. Una revisión en la que se analizaban estudios transversales y longitudinales y tres estudios de cohortes con limitaciones metodológicas llegaban a similares conclusiones.

Un estudio de una empresa se llego a un resultado que en la que se valoraba

el “trabajar en posición sentada” y las “ocupaciones sedentarias” como posibles

desencadenantes del dolor lumbar, recogía un total de 35 estudios, transversales y longitudinales, no encontrando en ninguno de ellos una asociación.

En conclusión, y dado que los artículos de mayor calidad apuntan en este sentido, se puede afirmar que varias de las actividades físicas que se realizan en el desarrollo de algunos puestos de trabajo (vibración corporal, elevación de pesos y flexión o torsión del tronco) pueden ser consideradas como desencadenantes de dolor lumbar. Trabajar en posición sentada y las ocupaciones sedentarias no son factores de riesgo para desarrollar dolor lumbar aunque se consideren hábitos no saludables.

Actividad deportiva

Se recogió de manera narrativa los resultados de diferentes trabajos sobre este tema. Los artículos incluidos presentan gran heterogeneidad tanto en la

población como en la medida del resultado.

Tampoco en las conclusiones existe acuerdo; mientras que para algunos no existe relación entre la actividad deportiva y el desarrollo de dolor lumbar, otros encuentran en el deporte un efecto protector que disminuye la aparición de lumbalgia.

Inactividad física

La definición de lo que es inactividad física no está consensuada. Basándose en un estudio en personal laboral del sector del metal, que la inactividad física pudiera ser un desencadenante de dolor lumbar. En dos estudios de cohortes de baja calidad, se valoraba la inactividad como posible factor de riesgo de lumbalgia. En el primero la inactividad aparecía definida por la ausencia de actividades deportivas y por el tiempo pasado delante de la televisión.

Factores clínicos

Son varios los factores clínicos que se han estudiado como predictores de cronicidad.

Episodio previo de lumbalgia: El haber tenido un episodio previo de

dolor lumbar era un factor predisponente de cronicidad y recurrencia de un nuevo episodio .. Edad: Edad mayor de 50 años se asociaba a cronicidad y retraso en la

incorporación al trabajo. Irradiación del dolor: La presencia del test de Lasègue era el único dato de la exploración asociado a cronicidad.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Es casi siempre empírico y muy diferente según sea la especialidad del médico consultado, ya que el paciente con lumbalgia acude al internista, reumatólogo, rehabilitador, neurólogo y cirujano ortopédico si no se pone directamente en manos de un masajista, acupuntor o quiropráctico de quien cuentan maravillas otros pacientes con el mismo problema. Las numerosas modalidades de tratamiento están en relación también con las diversas estructuras responsables del dolor, y cada una de ellas tiene sus detractores y defensores. A continuación se relacionan diversos tratamientos que son, en principio, los

más utilizados en el amplio arsenal terapéutico de la lumbalgia.

Reposo en cama

Una de las primeras y más elementales normas en el tratamiento de la lumbalgia en la fase aguda y subaguda es el reposo en cama, dado que por lo general se alivia con él. Se debe desaconsejar al paciente que realice movimientos que provoquen dolor. El reposo después de una crisis aguda ha de cumplirse de una forma estricta y debe tener las siguientes características:

  • Ser absoluto: es decir sin levantarse, aunque puede exceptuarse la realización de las necesidades elementales.

  • Prolongarse suficientemente, permitiendo levantarse al paciente de una forma progresiva hasta la eliminación completa del dolor.

Es evidente que el reposo por sí solo no siempre calma la crisis aguda, pero puede afirmarse que con él muchos casos se solucionan antes y mejor que si no lo han mantenido. La postura depende del paciente, pero generalmente mejoran en la denominada posición fetal o en decúbito supino aplanando la región lumbar.

Tratamiento por agentes físicos

Los realiza el fisioterapeuta utilizando como terapia el movimiento (cinesiterapia, que se describe más adelante), el calor, el frío, el agua y la electricidad.

Termoterapia

El calor como medio terapéutico puede usarse a nivel superficial o profundo Calor local superficial. El efecto primario consiste en producir un aumento local de temperatura. La indicación principal son las algias de tipo periférico. Existen varios tipos de calor local que pueden utilizarse en el tratamiento del paciente con lumbalgia. Calor por conducción. Se basa en el principio físico del paso de calor de un cuerpo más caliente a otro más frío.