Julieta Arellano

Julieta Arellano

Generalidades de Traumatología
1. MOTIVO DE CONSULTA
2. EXAMEN FISICO
3. GENERALIDADES FX
4. FRACTURAS, COMPLICACIONES Y PSEUDOARTROSIS
5. TRACCIONES ESQUELETICAS
6. POLITRAUMATISMO
7. LESIONES ARTICULARES
8. ETIOLOGIA DEGENERATIVA
9. MANIOBRAS ESPECIALES EN TRAUMATOLOGIA

MOTIVOS DE CONSULTA EN APARATO LOCOMOTOR

Cuando queremos arribar al diagnóstico nos basamos en la TRIADA: constituida por entrevista, examen
físico, y estudios complementarios
Entrevista nos sirve para responder: ¿quién es y por qué viene?

¿Por qué consultan los pacientes en afecciones del aparato locomotor?

1. DOLOR: MOTIVO DE CONSULTA MAS FRECUENTE, puede estar ocasionado por esguince de
tobillo, fractura. Muy importante conocer sus características
2. DEFORMIDAD-DESEJE
3. TRASTORNOS DE LA MARCHA
4. PARESIAS- PARESTESIAS
5. IMPOTENCIA FUNCIONAL
6. RIGIDEZ
7. CONTROL

1. DOLOR: experiencia sensorial y emocional desagradable generalmente asociada a un daño, se

considera como un signo vital. Es una alarma del organismo de avisarnos que algo está
sucediendo

UTILIZAMOS ALICIA: APARICION, LOCALIZACION topografía, INTENSIDAD, CARACTER,

IRRADIACION, ALIVIO

APARICION DEL DOLOR

 puede ser brusca (post traumática o luego de un esfuerzo)

 insidiosa (afección degenerativa)
 dolor por temporadas: en determinadas situaciones o épocas del año (se descartan etiologías
graves como infección o tumor)
 asociado a movimientos o carga (pensar en cualquier afección que afecte el soporte de peso)

CRONOLOGIA DEL DOLOR

 puede ser continuo permanente que no cede con el reposo en cama

 puede comenzar el dolor al comienzo de la actividad y cede con el movimiento (afección
inflamatoria)
 dolor incremento con el movimiento o con el esfuerzo
 dolor relacionado con cuadros intestinales o ginecológicos
 dolor atípico (siempre hay que sospechar base orgánica,
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dolor tipo tumoral

TOPOGRAFIA o LOCALIZACION DEL DOLOR: donde manifiesta el paciente el dolor

 solo axial: en la línea media, columna cervical, torácica, lumbar

 que siga un territorio nervioso, distinguir territorio radicular y tronculares.
 un dolor que se refiere al dedo meñique y al dedo anular puede ser dolor ocasionado por la raiz
C8, o por nervio cubital
 dolor de localización articular, hay articulaciones que generalmente revelan que el dolor se origina
ahi ( por ejemplo el codo muñeca ,
 dolor referido a una articulación (mientras que algunas articulaciones como hombro a veces
pueden padecer dolor referido proveniente de otro sitio como patologías pulmonares, cardiacas)
 dolor lumbar (ocasionado por páncreas, riñón)
 gonalgia dolor rodilla, a veces puede provenir de la cadera.

TOPOGRAFIA ATIPICA: dolor referido, que a veces es difícil de interpretar

INTENSIDAD DEL DOLOR: es una característica muy importante pero subjetiva, es importante para saber
si el paciente mejora, y para tener una idea del abordaje del tto de inicio, se puede valorar de forma
numérica: 0- 10 donde el 10 es el dolor máximo imaginable. En niños se utiliza una escala de color

 Otras escalas: leve, moderado o grave según la necesidad de analgésicos

 LEVE: analgésico ocasional o que no toma
 moderado: analgésicos todos los días
 grave: analgésicos mayores, opiáceos

EN BASE A LA CRONOLOGIA: ALIVIO- APARICION DEL DOLOR, DOLOR PUEDE SER:

 MECANICO que aumenta con el movimiento y cede con el reposo (esguince, hernia de disco,
desgarro, fx)
 INFILTRATIVO que NO cede con reposo, no cede en cama, y tampoco incrementa con
movimiento (pensar tumor infección)
 INFLAMATORIO el paciente lo presenta al levantarse, y a medida que avanza el día, el dolor va
cediendo (TIPICO ARTRITIS)

La artrosis a veces puede tener dolor inflamatorio, pero a veces mecánico

Si un tumor o una infección provocan una fractura además del dolor infiltrativo va a tener dolor mecánico

ATENUACION DEL DOLOR

 dolor de origen mecánico: mejora con el decúbito (esguince tobillo mejora al acostarse por ej)
 que el dolor mejore al sentarse o flexionarse (compresión radicular o de cola caballo por conducto
espinal estrecho
 dolor lumbar irradiado a miembros inferiores: mejora al sentarse (conducto lumbar estrecho)
 mismo dolor lumbar que mejora al pararse: hernia disco
 dolor que mejora con el movimiento (artritis)
 dolor del osteoma osteoide que es un tipo tumor: que mejora con la ingesta de aspirina

CARACTER DEL DOLOR como lo puede describir el paciente

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 punzante- sacudidas: algo que suele ocurrir por compresión nerviosa o algunos dolores desgarro,
inflamación
 dolor sordo: es un dolor, asociado a patologías inflamatorias, tumorales, infecciosas
 dolor urente: suele afectar a los de los nervios que muchos pte describen como un mordisco
 dolor opresivo- angustiante: como síndrome compartimental

2) DEFORMIDAD

 donde algo este más grande: hablamos de tumefacción

 por mecanismo inflamatorio
 por proceso tumoral
 hipotrofia muslo cuadricipital por hernia disco

deformidad por alteración de la forma, artritis reumatoidea, o la columna escoliosis

3)TRASTORNOS DE LA MARCHA

SEGÚN TIEMPO

 Permanente: presentes desde el inicio de la marcha

 transitoria: fractura puede ser que tenga una alteración transitoria, que al consolidar la fractura y
mejore el estado muscular, el paciente deje de tener un trastorno en la marcha
 definitiva

Causas: puede ser ortopédica, neurológica u otros orígenes cardiacos, respiratorio, metabólica

Claudicación intermitente: un paciente comience a caminar bien, tenga una claudicación y se vea obligado
a detenerse

2 GRANDES GRUPOS

 VASCULAR
 NEUROGENICO (columna: Conducto lumbar estrecho)

Entrevista del trastorno de la marcha:

 interrogatorio podemos conocer cuándo fue la aparición del trastorno: agudo o crónico
 TIPO: intermitente o permanente
 MAGNITUD: lo podemos evaluar en cuanto a distancia, O tiempo
 ASOCIACION: dolor, deformidad, repercusión general

El trastorno de la marcha puede estar asociada a : Enlentecimiento, inestabilidad, incoordinación en la

marcha por lo general pensamos en patologías neurológicas: ACV, enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple, mielopatía

CAUSAS ORTOPEDICAS:

 ASIMETRIA DE LONGITUD: menos de 2 cm no se percibe, sino produce renguera

 ALTERACIONES DE LOS MMII Y COLUMNA DE DISTINTOS ORIGENES: degenerativo,
congénito, infeccioso, reumático, tumoral, traumático

CLAUDICACION INTERMITENTE
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 VASCULAR: existe alteración en la llegada de sangre. Aparece cuando los músculos requieren
aporte sanguíneo. Pacientes con alteraciones del árbol arterial, al comenzar a caminar, y al
aumentar el consumo de oxigeno por parte de los músculos, al no tener buena llegada, el paciente
claudica '' el mirador de vidrieras''

 NEUROGENICA: la alteración está en el tamaño del conducto vertebral, hay una estrechez que se
manifiesta más cuando el tronco está extendido, en lordosis. aparece con extensión del tronco. En
esta división se puede ver que la distancia puede variar, cuando el problema es exclusivamente
vascular los pulsos van a estar ausentes, y el dolor cede al detenerse, y cuando la causa es
neurogenica el dolor atenúa al sentarse, al flexionar el tronco va a sentir alivio.
Para andar en bicicleta, el paciente está sentado, el conducto vertebral esta más abierto y tiene
más espacio, el paciente puede pedalear (no puedo caminar una cuadra, pero en bicicleta puedo
hacer 2 km CLAUDICACION ORIGINADA EN LA COLUMNA Y NO LAS ARTERIAS)

4)PARESIA O PARESTESIAS revela algo neurológico

 Alteraciones sensitivas en más o menos: hiperestesia, hipoestesia

 las parestesias (sensaciones de hormigueo, pinchazos)
 alteraciones motoras: paresia- parálisis

5) IMPOTENCIA FUNCIONAL: superposición con motivos de consultan anteriores

Suele ser MC secundarios

Ejemplo: pacientes con artrosis de cadera (tiene DOLOR y dificultad para ponerse los zapatos) MC:
DOLOR Y TRASTORNO MARCHA

6)RIGIDEZ superposición con motivo de consulta anteriores. como el dolor,

calcificaciones peri articulares a nivel cadera

7) CONTROL situación ideal, vienen para ver como están evolucionando. Es frecuente en la infancia no
tan frecuente en la vida adulta. Distinguir crecimiento y envejecimiento de enfermedad, para ver si lo que
encontramos es una variación lo que encontramos o una patología

También son frecuentes en grupos deportivos y exámenes pre laborales

8) PREOCUPACION POR INFORMES habitualmente por informes de estudios complementarios ( sobre

todo en patología degenerativa o tumoral) Podría ser la opinión de otra persona( agente de salud o no)
Muchas veces se deriva de otro motivo de consulta
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SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR
Se basa en

 ENTREVISTA: ¿quién es? por qué viene? MOTIVO DE CONSULTA

 Es el inicio de la semiología
 Relato espontaneo de los pacientes - Escuchar respuestas a nuestras preguntas
 Lenguaje acorde
 Tiempo adecuado
 Interactuar con la mirada

 EXAMEN FISICO se basa en

 inspección
 palpación/percusión
 movilidad (activa y pasiva)
 maniobras especiales
 examen neurovascular

 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

EXAMEN FÍSICO
La cronología dependerá del escenario y motivo de consulta

 paciente en consultorio
 paciente en urgencias

exámenes en menores de edad: en presencia de madre, padre, o tutor

La región a evaluar dependerá del motivo de consulta
Se intenta contar con la menor ropa posible en la zona a revisar (importante respetar pudor y sensación
de comodidad del individuo a examinar)

1) INSPECCION
Nos permite la obtención de datos a través de la vista de quien examina. Comienza cuando el paciente
ingresa y continua durante la entrevista Como camina, como se sienta, si tiene expresión de dolor, etc.

Existe inspección:

- ESTATICA: del paciente quieto (sentado, acostado, en una determinada posición)

- DINAMICA: le pedimos que camine, o le pedimos alguna movilidad
- GLOBAL: del cuerpo entero, de un miembro entero
- LOCAL

Para valorar la información que nos aporta el examen físico, es fundamental conocer la anatomía
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EJEMPLOS:

REGION CODO: podemos inspeccionar todos sus lados región frontal, región posterior, región lateral
externa, lateral interna. Se pueden predecir anormalidades en base a los conocimientos de anatomía

REGION HOMBRO

Hombro normal consta de distintos relieves: relieve de la clavícula, relieve de

la convexidad del deltoides y de la cabeza humeral, relieve del pectoral, el
relieve de la articulación acromioclavicular

Conocer esto nos permite valorar asimetrías, o formas no habituales: signos

charretera superior, inferior, sino de Popeye que ocurre cuando existe una
sección de la porción larga del bíceps y del musculo cubito

MANO: Su inspección, al igual que la del pie es muy rica y nos aporta mucha
información

Podemos notar hipotrofias musculares a partir de la visualización de ambas

manos desde el dorso, comparando una mano con otra.

Lo que es un espacio interóseo normal y una mano con depresión interósea

producto de una hipotrofia de músculos interóseos, o hipotrofia de eminencia
tenar

Visualización de Nódulos y bandas de

fibrosis: en la enfermedad de
Dupuytren
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PIE: nos brinda mucha información

- dedos en garra
- hallux valgus
- deformidades por problemas reumáticos
- hiperqueratosis en pie: callos por hiperapoyo
- necrosis y trastornos vasculares: pie diabético

COLUMNA

Es muy importante valorar la asimetría, normalmente deberíamos ser simétricos

Debemos comparar el lado derecho con el izquierdo
 diferencia en el nivel de hombros
 triangulo del talle
 asimetría de escapula
 asimetría del nivel de crestas iliacas

2) PALPACION
Por lo general, todos
los relieves visibles son
palpables. Consiste en
obtener información a
través del pulpejo de
los dedos. La palpación
debería ser indolora, si
despierta dolor nos
puede orientar hacia el
sitio de origen

Es muy importante para revelar dolor en estructuras

Uno puede palpar todas las estructuras anatómicas, en algunas regiones conviene seguir un orden:
huesos, articulaciones, relieves musculares, tendones, nervios
 Se pueden palpar: la consistencia, resaltos, fricción
 Palpación anormal: Crepitaciones articulares, peri articulares/ o tendinosas
 Palpación de Pulsos: en aquellos sitios donde las arterias están cercanas a la superficie de la piel
 Palpación de posibles tumoraciones

ARTICULACION DEL HOMBRO:

Se pueden valorar todas estas estructuras: apófisis coracoides, clavícula, espina del omoplato acromion,
cabeza humeral.
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ARTICULACION DE RODILLA

Es una articulación muy visible y muy palpable, al igual que las del miembro superior, y miembro inferior
como la del tobillo. Le cuesta disimular lo que tiene ‘’ es alcahueta’’

Mientras que la cadera es una articulación profunda, y su palpación es dificultosa

ARTICULACION DE MUÑECA: se puede palpar

 apófisis estiloides cubital

 ligamento triangular
 tendones palpar mayor, nervio mediano, palmar menor nervio cubital, cubital anterior
 tendón del extensor largo del pulgar
 tendón del separador largo y extensor corto del pulgar (*)
 tabaquera anatómica: en el fondo se halla el hueso escafoides, la parte distal
la base del primer metacarpiano, y el hueso proximal es la estiloides del radial

*Para poder palparlos debemos pedirle al paciente que haga contracción, así el tendón contraído se
puede valorar más fácilmente que uno relajado

3) PERCUSION
 Es de menor importancia que la palpación en el examen semiológico
 Es útil en el caso de percutir extremos de huesos para valorar fracturas y lesiones nerviosas
(nervios periféricos como el cubital, mediano, ciático poplíteo externo por detrás cuello peroné)
Importante en diagnóstico de fracturas y lesiones nerviosas
 Es conveniente percutir el nervio con el dedo, y no con un martillo de reflejos
 Generalmente la percusión debe ser indolora

En el caso de una lesión nerviosa se puede sentir dolor o sensación de parestesia

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4) MOVILIDAD
movilidad puede dividirse en activa y pasiva

En la patología del aparato locomotor la evaluación de la movilidad es fundamental

Es importante conocer la anatomía, la movilidad articular y los planos de movimiento

MOVILIDAD PASIVA la realiza quien EXAMINA

objetivos: valorar cual es el rango de movilidad de una articular, desde donde a donde se mueve y
confirmar que la movilidad es indolora, que no provoque dolor

Si el rango de movilidad activo es normal e indoloro carece de sentido la movilidad pasiva

Es decir, si un paciente realiza una movilidad activa, con rango normal e indolora, no tiene sentido que
nosotros valoremos la movilidad pasiva

Sin embargo, hay situaciones donde el paciente no puede realizar movilidad activa

 pacientes menores edad que no entienden consigna

 paciente inconsciente
 paciente con imposibilidad de realizar movilidad activa, por sumatoria de articulaciones
Por ejemplo, la flexión de los dedos: implica sumatoria de articulaciones. La flexión de la
articulación interfalangica proximal, implica flexión metacarpo falángica y la interfalangica distal.
Es difícil que la persona examinada, sea capaz de separar y mover una articulación sin mover la
otra

 Otra limitación es el tamaño y peso articular: HABITUALMENTE la movilidad de la cadera se evalúa

con movilidad pasiva, ya que para un paciente añoso es muy difícil realizar movimientos de
abducción, rotación externa, rotación interna MAXIMA, y

 Dificultad de saber discriminar cada uno de estos movimientos, hacer rotación pura, sin hacer
flexión, ni abducción

 Por ultimo: puede que la movilidad activa no se pueda realizar porque la persona tenga alguna
alteración nerviosa, musculo tendinosa, articular

Por ejemplo:

No pueda extender la rodilla por sección del nervio crural, por patología que afecte L3-L4 por sección del
tendón rotuliano, o puede ser que todo eso este indemne y tenga por una anquilosis a nivel rodilla. La
movilidad activa no se puede realizar.

y en este caso la movilidad pasiva nos va a permitir discriminar entre alteración articular, nerviosa o
musculo tendinosa

MOVILIDAD ACTIVA: REALIZADA POR LA PERSONA QUE ESTA SIENDO EVALUADA

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OBJETIVO: valorar el rango de movilidad articular, valorar indemnidad neurología central- periférica, y
valorar indemnidad musculo tendinosa. y nos permite confirmar si es indolora

Hallazgos en el rango de movilidad:

 rango de movilidad sea normal o conservada, dentro parámetros fisiológicos (para eso debemos
conocer anatomía, movilidad articular y extensión de cada arco de movimiento)
 Puede haber un AUMENTO del rango de movilidad: frente a situaciones de laxitud o inestabilidad
ligamentaria
 DISMINUCION que es lo que habitualmente se encuentra en patologías osteoarticulares

RIGIDEZ: existe movilidad, pero un rango menor al normal

ANQUILOSIS: no hay movilidad articular sin la intervención de una cx, puede ser fibrosa u ósea en
patologías reumáticas

ARTODESIS: cuando existió un intento mediado por cx de fusionar una articulacion

MOVILIDAD produce o no produce dolor. Lo habitual, esperable, es que ninguna de las 2 genere dolor

si hay dolor: presencia de alguna patología

La MOVILIDAD ACTIVA: muchas veces se realiza o evaluando sumando movimientos

Si evaluamos la articulación del hombro, el paciente puede realizar los 3 movimientos del hombro
podemos decir que es normal, ya que la articulación escapulo humeral es una ENARTROSIS

SI LOS 3 MOVIIENTOS ESTAN CONSERVADOS, LA MOVILIDAD NO ESTA ALTERADA

Lo ideal es evaluar los 3 planos de movimientos: flexo extensión, abducción, aducción, rotación interna y
externa

Evaluación de la movilidad activa en la rodilla:

El paciente sentado en una silla, evaluamos si llega a la extensión completa y la flexión acercando el talón
a la cola

Habitualmente con una flexión de 90 grados y extensión completa los pacientes pueden tener una marcha
normal

RESUMEN

 AMBAS MOVILIDADES (ACTIVA Y PASIVA) valoran rango de movimiento y dolor

 LA MOVILIDAD ACTIVA también valora SISTEMA NERVIOSO Y ESTRUCTURA MUSCULOTENDINOSA
 Cada articulación tiene características particulares
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5) EXAMEN NEUROVASCULAR
Consiste en la evaluación de la sensibilidad, la fuerza motriz y los reflejos
Dos aspectos importantes a determinar:

 NORMALIDAD O ALTERACION PARCIAL O TOTAL

 SECTOR AFECTADO- AFECTACION DEL SNC O SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO, radicular o de un
nervio periférico

¿Hay normalidad?

¿Si hay alteración... es parcial o total? está afectado el SNC o SNP?

EXAMEN DE SENSIBILIDAD

Se puede dividir en superficial o profunda consciente

Superficial:

 táctil epicritica y protopatica (tacto fino y grueso)

 térmica (posibilidad discriminar calor y frio)
 dolorosa

Profunda consciente

 vibración(palestesia)
 posición (cinestesia)
 presión (barestesia)

Valoración de sensibilidad superficial

DOLOR (pinchazo de alfiler) se utilizan escalas internacionales 0 , 1 o 2

 0 no hay sensación al tacto

 2 sensibilidad normal
 1 deteriorado, pero hay menor sensibilidad

Cuando
queremos
evaluar el
trauma de la
columna
utilizamos la
sensibilidad
de la cara, ya
que en el
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trauma espinal no se afecta.
En el caso de un paciente diabético, se puede evaluar la sensibilidad en las mucosas (el sector que más
mantiene sensibilidad)
Hay representación en metameras que nos permiten con un solo
pinchazo, o pasando un algodón en un solo sitio, valorar la
sensibilidad

MIEMBRO SUPERIOR comienza a partir de C5

 C2 a C4 podemos valorar en el cuello o cintura escapular

 el miembro superior se comienza de arriba hacia abajo,
fuera a adentro
 C5 C6 en pulgar e índice, C7 en dedo medio, C8meñique y
anular
 T1 parte interna del brazo

REPRESENTACION DEL TRONCO T2 hasta L1

 tetilla o mamilas representan T4

 apéndice xifoides: representa T7
 ombligo: T10
 arcada inguinal: T12- L1

MIEMBRO INFERIOR

 L2 Y L3: muslo parte superior e inferior

 L4: parte interna pierna
 L5: parte interna pierna y cara externa pie
 S1: parte externa del pie y planta del pie

Discriminar territorio de una raíz nerviosa de un nervio periférico

PULGAR E INDICE: patrimonio de C6, pero también del nervio mediano

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DEDO MEDIO: inervado por nervio mediano, pero también por la raíz C7

DEDO ANULAR y
MEÑIQUE: raíz C8, pero
también territorio del
cubital (meñique y mitad
cubital del anular)

Ante un trastorno en la
sensibilidad de un dedo,
deberíamos ver cómo está
el resto para discriminar si
es una patología radicular
o del tronco nervioso del
plexo

MOTRICIDAD: la presencia de motricidad nos revela indemnidad, central, del nervio periférico, de la
unión neuromuscular y musculo tendinosa

Motricidad la podemos evaluar por:

 INSPECCION y PALPACION: viendo que no haya hipotrofia, visualizando trofismo y palpación

trofismo
 VALORACION FUERZA MUSCULAR: con clasificación escala muscular del cero al 5

FUERZA MUSCULAR: valoración se puede realizar en todos los músculos del cuerpo
Se traza como punto de corte
0-1 y 2: motricidad no útil
A partir de 3: hablamos de motricidad útil

La fuerza muscular: no puede ser testeado ante paciente inconsciente

Una forma de valorar la motricidad es el movimiento contra resistencia

 Movimiento contra resistencia sin agotarse: grado 5

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 si se agota: es grado 4
 si no puede hacer la resistencia: grado 3
 si no puede vencer la gravedad: grado 2
 si solo se mueve a favor gravedad: grado 1
 si no hay contracción: grado 0

Examen rápido por guardia, para valorar un poli trauma

Existe un movimiento para valorar distintas metameras y raíces

Esto es muy importante para la patología traumática espinal, como para la patología de plexos nerviosos y
troncos nerviosos

REFLEJOS: son respuestas involuntarias ante un estimulo

Si ese estimulo es superficial, proveniente de la piel: REFLEJO SUPERFICIAL O CUTANEO

Si se estimula un tendón: REFLEJO OSTEOTENDINOSO O PROFUNDO

ARCO REFLEJO: viaja por el nervio aferente, ingresa por el plexo, pasa a la raíz nerviosa, va por la raíz
sensitiva, hace conexión en medula con la célula motora, y a partir de ahí sale por la raíz motora, va por el
nervio y genera una respuesta muscula. Ninguna etapa de este proceso tiene participación de la
consciencia

El estímulo llega al cerebro, pero la respuesta es más rápida que la representación cerebral

HAY REFLEJOS SUPERFICIALES:

Es importante saber si existe respuesta y si son simétricos

uno muy utilizado: reflejo cutáneo-abdominal para valorar muchas patologías espinales
Reflejos habitualmente tienen un tipo de rta esperada, considerada normal
Por ejemplo, Reflejo cutáneo plantar: si la respuesta esta invertida es el signo de babinski
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Si uno estimula de atrás hacia delante la planta del pie (del talón al metatarso) desde el borde externo al
interno: rta normal es una flexión de los dedos del pie (RESPUESTA NORMAL ESPERADA)
RTA INVERTIDA: extensión de los dedos, hablamos del signo de babinski ( patologías del SNC)

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

 La respuesta puede ser mayor a lo habitual: hiperreflexia (sospechar lesión central)

 respuesta menor a lo habitual: hiporreflexia (sospechar lesión periférica)
 respuesta abolida: arreflexia (sospechar sección nerviosa)

Lo normal es que la estimulación del tendón provoque la contracción del musculo cuyo tendón es
estimulado, un tipo de respuesta intermedia

Luego pueden aparecer reflejos patológicos: CLONUS, HOFFMAN

HOFFMAN: Se explora mediante el golpeo de la uña del segundo, tercero o cuarto dedos de la mano. Es
anormal que se produzca la flexión del dedo estimulado e incluso del
primer dedo o pulgar

ESCAPE DEL MEÑIQUE: otro signo sugestivo de mielopatía cervical. Es

cuando el paciente tiene los dedos extendidos o quiere hacer un
movimiento de aducción, y ve como inconscientemente el dedo meñique
se separa espontáneamente debido a la debilidad de los músculos
intrínsecos.

 reflejo bicipital
 reflejo tricipital
 reflejo humero estilo radial
 reflejo cuadricipital o patelar: se integra en la raíz y metamera L3 Y L4, nervio crural se puede
tomar sentado, acostado. Se intenta que el musculo este relajado
 reflejo aquileano. previamente se debe palpar y reconocer el tendón, y luego hacemos una
percusión con el martillo sobre del tendón del cuádriceps

REFLEJOS: Requiere integridad del arco reflejo, si hay algún elemento dañado del arco reflejo no se va a
producir respuesta (Ya sea por alteración nerviosa o sección del tendón)

6) EXAMEN VASCULAR:
 inspección (coloración de los tegumentos)
 palpación (temperatura con el dorso de la mano)
 pulsos: axilar, braquial, radial, inguinal, poplíteo, tibial posterior y pedio
 maniobras especiales (relleno capilar, test de Adson presionando sobre el pulpejo del dedo, y
valorando cuánto tarda en recuperar la coloración, que tiene que ser inmediato

TEST de Adson: busca si existe perdida del pulso radial, cuando el individuo hace movimientos con el
cuello y la cabeza, buscando patología por posibles compresiones: costilla cervical o musculo escaleno
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ES MUY IMPORTANTE Y NO LO DEBEMOS OLVIDAR ANTE UN TRAUMA: el examen neurovascular debemos

realizarlo en el sector más distal al miembro. No omitir en un examen de miembros: valorar los pulsos

Frente a hallazgos patológicos discriminar origen central o periférico (origen plexo- tronco)

GENERALIDADES FRACTURAS
Fractura: solución de continua en un hueso, es la interrupción del mismo
3 TIPOS DE HUESO

 HUESO PLANO: protección de cavidades

 HUESO CORTO: formado por hueso esponjoso que tolera fuerza
 HUESO LARGO: estructura tubular con una diáfisis (tolera fuerte carga mecánica) y epífisis
(extremos de carga formados por hueso esponjoso)

Edema óseo: proceso inflamatorio que ocurre dentro del hueso trabecular. No se visualiza por Rx, pero si
por resonancia de forma hiperintensa

CLASIFICACION FRACTURAS
 Según etiología
 Según hueso
 Según localización
 Según trazo
 Según edad
 Según velocidad
 Según estabilidad
 Según cobertura cutánea

1) SEGÚN ETIOLOGIA

TRAUMATICAS: son las más frecuentes. Se dan sobre hueso sano, producidas por una violencia externa

PATOLOGICAS: Se producen en el hueso anormal o enfermo, debido a esfuerzos normales, por trauma
mínimo. Ejemplo: osteoporosis

STRESS: fractura en hueso normal por movimientos anormales, por esfuerzos repetitivos, en atleta sobre
entrenado (fx por fatiga o sobrecarga)

2) SEGÚN HUESO: los más frecuentes son cadera, calcáneo, tibia, metatarsiano, astrágalo, columna

3) SEGÚN LOCALIZACION
 Metafisaria
 Epifisaria
 Diafisaria (tercio superior, tercio medio, tercio inferior)

4) TRAZO FRACTURA

 Transversal: perpendicular al eje del hueso formando un ángulo de 90º, son más
inestables, porque tienen menor superficie, capacidad consolidar menor
 Oblicua corta: según la oblicuidad del trazo de fractura, menor a 30º
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 Oblicua larga: corte en diagonal, mayor a 30º
 Espiroidea: tienen un trazo espiral o helicoidal. Se producen por un mecanismo de torsión
(como retorcer el hueso, una mala pulseada, deportista que traba el pie y rota su cuerpo,
ante accidente de moto que le queda pie trabado en el pedal) Ocurre por un mecanismo
rotacional, tienen mayor estabilizad, por tener mayor superficie, el callo que se forma es
más grande
 Multifragmentaria o Conminuta: existen múltiples fragmentos, son indescriptibles
 Bifocal o Bipolar: hueso fracturado en 2 sitios distintos
 Ala de mariposa. Fx compleja de 3 fragmentos, que tienen forma de mariposa

Otras:

 VERTICAL: TIPICA DE LOS PLATILLOS TIBIALES

 TALLO VERDE: ruptura de la cortical de un solo lado, y el otro lado de la cortical indemne. Ocurre
en niños
 EPIFISIOLISIS: afectan las epífisis

 SIMPLES: transversales, oblicuas y espiroideas

 COMPLEJAS: a 3 fragmento, bifocales, conminutas

5) SEGÚN EDAD: no es lo mismo una fx en un hueso joven con cartílago de crecimiento,

que en un hueso anciano
 NIÑOS: conservan cartílago, el tratamiento es lo más conservador posible
 ADULTO: tienen buena calidad ósea, se puede realizar osteosíntesis
 ANCVIANO: su tratamiento difiere por la calidad ósea

6) SEGÚN VELOCIDAD
 Traumas de baja velocidad, energía: son aquellas que ocurren en un hueso debilitado.
Ejemplo: bajar el cordón, fx de muñeca en un anciano que se cae apoyando la mano
 Traumas de alta energía, velocidad: accidente de tránsito, vuelvo con el auto, caída altura
que implica destrucción importante del hueso

7) SEGÚN ESTABILIDAD:

 Fracturas estables: ejemplo una fx a nivel de la cresta iliaca, no se va a desplazar. Por

lo tanto, su tratamiento será incruento ya que la cresta iliaca no tolera el peso del
cuerpo, no tienen tendencia a desplazarse luego de la reduccion

 Fracturas inestables: son lesiones que se van a desplazar por la acción muscular, al
reducir la fractura no va a tener tanta estabilidad, por lo que se requiere un tto
quirúrgico.

8) SEGÚN DESPLAZAMIENTO
 Desplazadas
 No desplazadas

Según la posición del fragmento distal

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ANGULARES
 VARO fragmento distal se desplaza hacia interno
 VALGO fragmento distal se desplaza hacia externo
ROTATORIA
 ANTECURVATUM el fragmento distal se desplaza hacia delante
 RECURVATUM el fragmento distal se desplaza hacia posterior

LONGITUDINALES:
 DIASTASIS: separación de los extremos
 CABALGAMIENTO-ACORTAMIENTO: los músculos largos del miembro paralelos
al hueso lo traccionan

TRANSLACION

9) SEGÚN COBERTURA CUTANEA

 FX CERRADA: tegumentos indemnes, sin contacto de la fractura con el exterior

 FX ABIERTA: expuesta, hay lesión de los tegumentos, está en contacto la fx con el
exterior

MECANISMO DE FRACTURA
 Directo: provocado por una NOXA EXTERNA, ocurre trauma en la zona de aplicación de
la fuerza
 Indirecto: fx que ocurre a distancia del trauma inicial (caerse con mano apoyada, la
energía que atravesó la muñeca, pasa por el antebrazo, codo, humero y provoco fx de
cabeza humeral)

MECANISMO PRODUCCION

 FLEXION: fx de tibia y peroné por trauma directo con el pie fijo en el suelo. Es la exageración o
rectificación de una curvatura, frecuente en huesos largos
 CIZALLAMIENTO: 2 zonas vecinas del hueso son sometidas a 2 fuerzas en sentido opuesto
(misma dirección) perpendiculares al eje diafisario. Fuerza directa que se ejerce en un sentido
encuentra a un extremo del miembro FIJO sobre un plano ‘’ que hace de fuerza opuesta’’
Frecuente en el cuello del fémur
 COMPRESION AXIAL: caídas de altura, aplastamiento sobre sí mismo, frecuente en huesos
esponjosos
 TORSION: frecuente en huesos con osteoporosis, movimientos sobre su propio eje. Fuerza
rotatoria, que abraza hueso, frecuente en la tibia. Fuerza de tracción en sentido inverso
 AVULSION: secundaria a contracción muscular brusca, enérgica sobre todo en deportistas.
Arrancamiento óseo por la musculatura, arrancando la inserción muscular junto a un trozo de
hueso (apófisis óseas y rotula) Es poco frecuente
 COMBINACION: en los traumas de alta energía
 Julieta Arellano
COMPLICACIONES

- LESION DE ELEMENTOS NOBLES (VASCULONERVIOSAS)

Por ejemplo luxación astragalotibial con desplazamiento de la tibia hacia el lado interno,
en el maléolo tibial se encuentra el paquete vasculonervioso (TICOM PAQUETE PRO) si
no la reduzco puede generar necrosis del pie
Fx luxación columna toracolumbar: puede quedar parapléjico

- COMPROMISO ARTICULAR: cuando las fracturas son intraarticulares, pueden ser

parciales (por ejemplo paleta humeral) o complejas ( ambos platillos tibiales, con
hundimiento articulación) En este caso, va a tener mas complicaciones a largo plazo
porque esta afectada la movilidad, y el tratamiento tiene que ser lo mas exigente posible
con osteosíntesis y movilización precoz, para evitar rigidez articular
- PSEUDOARTROSIS
- RETRASO CONSOLIDACION
- SINDROME COMPARTIMENTAL

Fracturas. Pseudoartrosis.Complicaciones
FRACTURA: solución de continuidad de un hueso, una interrupción.
Para que ocurran la violencia del trauma, supera la resistencia del hueso y este se rompe.
Es esperable que pueda finalizar con una consolidación: transformando una fractura en una fx
consolidada. Para ello el organismo consta de ciertas instancias consecutivas
1ro se forma hematoma, luego callo blando que se osifica y forma callo óseo, conformando una fx
consolidada

LO QUE SE ESPERA ES QUE CONSOLIDE DE FORMA ACEPTABLE: depende del sitio de fx, el criterio
puede variar

 Si es diafisaria: mantener el eje

 Si es una fx articular: el criterio es mucho más exigente y necesitamos reducción anatómica

Puede que la fractura consolide de forma INACEPTABLE O CONSOLIDACION VICIOSA

OTRA ALTERNATIVA: RETRASO DE LA CONSOLIDACION: fx que está en vías de consolidar, pero que
tarda más tiempo de lo habitual. Puede ser que, llevando más tiempo, lleve a una fx consolidada. Es una
fractura que no ha consolidado, pero es probable que pueda hacerlo

Tiempo esperado depende de cada hueso también puede terminar en una seudoartrosis

FRACTURA CONSOLIDADA: fx donde ya finalizo el proceso de consolidación y dejo de existir la solución

de continuidad

SEUDOARTROSIS: la ausencia de consolidación DEFINITIVA, es un fx que no consolido ni lo va a hacer

 Julieta Arellano
CONSOLIDACION VICIOSA: fx que, SI consolidó, pero fue inaceptable para los ejes y la morfología del
hueso

Para que ocurra la consolidación de fx: la ayuda una

 reducción: mientras más reducida, mayor posibilidad de consolidar

 Correcta inmovilización

¡El hueso es uno de los pocos tejidos corporales que cicatriza SIN CICATRIZ!!

EL hueso consolida con hueso, no con tejido colágeno de menor calidad (como hacen los músculos, la
piel, el corazón)

La consolidación de una fractura depende de ciertas variables:

 HUESOS: falange consolida antes metacarpiano, y este más rápido que un hueso largo
 DEL INDIVIDUO: menor edad en crecimiento, consolidan mas rápidamente,
 DEPENDE DEL TRAUMA: si es de alta energía, y hay mayor lesión muscular, de partes
blandas, tiene menos posibilidad de consolidación que un trauma de baja energía

FAVORECE LA CONSOLIDACION
menor edad, más superficie de contacto en fx,

ENTORPECE LA CONSOLIDACION
mas desplazamiento, menor irrigación (sector con pobre vascularización) si no se logra
inmovilizar el foco esto hace que lleve a un retardo en la consolidación o a una pseudoartrosis
FRACTURA FEMUR FX CONSOLIDADA RETARDO CONSOLIDACION
 Julieta Arellano

PSEUDOARTROSIS CONSOLIDACION VICIOSA

COMPLICACIONES LOCALES FX:

LOCALES
 seudoartrosis,
 osteomielitis infección (fx expuestas y operadas)
 síndrome compartimental
 rigidez
 síndrome doloroso regional compleja (es una complicación bastante severa que se puede
dar en las fracturas distales, consolidación viciosa)

GENERALES:
 TEP tmb puede ser fatal,
 sepsis en fx expuestas u operadas,
 embolia grasa es rara, pero puede ser fatal

ESTABILIZACION DE FRACTURAS
FORMAS NO QUIRURGICAS: yeso circular o cerrado, férulas de yeso es la forma más sencilla
de inmovilizar hasta el tto definitivo, tracción esquelética que consiste en atravesar hueso con
clavo, o alambre según grosor, se coloca a un estribo, y se fracciona en el sentido del miembro
para reducir la fx y calmar el dolor , tracción partes blandas en NIÑOS ( a través de la piel con
cinta adhesiva)
FORMAS QUIRURGICAS:
 colocación de clavo endomedular, puede ser acerrojado con tornillos que atraviesan el
hueso y el clavo y le dan mucha rigidez al sistema, o clavos elásticos
 PLACA CON TORNILLOS
 Julieta Arellano
 TORNILLOS solo para avulsión o para fijar pequeños fragmentos
 A VECES SOLO SE USAN CLAVIJAS: si quedan afuera de la piel y se retiran al poco
tiempo OSTEODESIS O clavijas colocadas de forma definitiva, a veces las clavijas van
asociadas a alambres: absorbe tracción muy buena para fx por avulsión de
extremidades: rotula y olecranon
 FIJADOR EXTERNO: consiste en colocar clavos roscados en la punta, y el resto del clavo
se une a un bastidor que, al unirse ambos extremos, se forma un soporte que da mucha
rigidez y facilita la movilización (se utilizan en FX EXPUESTAS Y POLITRAUMA)

SEUDOARTROSIS: es la falta de consolidación de una fractura, interrupción definitiva. Es una

fractura que no consolidó ni va a consolidar. Se dividen en:
 hipertróficas: intento de consolidación, extremos agrandados como en pata de elefantes.
FALLA DE INMOVILIZACION
 atrófica: FALLO EL APORTE DE HUESO,
 flotante: si la falta de hueso, se deja un segmento sin hueso, sin contacto, es una
seudoartrosis flotante, la más difícil de tratar
 Julieta Arellano

¿POR QUE ALGUNAS PERSONAS HACEN SEUDOARTROSIS Y OTRAS NO?

en una misma persona, hace pseuadoartrosis en un hueso sí y otro no. Debido a…
CAUSAS GENERALES: poco importantes: edad, diabetes, nutrición, osteoporosis
comorbilidades. pueden favorecer, pero tienen poco peso
CAUSAS LOCALES: lo realmente relevante son las causas locales

 VASCULARIZACION pobre o buena, (mejores condiciones para consolidación)

 TRAZO FX
 MECANISMO DE ALTA ENERGIA
 EXPOSICION DE LA FX
claves a la hora de favorecer o producir una pseudoartrosis
SEUDOARTROSIS: clínicamente tiene que haber persistencia en la movilidad del foco de fx
muchas veces tienen poco dolor o mínimo dolor a diferencia de una fx aguda

SIGNOS RX MUY CARACTERISTICOS:

 persistencia de solución de continuidad (SIEMPRE PRESENTE)

 esclerosis de los bordes fracturarios,
 obliteración del conducto medular,
 redondeamiento bordes

RADIOGRAFIA:

 FRACTURA AGUDA: bordes son cortantes

 FX CONSOLIDADA: no hay solución de continuidad
 SEUDOARTROSIS: bordes de fractura redondeados, y esclerosis, y en la zona de
pseudoartrosis es difícil de distinguir la cavidad medular de la cortical. Persistencia de la
solución de continuidad. obliteración del canal medular
 Julieta Arellano
TTO: siempre las pseudoartrosis tienen tratamiento quirúrgico, no tiene tto conservador.
Podría tener el retardo en la consolidación aumentando el tiempo de inmovilización
Se reaviva el foco decorticándolo, se agrega más hueso, por medio de un injerto

 autoinjerto a partir cresta iliaca,

 injerto de banco aloinjerto,
y luego estabilización firme con alguna osteosíntesis
CONSOLIDACION ACEPTABLE: FINAL FELIZ
CONSOLIDACION VICIOSA: CONSOLIDACION CON UN EJE INACEPTABE, HA HECHO UN
CALLO EN UN EJE INACEPTABLE

TRACCIONES ESQUELETICAS
 conjunto de Técnicas de estabilización transitoria de una fx en los casos de urgencia
 En la actualidad son útiles para las fx de acetábulo y fémur
 Tutores externos y técnicas de fijación interna las han reemplazado como técnica tto definitivo

Se basan en un principio mecánico

Colocamos un punto fijo en el hueso distal al trazo de fx utilizando clavo percutáneo. Generamos tensión y
tracción mediante sistema de poleas y peso, en un plano inclinado y el paciente realiza una contra tracción
con su propio peso

UTILIDAD

 alivio sintomático por la tensión

 reducción de la fractura: recuperar la longitud, eje y rotación del miembro, simplificando la
osteosíntesis,
 mejorar la recuperación del estado de las partes blandas

TIPOS

 Supracondilea (en fémur distal) para las fx de acetábulo

 Transtuberositaria en tibia: para fx de fémur
 Transcalcanea en pie para fx de tibia

Se utiliza anestesia local, instrumental sencillo disponible en todos centros salud. Consiste en fijar con un
clavo de Steinmann la zona distal a la fractura, se une a un estribo, que permite fijarlo a una linga, y a
traves un sistema de polea, y pesos, con el miembro reposado en una férula de Brown permitirá generar la
tensión que necesitamos para cumplir objetivos

Es importante conocer anatomía para evitar lesión elementos nobles

FEMUR: paquete poplíteo

TIBIA: nervio ciático poplíteo externo
PIE: paquete vasculonervioso tibial posterior
 Julieta Arellano
Se ingresa de la zona de MAYOR RIESGO, ya que tenemos mayor control del motor, a la zona de menor
riesgo

TECNICA: cada una de estas tracciones tiene un % del peso corporal, necesario para evitar lesión sobre el
hueso sobre el cual se genera la tensión, y para lograr los objetivos de la reducción

CONTROLES

 curaciones diarias del clavo para evitar osteítis

 control de las zonas de apoyo: evitar neuropraxias por compresión
 control clínico del paciente: por las características patologías de decúbito
 control radiográfico semanal de la fx para evaluar reducción

COMPLICACIONES

método transitorio vinculado a las patologías asociadas a decúbito prolongado, que pueden generar una
mayor morbimortalidad en el caso de prolongarse

 atrofia muscular
 infección en el trayecto de los clavos
 Escaras
 TVP
 neumonía

Si se mantienen por periodos cortos 48-72 no se observar por lo general

POLITRAUMATISMO
DEFINICION TRAUMATISMO lesión o daño producida en un tejido producto de una violencia externa

DEFINICION DE LESIONES POR CAUSA EXTERNA: daño al organismo causado por exposición a
concentraciones de energía que sobrepasan su margen de tolerancia, o a factores que interfieren con
intercambios de energía en el organismo

Lesiones por causas externas pueden subdivirse en:

 no intencionales: incidentes de tránsito, caídas, incidentes laborales, incidentes climáticos (Son

posibles de prevenir por eso incidente y no accidente)
 Intencionales: agresiones de terceros, lesiones autoinflingidas

EPIDEMIOLOGIA- DATOS ESTADISTICOS

EN EL AÑO 2011: 4,5 millones de muertes por lesiones de causas externas, representa el 10% del total de
muertes en el mundo

Las lesiones por causas externas están entre los 3 principales motivos de defunción en personas entre los
5 y 45 años
 Julieta Arellano
Si la persona no muere, podemos predecir que va a padecer una capacidad

Se calcula que el 16% de todas las discapacidades se deben a lesiones por causas externas. Dentro de
estas se incluyen: incidente de tránsito, choques, personas atropelladas dentro causas más importantes

Incidentes son la 1er causa de muerte entre los 5 y 29 años

1,35 millones de personas mueren por año por accidente de transito

Más de la mitad de las muertes afectan a usuarios vulnerables de la vía pública (peatones, ciclistas y
motociclistas)

SITUACION EN ARGENTINA

En nuestro país, las lesiones por causa externa son la 4ta causa de muerte (solo considerando muertes
definidas)
Casi el 7% del total de las muertes están producidas por causas externas
1er causa entre 5
Causas de muerte en menores de 75 años, entre 34 y 75: tumores
Causas de muerte en mayores de 75: enfermedades cardiovasculares

CAUSAS MORBILIDAD HOSPITALARIA:

Si tomamos el total de traumatismos de miembros, de cabeza y cuello y traumatismos múltiples

representan el 15% del total de egresos de hospitalarios

15 de cada 100, o 1,5 de cada 10 personas que egresan de un hospital egresan por un traumatismo

AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS

 Cuanto más joven se muere una persona, mayor número de años potenciales perdió
 Las causas externas son la ppal causa de años potenciales de vida perdidos en el año 2016
 1 de cada 2 personas de entre 15 y 35 que se mueren LO HACEN POR CAUSAS EXTERNAS

TRAUMATISMOS

El trauma no afecta solamente el sistema osteoarticular, puede afectar también órganos (pulmón, corazón,
abdomen, cerebro)

Si se afecta solo sistema osteoarticular: afecta huesos, articulaciones, músculos y tegumentos

SI la lesión además afecta aparato apendicular: además de los anteriores se pueden afectar vasos y
nervios

SISTEMA OSTEOARTICULAR SE DIVIDE EN:

 ESQUELETO AXIAL: es aquel que forma cavidades, contiene a la columna, y huesos que
conforma cavidades (torácica, abdominal, craneal, pelviana)
si el daño está en la columna puede afectar medula
si el daño está en las cavidades: cavidad encefálica, cavidad torácica, cavidad abdominal (puede
afectar aparato resp, cardiovascular, digestivo y urogenital)

 ESQUELETO APENDICULAR: posee los huesos largos, brazo, antebrazo, muslos, piernas, pies y
manos. Por lo que su afectación puede provocar afectación de vasos y nervios.
 Julieta Arellano

Frente al trauma: podemos distinguir

 TRAUMA UNICO
 TRAUMA MULTIPLE
 POLITRAUMATIZADO: afectación de 2 o más cavidades, o cuando se afecta una cavidad y 2 o
más huesos largos

(ej.: traumatismo torácico + traumatismo craneano, O traumatismo craneano + fractura de humero + fx de

tibia

Un paciente politraumatizado: son aquellos pacientes graves o con alto riesgo de perder la vida, o alto
riesgo de quedar con secuela. Es una situación que pone en riesgo de vida a la persona que lo padece

DEFINICION POLITRAUMA POR OMS: lesión corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional,
resultante de una exposición aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de
tolerancia fisiológica.

¿De qué se puede morir un politraumatizado? depende del momento

CAUSAS DE MUERTE: divididas en 3 picos

 1er pico: se da a los segundos a minutos, pueden morir el 50%, generalmente la lesión es de
cerebro, corazón, grandes vasos, medula alta. No podemos hacer nada, lo único que se podría
haber hecho es evitar el trauma.
 2do pico: la hora de oro, acá si puede ser evitada la muerte, representa el 30% de las muertas.
Quien sufre un trauma puede morir de un hematoma subdural, neumotórax, hemotorax, roturas
bazo e hígado, fx pelvis, hemorragias de miembros con shock hipovolémico
 3er pico: meseta que dura semanas o meses. Fallecen por una falla multiorganica y por sepsis,
20% de las muertes (un foco posible de sepsis suele ser fx expuestas de miembros que
acompañan al politrauma)
 Julieta Arellano
El politrauma no es solamente el incidente de tránsito, puede ser avalanchas, caídas de altura, incendios,
derrumbas, pero siempre implican traumas de alta energía

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO: se divide en

fase pre hospitalaria (se debe estar preparado previamente, cuando llega ambulancia se hace triage: en
el caso de que existan múltiples accidentados, se hace evaluación para ver quien recibe atención primero)

 evaluación primaria (ABC)

 resucitación
 evaluación secundaria
 re evaluación y monitoreo continuo
 luego cuidados definitivos
 traslado

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES para decidir en situaciones de traumatismos de múltiples

personas, el orden de atención

ROJO: estado crítico con pronóstico favorable

AMARILLO: grave que puede esperar para su atencion
VERDE: lesiones mínimas tratadas como pacientes externos
NEGRO: estado crítico desfavorable- cadáveres

 Fase hospitalaria

A: VIA AEREA Y CONTROL CERVICAL

Se tiene que valorar que no existan cuerpos extraños u obstrucción mecánica. Hay que recordar que
puede existir obstrucción mecánica por la flaccidez de la lengua que hace que retroceda, evaluar si hay
fracturas de la cara. Evaluar que no haya perforación de las VAS, cuidado con luxo fracturas cervicales

B: VENTILACIÓN

una vez valorada la vía aérea, hay que valorar la ventilación, si el tórax ventila bien, se expande, se
descarta el neumotórax y tórax inestable

C: CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Se evalúa si existe shock hipovolémico por lesiones de tronco, evaluar presencia de lesiones vasculares,
fracturas de pelvis y/ o fémur SON LAS QUE PUEDEN TENER MAYOR SANGRADO, hemorragias
externas.

Controlar los sangrados ejerciendo compresión externa

D: DEFICIT NEUROLOGICO SE EVALUA CON ESCALA GLASGOW

 severo: puntaje menor a 9

 moderado: entre 9 a 13
 leve: mayor a 13

Escala de Glasgow: se asigna un puntaje de 3 a 15, se basa en la respuesta pupilar, rta motora y rta verbal

E: EXPOSICION
 Julieta Arellano
Consiste en desvestir totalmente al paciente para evaluarlo externamente, y cobertura post examen
fundamental para prevenir la hipotermia

RESUMEN:

la atención en la primera hora es clave en el tratamiento del politrauma

FUNDAMENTAL PARA MEJORAR SU PRONOSTICO

ETIOLOGIA DEGENERATIVA
 La etiología degenerativa es una de las causas más frecuentes de las patologías NO traumaticas del
aparato locomotor, pero no de las más graves.
 La artrosis es la afección degenerativa de las articulaciones
 Cualquier articulación podría hacer artrosis, es mayor en articulaciones con movilidad y
carga. Se considera afección biomecánica
 El sobrepeso y la actividad inadecuada agravan los cambios degenerativos
 El tratamiento tiene un amplio abanico de posibilidades, desde el movimiento, dieta, hasta
instancias de cirugía
 Lesiones degenerativas pueden ser agravadas o desencadenadas por otras cosas que
solamente por el uso del aparato locomotor

CAUSAS NO TRAUMATICAS

 Tienen que ver con el desgaste, lo que tiene que ver con el uso
 Por lo tanto, es difícil diferenciar entre enfermedad degenerativa del propio envejecimiento
 Se podría considerar un envejecimiento prematuro
 Las enfermedades degenerativas pueden afectar
 articulaciones: artrosis, discopatias
 musculos y tendones: tendinopatias, sarcopenias

ARTROSIS:

 Enfermedad por degeneración ( desgaste) del cartílago articular

 También se la conoce como osteoartritis
 Es la enfermedad reumática más frecuente
 Afecta a las articulaciones sinoviales, que contienen cartílago hialino.
 Julieta Arellano
 El problema comienza por el cartílago articular, mientras que en otras etiologías
reumáticas( LUPUS, AR) comienzan por la sinovial
 El desgaste va desde mínimos cambios hasta el contacto de hueso con hueso

CARTILAGO ARTICULAR NORMAL: Cartílago hialino liso brillante

ANORMAL: cartílago blanquecino no brillante, la articulación tiene presencia de Osteofitos

Cartílago despulido, opaco, amarillento, con erosiones del cartílago con hueso expuesto. Se ve el hueso
cortical subcondral, con surcos por las estrías que deja el movimiento en flexión( directamente apoyando
con la tibia)

Es una enfermedad biomecánica(tiene causas biológicas y mecánicas)

Biológicas: Genéticas

Mecánica: Soporte de peso

Clásicamente se la subdivide en:

 Primaria: no hay causa preexistente que condicionen su aparición. Predominan las causas
biológicas- genéticas
 Secundarias: existen alteraciones previas morfológicas que condicionan el desgaste, por
ejemplo un deseje de rodilla en varo o algo, que dejan un cóndilo y un platillo tibial soportando más
peso
que el otro, una enfermedad en la infancia que terminan en una cabeza femoral aplanada, no
esférica, ovoidea, y eso hace que cuando realice los movimientos de la enartrosis haya sitios con
mayor roce.

4 ELEMENTOS EN LA CLINICA

 DOLOR: presente en todos los casos sintomáticos, motiva la consulta del paciente, tipo mecánico, al
realizar actividad y cede con el reposo
 RIGIDEZ: suele preocupar a los pacientes. Si afecta articulación de la cadera, la dificultad mayor es
ponerse los zapatos, o las medias. Si afecta articulación del hombro, no pueden alcanzar objetos. Si
afecta articulaciones de carga, como rodillas, tienen dificultad caminar
 Se puede manifestar en la movilidad activa o pasiva, limitada. La vamos a evaluar, al examinar la
movilidad articular, por eso es importante conocer los rangos de movilidad normal de las articulaciones,
para evidenciar si lo mantiene o se empieza a limitar

 TRASTORNO MARCHA: si es en una articulación de carga: CLAUDICACION: se da por artrosis en

una articulación de carga, para evitar el dolor, la persona acorta una fase del paso (paso sea con
menos tiempo en artic afectada) El lado que apoya menos tiempo es el que sufre la artrosis, o en la que
predomina cuando es bilateral. Tipo de claudicación que mejora con el uso de bastones o andadores,
traslada parte de la carga y mejora el dolor en articulaciones
 Julieta Arellano
 INESTABILIDAD: si es una artrosis avanzada. No es la manifestación más importante

La artrosis puede llevar a inestabilidad La estabilidad articular está dada por:

 morfología articular: se puede alterar por erosión ósea o porque esta previamente alterada
en una artrosis secundaria
 estabilizadores pasivos: ligamentos, están tensos cuando los puntos de inserción están
distantes. Pero ante erosión del cartílago, si un hueso se acerca con el otro, ante un
pinzamiento, se acercan los puntos de inserción y se pierde tensión
 estabilizadores activos: músculos, habitualmente por el dolor o el sedentarismo pueden
sufrir hipotrofia

DENOMINACION: ARTROSIS +ARTICULACION (coxofemoral, de tobillo, subastragalina)

Cadera: coxartria o coxartrosis

Rodilla: gonartrosis
Metatarsofalangica del hallux: hallux rigidus
Trapezo-metacarpiana: rizartrosis del pulgar
Cuerpos vertebrales: espondiloartrosis, discartrosis
Articulaciones interapofisarias de la columna: artrosis facetaria

SIGNOS RADIOGRAFICOS

1) Pinzamiento asimétrico: menor luz articular

2) Esclerosis del hueso subcondral: reborde blanco

3) Presencia de osteofitos: formación ósea en los extremos articulación

4) Geodas: zonas liticas

Rx cadera: evolución de una mujer

Porción horizontal del acetábulo, tiene menor luz articular, ''mas apretada''

Lagrima del acetábulo: tiene más luz articular

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Artritis Reumatoidea y Artritis Séptica: dan pinzamiento simétrico, la

infección y la patologia de la sinovial no respetan tanto la zona de carga

TRATAMIENTO

 CONSERVADOR: a su vez puede ser cruento o incruento

Incruento
 No aplicamos nada a la articulación afectada
 Medicación para el dolor: AINE, corticoides, opioides
 FKT-TO
 Agentes fisicos, masoterapia,
 Acupuntura
 Ejercicios ( natacion), higiene
 Medidas generales: control de peso
 Refuerzo de la musculatura
 Julieta Arellano
 Disminuir la carga
 Ortesis

Cruento: artrocentesis punción de la articulación para extracción de líquido, infiltraciones

para agregar medicación, bloqueos

 QUIRURGICO:
 artroplastia
por sustitución de la articulación con prótesis
por interposición
por resección
 Artrodesis
 Osteotomía
 Limpieza articular

MANIOBRAS DE APARATO LOCOMOTOR

MANIOBRAS ESPECIALES: la utilización de estas va a depender del escenario y motivo de
consulta, paciente en consultorio nos dará tiempo de ir valorando toda la semiología, paciente en
urgencia requiere cronología y secuencia muy diferencia, según su dolor

Son procedimientos realizados por quien examina o por el individuo examinado para aportar info
adicional que la que ya obtuvimos con los otros elementos del examen físico

OBJETIVOS:

 algunas maniobras buscan producir aparición del dolor, o incrementarlo

 Otras buscan inestabilidad articular
 otras sirven para valorar parestesias con o sin dolor
 otras ponen en evidencia derrames articulares
 poner en evidencia una deformidad
 Valorar la suficiencia muscular, si el musculo es capaz de realizar la función para que
esta diseñado
 otras valoran el acortamiento muscular
 algunas que sirven para lesiones medulares y radiculares

APARICION O ACENTUACION DEL DOLOR: 3 estructuras

 tendones y músculos
 articulaciones
 nervios
 Julieta Arellano
TENDONES: podemos acentuar el dolor de un tendón o musculo inflamado, provocando fricción
en algún punto que el tendón atraviese un lugar más estrecho, o palpando el tendón, o al
elongarlo o estirarlo, o cuando le producimos una contracción contra resistencia
¡EN SITUACIONES NORMALES NINGUNA ESTRUCTURA DEBERIA DOLER!!!
al estar afectadas se puede despertar el dolor

NERVIO: duele al elongarlo, o palparlo, comprimirlo, percutirlo (cuando están comprimidos o

inflamados)
ARTICULACIONES: provocar dolor en una articulación previamente inflamada con provocación
de FRICCION, PALPACION, MOVILIDAD
La palpación y movilidad forman parte del examen habitual locomotor, por lo que no se considera
especial,
ARTICULACION: producen dolor al provocar FRICCION de articulación
TENDON: solo especial, fricción, elongación y contracción contra resistencia

1) DOLOR POR FRICCION TENDINOSA

Una patología muy frecuente es la patología del hombro doloroso (dolor fricción
tendinosa), la causa más frecuente se ubica en las estructuras periarticulares del hombro:
tendón del supraespinoso, bursa infradeltoidea, porción larga del bíceps, eso produce o
se incrementa por una FRICCION que sufren estas estructuras entre el troquiter y el
acromion
Hay muchos signos que buscan con movimientos de: Abducción contra resistencia, flexión,
rotación
Buscan aumentar la fracción: SIGNO DE NEER, SIGNO YOCUM, SIGNO HAWKINS

2) DOLOR ELONGACIÓN TENDINOSA: enfermedad de quervain, hay una compresión, un

conflicto continente contenido, entre el separador largo y el extensor corto del pulgar a
nivel de la polea de la extremidad distal del radio,
 Julieta Arellano
La elongación del tendón se logra con: maniobra de Finkelstein, le hace primero cerrar la mano
y luego le imprime un movimiento brusco con inclinación cubital, le va a provocar dolor por la
elongación tendinosa

3)DOLOR POR FRICCION ARTICULAR:

como se intenta hacer fricción sobre articular
patelofemoral y se produce una contracción del
cuadriceps mientras se presiona la patela o rotula
sobre el fémur, pueden incrementar el dolor a nivel
patelo femoral

OTRA MANIOBRA FRICCION ARTICUALR: MANIOBRA DE

MOLIENDA articular trapezo metacarpiano RIZARTROSIS
DEL PULGAR, cuando el examinador empuja el pulgar
haciendo presión contra el trapezio, y luego hace
movimientos como molienda de un café, movimientos
circulares articular produce dolor
 Julieta Arellano

Maniobra de FABER: fricción de la cadera, y

maniobra Patrick cuando usamos articulaciones
sacroiliacas (misma maniobra distintos usos)
Se comprime EIAS, fijando una pelvis, y la cadera
del otro lado está en abducción y rotación externa, el
examinar se produce una presión sobre la
extremidad distal del fémur, provocando un
movimiento máximo de rotación externa, ante fricción
femuro-acetabular en la cadera produce dolor, o ante
inflamación de articulación sacro iliaca

OTRA MANIOBRA: MANIOBRAS MENISCALES, para

incrementar el dolor se basan en que los meniscos en la
extensión se hacen más superficiales
si se palpa la ventana meniscal, e imprime movimientos de
extensión y rotación va a producir mayor dolor a nivel meniscal
(MANIOBRA MC MURRAY)

ARTICULACIONES SACROILIACAS
MANIOBRA GAEZLEN para las sacroileitis, se trata de mantener una articulación en extensión y
la otra articulación de cadera en hiperflexion
cuando se hace presión de una o de otra, estamos exagerando la articulación de sacro iliaca,
que al estar inflamada genera dolor
MANIOBRA PATRICK
 Julieta Arellano
MANIOBRA YEOMAN: tmb para sacroileitis Extensión de cadera, una vez agotada la extensión,
va a transmitir el movimiento hacia la sacro iliaco, y si está afectada va a producir dolor

3) MANIOBRAS QUE PRODUCEN DOLOR ELONGANDO NERVIOS

MANIOBRA DE LASEGUE: una de las más utilizadas, si el individuo tiene una lesión del nervio
ciático o de algunas de sus raíces, va a doler al elongar
Nervio ciático trayecto: sale por debajo del musculo piramidal, es posterior hasta la rodilla,
donde se divide en 2 ramas: ciático poplíteo interno y externo, uno sigue siendo posterior y se
dirige al pie, y el otro va a la cara anterior de la pierna
si hacemos una flexión de la cadera, manteniendo la RODILLA extendida genera dolor, se puede
potenciar haciendo una Dorsiflexion del tobillo, porque eso va a elongar las ramas del ciático
poplíteo INTERNO

hay una
contraprueba: que es flexionar la rodilla, relajamos el nervio
Esta prueba se utiliza mucho en medicina laboral. Si un individuo tiene dolor al elongar y tiene
dolor al dorsiflexionar el tobillo, tiene una lesión del ciático
 Julieta Arellano
pero si le genera DOLOR AL FLEXIONAR LA CADERA, la patología no es radicular

También podemos producir dolor por elongación nerviosa:

MANIOBRA LASEGUE INVERTIDO O WASSERMANN
positivo para las raíces del nervio crural, que pasaba por debajo
de la arcada crural, en una extensión de cadera el nervio se
elonga. Esto es importante para las hernias con las raíces altas
L2-L3 y a veces L4

4) También podemos tener dolor por compresión nerviosa: MANIOBRA SPURLING, comprimir
con las manos a traves de la cabeza empujamos la cabeza hacia abajo, o hacia el cuerpo, si
tiene una hernia de disco cervical y hay un nervio que esta inflamado o apretado, al aumentar
la compresión vamos a incrementar el dolor

MANIOBRAS
 Ayudan a valorar inestabilidad articular
 Valorar parestesias
 Valorar derrame articular

INESTABILIDAD ARTICULAR
Maniobra Barlow-Ortolani: para la displasia de cadera (Ver traumatología niños)
Maniobra de aprensión, a nivel del hombro, intentar repetir el movimiento de luxación del
hombro en aquellos que padecen luxación recidivante abducción, extensión y rotación interna,
esta maniobra produce
sensación de aprensión en
pacientes con luxación
recidivante de hombro.
CAJON-PELOTEO: Otra
maniobra fijar la escapula y
clavícula con una mano, y con
la otra mano imprimir
movimientos hacia delante y
atrás sobre la cabeza del
humero para ver si existe
peloteo
 Julieta Arellano
SIGNO DE LA TECLA: para aquellos pacientes que sufren luxación artic. acromioclavicular
cuando lesiona ligamentos conoide y trapezoide
Clínicamente se puede ver el signo de la charretera superior. Si descendemos con un dedo el
extremo distal de la clavícula, vuelve a su lugar de origen para articularse con el acromion, para
volver a desplazarse cuando retiramos el dedo

Maniobra de Bostezo a nivel rodilla y tobillo: Consiste en realizar un moviento de angulación

en el caso de existir lesión ligamentaria
¡EXPLICADO EN RODILLA!
Bostezo externo: Mano fijada la parte interna de la rodilla, y la otra toma la extremidad distal de
la pierna, imprime un movimiento hacia adentro
Si se produce un bostezo, apertura, o separación de la parte externa de la articulación se
produce por ruptura LLE, adopta una deformidad en varo

Bostezo interno: mano fijada en la parte externa de la rodilla, y la otra mano que toma la
extremidad distal de la pierna imprime un movimiento hacia afuera, produce una deformidad en
valgo, revela que el LLI está lesionado

Para valorar los ligamentos cruzados

 CAJON ANTERIOR: trasladando la tibia hacia delante para evidenciar lesión LCA. El paciente
esta acostado, con flexión de 45 grados, y rodilla en flexión de 90º.
Es importarte fijar bien los pies, sentándose arriba de ellos, para que el intento de llevar la tibia
hacia adelante no traslade los pies
 Test Lachman: intenta en una semi flexión, fijar la extremidad distal del fémur y la tibia, y
realizar un movimiento de peloteo entre ambos. (LCA, LCP)
 CAJON POSTERIOR: El paciente esta acostado, con flexión de 45 grados, y rodilla en flexión
de 90º. Fijando el pie, abrazando la extremidad proximal de la tibia, pero realizando un
movimiento de adelante hacia atrás, para valorar la estabilidad del LCP
 TEST DE APRENSION: Desplazar hacia lateral la rótula, funciona para aquellos pacientes con
rotula luxable, con facilidad pierde su localización para irse hacia afuera

VALORAR PARESTESIAS
 Julieta Arellano

SIGNO DE TINEL: percusión de los nervios puede ser positivo

ante la compresión de nervios, o ante la lesión del mismo, con
cicatriz o regeneración del mismo.

Valorar Derrame articular: Choque rotuliano

es la articulación con sinovial más importante del cuerpo,
puede alojar la mayor cantidad de líquido, se desplaza todo
el líquido alojado en el fondo de saco subcuadricipital y
recesos laterales para alojarlo debajo de la rótula, luego con
un dedo se intenta desplazar la rótula hacia abajo, si ocurre
decimos que es positivo

MANIOBRAS QUE PONEN EN EVIDENCIA DEFORMIDAD

 Maniobra de Adams: se le pide al paciente que se incline desde una posición de pie, que
flexione el tronco, y cadera. Nos situamos por detrás y con el torso desnudo se ve el relieve que
genera el tórax y region lumbar. Se puede evidenciar giba torácica o lumbar, dando una maniobra
POSITIVA, confirmando una deformidad estructural.
Ante actitud escoliotica: Adams negativa
 Maniobra del Muro: Pedirle al individuo que se apoye en pared o marco de puerta, contactando
cabeza, zona glútea y la espalda sin contactar la columna cervical, ni lumbar, por 2-3 traveses de
dedo hablamos de balance sagital normal.
 Maniobra Thomas: ante paciente con aparente actitud en extensión, teniendo en realidad
cadera flexa, cadera flexionada compensada por hiperlordosis lumbar
Se fundamenta en eliminar el factor de compensación (hiperlordosis lumbar) para poner en
manifiesto la actitud real de la cadera. Si queremos evaluar miembro inferior derecho, producimos
una flexión máxima del miembro izquierdo, se flexiona hasta agotar el movimiento, hasta que el
muslo se aproxime al abdomen. Para poder continuar el movimiento debemos Movilizar la pelvis
hacia retroversión, con lo cual la columna lumbar se va a rectificar
Ya sea el operador o el mismo paciente puede producir la flexión, o colocando una mano por debajo
de la columna lumbar, y otra sobre el miembro inferior
Si al flexionar un miembro, la otra cadera se flexiona: maniobra Thomas positiva
Si la otra cadera permanece extendida: maniobra Thomas negativa
 Julieta Arellano

MANIOBRAS PARA VALORAR SUFICIENCIA MUSCULAR

 Musculo bíceps: basta con realizar que realice flexión de codo,

y oponer una resistencia

 Musculo serrato mayor: se valora pidiéndole al paciente que

intente empujar algo que no se mueve (empujar la pared) la
escapula tiene que adherirse al tórax para tener un punto fijo, si
el serrato mayor no es suficiente, la escapula no queda fija, se
separa y adquiere postura de ESCAPULA ALATA

 Maniobra Trendelemburg: se le pide al individuo que levante

uno de sus miembros inferiores, y quede apoyado en un solo pie
Lo normal: columna permanezca recta, y la cabeza permanezca recta con respecto a los
glúteos, pelvis, pliegues glúteos, como crestas iliacas permanezcan horizontales. El cuerpo
tiende a caerse hacia el pie levantando, no ocurre esto, porque el glúteo medio tracciona de
la pelvis hacia el trocánter para mantener la pelvis horizontal
Si es insuficiente: las pelvis tienden a caer hacia el lado del pie levantado, y el tronco
bascula hacia el lado contrario para mantener el equilibrio, la maniobra de trendelemburg es
positiva. También ocurre durante la marcha
Causas: luxación congénita cadera, coxa vara, lesiones del musculo por secuela polio,
inervación, hernia de disco con compresión raiz L5 que lo inerva, pseudoartrosis de cuello de
fémur

 Musculo tríceps sural y tibial posterior: Pedirle a la

persona que eleve los talones y quede apoyado
solamente en la punta de los pies, movimiento que
normalmente ejerce el musculo tríceps. Se tiene que
varizar el retropie, ya que también trabaja el musculo
tibial posterior
 Si eleva el talón, pero no puede varizar o
supinar el retropie: alteración en el musculo
tibial posterior
 Si no puede elevar los talones: está
lesionado el tríceps
 Julieta Arellano

 Signo de Froment: se le pide al paciente que sostenga un papel con sus manos, y que
imprima fuerza sobre los pulgares para que no se lo podamos quitar. Para realizar esto
requiere el musculo abductor del pulgar- Si está lesionado la única manera de hacerlo es con
el musculo flexor largo del pulgar, no tienen la misma potencia.
Si podemos conseguir retirarle el papel: signo positivo por alteración del nervio cubital que
inerva al musculo abductor pulgar

VALORAR ACORTAMIENTO MUSCULAR

Músculos articulares del miembro inferior, son flexores de una articulación y extensores de otra,
es muy difícil valorar semiológicamente su acortamiento. Uno de ellos es el musculo isquiosural
2 maniobras:
 maniobra ángulo poplíteo
 test elongación máxima: la más importante, se basa en tratar de tener un punto fijo y
producir con la cadera flexionada, extensión de rodilla.
Si tiene buena elongación de los isquiosurales se puede producir una flexión máxima
cadera, con ante versión cadera y extensión completa de la rodilla

MANIOBRAS VALORAN LESIONES MEDULARES-MIELOPATIAS

 Maniobra Hoffman: consiste en hacer una flexión rápida y brusca, de la articulación

interfalangica del dedo medio, y observar los dedos pulgar e índice
Si no se mueven: maniobra negativa
Si hay un movimiento de aducción, aproximación involuntaria entre punta índice y el pulgar:
maniobra positiva y pensamos en lesión cervical

 Escape del meñique: que trate de mantener los dedos aproximados, uno con otro, con la
muñeca y dedos extendidos
Si logra mantenerlo por 30 seg: maniobra negativa
Si no puede impedir que el meñique se escape por lesión de músculos intrínsecos: maniobra
positiva y sospechamos lesión medular
 Julieta Arellano

MANIOBRAS PARA VALORAR LESIONES NEUROLOGICAS

En realidad, no es una maniobra especial, son reflejos que pueden demostrar lesiones
Reflejos profundos: percusión sobre el tendón para lograr respuesta motora. Lo ideal es
obtener una respuesta normal, dentro parámetros normales
(percusión sobre tendón rotuliano que logra la extensión cuadriceps)

 reflejo en menos: hipo o arreflexia: pensamos en lesión del nervio, radicular

 reflejo en más: Hiperreflexia: sospechar en lesión central o medular

 Apertura y cierre digital: que pase rápidamente del cierre completo de la mano a la extensión
completa, si le cuesta y lo hace de manera torpe, y desorganizada pensamos en una mielopatía

 Clonus: lo podemos evaluar rodilla, tobillo. Lo encontramos mucho menos frecuentemente en el

tobillo. Se le imprime una extensión brusca del tobillo y mantenemos el tobillo en extensión, si el
paciente responde con movimiento flexo-extensión, decimos que tiene clonus, que puede ser
agotable o no agotable (si persiste en el tiempo)

 Reflejo cutáneo plantar: lo normal es que se produzca la flexión plantar

 Si al realizar el movimiento en el pie, desde atrás hacia delante, y de afuera hacia adentro
tenemos una respuesta con flexión dorsal con extensión del hallux: respuesta invertida con
signo de Babinsky
 Julieta Arellano

HOMBRO
HOMBRO DOLOROSO
ANATOMIA:
1) La cintura escapular está formada por estructura ósea: formada por el humero proximal, escapula,
clavícula, costillas
2) Formada por Articulaciones: acromio clavicular, reforzada por ligamentos anteriores, posteriores,
superiores e inferiores. Y reforzada a su vez por ligamento coracoclaviculares: trapezoide, conoide
que le brindan estabilidad antero-posterior y cefalocaudal a la clavícula

 ARTICULACION GLENOHUMERAL: formada por la cabeza humeral y la cavidad

glenohumeral, presenta una capsula reforzada por ligamentos glenohumerales: superior, medio
e inferior
A su vez la cavidad presenta LABRUM: que le da mayor contención a la cabeza humeral
Y en su porción cefálica la cabeza esta tapizada por el tendón largo del bíceps

 ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR
 ARTICULACION ESCAPULOTORACICA: clave en la movilidad del hombro, una articulación
mediada por músculos denominada: SISARCOSIS

3) MÚSCULOS
 supraespinoso
 infra espinoso
 redondo menor
 subescapular
 porción larga del bíceps

En conjunto conforman el MANGUITO ROTADOR, cuya principal función es acoplar la cabeza humeral a la
cavidad glenoidea permitiendo movimientos de rotación externa e interna, y colaborando con los
movimientos de abducción y la ante pulsión

Otros músculos del hombro: Deltoides, trapecio, pectoral mayor, dorsal ancho y serrato mayor

INTERVALO ROTADOR: espacio conformado entre el tendón de la porción larga del bíceps y el
subescapular, punto de reparo que sirve para el ingreso artroscópico al hombro

4) ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES
- Plexo braquial: como nervio de importancia en la patología del hombro podemos mencionar el
nervio supra escapular atravesando la escotadura coracoidea la cual esta tapizada por el
ligamento coracoideo
- Arteria axilar: difícilmente sea zona de lesión en patología crónica del hombro, pero
infrecuentemente puede ser lesionada en patología aguda del hombro
 Julieta Arellano

Introducción

 laborales y de la vida diaria, ya que afecta a jóvenes y adultos jóvenes en sus etapas más
productivas de la vida La OMALGIA es una causa frecuente de consulta médica. Acarrea
complicaciones
 En el hombro tenemos estructuras óseas, ligamentarias, tendinosas, musculares y nerviosas, que
pueden ser la causa de la sintomatología
 El hombro puede ser un sitio de dolor referido por patología extra-articular
 Debemos tener en cuenta las comorbilidades del paciente
 El método de tratamiento inicial siempre va a ser conservador: médico y kinésico

DEFINICION HOMBRO DOLOROSO:

Conjunto de patologias que se manifiestan por un síntoma común: el dolor, que genera limitaciones para la
vida laboral o cotidiana del paciente

Esta provocado por patología articular o extra articular (recordar el dolor referido proveniente de aparato
pulmonar, columna cervical, aparato gastrointestinal)

3 entidades representativas:
1) síndrome de pinzamiento subacromial
2) capsulitis adhesiva (hombro congelado)
3) lesiones del manguito rotador

Recordar la artrosis glenohumeral, artrosis acromio clavicular, entrampamiento del nervio del supra
escapular, también pueden ser causas

1) SINDROME DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL

es un cuadro que se presenta con dolor e inflamación, el paciente va a referir O podemos observar una
limitación funcional para la ante pulsión y rotación interna. Se genera por un conflicto entre el espacio entre
acromion y cabeza humeral

Predisponentes:

 trabajos overhead, laborales o actividades repetitivas con

gestos repetitivos
 Generalmente A mayor edad mayor riesgo, pero también
se ve en deportistas jóvenes
 Patologías asociadas (Ej.- enfermedad de Parkinson)

RX: de frente en abducción, se ve contacto entre cabeza humeral

y el acromion

2) CAPSULITIS ADHESIVA.
 Julieta Arellano
Cuadro de dolor crónico que lleva al paciente a la inmovilización, engrosamiento y contractura capsular, con
limitación muy marcada de movilidad activa y pasiva llevando al paciente a rangos de movilidad que no son
óptimos para la vida diaria
Puede estar relacionado con
 patología traumática (inicialmente pudo haber sido producido por un trauma agudo)
 diabetes, híper o hipotiroidismo
 alcoholismo
 tuberculosis,
 patología neoplásica
Ocasionalmente puede resolver espontáneamente
Más frecuentemente requiere largos tratamientos de kinesiología entre 6 meses a 1 año

3) LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR

En este cuadro, los pacientes se presentan con un dolor nocturno que los levanta de noche, o no los deja
conciliar el sueño. Es un dolor, que puede no ceder con analgésicos. Los pacientes Refieren limitación
funcional para las actividades de la vida diaria.
En el examen físico se observa: limitación funcional para las rotaciones (interna-externa) sumado a la
abducción y ante pulsión
Ocurre una falta de congruencia entre la cabeza humeral y cavidad glenoidea, función que cumplía el
manguito rotador, que en este caso esta lesionado

Dentro de las lesiones pueden ser:

 Tendinopatias
 roturas parciales generalmente son intrasustancia o rotura total (método de imágenes para
diferenciarlas)

lesiones agudas manguito rotador: generalmente postraumáticas en pacientes jóvenes, relacionadas con
un contexto de luxación glenohumeral, que puede estar acompañado de lesión del plexo braquial

Lesiones crónicas del manguito rotador: las que más frecuentemente se hallan en consultorio son de tipo
degenerativa en pacientes de edad avanzada

Bursitis subacromial: como diagnóstico diferencial de este cuadro o como causal de la patología del
manguito

4) ENTRAMPAMIENTO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR

Se debe a una compresión nerviosa a nivel de la escotadura coracoidea.

Puede deberse a un
 trauma directo
 actividades deportivas repetitivas
 quistes intra nerviosos: que predisponen a reducción de espacio, con engrosamiento del ligamento
coracoideo

Los pacientes se presentan con dolor en la cara posterior y lateral del hombro
Tienen limitación funcional a la abducción y rotación externa
El nervio supra escapular es aquel que inerva al musculo supra e infra espinoso, por lo que se puede ver
atrofia muscular en la patología crónica en fosa supraespinosa e infra espinosa
 Julieta Arellano
EXAMEN FISICO DE HOMBRO
 anamnesis profunda interrogar sobre sintomas, signos clinicos y comorbilidades
 edad
 actividad laboral paciente
 enfermedades asociadas: cardiológicas (HTA, IAM previo), diabetes, hepáticas, tiroideas,
tabaquismo, alcoholismo
 Hábitos tóxicos: Se relacionan con una lesión del manguito rotador y en menor medida con
capsulitis adhesiva
 Pesquisa síntomas: fiebre, pérdida de peso, fatiga (repercusión general) , disnea, dolor
precordial asociandolo a patología pulmonar o cardiovascular

EN CUANTO AL DOLOR: ALICIA

 detallar aparición :si fue secundario a traumatismo, o por una actividad diaria del paciente
por trabajo encima del hombro
 Detallar la duración: hace cuánto le duele, por cuánto tiempo le duele, si se despierta con
dolor o aparece en el transcurso del día
 Localización del dolor: anterior / posterior / lateral / difuso
 Irradiación del dolor: patología en columna cervical
 Tipo de dolor: punzante, opresivo
 Acompañantes: debilidad- rigidez- crepitación - inflamación
 Atenuantes/exacerbantes: dolor nocturno, actividad por encima de cabeza, cede con
AINE

INSPECCIÓN: se realiza de manera comparativa con torso desnudo, en los planos anterior, posterior y
lateral

Debemos evaluar la presencia de simetrías, deformidades, y atrofia muscular visible en cara lateral y
posterior del hombro (si hay atrofia del deltoides en la cara lateral, atrofia fosa supra e infraespinosa)

PALPACION: repaso semiológico de los reparos óseos, teniendo en cuenta la

articulación esternoclavicular, palpación clavícula, palpación espina omoplato, y
articulación acromio clavicular

 Maniobra de Farabeuf: pedirle al paciente que se señale con su

dedo índice la corredera bicipital donde se aloja la patología de la
porción larga del bíceps

 Evaluar columna cervical: descartar contracturas en esta región

HOMBRO ES UNA ENARTROSIS QUE REALIZA MOVIMIENTOS DE

 antepulsión 180 grados

 retropulsión 45 grados
 abducción 180 grados
 aducción 45 grados
 Julieta Arellano
 rotación externa 80 grados
 rotación interna 45 grados
En conjunto realiza movimientos de circunducción
Estos movimientos deben ser analizados de forma activa y pasiva, y siempre de forma
comparativa con el otro hombro
Podemos anotar los ángulos de cada movimiento en un cuadro, comparándolos con el hombro
sano
Evaluar columna cervical para ver su movilidad, para descartar su patología
EVALUAR MOVILIDAD DE ARTICULACION DEL HOMBRO

 Antepulsion: con la mano hacia arriba, levantando el brazo

 retropulsión: llevando el brazo hacia atrás
 Abducción: con la palma de la mano hacia abajo, le pedimos que separe el brazo del
cuerpo
 Aducción: que se toque el hombro, o que haga entrecruzamiento de los brazos por
delante del cuerpo con el codo en extensión
 Rotación externa: con el brazo pegado al cuerpo, le pedimos que rote hacia afuera
 Rotación interna: le pedimos que se toque la espalda, decimos que esta conservada si
llega al nivel de T7, o al borde inferior de la espina del omoplato

EXAMEN FISICO
 Julieta Arellano
maniobras específicas: sirven para evaluar la pérdida de fuerza, no el dolor, siempre se evalúa de
forma comparativa. No evalúan el dolor, ya que el paciente va a presentar dolor en todas las
maniobras
- Hawkins: para pinzamiento
subacromial
- Neer:para pinzamiento
subacromial
- Speed: para patología de la
porción larga del bíceps
- Belly test/ despegue : evaluar el
subescapular
- Rotación externa con contra
resistencia: evaluar el supraespinoso
- Yergason: evaluación de la
supinación contra resistencia para
patología de la porción larga del
bíceps

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIA: Siempre deben iniciar con radiografía escapula de frente y perfil

HOMBRO SANO A NIVEL OSEO ARTROSIS GLENOHUMERAL

ECOGRAFIA
 estudio operador dependiente, brinda análisis dinámico y comparativo
 Nos permite evaluar lesiones del tendón del bíceps, lesión del manguito rotador
 Se pueden hacer Infiltraciones guiadas por eco: DX o terapéuticas
RESONANCIA: de alto costo, pero de elección para evaluar capsula, ligamentos y tendones
 plano coronal hombro: evaluar lesión del supraespinoso
 plano axial: evaluar capsula, labrum y ligamentos
 plano sagital: evaluar relación entre grasa y muscular, para ver si estamos ante una lesión
eventualmente reparable por cirugía
TOMOGRAFIA: estudio para evaluar afectación ósea y compromiso articular,
 Julieta Arellano
sirve para planificación preoperatoria, no sirve tanto en lesiones de manguito, sirve para la inestabilidad
glenohumeral. Se incluye dentro de los estudios tumorales (tomografía encéfalo, tórax abdomen pelvis con
cte para estadificar)
CENTELLOGRAMA:
 estudio que permite captación del radioisótopo en hueso
 No diferencia proceso infeccioso de tumoral
 Dentro de estudios en pacientes tumorales, permite estadificar o evaluar diseminación
 de procesos tumorales.
ELECTROMIOGRAMA: estudio que permite evaluar compresiones radiculares cervicales y de nervios
periféricos, debemos evaluar el tiempo de latencia y velocidad de conducción

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 origen traumatológico
Osteomielitis y artritis séptica: contexto de paciente totalmente distinto, asociado a fiebre ,
limitación marcada de movilidad, suporación

 no traumatológico
secundarismo metastasico, tumor del vértice pulmonar, IAM omalgia izquierda, fibromialgia
cólicos biliares (omalgia derecha), pancreatitis, abscesos subfrenicos, aneurisma de aorta,
artritis reumatoidea

TRATAMIENTO
objetivo: disminuir el dolor, recuperar la movilidad del hombro
Explicar su patología al paciente, brindar las diferentes opciones de tratamiento
Aclararle lo importante que es la adherencia al tratamiento, su participación es clave

TRATAMIENTO MEDICO
 Uso de AINE
 crioterapia o calor
 infiltraciones con corticoides y anestesia: triamcinolona con lidocaína
 plasma rico en plaquetas: es discutido a nivel mundial
 FUNDAMENTAL EVITAR INMOVILIZACIONES PROLONGADAS

TRATAMIENTO KINESICOS
 reeducación postural
 uso de microelectrolisis percutánea
 Julieta Arellano
 ondas de choque: para trabajar la inflamación y el dolor
 terapia manual: para facilitar la descontractura
 movilidad al hombre: facilitada por tapinga para darle algo de seguridad del paciente
 fortalecimiento muscular

TRATAMIENTO MEDICO Y KINESICO SE HACEN SIEMPRE

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
 para aquellos pacientes que fracasa el tratamiento médico-kinésico
 para aquellos pacientes con rotura del manguito rotador de causa aguda traumática(contexto de
luxación glenohumeral)

Debemos seleccionar muy bien el paciente

Procedimientos:
 Liberación capsular y movilización
 acromioplastia
 resección del extremo distal de la clavícula

Estos 3 procedimientos no se realizan por si solos, excepto en la capsulitis adhesiva

donde se hace solo liberación capsular.
 Reinserción del manguito rotador: vía abierta y artroscopia
 Artroplastia de hombro reversa
Prótesis reversa del hombro, para compensar la falta de manguito rotador ( paciente con artrosis)
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Luxación del hombro

 luxación escapulohumeral
 luxación acromioclavicular

LUXACION ESCAPULOHUMERAL
Cuando hablamos de luxación del hombro nos referimos a la luxación escapulohumeral, la más frecuente.
Se define como perdida completa de la relación entre la cavidad glenoidea (glena) y la cabeza humeral

Puede tener 3 tipos de presentación: según donde se ubica la cabeza humeral

 LUXACION ANTERIOR: cabeza humeral se desplaza hacia delante, la más frecuente

 LUXACION POSTERIOR: es rara, puede pasar desapercibida, la cabeza humeral se desplaza
hacia posterior
 Julieta Arellano
 LUXACION INFERIOR O ERECTA: Es muy rara de ver, la cabeza humeral se va hacia inferior
quedando el miembro superior en posición erecta

TAC donde se ve la desproporción entre la superficie de la cabeza del

humero en relación con la glena

Esta desproporción, favorece la movilidad, lo que permite la gran movilidad

del hombro a comparación de la articulación de la cadera, que es otra
enartrosis.

Esta gran movilidad se da a expensas de una menor estabilidad, por lo que

se puede luxar más frecuentemente

Mientras que, en la cadera, la relación entre la cabeza del fémur el cotilo, es

bastante equilibrada

Lo que explica, así como la articulación del hombro es la más móvil del cuerpo, la luxación del hombro es la
más frecuente

LUXACION ESCAPULOHUMERAL ANTERIOR

Las luxaciones del hombro se ven en:

 adultos jóvenes activos

 también pueden verse en mayores de 60 años en un 20% ,
 es rara en niños

MECANISMO DE LUXACION: mecanismo indirecto, caída sobre brazo en abducción, extensión y

rotación externa, lo que genera la luxación hacia anterior de la cabeza humeral

CLINICA PACIENTE: mucho dolor, importante dolor, impotencia funcional, antecedente traumático
 Julieta Arellano
El paciente llega a la consulta, tomándose el miembro luxado con la
otra mano, e intentando que cada movimiento que hace no repercuta
sobre el hombro. Son pacientes que hacen movimientos lentos,
intentan no generar movilidad transmitida a la articulación

Inspección muy característica. El hombro tiene una convexidad

normal dada por el deltoides y la cabeza del humero. Pero en un
hombro luxado, vamos a ver una depresión por la cabeza fuera de
lugar lo que se conoce como: SIGNO CHARRETERA INFERIOR

Esta misma charretera inferior, si se palpa con mucho cuidado y

delicadeza, se puede palpar el ‘’ signo del defecto o signo de la glena vacía’’ (SE VA A PODER PALPAR
LA CABEZA HUMERAL POR DEBAJO DEL MUSCULO SUBESCAPULAR)

¡Ante un paciente con una luxación no vamos a hacer maniobras para evaluar el hombro, ni evaluar
movilidad porque le va a generar dolor!

Lo que si vamos a realizar examen neurológico y vascular (descartar lesiones asociadas, no son
frecuentes, pero pueden existir)
El nervio que más frecuentemente se lesiona es el nervio circunflejo, debemos evaluar la sensibilidad de
la región del hombro
Si el paciente tiene buena sensibilidad y podemos ver una contracción del deltoides refleja por el dolor,
podemos asegurarnos que el nervio esta indemne
Otro nervio lesionado: nervio radial, evaluarlo lo más lejos del hombro posible, le pedimos que haga
extensión de los dedos, si puede hacerlo esta indemne.

Valoración vascular: buscamos el pulso radial y lo palpamos, si tiene buen pulso con buen relleno capilar,
nos aseguramos que no existe una lesión

DIAGNOSTICO
En patología de miembros: se recomienda siempre el par
radiográfico

RX: hay perdida de congruencia entre la cavidad glenoidea de la

escapula y la cabeza del humero

Rx de frente y perfil nos permite entender que está ocurriendo

tridimensionalmente en la articulación, el hombro es una
excepción

Rx: no puedo saber que está delante y que esta atrás. Pero
podemos asegurarnos que se trata de una luxación anterior, por
el conocimiento de la anatomía
 Julieta Arellano

TAC: corte axial que pasa por articulación

escapulohumeral

LUXACION ANTERIOR: La cabeza del humero se luxa

hacia delante, encuentra un espacio donde hacerlo
porque la fosa subescapular le permite que se desplace
hacia delante, abajo y hacia medial

Por eso vamos a ver la cabeza del humero por

DENTRO de la glena, o hacia MEDIAL en una
radiografía

En cambio, en LUXACION POSTERIOR, si la cabeza

humeral se luxa hacia atrás, en la parte posterior
impacta con la espina del omoplato, y los músculos que
le impiden adaptar una posición parecida, físicamente no puede dirigirse hacia dentro de la glena

Para descartar la luxación del hombro

Frente estricto: el rayo debe estar inclinado 30 grados, debido a la inclinación normal de la cabeza y la
escapula, si el rayo no se inclina se va a ver una superposición entre la glena y la cabeza (dificultando la
visualización)

El diagnóstico de una lesión escapulohumeral es sencillo de realizar

Es importante pensar que puede ocurrir con las estructuras que están rodeando a la cabeza del humero

Si la cabeza del humero se desplaza hacia delante: todas las estructuras posteriores se pueden romper por
el desplazamiento, lo mismo ocurre con las estructuras anteriores, muchas veces el rodete tiene una lesión
conocida como lesión de Bankart.

Al desplazarse hacia delante, el tendón del musculo supraespinoso inserto en el troquiter, puede arrancarlo
produciendo una fractura del troquiter que suele acompañar la luxación anterior

Como la cabeza se desplaza hacia delante, todas las estructuras posteriores están elongadas, por lo que se
pueden lesionar las ramas posteriores del plexo braquial, como el nervio circunflejo podrían lesionarse

INCIDENCIA AXIAL: nunca se piden en las luxaciones para no generar más dolor, pero podemos
diferenciar entre anterior, posterior, medial y lateral
 Julieta Arellano
Lo marcado corresponde al : rodete y la capsula articular

Por último, la luxación puede ser tal que al reducirse el

contacto de glena con la cabeza humeral, puede provocar
una lesión en la cabeza, como una ulcera: LESION HILL
SACHS

DEFINICION: es una depresión cortical en la parte

posterolateral de la cabeza humeral. Sucede a causa de la
impactación de la cabeza humeral contra el reborde
glenoideo anteroinferior al producirse una luxación anterior
del hombro

TRATAMIENTO
 La reducción de la luxación escapulohumeral es una emergencia
 Se debe realizar una REDUCCION MANUAL.
 Es importante que haya una buena relajación, tener tracción y una contratación, no agravar ni
producir lesiones
 Muchas veces se requiere anestesia

MANIOBRA MOTHES: Método más seguro y más seguro para los

no especialistas se pasa una zalea o una sábana por debajo de la
axila, rodeando el tórax, que la va a tomar un ayudante y hace
contratraccion, para mantener el cuerpo en su lugar Mientras que
nosotros traccionamos haciendo fuerza desde el miembro luxado, en
el sentido del miembro (hacia afuera)

Cuando la tracción logra separar la cabeza de la glena, y permite la

reducción se siente un sonido audible

MANIOBRA HIPOCRATES: se realiza sin ayudante, se pone un pie

en la base del tórax, y se tracciona del brazo, es una maniobra que
puede considerarse peligrosa.

Después de realizada la reducción se debe inmovilizar el hombro:

 con yeso de Velpeau que mantiene el miembro superior

afectado pegado al tronco, en aducción y rotación interna, lo
mantiene de 3 a 6 semanas
 también se puede usar cabestrillo en pacientes añosos,
se utiliza durante mucho menos tiempo, 1 semana, o iniciar
con yeso de Velpeau y continua con cabestrillo y
movilizaciones

Pacientes jóvenes menores de 19 años: hay mucho riesgo de que sea recidivante, se puede realizar una
sutura del rodete roto que permitió la luxación.

SECUELAS:
1. luxación recidivante
2. luxación inveterada: que no se pueda reducir y pase desapercibido
3. artrosis
 Julieta Arellano
4. hombro doloroso-hombro congelado

1. LUXACION ESCAPULOHUMERAL RECIDIVANTE: es la repetición de episodios de luxación

anterior ante traumatismos mínimos

Generalmente se da por movimientos combinado de elevación, retropulsión, y rotación externa (saque en el

tenis- saludo-saque en vóley)

90% de las luxaciones primarias en jóvenes de menos de 20 años recidivan

DIAGNOSTICO DE LUXACION RECIDIVANTE:

 Visualizando la LESION HILL-SACHS por Rx: muchas veces la cabeza humeral al quedar en
contacto con la glena, se va produciendo un cráter, esto hace que en ciertos movimientos al no
tener hueso la cabeza humeral se vuelva más inestable
 Una vez reducida en una Rx de hombro de perfil: lesión de Bankart con desprendimiento óseo

La lesión de Bankart se caracteriza por el arrancamiento antero-inferior del rodete glenoideo o labrum de la
escápula como consecuencia de una luxación anterior del hombro, generalmente tras un traumatismo,
generando un hombro inestable

Provocando que las luxaciones de hombro sean más recurrentes. Esta lesión también se puede ver por RM:
desprendimiento rodete glenoideo

TRATAMIENTO LUXACION RECIDIVANTE

La luxación recidivante no tiene tratamiento conservador, ya que raramente se estabiliza por lo que precisa
tratamiento siempre quirúrgico
 Cirugía por vía tradicional
 video artroscopia
Se realiza una plástica de la articulación, muchas veces se traspone la inserción de un tendón, se colocó un
tornillo
2. LUXACION INVETERADA:
Es aquella luxación que lleva más de 3 semanas y se hace irreductible por la fibrosis peri articular.
En estos casos, según el paciente, es preferible mantener el hombro luxado que realizar la cirugía
para reducirla

LUXACION ESCAPULOHUMERAL POSTERIOR

 Representa el 2 al 4% de las luxaciones de hombro
 El mecanismo lesional: brazo en aducción, con flexión anterior
y rotación interna
 Relacionada con contractura muscular incontrolada
 Situación de crisis epiléptica, al convulsionar, quien intenta
ayudar calmándolo, trata de sostenerlo, y coloca la mano sobre
la cabeza del humero, por el movimiento hacia delante de la
convulsión, y alguien reteniendo la cabeza humeral, eso
posibilita una luxación posterior.

CLINICA Y DIAGNOSTICO: El paciente presenta dolor,

impotencia funcional
 Diagnostico difícil (pocas veces sospechada)
 Es una luxación que pasa desapercibida, en una Rx frontal puede no verse con claridad
 Julieta Arellano
 A veces es necesario hacer TAC o Rx axiales a pesar del dolor, en donde se va a visualizar la glena
vacía, y la cabeza humeral fuera de lugar

TRATAMIENTO
Reducción con tracción y contratraccion, anestesia General
Inmovilización con yeso toracobraquial que se realiza es en abducción de 45 grados y rotación externa
máxima
 En jóvenes se mantiene por 5 semanas
 En acianos se trata de colocar cabestrillo

RESUMEN:
La luxación escapulo humeral es la más frecuente del cuerpo, tiene clínica característica: con signo
charretera inferior y el paciente sosteniéndose la mano

La reducción es una emergencia

La principal complicación: es la luxación recidivante.

Luxación posterior es rara, pero puede pasar desapercibida

LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR:
Tiene una deformidad característica, conocida como signo de
CHARRETERA SUPERIOR por el desnivel que deja el extremo
distal de la clavícula al elevarse,

Si cualquier operador intenta reponer la clavícula en su lugar,

tratando de presionarla, lo va a conseguir sin demasiada fuerza,
pero una vez que levanta el dedo, la clavícula nuevamente vuelve
a ascender como la tecla de un piano: SIGNO DE LA TECLA

Puede ser luxación total o subluxación (pérdida parcial de las

relaciones)

La movilidad escapulo humeral está conservada, el paciente tiene

dolor producto de la transmisión del movimiento a la articulación acromio clavicular, pero se puede valorar
los movimientos de la enartrosis.

El trauma que provoca esta luxación es semejante al de la luxación escapulo humeral, en actividades
deportivas como rugby o caídas de bicicleta

La lesión acromioclavicular puede tener distintos grados, estos grados dependen de la magnitud de la lesión
de las partes blandas
 Julieta Arellano
El desnivel entre la clavícula y el acromion es muy leve, pero si podemos valorar la magnitud del edema de
partes blandas. El escalón no es muy manifiesto, por lo que se puede suponer algo de lesión capsular
(articulación con menisco) pero ligamentos conoide y
trapezoide están indemnes.

LUXACION LEVE

LUXACION MODERADA: un grado de luxación mayor

donde hay subluxación bastante manifiesta

LUXACION GRAVE: diferencia de nivel entre el extremo de la

clavícula y extremo del acromion, hacen suponer que los
ligamentos conoide y trapezoides que van desde la apófisis
coracoides a la parte inferior de la clavícula están rotos

TRATAMIENTO: depende del paciente, y de la magnitud de la lesión

 Cuando hay lesión completa se sugiere el tto quirúrgico, reponer el extremo distal de la clavícula a
la apófisis coracoides con un tornillo, para defender la sutura de los ligamentos rotos conoide y
trapezoide.
 Lesión muy leve se puede intentar el tto conservador

FRACTURAS Todos los huesos de la cintura escapular se pueden fracturar

FRACTURA DE ESCAPULA: es importante valorar la posición de la GLENA

 Si la glena queda unida, adjunta a la escapula y no afecta la estabilidad de la articulación escapulo
humeral, suele tratarse con tto conservador
 Pero si la glena queda suelta, desarmada, sin vinculación con el omoplato, se puede valorar el tto
quirúrgico
 Julieta Arellano

1 BUENA ESTABILIDAD ARTICULACION FRACTURA CONMINUTA DE ESCAPULA

FRACTURA DE CLAVICULA: es un hueso

que frecuentemente puede fracturarse, a cualquier edad.
 Fractura de clavícula en el trauma obstétrico o en la infancia
 En adultos se puede dar por caídas en campos deportivos, o por accidentes de tránsito
(parte de un politrauma)
Se puede fracturar en cualquier lugar, los dos
sitios más frecuentes son:

 a nivel de la parte media

 cercana al extremo distal
 Fracturas bipolares en 2 extremos

También se puede darse la posibilidad de fractura de clavícula y escapula a la vez, donde se puede realizar
osteosíntesis en clavícula y placas especiales en la escapula

Pudiendo afectar o no la estabilidad de la articulación acromioclavicular

- Fractura sin desplazamiento se puede tratar de forma conservadora

 Julieta Arellano
- Última década: existe una clara predilección por el tratamiento quirúrgico para reponer la anatomía,
y reponer la distancia de un extremo a otro del hueso, lo que posibilita que la articulación escapulo
humeral trabaje adecuadamente

MIEMBRO SUPERIOR
FEPH: FRACTURA EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO
Esta fractura puede darse en
 pacientes jóvenes/niños con traumas con moderada energía
 pacientes añosos por traumas de baja energía, como caídas de su propia altura, dado que
el extremo proximal del humero es uno de los sitios de predilección para fx osteoporoticas
 Julieta Arellano

CLASIFICACION DE FRACTURA PROXIMAL DEL HUMERO

SEGÚN TRAZOS

 Fractura subcapital o del cuello anatómico del humero

 Fracturas del cuello quirúrgico
 Fractura del troquiter
 Fracturas del troquin (bastante infrecuente)

NO OLVIDAR LA POSIBILIDAD DE FRACTURA LUXACION, o la combinación de más de un trazo de

fractura

 Si la fractura no tiene un desplazamiento importante es altamente probable que consolide

adecamente de forma espontánea, con un tto conservador
 Si la fractura esta desplazada como en las imágenes de la derecha, altamente improbable o difícil
que consolide adecuadamente, por lo tanto, la magnitud de los desplazamientos nos va a ayudar a
decidir, o es determinante a la hora de elegir un tratamiento
Aquellas fracturas, desplazadas, donde la cabeza humeral está prácticamente descolocada del
resto de diáfisis: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Julieta Arellano
Puede realizarse con clavijas solamente, estabilizarse con placas
y tornillos lo que permite rápida movilidad y una rápida
recuperación, disminuyendo la posibilidad de rigidez

TRATAMIENTO CONSERVADOR
 yeso colgante
 yeso velpeau
 cabestrillo

Es muy importante que en la medida de lo posible quien sufre la

fracture comience con movilidad precoz, antes de la consolidación
completa, porque la rigidez del hombro puede ser muy difícil de
rehabilitar,

FRACTURA DIAFISIS HUMERAL

MECANISMO LESIONAL: implica traumatismos de alta energía,
excepto en las fracturas patológicas por debilidad previa. La diáfisis es la localización más frecuente de la
fractura de húmero.

Son frecuentes en adultos y su mecanismo de producción puede ser indirecto (caídas en la cual el cuerpo
apoya sobre la extremidad) o directo (contusión, aplastamientos, armas de fuego). Fotos en orden de
aparición….

- fractura transversa con desplazamiento transversal

- fractura transversal con desplazamiento angular en varo
- fractura oblicua larga
- fractura con un 3er fragmento en ala de mariposa
- fractura bipolar con mucho desplazamiento
- fractura conminuta producida por herida de bala

FRACTURA EXPUESTA HUMERO: ante una fractura si están afectados los tegumentos, y
permite el contacto de la fractura con el exterior, estemos ante presencia de fx expuesta
Fracturas expuestas cuando se acompañan de importante desplazamiento pueden afectar al nervio radial.
Existen 3 nervios que están atravesando el brazo en un plano profundo, para ir al antebrazo y la mano
(mediano, cubital y radial)
 Julieta Arellano
De esos 3 nervios, el nervio radial es el que está más cercano al hueso, transcurre por la parte posterior por
el canal de torsión del humero, y esa cercanía al hueso, posibilita que pueda producirse una elongación o
sección ante una lesión

Es muy importante la estabilización de la fx inicial del humero:

 U de finochietto: férula de yeso que se prepara por fuera del paciente, como se fuese
una lonja alargada, y luego se pasa desde la axila pasando por debajo del codo y se
vuelve a ascender por el lado externo del brazo, se acompaña de venda el tratamiento
definitivo
 vendaje de Velpeau: igual que en luxación hombro
 férula de yeso
 cabestrillo puede ser con un simple pañuelo que se pasa desde el cuello hasta la
utilización de distintas férulas que mantienen al brazo en aducción y rotación interna,
pegado al tórax
 en el caso de fx expuestas: estabilización inmediata con fijadores externos

TTO CONSERVADOR u ORTOPEDICO

Depende del desplazamiento, del sitio de fractura, y de la existencia o no de complicaciones (neurológicas)

 Yeso toracobraquial: posibilita al dar abducción, y al

cambiar la rotación del miembro superior posibilita una
mejor reducción de la fractura
 Vendaje de Velpeau
 U finochietto

TTO QUIRURGICO:
la decisión depende de un especialista.

Se realiza ante politraumatismos, lesiones del nervio radial,

TORACOBRAQUIAL
fractura desplazada que dificulta la consolidación. Es el
tratamiento preferido

 placa y tornillos
 combinación de placas y tornillos
 enclavados endomedulares: flexible o elástico
 enclavado rígido acerrojado
 fijadores externo

COMPLICACIONES DE FRACTURAS HUMERO PROXIMAL Y DIAFISARIA

- Ausencia o retraso de consolidación
 Julieta Arellano
- Pseudoartrosis
Rx: fractura medio-diafisaria del humero con
todos los signos radiograficos de
pseudoartrosis
 bordes redondeados
 persistencia del foco fracturario
 esclerosis de borde de fx
 obliteración canal endomedular

Ante una fractura del humero es muy importante

descartar las complicaciones vasculares y nerviosas en
el examen físico.
Ante la fractura de humero, la extensión del codo: va a producir mucho
dolor, porque el intento de movilidad se transmite a la fractura.
Debemos sostener la mano del paciente, y pedirle que extienda los dedos
para evaluar el compromiso del nervio radial (si el paciente puede
extenderlos el nervio desde el punto de vista motor esta indemne)

Se debe buscar y palpar el pulso radial y evaluar el relleno digital, como

parte de la evaluación vascular

- Necrosis ósea: fracturas del extremo proximal del humero, puede

llevar a una necrosis aséptica porque se afecta la circulación de la
cabeza humeral y lleve a una artrosis secundaria tto: con prótesis
de hombro
- Posibilidad de infección: si la fractura fue expuesta, u operada

NECROSIS OSEA

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

 obstétrica (por trauma del parto)
 traumática (generalmente adultos varones, generalmente por accidentes moto ciclísticos)
 otras lesiones: tumores, cirugías

Plexo braquial esta formado por ramas ventrales de los nervios raquídeos

De la medula espinal sale una raíz ventral motora, y raíz dorsal sensitiva, que se reúnen formando el nervio
raquídeo. A penas nace el nervio, al salir del agujero de conjunción, da una rama dorsal que inerva a los
músculos de la nuca ( no forman parte plexo)

Y todas las ramas ventrales del nervio raquídeo forman parte del plexo braquial

LESIONES PUEDEN SER

 por DENTRO del agujero conjunción: preganglionares.

 POSTGANGLIONAR

las lesiones preganglionares se dan por un arrancamiento de la raíz de la medula, y tienen peor pronóstico
que las lesiones postganglionares
 Julieta Arellano
LAS LESIONES DEL PLEXO se clasifican en
 TOTALES: mucho más graves, con menor posibilidad de tratamiento
 PARCIALES: a su vez estas pueden ser
 superior: afecta la raíz C5 afectando el deltoides, y el bíceps, se manifiesta en el paciente con
imposibilidad de hacer flexión del codo, ni abducción del hombro
 media
 inferior afectan C7 y C8 afectando la mano, dando parálisis de los músculos intrínsecos

MECANISMO LESIONAL: Lo típico de las lesiones del plexo braquial es el traumatismo en moto, ocurre la
caída de la cabeza humeral, y la separación del hombro, con elongación del plexo braquial, que puede
generar una lesión parcial o total
RESUMEN
Luxación escapulo humeral es la más frecuente, la reducción es una emergencia
Luxación acromioclavicular: también es bastante frecuente, signo de la tecla y charretera superior
Fracturas de escapula: lo más importante es que no se afecte la estabilidad de la glena para no afectar la
movilidad de la articulación escapulo humeral
Fracturas clavícula: tendencia hacia el tto quirúrgico para recuperar la longitud del hueso, y mejorar la
movilidad del hombro
Fracturas extremo prox del humero: podemos diferenciar las fracturas patológicas por osteoporosis y
fracturas traumáticas. Su tratamiento depende del tipo de paciente, de la inestabilidad de la fractura, y si
está asociada o no con una luxación

CODO
Fractura Supracondilea en niños
FX SUPRACONDILEA DE HUMERO EN NIÑOS

EPIDEMIOLOGIA
 es muy frecuente 50-60% de las fx del codo en niños
 es una fx que ocurre entre 3 y 10 años de edad
 es más común en lado IZQUIERDO

MECANISMO PRODUCCION
DIRECTO en flexión 5% con apoyo directo del codo sobre el piso

INDIRECTO (caer con la mano en extensión) 95%

¿Cuál es más grave?

En el codo la arteria humeral pasa por la cara anterior del humero, en la fx por flexión el paquete
vasculonervioso se acoda

En cambio, en la fx por extensión '' se elonga'' la arteria, por lo que es más grave

CLINICA

 antecedente traumático claro

 dolor en la región codo
 tumefacción local
 Julieta Arellano
 impotencia funcional
 equimosis codo
 actitud antalgica en discreta flexión de codo
 puede producirse una plicatura a nivel de piel, a partir del fragmento proximal que pellizca la piel

Rx: imagen de extremidad distal del humero, con imagen en COLA DE PEZ característica, por detrás está
superpuesta el resto de la paleta humeral, en la Rx de perfil se ve proyectada la paleta hacia posterior
visualizándose mejor.

DIAGNOSTICO
 FRENTE: imagen en cola de pez, extremo distal del humero
 PERFIL: por detrás resto de paleta humeral superpuesta, desplazada hacia atrás

Es muy importante determinarlo desde el punto de vista clínico, el compromiso vascular y/o nervioso

¿Como?

 Comparando la palidez en ambos miembros superiores

 Determinar la presencia de Síndrome compartimental en antebrazo (analizando tensión, brillantez,
intenso dolor espontaneo)
 Importante tomar el pulso a nivel arteria radial en muñeca y hacerlo de forma comparativa
 Con un ojímetro de pulso, analizar la circulación capilar distal, la saturación no debería ser menor al
80%

VALORACION NEUROLOGICA
 Valorar la función motora del nervio interóseo anterior, pedirle que haga maniobra ‘Ok’ es decir
flexión del índice, y lo apoye sobre el pulgar o que movilice los flexores de los dedos
 Testear tacto epicritico y protopatico (superficial y profundo con punciones sucesivas y
discriminadas a nivel dedo)
 Evitar colocación de clavijas desde lado medial (para no lesionar el nervio cubital)

CLASIFICACION RADIOGRAFICA DE GARTLAND

tipo 1 sin desplazamiento tanto en el plano lateral y frontal

tipo 2 con desplazamiento parcial sobre todo en el plano lateral hacia post (cortical posterior indemne de la
pared post codo)

tipo 3: subdividirlas con desplazamiento completo

 Julieta Arellano
 A con desplazamiento posterior y en varo
 B con desplazamiento posterior y en valgo
 C desplazamiento posterior puro

DIAGNOSTICO
Interrogatorio: circunstancias del accidente, horas de evolución desde el momento del accidente,
antecedentes personales, ayuno
Informar a familiares
Analizar compromiso vascular y/o nervioso: pulso radial, oximetría,
Rx: clasificar el tipo de fractura

TRATAMIENTO: depende del grado de desplazamiento

TIPO 1: Requieren inmovilización con yeso braquipalmar, con 90 grados flexión, con yeso acolchado, se
deja aproximadamente durante 4 semanas y luego se retira

TIPO 2 Y 3: tratamiento quirúrgico, se realiza reducción y osteodesis por medio colocación 2 clavijas
paralelas bajo anestesia general

Es importante realizar una evaluación pre operatoria

Consiste en la reducción posterior osteodesis percutánea por medio de clavijas que se colocan desde la
columna lateral (externa) de distal a proximal, y de externo a interno por el método de Schudet,
estabilizando los fragmentos fx. Además, debemos colocar un yeso acolchado o una valva posterior

Siempre debemos analizar antes y después del procedimiento: circulación y sensibilidad de la extremidad

Si es una fx muy inestable: debamos colocar algún tipo de fijación desde columna medial, haciendo una
incisión en la piel, exponer el nervio cubital, y colocando clavija evitando lesionarlo

No es de primer elección clavijas cruzadas o el abordaje desde columna medial por el riesgo de lesión
nerviosa

Maniobra primero de extensión con un ayudante evitando que el paciente se mueva se intenta alinear los
fragmentos fracturados, se hace con visión directa bajo radioscopia, una vez descabalgada la fractura, se
lleva desde el olecranon el fragmento distal hacia anterior y en máxima flexión se observa el grado de
reducción

Detalles procedimiento
 Julieta Arellano
clavijas con un motor o perforador, son clavos de kirschnner.

Imagen posoperatoria frente: 2 clavijas paralelas colocadas desde cóndilo externo

perfil: ambas clavijas contenidas dentro de las corticales anterior y posterior

Postoperatorio

colocación yeso o valva acolchada

antes del alta segurar vitalidad neurovascular, vigilar nervio cubital, y nervio interóseo anterior flexor propio
índice, flexor propio de los dedos

Rx de control a los 7 días

y Luego 4 semanas se retiran clavijas y yeso

COMPLICACIONES
 lesión o espasmo de la arteria humeral ( 10-20%)
 lesión neurológica (10-205)
 del nervio mediano-rama interósea anterior: con parálisis flexor profundo de dedos, o flexor dedo
índice no puede hacer MANIOBRA DEL OK
 lesión del nervio radial, raro que se afecte
 lesión del nervio cubital, de manera iatrogena por colocación clavija desde columna medial
 Síndrome compartimental: fx aislado de codo es infrecuente 0,1-0,3 % si la fx de codo si se asocia
a fx de antebrazo aumenta hasta 33% FX DE CODO FLOTANTE TENERLO EN CUENTA
 cubito varo (por insuficiente reducción en plano frontal, la paleta humeral)
 infección del trayecto de las clavijas( 1-6%)

RESUMEN

 es una URGENCIA, evitar postergar tto más de 6 hs

 potencial riesgo vascular y nervioso
 evitar secuelas: síndrome volkmann y codo varo

Lesión a nivel antebrazo y codo, se observa una fractura de cubito con una luxación de la articulación radio
humeral.

DEFINICION: complejo grupo de lesiones que involucran el antebrazo y el codo Originalmente se reconocía
como la luxación anterior del radio con fx de cubito proximal más adelante se definió como luxación de la
cabeza del radio en múltiples direcciones, combinada con lesiones de cubito y humero distal

Es infrecuente (2% del total de fracturas de codo en niños)

ANATOMIA ARTICULACION DE CODO

Existen distintos ligamentos, medial y lateral intervienen en la estabilidad articulación radiohumeral.

LIGAMENTO ANULAR que se ve afectado, muchas veces se rompe y/o impide la normal reducción de la
luxación del radio.
 Julieta Arellano

CLASIFICACION DE BADO DE LA LESION MONTEGGIA

verdaderas

tipo 1: luxación anterior de la cúpula radial + fx de diáfisis de cubito (70%)

tipo 2: luxación POSTERIOR de la cúpula radial + fx meta o diafisaria del cubito
tipo 3: luxación LATERAL o antero lateral de radio + fx de metafisis de cubito más
proximal (generalmente en tallo verde), 2da más frecuente
tipo 3: luxación ANTERIOR de radio + fx de cubito y radio al mismo nivel (RARAS 1%)

Las más frecuentes son la tipo 1, seguida de la tipo 3

 Julieta Arellano
La misma clasificación menciona un grupo de fx EQUIVALENTES a la fx luxación tipo 1 y tipo 2,
no se encuentran fx equivalentes para las tipo 3 y 4
TIPO 1 luxación anterior aislada con prono doloroso
fx cubital y radial proximal
fx aislada de cabeza de radio
luxación anterior radio mas fx diafisaria de cubito + fx olecranon
TIPO 2: luxación post radio + fx cabeza. Radio

¡Estas fracturas equivalentes son de muy baja frecuencia!

EXAMEN CLINICO:

 Dolor e impotencia funcional en codo

 Tumefacción
 Fosa cubital ocupada en su parte anterior, por la presencia de la cupula radial luxada
 Déficit de extensión DEDOS metacarpo falángica (por afectación del nervio interóseo posterior)

Hay que hacer Rx comparativas completas de codo y antebrazo que muestren la probable luxación de la
cúpula radial, sobre todo en la incidencia de perfil

RADIOLOGICAMENTE

sospechar lesión de Monteggia en toda fx pediátrica de antebrazo, incluidas aquellas donde solo vemos
deformación plástica del cubito y fx en tallo verde de cubito, sobre todo
una Rx lateral simple de codo ofrece la mejor evaluación de la articulación radiocapitelar
podemos trazar una línea por el eje longitudinal del radio, proyectarla hacia proximal para analizar
- si esta línea atraviesa por el centro del cóndilo humeral
- si esto no ocurre: hablamos luxación articulación radio humeral proximal

TTO CONSERVADOR
 corregir manualmente la deformidad cubital
 procurar reducción estable de la cabeza del radio por medio relajando fuerzas musculares
deformantes
 hecho esto se procede a la inmovilización enyesada 4 a 6 semanas,

QUIRURGICO

Alineación de fx del cubito y reducción de luxación de extremo proximal del radio en algunos casos es
necesario liberar y reconstruir el ligamento anular del radio proximal que se encuentra interpuesto e
imposibilita la normal reducción

TRATAMIENTO EN AGUDO
De una fractura luxación
 Julieta Arellano
El cubito esta angulado y lateralizado provocando la luxación lateral y anterior de la cúpula radial

Se realizó un tto bajo anestesia, 2 clavijas de Kirchner desde olecranon intentando corregir la angulación del
cubito, y manualmente buscar la reducción
de la luxación radio humeral

Hecho esto, y haciendo control radiográfico

se procede a la inmovilizado durante 4 a 6
semanas

TTO EN CRONICO: no es raro encontrarse

con pacientes que han tenido esta lesión
que no fue diagnosticado a tiempo, después
4 a 6 semanas, pasado este tiempo la
reducción es difícil o imposible, debemos
proceder al tto quirúrgico a cielo abierto
realizando OSTEOTOMIA a nivel del cubito,
buscando la reducción de la luxación
radiohumeral superior

Es necesario dx a tiempo para evitar estas complicaciones

RECOMENDACIONES:

 Si en una Rx de codo y antebrazo se encuentra un hueso superpuesto o angulado: valorar

la subluxación
 Siempre realizar Rx AP y lateral estrictas de antebrazo y codo, para valorar la situación del
extremo proximal del radio
 Buscar presencia de línea capitelar intacta
 Procurar una reducción congruente del radio, por método quirúrgico o manipulación
cerrada

PATOLOGIA TRAUMATICA DE CODO Y ANTEBRAZO EN EL

ADULTO

¿Quién forma la articulación del codo? ¿Cuántas articulaciones contiene?

La articulación del codo está formada por extremo distal del humero y los extremos proximales del
cubito y del radio
Consta de 3 articulaciones:
 HUMERO-CUBITAL
 HUMERO-RADIAL
 RADIO CUBITAL SUPERIOR
Estructuras nobles que podemos encontrar a nivel del codo:

 CARA ANTERIOR: en el canal bicipital interno, la arteria humeral con el nervio mediano, y
el nervio radial en el canal bicipital externo,
 CARA POSTERIOR: en el canal epitrócleo olecraneano, el nervio cubital
 Julieta Arellano
Estructuras que le dan estabilidad a la articulación: ligamento colateral radial y ligamento colateral
cubital junto a la capsula articular

LESIONES QUE PUEDE SUFRIR EL CODO

 esguinces
 luxaciones
 fracturas
 luxo-fracturas

1) ESGUINCE CODO: patología ocasionada generalmente por mecanismo indirecto de caída

sobre la mano en extensión y el codo sufre un mecanismo de varo o valgo forzado
lesionando los ligamentos
En un 20% los esguinces están asociados a fractura
CLINICA: dolor, impotencia funcional, tumefacción, equimosis del antebrazo (nos habla de lesión
de alguna estructura de partes blandas, ligamentaria o muscular)
Podemos objetivar esta lesión haciendo una maniobra de bostezo, el operador bloquea la
articulación del codo (por encima del pliegue) con una mano y se imprime mecanismos de varo o
valgo forzado con la otra mano sobre la muñeca , se puede observar y objetivar si esta lesión está
presente.
Se hace extensión del codo, hacemos aducción del antebrazo(VARO) evaluando ligamentos
laterales del codo
Se hace extensión del codo, y abducción del antebrazo(VALGO) evaluando ligamentos mediales
del codo

DX: par radiográfico, nos descarta fractura asociada.

TRATAMIENTO

 conservador ortopédico, ferula braquipalmar en flexion de 90 grados de codo, y

pronosupinacion neutra de antebrazo muñeca durante 2-3 semanas.
 SI hay alguna lesion asociada, o el esguince durante el momento de lesion evidenció
inestabilidad importante su tratamiento quirúrgico. Si hay fractura: reduccion,
osteosíntesis, re-inserción o sutura ligamentoplastia, capsuloplastia de la lesion del codo

LUXACION CODO: ocurre por mecanismo directo de alta energía, caída sobre mano en
extensión. La violencia del impacto produce una ruptura capsulo-ligamentaria de la articulación
 Julieta Arellano
30% está asociado a fracturas
Nunca olvidarse, que puede asociarse a lesión del nervio mediano, cubital,
arteria humeral y radial
CLINICA: Actitud de flexión del codo, con dolor, tumefacción, impotencia
funcional
DX: Evidenciar la luxación con fx de frente y perfil Posibilidad de poder
clasificarlas: según desplazamiento del cubito con respecto al humero. Si
queda duda si hay lesión acompañante se puede pedir estudio más complejo
TAC

LUXACION CODO: CLASIFICACION

 POSTERIOR más frecuente

 ANTERIOR
 LATERAL
 MEDIAL
 DIVERGENTE

Al ser una luxación es una urgencia, la reduccion se aconseja con anestesia general del paciente,
corregir desplazamiento hasta sentir el chasquido, que nos da la certeza que la articulación está
nuevamente está en su lugar
Luego de la reduccion: maniobras de flexo-extensión y prono supinación para descartar que no
haya bloqueo y realizar examen neurovascular, pulsos y sensibilidad para evidenciar que no haya
lesión de estructuras nobles
RX LUEGO REDUCCION: evidenciar que la articulación está nuevamente en su lugar

TRATAMIENTO

 ortopédico con férula braquipalmar con flexión del codo en 90 grados y pronosupinación
neutra o intermedia, con asistencia de kinesiólogo para recuperar flexo-extensión y prono-
supinación rápida
 Si hay fractura asociada: osteosíntesis y capsulo plastia y ligamento plastia

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO, descriptas por Júpiter

tomando como concepto Anatómico paleta humeral forma de triángulo con 2 columnas, medial y
lateral unidas por un eje transversal articular

 EXTRA-ARTICULARES: fx de Epicóndilo y fx epitróclea

 Julieta Arellano
 TRANSCOLUMNARES: fx supracondílea
 INTRA-ARTICULARES de una columna, de ambas columnas, del capitellum, y de la
tróclea

FX SUPRACONDÍLEA: transcolumnar, (NIÑOS) es muy frecuente en niños, puede ir acompañada

de una lesión de arteria humeral, no deja de ser urgencia traumatológica

FX INTRAARTICULARES: caída sobre la palma con el codo en extensión, el cubito impacta con el
extremo distal del humero ocasionándole distintos tipos de fracturas
Representa el 30-50% de las fracturas de extremo distal humero
Es muy importante: Constatar sensibilidad, pulsos y motricidad de los nervios radial, mediano y
cubital. Clínicamente ingresa con dolor, tumefacción, impotencia funcional
Una vez hecha la Rx se pueden clasificar en 4 tipos según su grado de desplazamiento y
conminación

TIPO 1: fx supraintercondilea sin desplazamiento

TIPO 2: fx supraintercondilea con desplazamiento
TIPO 3: fx supraintercondilea con desplazamiento y rotación de sus fragmentos
TIPO 4: fx supraintercondilea con conminación de sus fragmentos

2 INTRA ARTICULAR

SUPRACONDILEA
 Julieta Arellano
TIPO 1: tratamiento ortopédico es el indicado, férula
braquipalmar con flexión codo en 90 grados con antebrazo y
mano en pronosupinación neutra durante 24-48 hasta constatar
que no haya ninguna complicación: síndrome compartimental.
Una vez transcurrido este tiempo podemos proceder a un yeso
braquipalmar cerrado durante 4 a 6 semanas o hasta constatar la
consolidación de la fractura

TIPO 2 Y 3: tratamiento indicado es el quirúrgico:

osteosíntesis con placas y tornillos

TIPO 4: mientras se pueda y tenga la posibilidad de

reconstrucción quirúrgica: osteosíntesis a veces no es posible y
se debe hacer una artroplastia con colocación prótesis de codo

COMPLICACIONES:

 síndrome compartimental
 pseudoartrosis: por mal tratamiento osteosíntesis
 artrosis: proceso de destrucción articular secuelar a una
fractura interarticular

FRACTURAS DE OLECRANON
Mecanismo: caída (mecanismo indirecto), pocas veces
producidas por traumatismo directo
A la acción de las fuerzas expuestas, por un lado flexión
forzada súbita del antebrazo y por otro contracción tríceps
producen arrancamiento a nivel del olecranon
Fx: constatan el diagnostico de fractura
CLINICA: paciente Ingresa con dolor, impotencia funcional
se manifiesta como ausencia o anulación de extensión activa
del codo, tumefacción
No olvidar que a nivel del canal epitrocleoolecraneano
transcurre el nervio cubital, le da sensibilidad y motricidad a
parte region mano, que debe ser evaluada
TTO: indicación precisa seria osteosíntesis
2 tipos según el trazo fx
 trazo simple como uno transverso, se puede utilizar osteosíntesis con el principio del
tirante o sobre tracción, se puede transformar una fuerza de distracción que actúa sobre el
foco de fx, en una fuerza de compresión
 Si el trazo de fx es conminuta, la opción es una osteosíntesis con placa y colocación
tornillos
 Julieta Arellano
COMPLICACIONES

 Rigidez articular
 Pseudoartrosis
 Compromisos por compresión secuelar del nervio cubital

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL

ocasionadas por un mecanismo indirecto, más frecuentemente por caída con la mano en
extensión, con impactacion del radio con el cóndilo humeral, fracturándolo

CLASIFICACION DE MASON EN 3 TIPOS según desplazamiento

 tipo 1: sin desplazamiento
 tipo 2: con desplazamiento
 tipo 3: conminuta

CLINICA: El paciente ingresa con dolor, tumefacción,

impotencia funcional. Dolor se manifiesta a la prono-
supinación y al palpar con el pulgar la cabeza radial,
generándole compresión
Una vez clasificadas con una Rx de frente y perfil
TTO TIPO 1: yeso braquipalmar con flexión codo en 90 grados, con pronosupinación intermedia
TTO TIPO 2: reconstrucción anatómica, osteosíntesis con tornillos y placa con tornillos
TTO TIPO 3: artroplastia o prótesis de cúpula radial

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

fracturas ocasionadas por mecanismos de alta energía
TIPOS:

 fracturas de ambos huesos

 fx radio aislada
 fx cubito aislada
 fx luxación Monteggia
 fx luxación Galeazzi

CLINICA: gran dolor, deformidad del brazo, tumefacción, impotencia funcional. Siempre debemos
sospechar las lesiones neurovascular, y hacer examen físico para descartarlas

Una vez diagnosticado el tipo de fracturas

 Julieta Arellano
TTO de la mayoría: quirúrgico, reduccion y con osteosíntesis placa con tornillos en ambos huesos

FX LUXACION MONTEGGIA: fractura descripta por Monteggia, mecanismo producción por alta
energía, es una lesión compleja con fractura diáfisis del cubito en la unión del tercio medio con
tercio proximal, asociada a luxación de cabeza radio

Se divide en 2 tipos:

 en extensión- más frecuente, el

fragmento fracturado flexionado hacia
cara anterior del antebrazo, con la
luxación anterior de la cabeza radio
 en flexión

COMPLICACION: síndrome compartimental, constatar pulsos y sensibilidad

TTO: QUIRURGICO reduccion de fractura Y cabeza radio, con estabilización a traves
osteosíntesis de placas con tornillos

FX LUXACION DE GALEAZZI: fractura compleja, en donde se

origina por mecanismo de alta energía, se asientan a nivel
tercio medio con tercio distal del radio, acompañada con
luxación o subluxación de la articulación radio cubital distal

COMPLICACIONES:

 inmediata: síndrome compartimental,

 tardía: disminución prono supinación

TTO quirúrgico con reduccion y osteosíntesis de placa con

tornillo
RESUMEN:

 fx de codo y antebrazo son patologías muy frecuentes

 mal diagnostico o mal tto generan incapacidad funcionales

AFECCIONES ORTOPEDICAS DEL CODO:

La semiología de la articulación del codo, es similar a cualquiera de las otras articulaciones. Para arribar a
un diagnostico utilizamos la secuencia
 Julieta Arellano
 Entrevista
 Examen físico
 Exámenes complementarios suelen ser: radiografías, TAC, RM con menor frecuencia.

El codo es una articulación, al igual que la rodilla, bastante visible, palpable, accesible a la semiología. Se
puede abordar/examinar desde la cara anterior, y posterior, cara interna, cara externa

Existen eminencias óseas que son fácilmente visibles y palpables

 CARA POST: OLECRANON

 CARA INTERNA: EPICÓNDILO MEDIAL O EPITRÓCLEA
 CARA EXTERNA: EPICÓNDILO LATERAL O EPICÓNDILO
 CARA ANTERIOR:
 Canal bicipital interno (transcurren el nervio mediano y arteria humeral)
 Canal bicipital externo (transcurre el nervio radial)

Justo por debajo del Epicóndilo lateral, sobre todo cuando hacemos flexión del codo se puede palpar la
cúpula radial.

Estos elementos que podemos distinguir con la visión también se pueden palpar, y en situaciones normales
debe ser indolora

Entre la epitróclea y olecranon se encuentra el: canal epitrócleo- olecraneano donde transcurre el nervio
cubital, es el nervio más accesible al tacto, se puede discriminar, movilizar, presionar (palpación con la
yema de varios dedos) Para una palpación más sencilla, conviene que el codo este sema flexionado. Nervio
cubital Junto con el nervio ciático poplíteo externo, son los más accesibles a la palpación

PRINCIPALES AFECCIONES ORTOPEDICAS DEL CODO

 Síndrome epitrócleo- olecraneano

 Síndrome del túnel radial
 Epicondilitis
 Epitrocleitis
 Bursitis del codo

Síndrome epitrocleo-olcecraneano: es la compresión del nervio cubital cuando atraviesa el

codo, también hay que considerarlo ante entrampamiento del nervio cubital en la muñeca.

CLINICA:

 parestesias en el territorio cubital

 Incremento del dolor con la flexión del codo
 Disminución de la fuerza de la mano
 Julieta Arellano
El territorio sensitivo del nervio cubital de la mano (quinto dedo, la mitad medial del
cuarto) , su territorio motor es más extenso

Si tenemos en cuenta los músculos intrínsecos de la mano, lumbricales, y músculos

interóseos y trazamos una línea que atraviese el flexor del pulgar por la mitad. El
musculo separador y oponente de la eminencia tenar (SO del SOFA) junto los dos
lumbricales internos son territorios del nervio mediano. El resto de los músculos son
territorio, es decir están inervados por el nervio cubital, y pueden verse afectados
ante su compresión

Puede dar hipotrofia importante a nivel de la mano, la percusión del nervio cubital va a causar dolor, va a
ser positiva (se realiza con los dedos utilizando solo la mano movil)

El signo Froment es positivo ante este síndrome

La forma en que podemos hacer mayor presión entre el pulgar y el dedo índice es a través del musculo
aductor del pulgar, el cual es inervado por el cubital

Al no funcionar este musculo, por la alteración de su inervación, la forma de hacer presión es a través de los
flexores largos, la fuerza que realiza es mucho menor, para oponer el dedo pulgar con el índice

Cuando uno intenta que el paciente retenga una hoja, que nosotros intentamos de retirar o sacar, si el
aductor del pulgar está sano la presión que realiza es suficiente para que no se lo retiremos

FOTO DERECHA: Mano derecha con atrofia del espacio interóseo y la necesidad de flexionar el pulgar, y
por consiguiente menor fuerza

SIGNO FROMENT NEGATIVO SIGNO FROMENT POSITIVO

 Julieta Arellano
El tratamiento del nervio cubital, se verá en los videos de entrampamiento nervioso Podrá ser
conservador o quirúrgico

EPICONDILITIS patología muy frecuente

Es una Tendinopatia de inserción proximal de los músculos Epicóndilo, extensores radiales del carpo (1er y
2do radial)

Estos tendones se dirigen desde el Epicóndilo y terminan en la parte dorsal de la base del 2do y 3er
metacarpiano

Se lo conoce como codo de tenista, pero no es privativa de tenistas. Cualquier actividad que requiera
extensión de la muñeca, puede llegar a presentar con un cuadro doloroso

Como cualquier tendinopatia tienen:

 tienen dolor a la palpación

 dolor a la elongación o estiramiento (en este caso como los músculos son extensores, duele ante la
flexión pasiva de la mano con extensión del codo y con pronación del brazo)
 Extensión muñeca contra resistencia (resistencia ejercida por el examinador o por un objeto como
levantar una pava, un balde)

En la vida diaria hay muchas actividades que requieren extensión de muñeca contra resistencia

TRATAMIENTO: generalmente CONSERVADOR: con kinesiología, ortesis, cambios de habito de uso de la

muñeca y mano, AINE, infiltraciones
EXCEPCIONALMENTE el tratamiento es quirúrgico

DX DIFERENCIALES: síndrome del túnel radial

Síndrome del túnel radial

también llamado síndrome del supinador corto Es la afectación o compresión del nervio cuando atraviesa el
musculo supinador corto y se divide en dos ramas

 Rama motora: interósea posterior

 Rama sensitiva: anterior

Existe una

 FORMA SENSITIVA. Donde solamente hay dolor en la parte externa del codo y del antebrazo
 Julieta Arellano
 FORMA MOTORA: donde hay parálisis de los extensores de los dedos, hay alteración de la
extensión de la articulación metacarpo falángica pero no de la extensión de las muñecas. Ya que la
extensión de las muñecas la realizan los músculos radial corto y radial largo, que son inervados
antes de que el nervio radial se divida

TRATAMIENTO podrá ser conservador o quirúrgico

No es fácil de realizar

EPITROCLEITIS
 Es el equivalente a la epicondilitis, pero en el lado interno del codo
 Es una tendinopatia de los músculos epitrocleares
 Se lo llama codo del golfista. Es mucho menos frecuente que la epicondilitis

DOLOR:
 A la palpación de la inserción muscular a nivel de epitróclea
 flexión de la muñeca contra resistencia,
 extensión pasiva con el codo extendido

Por lo general cede con tratamiento conservador

Bursitis del codo

 Al igual que la rodilla, el codo, son articulaciones intermedias en los miembros, que realizan
movimientos de flexo-extensión. La piel se arruga en extensión y se estira elonga en la flexión
máxima Ese movimiento de la piel y el plano profundo, requiere de una bursa o bolsa sinovial para
facilitar esa movilidad.
Las bolsas sinoviales presentan líquido en su interior y son las encargadas de amortiguar el roce
entre huesos y tendones.
 Esa bolsa que generalmente es imperceptible para nosotros, en esta patología podría acumular
liquido de distinto origen, y provocar una inflamación de la misma
 Puede haber tétrada de Celso: dolor, rubor, calor, tumefacción
 Provoca deformidad y dolor olecraneano

Tiene 3 orígenes posibles:

 Traumático: por traumatismo agudo o micro traumático

 Reumático valorar posibilidad de la gota
 Infeccioso sobre todo si existe puerta entrada

Tratamiento depende mucho de la etiología

 En el caso del origen traumático: Reposo, AINE, hielo para mejorar la inflamacion y eventualmente
drenaje QX
 Origen Reumático: allopurinol y colchinina para el tratamiento de la gota
 Origen Infeccioso: ATB y muchas veces drenaje o extirpación de bolsa sinovial

ARTROSIS CODO
Entidad muy rara de ver ya que el codo no es una articulación de carga. Se puede observar ante un
paciente con patología de la sinovial, o como secuelas de traumatismos y/o fracturas (artrosis secundaria)

Por ejemplo: en las fracturas conminutas intra articulares de codo, frecuentemente pueden dejar artrosis de
codo

Posibles síntomas:
 Julieta Arellano
 Dolor articular.
 Inflamación de la articulación.
 Problemas de incapacidad a nivel funcional.
 Rigidez articular.

Retracción isquémica de Volkmann

Entidad que ocurre como consecuencia de síndromes compartimentales en el brazo, que dejan una
deformidad característica en muñeca, mano y dedos ( contractura en flexión intensa y persistente del
antebrazo y mano.

Es una lesión isquémica deformante, irreversible de los tejidos por el aumento de la presión intersticial en un
síndrome compartimental no tratado eficazmente a tiempo

Como cualquier compartimental consta de dos fases: 1) la aguda, que fácilmente puede pasar inadvertida
(particularmente en casos leves o moderados) y 2) la crónica, donde se establecen ya deformidades
digitales.

La fase inicial se caracteriza por compresión microvascular y anoxia muscular seguida por necrosis. Los
principales signos y síntomas son dolor, edema, parestesias, imposibilidad de lograr flexo extensión
completa de los dedos y, a veces, en casos muy severos, circulación digital disminuida. El dolor se
exacerba, en general, al elongar pasivamente los músculos intrínsecos El pulso casi nunca está ausente

En la crónica, se establecen deformidades, debido a la contractura y retracción de los músculos

intrínsecos interóseos, del pulgar, o ambos.

Este estadio representa la secuela de la isquemia muscular con reemplazo fibrótico y produce una típica
deformidad en intrínseco plus (flexión de articulación MCF con hiperextensión de las articulaciones IF de
los dedos)

Las causas más frecuentes de la isquemia de los músculos intrínsecos son: traumáticas (lesiones por
aplastamiento, fracturas múltiples), lesión directa arterial, edema severo y persistente de los
compartimientos de la mano (yesos compresivos posfracturas de muñeca) y quemaduras graves.

RESUMEN:

Existen síndromes de entrampamiento: como el síndrome epitrocleo- olecraneano mucho más frecuente, y
el síndrome del túnel radial, no tan frecuente

En orden de frecuencia:

1) Síndrome epitrócleo olecraneano

2) Epicondilitis: afección muy frecuente
3) Bursitis del codo
4) Epitrocleitis
5) Sindrome de tunel radial

Síndromes de Entrampamiento nervioso

 SINDROME DE TUNEL CARPIANO
 Julieta Arellano
 SINDROME RETROWPITROCLEAR DEL NERVIO CUBITAL
 SINDROME DE GUYON

Síndrome del Túnel Carpiano: es la enfermedad producida por la compresión del nervio
mediano en su paso por la muñeca a través del ligamento anular del carpo

ANATOMIA: ligamento anular es el techo del túnel carpiano y tiene 4 puntos de anclaje
 pisiforme
 tuberosidad escafoidea
 tubérculo del trapecio
 gancho del ganchoso
El piso del mismo está compuesto por los huesos del carpo
8 flexores de los últimos 4 dedos
flexor largo propio del pulgar
y el nervio mediano

CONTINENTE: vaina osteofibrosa, compuesta por ligamento del carpo y el piso

CONTENIDO: 9 tendones flexores y el nervio mediano

El nervio mediano se origina del plexo braquial por la división medial de C5 y C7, y lateral de C8
D1
 Tiene función motora: actúa flexión dedos, pronación del antebrazo, flexión y oposición del
pulgar

 Y función sensitiva: inerva pulgar, índice y medio y la mitad radial del 4to dedo

ETIOLOGIA
 microtrauamtismo repetido: hiperuso de teclados, mouse, celular, instrumentos musicales,
elementos manuales, martillos, secuelas de fracturas que reduzcan el tamaño canal
 artritis (reumatoidea deforma los limites óseos del canal)
 alcoholismo
 tumores ocupantes del canal
 ocupación del canal por sinovitis flexora
 diabetes
 hipotiroidismo
 amiloidosis
 embarazo: como condición fisiológica
 Se da más en mujeres 7:1
 Después de 60 años, en edad postmenopáusica
 obesidad
 fumadores
 mujeres jóvenes que consumen anticonceptivos
 Julieta Arellano

CLINICA
Paciente que se levanta de noche con parestesias
nocturna, pinchazos en la zona de distribución sensitiva
del mediano: pulgar, índice, medio y mitad radial del
anular
Pueden sentir dolor, debilidad al agarrar algún elemento,
atrofia tenar
¿por qué duele más de noche? (por la posición en la que
duerme el paciente de flexión palmar; de ahí se
desprende el tto férula nocturna)

MANIOBRA: pedirle la oposición del pulgar ya que el oponente esta inervado por el mediano, si
está afectado le va a costar
Caso avanzado: atrofia de músculos eminencia tenar
TEST PHALEN: flexión a 90 grados de la muñeca, y medirle que flexione los dedos durante 30 a
60 segundos que va a despertar parestesia, para reproducir síntomas de dolor y hormigueo
TEST DE TINEL: percusión sobre el centro de la muñeca a nivel del nervio mediano, va a
despertar un dolor exquisito en la punta de los dedos, y sensación electricidad
TEST DISCRIMINACION A 2 PUNTOS: con los ojos cerrados. Se comienza a 2 cm, y se va
cerrando hasta que deja de discriminarlo

ATROFIA TENAR
 Julieta Arellano

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rx
Electromiograma: estudio eléctrico que se utiliza con un transductor sobre la porción proximal
antebrazo, del nervio que produce una descarga eléctrica que se mide con electrodos a distal, se
mide a qué velocidad conduce la electricidad, se mide en milisegundos, hasta 3.4 milisegundos es
lo normal
En el síndrome del túnel carpiano va a estar prolongada, por la compresión del nervio, conduce
más lentamente

Tratamiento
DEL CUADRO LEVE

 férulas nocturnas en posición funcional de la muñeca

 AINE
 disminuir el consumo de sal para disminuir la presión hidrostática del canal
 terapia ocupacional para revertir el edema
 readecuación laboral: rotarlo por un tiempo en otra tarea

TTO QUIRURGICO: en enfermedad avanzada, se hace en el pliegue distal de la muñeca, en el

eje 4to dedo un abordaje de 5 cm, se abre el ligamento anular, y se libera el nervio mediano.
ARTROSCOPIA: pequeño abordaje en la base muñeca 2 cm, una cuchilla que corta de forma
retrograda, y se puede visualizar a través de una optica
Requiere mayor entrenamiento
CONCLUSION: atrapamiento más frecuente del miembro superior, se da más frecuentemente en
mujeres, después de micro traumatismos repetidos, suele ser bilateral, se opera de un lado, se
esperan 3 meses y se opera del otro lado
TTO frecuentemente quirúrgico

Síndrome cubital retroepitroclear

Causado por la compresión del nervio cubital en su paso por el codo por detrás de la epitróclea
Cabeza medial del tríceps, el septo intermuscular medial y entre ambos el ligamento struthers El
nervio cubital desciende por esta relación con el tríceps, pasa por detrás de la epitróclea y se
introduce en el canal cubital (hacia interno la epitróclea, por debajo cubito, y por arriba el techo la
expansión aponeurótica de los músculos pronadores y flexores cubitales del carpo
 Julieta Arellano

NERVIO CUBITAL inerva 5to dedo

y la mitad cubital del 4to dedo

ETIOLOGIA:
 puede producirse por un espolón en la arcada struthers
 por hipertrofia en el vientre del musculo medial tríceps que comprime el nervio
 por codo en valgo, abierto hacia afuera
 inestabilidad post traumática de codo
 postraumático codo
 compresión túnel cubital, cada 45 grados de flexión del codo, el nervio se estira 5mm y se pone en
tensión
 musculo aberrante que ingresa al canal
 ganglion que ocupa canal
 sinovitis sero negativa enfermedades reumáticas

A LA DERECHA: codo valgo abierto hacia afuera, aumenta el recorrido del nervio y esto lo pone en tensión

Prevalencia: es el segundo síndrome del miembro superior a diferencia del carpiano, se da más
frecuentemente en hombres relación 3:1

SINTOMAS

 parestesias de la mitad cubital 4to y 5to dedo

 pérdida de fuerza de pinza entre pulgar y el índice
 atrofia hipotenar e interósea ( nervio cubital los inerva)
 atrofia del 1er interósea típica

EXPLORACION FISICA
 revisar columna cervical para descartar radiculopatias, y artrosis cervical
 percusión nervio en el canal codo, signo tinel, si esta comprometido genera electricidad
 palpación del canal, si esta deformado, y si el nervio se subluxa
 signo Froment: consiste en darle un papel al paciente que lo apriete , en forma de pinza lateral, y
cuando es positivo el aductor del pulgar( inervado por el cubital está paralizado) lo hace con el
mediano con el flexor propio del pulgar, flexiona la articulación interfalangica
 Julieta Arellano

MANO EN PREDICADOR: por hiperextensión de la

articulación metacarpo falángica DEL 4TO Y 5TO dedo, por
parálisis de los interóseos, y vemos la flexión de la
interfalangica proximal por la parálisis de los flexores
cubitales de la mano

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Rx para descartar patología previa: fx de codo de infancia,
deformidades óseas
 codo valgo abierto hacia afuera, y el nervio se estira en el
canal
 electromiograma: estudiar la velocidad de conducción del
nervio cubital, va a estar enlentecida

TRATAMIENTO

En los casos leves: conservador que evite el hiperapoyo del codo en flexión y elevación de pesas

Posición correcta en escritorio: Paciente bien erguido, que el antebrazo entre en paralelo al cuerpo, y no
flexionado o en diagonal, la silla bien elevada

Drogas AINES, posición semiextension dormir, una almohada al lado del brazo, así lo pone en semi
extensión y no flexionado

terapia ocupacional
 Julieta Arellano
Quirúrgico: consiste en la descompresión del canal del codo a cielo abierto, o de forma artroscópica. Se
realiza inmovilización post-operatoria con férula braquipalmar durante 10 días y tratamiento postoperatorio
con terapia ocupacional durante 4 semanas, para recuperar movilidad de dedos, y sensibilidad

ABORDAJE MEDIAL a nivel retroepitroclear

ARTROSCOPICO: menos cruento, no es tan sencillo como en el túnel carpiano

Síndrome de Guyon: representa un cuadro

poco frecuente producido por la compresión
del nervio cubital por el canal del Guyon

 PISO del canal: retinaculo de los

flexores
 Limite medial: hueso pisiforme
 Limite lateral: gancho del ganchoso
 techo: ligamento palmar del carpo y el
musculo palmar menos

zona sensibilidad del nervio cubital: 5to dedo

y mitad cubital del 4to

ETIOLOGIA DEL SINDROME DE GUYON

 COMPRESIÓN INTRÍNSECA: lesión ocupante del espacio como una masa, varice,
seudoaneursima de la arteria cubital o ganglion
 COMPRESION EXTRISNECA: producida por manubrios ciclistas, tenis y golf empuñadora

seudoaneurisma: infrecuente, puede ser 2do a un traumatismo, bolsa de sangre

CUADRO CLINICO

 parestesias del 4 y 5to dedo

 atrofia hipotenar e interósea
 mano en garra: con hiperextensión metacarpo falángica
 lesión mayormente sensitiva, ya que el nervio en un 65 70% después del canal el nervio es sensitivo

SEMIOLOGIA

 SIGNO DE TINEL
 SENSIBILIDAD A 2 PUNTOS
 TEST DE FROMENT: pedirle que entre el indice y el pulgar apriete el papel.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 Rx: para descartar alteraciones Oseas o secuelas fx

 EMG: para medir la velocidad de conducción, que va a estar disminuida
 ECODOPPLER: si hay sospecha vascular de pseudoaneurisma
 RMN tumor como ganglion
 Julieta Arellano

TTO ORTOPEDICO
 terapia ocupacional
 férulas nocturnas
 readecuación laboral
 sodio
 AINE

TTO QUIRURGICO: apertura del canal en Z, se produce por micro traumatismos o disminución canal

PATOLOGIA ORTOPEDICA FRECUENTE DE LA MANO

Enfermedad de Dupuytren

Es la fibrosis de la fascia palmar de origen desconocido, que provoca la retracción de la aponeurosis palmar
superficial. Esta aponeurosis, es un triángulo invertido cuyo vértice se origina en la muñeca y su base se
dirige a los dedos con prolongaciones hacia ellos

Surge del tendón del palmar mayor, se produce una expansión aponeurótica, tiene un ligamento transverso
inter-metacarpiano y una expansión comisural hacia el pulgar

Descripto por el francés Dupuytren, entre las etiologías posibles consideraba los cocheros con el látigo y el
esfuerzo que hacían
 Julieta Arellano
 Se da en hombres de mayor de 40 años
 suele ser hereditario
 asociado al alcoholismo, habito tabáquico
 Predomina en el noroeste europeo y escandinavos
 Relacionado con diabetes y micro traumatismos

CLINICA Es una enfermedad indolora, con formación de nódulos y cuerdas pre tendinosas que generan
una retracción en flexión digital, especialmente el pulgar y el 4to dedo

Se clasifica en 4 grados Se mide por la flexión de la articulación metacarpo falángicas e interfalangicas

sumadas

 el grado 1 hasta 45 grados

 grado 2 hasta 90 grados
 grado 3 hasta 135 grados
 grado 4 mayor a 135

DIAGNOSTICO CLINICO: se observan las cuerdas y nódulos, y se mide la combinación de ambos

ángulos, se hace una ecografía donde se informa la fibrosis de la aponeurosis palmar superficial
 Julieta Arellano

TRATAMIENTO inicial

 De los casos leves: terapia ocupacional

 Pacientes en mal estado o casos avanzados: fasciotomia subcutánea, con el bisel de la aguja
intramuscular se trata de cortar la cuerda
 Cx aponeurotomia quirúrgica, se hace una incisión en Z o zig zag, NUNCA RECTA porque la
cicatriz se retrae, después de abrir la piel y liberarla, se reseca toda la aponeurosis sin lesionar los
paquetes vasculonerviosos

Enfermedad de Quervain: es una tenosinovitis estenosante del primer compartimiento extensor de la

muñeca.
El tendón del extensor y separador largo del pulgar pasan por el primer compartimiento (RETINACULO
DORSAL)

ETIOLOGIA

 inflamación
 secuelas fracturas que alteren el piso
estiloideo
 traumatismos
 enfermedades reumáticas
 después del embarazo

Más frecuentemente se produce entre los 30 y 50

años
 Julieta Arellano
DX: a través de radiografía, exploración clínica del paciente con signo Finkelstein se le produce una
desviación cubital de la muñeca, que produce dolor en la región
radial, y dolor a la palpación

Le desviamos la muñeca hacia cubital, sosteniéndole el

antebrazo, y vemos que el extensor corto y separador corto del
pulgar se tensionan y generan dolor.

 clínico
 RX para descartar deformidades
 ecografía donde se ve la inflamación y formación de
líquido en el primer compartimiento

TRATAMIENTO:

 En casos leves: inmovilización nocturna, terapia ocupacional, antinflamatorios. Se coloca una

férula tomando el pulgar para inmovilizarlo, terapia ocupacional para re-educar la mano
 En casos avanzados: tratamiento quirúrgico con liberación del primer compartimiento, con
liberación del ligamento que lo rodea, a través de abordaje transversal corto

Dedo en Resorte: es una tenosinovitis estenosante, que compromete poleas y tendones de los
flexores de la mano

ANATOMIA: poleas A1 HASTA A5 comprometidas, generalmente la polea A1 comprometida

ETIOLOGIA
 micro traumatismos
 enfermedad reumática
 gota
 diabetes
 desconocida
 Se da más frecuentemente adultos mayores de 50 años

CLINICA
 dolor
 bloqueo de la movilidad del dedo: les queda flexionando hacia palmar
 nódulos tendinosos: nódulo formado sobre el tendón, cuando pasa por debajo de la polea A1 al
flexionar el dedo, el dedo queda trabado, y al estirarlo pega un salto que duele
 Julieta Arellano

DIAGNOSTICO
 CLINICA, se ve y se palpa el nódulo, y se ve el resalta
 ECOGRAFIA: visualizar el nódulo y el líquido acumulado alrededor del
tendón

TRATAMIENTO
 Si la patología es leve: terapia ocupacional, disminución de carga en la
zona, ningún elemento que comprima el tendón la base del dedo y lo
inflame mas
 Quirúrgico: liberación de la polea A1, por abordaje horizontal en la base
del dedo. Se abre la polea A1 y se libera el tendón

Complicaciones qx: cuidado con arterias y nervios digitales, de no lesionarlos

CONCLUSIONES: enfermedades estenosantes poleas producen bloqueos tendinosos con dolor, tto
liberación qx
 Julieta Arellano

MANO
Fracturas de muñeca y mano
La mano se considera el órgano de la prensión. Tiene la posibilidad de realizar movimientos precisos,
globales, extensos, fuertes, coordinados en los 3 planos del espacio. Esto le permite recibir información de
su entorno (volúmenes y distancias) que envía a la corteza cerebral para que interprete, y haga su
devolución

La complejidad de la mano junto con la necesidad de su función, la dejan expuesta a sufrir múltiples
lesiones

 Patología traumática de mano y muñeca:

 semiología: interrogatorio y examen físico
 Estudio radiográfico como estudio complementario básico: frente y perfil, o frente y oblicua para
manos y pies
 Tratamiento inicial: limpieza herida con lavado por arrastre con SF, hacer reduccion e
inmovilización para luxaciones simples o fracturas muy desplazas

LESIONES

 fracturas: solución de continuidad de un hueso ( Ej

escafoides)
 luxación: pérdida total de relación entre superficies
articulares (MTC falángica de pulgar)
 luxo fractura: luxación asociada a fractura, afección
de origen traumático, en la misma articulación
 muestra izquierda Rx: luxofractura de articulación
interfalangica proximal del 5to dedo
 subluxación: pérdida parcial de relación entre
superficies articulares IFP 5to dedo

 DE TENDONES quedará evidenciada mediante

maniobras especificas
 flexores: semiología flexor superficial y
profundo
 extensores: semiología extensor propio y
común de los dedos

 ABIERTAS O CERRADAS, el mecanismo lesional

respeta la cobertura cutánea

FRACTURAS Y LUXACIONES DE MANO

 son frecuentes y pueden presentarse a cualquier edad

 dedos trifalangicos, 1, 2, 3 y el 4
 excepto el pulgar que tiene falange proximal y distal
 Julieta Arellano
 articulaciones de los dedos: interfalangica distal 2da falange con la 3ra falange
 interfalangica proximal: articulación de primera falange con la segunda falange
 metacarpofalangica: la cabeza del metacarpiano y la base de la 1 falange

Las flechas señalan al 1er metacarpiano, y también al radio y

al cubito formando parte de la articulación de la muñeca junto
con el carpo y la articulación radio cubital distal

Tanto las luxaciones como las fx pueden comportarse

biomecanicamente de 3 maneras

 reductibles estables: el médico tratante hace una

maniobra para llevar luxación o desplazamiento
hacia la posición anatómica, y desde esa posición no vuelve a
luxarse o desplazarse

 reductibles inestables: se puede lograr la reduccion,

pero nuevamente se desplaza

 irreductible: no es posible realizar dicha reduccion

Es frecuente la necesidad de alinear la fractura, cuando está

muy desplazada para evitar compresión o elongación de elementos nobles y es Urgente la necesidad de
realizar la reduccion ante una luxación

Luego de toda reduccion siempre se requerirá inmovilización y control Rx

FRACTURA FALANGE DISTAL

la incidencia de fracturas de falange distal es de 45 a 50% de las fracturas de mano

 Pueden afectar al penacho ungueal (1er línea vertical)

 Diáfisis de la falange
 Base de la falange
 Fragmento articular palmar
 Fragmento articular Dorsales (dedo en martillo)
 Julieta Arellano
Al examen físico se presentan: dolor intenso, edema y tumefacción. puede haber un hematoma subungueal
También pueden tener una deformidad evidente ( dedo en martillo, existe una fractura en la zona de
inserción distal del tendón extensor, tiene actitud de flexión de la falange distal e imposibilidad de extenderla

DIAGNOSTICO Rx: frente, perfil del dedo

Rta favorable al tto

Tratamiento ortopédico con férula digital entre 4 a 6 semanas dependiendo del tipo fx, si hay gran
desplazamiento o fx asociada: requiere tto quirúrgico como osteodesis

FX DE FALANGE MEDIA Y PROXIMAL

incidencia entre 8 al 20% de las fracturas de mano

 articulares: si el trazo de fx atraviesa la superficie articular

 no articulares el trazo de fx no atraviesa la superficie articular

imagen superior: fx no articular tratada de forma

ortopédica

La mayoría de las fx de falange media y proximal son

inestables, por lo que generalmente el tto no será
suficiente y necesitaran de tto quirúrgico: osteodesis,
osteosíntesis o tutores externos dependiendo la
complejidad de la fx
 Julieta Arellano
LUXACIONES INTERFALANGICAS
 Pueden ser de la articulación interfalangica
distal y proximal
 suelen producirse por mecanismo combinado,
pueden ser simples
 imágenes superiores: donde no hay fx asociada
o luxación compleja
 como en las imágenes inferiores: luxación más
fractura articular

Dx: se sospecha según presentación clínica con dolor,

deformidad, impotencia funcional y se confirma con
radiografía frente y perfil estricto de dedo

se clasifican según dirección de la

luxación en
 dorsales
 laterales
 palmares

TRATAMIENTO:

 reduccion, inmovilización con férula digital:

ortopédico en luxaciones reductibles, estables
 Aquellas luxaciones inestables, irreductibles: tratamiento quirúrgico

LUXACIONES METACARPOFALANGICAS
El dedo más frecuentemente afectado es el índice

El más complejo, es el pulgar ya que se asocia a inestabilidad ligamentaria luxo fractura( poco frecuente)

De acuerdo a la dirección de la luxación pueden ser

 DORSALES (más frecuentes)

 PALMARES(complejas) por la dificultad al momento de la reduccion

CLINICA: dolor, deformidad e impotencia funcional

TTO

 ortopédico: reduccion e inmovilización con férula digital

 quirúrgico: en caso de luxaciones irreductibles e inestables se indica
intervención qx

IMAGEN: luxación metacarpo falángica de pulgar izquierdo

 Julieta Arellano
FRACTURA DE METACARPIANO
Representan el 30 al 35% del total de fracturas de mano

Pueden afectar:

 el cuello (denominadas fx de boxeador) imagen izquierda

 diáfisis metacarpiano (cobra relevancia la rotación sobre el eje, o el
acortamiento que pueden presentar)
 imagen superior derecha
 Base del metacarpiano (1 o 5to metacarpiano, articulares e inestables)

 Tratamiento ortopédico: con maniobras de reduccion e inmovilización

con yeso antebraquidigital
 El tratamiento quirúrgico: en caso de fx articulares o inestables, con
osteodesis u osteosíntesis

FRACTURAS CUELLO DEL 5TO METACARPIANO

 El mecanismo lesional es por traumatismo directo con el puño cerrado
 Su conminación palmar , habitualmente presenta, es la responsable de la inestabilidad de la fx,
permitiendo su consolidación viciosa y Deformidad en forma de nudillo hundido funcionalmente bien
tolerada por paciente

DX: frente, perfil y oblicua de mano, se puede indicar

TC en caso de fx si hay extensión hacia la articulación

TTO: con osteodesis

FRACTURA DIAFISARIA DE METACARPIANO

Ocasionadas por traumatismo directo, clínicamente se presentan con dolor, deformidad tumefacción y
hematoma de dorso y palma

Son más estables que las fx de cuello y base, no toleran rotación en el eje mayor a 5 grados o angulación
mayor a 20 grados, ya que alteran el cierre del puño, generando entrecruzamiento entre dedos

Tratamiento

 ortopédico (yeso antebraquidigital)

 quirúrgico OSTEOSINTESIS con placas y tornillos

FRACTURA DE BASE METACARPIANO

se asocian a traumatismos combinados de alta energía

 En el primer metacarpiano: fx Bennet o Fx de rolando

 cuando fx afectan la base del 5to metacarpiano se llama Bennet inversa o de Patsby
 Julieta Arellano
Todas estas fracturas de la base son inestables y pueden corresponder a fracturas luxaciones

Rx: 3 incidencias radiografías, gran utilidad TAC para definir el grado de afectación
articular

TTO

 ortopédico con yeso antebraquidigital para las fx extra-articulares sin

desplazamiento
 Quirúrgico: con osteodesis y osteosíntesis para fx articulares o inestables

FX 1er metacarpiano: características biomecánicas que explican su inestabilidad

trazo fracturario articular, que divide la base, dejando un fragmento óseo quedara en
posición por la inserción de los ligamentos interóseos, y el resto del fragmento será
traccionado y por lo tanto desplazado por los músculos aductores del pulgares

Requiere reduccion y fijación quirúrgica

FX ROLANDO: fx con extensión articular, multifragmentaria puede tener geometría en T o

en Y

FX DE LA BASE DEL 5TO METACARPIANO: fx de Bennet inversa o de busby

Cumple con mismo principio biomecánico que Bennet en pulgar pero influencia por la inserción tendinosa
del ligamento interóseo que tracciona, y el tendón del cubital posterior

TTO quirúrgico: mediante osteodesis

FX Y LUXACIONES DE MUÑECA
Se pueden localizar a nivel del radio o cubito distal. Relacionadas a traumatismos de baja energía, en
huesos de mala calidad ósea, afecta a pacientes adultos mayores en el contexto de accidentes domiciliarios
como caída de la propia altura

En el caso del carpo que tiene uniones ligamentarias más fuertes y huesos compactos, se da en adultos
jóvenes, por traumatismos de alta energía. En accidentes de tránsito y deportes de contacto
 Julieta Arellano

FRACTURAS DEL CARPO

Tienen una incidencia mayor en la fila proximal, siendo el más afectado el hueso escafoides seguido por el
semilunar y el piramidal

CLINICAMENTE:

 dolor moderado como único síntoma, asociado al antecedente traumático

o
 dolor intenso con deformidad e impotencia funcional

FRACTURAS DEL CARPO: muchas fracturas pueden ser ocultas y no advertidas Por lo que existen 4
incidencias radiológicas de importancia

 frente
 3/4 de escafoides
 perfil estricto
 frente con desviación cubital

La fractura puede hacerse visible radiográficamente a los 14 días, que anteriormente estaban ocultas. Ante
un paciente con antecedente traumático dolor y radiografía negativa deberá ser Inmovilización
antebraquipalmar , y controlado clínica y radiográficamente a las 2 semanas
 Julieta Arellano
Además, Rx simple se puede solicitar TAC o RM

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

anatómicamente está compuesto por 50% de superficie articular,
sumado a la pobre irrigación sanguínea, lo dejan vulnerable a
complicaciones como pseudoartrosis (alta tasa de la misma)

TTO: depende de la localización y desplazamiento del trazo fracturario

 ortopédico 4 a 6 semanas con yeso antebraquipalmar

 Quirúrgico: osteosíntesis con tornillo

FRACTURA DE RADIO DISTAL

Son las más frecuentes del miembro superior, abarcan 20% de la totalidad las fracturas del esqueleto

Etiológicamente presentan una curva de presentación bimodal, por un lado,

 pacientes jóvenes con buena calidad ósea, por traumatismos alta energía combinados
 Pacientes adultos mayores, con mala calidad ósea, por traumatismos baja energía

CLINICAMENTE: dolor espontaneo y a la palpación, deformidad variable, impotencia funcional sumada al

antecedente traumático

Patrones fractura varían según el mecanismo de lesión:

 articulares
 extra-articulares
 desplazadas
 no desplazadas
 asociadas a luxaciones

imagen superior derecha: es una fx radio distal, extra articular, desplazada en

un adulto mayor

imagen inferior izquierda: fx radio distal extra e intraarticular, desplazada,

asociada a luxación radio cubital distal, en un paciente joven con antecedente
traumatismo por accidente de transito
 Julieta Arellano

FX Grandes desplazamientos o asociadas a luxaciones requieren reduccion

y TODAS requieren inmovilización hasta tto definitivo

TTO DEFINITIVO DE FX DE RADIO DISTAL

ORTOPEDICO: reduccion y confección de yeso braquipalmar durante 4

semanas, y yeso antebraquipalmar 2 semanas

QUIRURGICO: osteosíntesis con placa de radio distal y tornillos; osteodesis

con clavijas percutáneas
 Julieta Arellano

CADERA DEL ADULTO

1) ARTROSIS DE CADERA
2) ARTRITIS SEPTICA DE CADERA
3) NECROSIS OSEA AVASCULAR FEMORAL
4) LUXACION DE CADERA
5) FRACTURA DE PELVIS
6) FRACTURAS MEDIALES FEMUR
7) FRACTURAS LATERALES FEMUR

ARTROSIS DE CADERA
La artrosis de cadera es una enfermedad degenerativa del cartílago articular y del hueso subcondral que
se manifiesta por

 Dolor
 Perdida de la movilidad
 Trastorno funcional de cadera

Es una enfermedad de alta prevalencia. A nivel mundial 300 millones de personas sufren de artrosis
(cadera y rodilla las articulaciones más involucradas) Primeras causas de incapacidad permanente, y 3era
incapacidad laboral temporal

ETIOPATOGENIA: COMBINACION DE FACTORES MECANICOS Y BIOLOGICOS

primaria: se manifiesta en pacientes mayores 50 años, causa desconocida, de evolución lenta y

progresiva. Considerada un tipo de reumatismo. Predominan los factores BIOLOGICOS. Este grupo ha
disminuido, donde no encontramos la causa que lo justifique

secundaria: a trastornos metabólicos, endocrinos, pero más frecuentemente a deformidades de la

infancia o trauma en la anatomía de la articulación que condicionan una anormal relación entre las
superficies articulares, con desgaste y deterioro precoz, ocurre en pacientes menores de 50 años, y es de
progresión rápida. Predominan los factores MECANICOS, por encima de los biológicos

Ej.: secuelas de Epifisiolisis, alteración de la cadera del niño, pueden llevar a estas deformidades.
Secuelas de la displasia de cadera, llevan a deterioro y destrucción de la articulación. La enfermedad de
Perthes, que altera la cabeza del fémur, con el consiguiente desgaste. Fracturas intra articulares, sobre
todo acetabulares

DENTRO DE LAS SECUNDARIAS

SINDROME DE PINZAMIENTO FEMORO ACETABULAR (PFA)

Permitió explicar una gran cantidad de casos que antes se consideraban primarios o idiopáticos. Es una
deformidad de la anatomía del fémur proximal(B) o del acetábulo (C), o ambos, que condiciona una
anormal relación entre las superficies articulares de la cadera, con fricción, entran en contacto, que va
gastando el cartílago articular, llevando a pacientes jóvenes el desarrollo de artrosis temprana
 Julieta Arellano

FACTORES DE RIESGO para su desarrollo

 Sobrepeso
 Actividades de alto impacto (deportivas o laborales)

aumentan el riesgo de desgaste articular

REPASO ANATOMICO

La región de la cadera vincula el miembro inferior con la pelvis, y está conformada por 3 regiones

Cara anterior: inguinocrural

Cara medial: obturatriz
Cara posterior: glútea

Articulación de la cadera, es de tipo móvil, diartrosis. Dentro de esta es una enartrosis, es una esfera
convexa dentro de una esfera hueca, tiene la posibilidad de amplio rango de movilidad, en todos los planos

 flexo extensión
 abducción- aducción
 rotación externa- interna

EXAMEN SEMIOLOGICO: INSPECCION Y PALPACION

Se realiza en decúbito ventral, dorsal y de pie

DECUBITO VENTRAL: el paciente puede presentar dolor en

puntos específicos la emergencia del nervio ciático (6) en la
emergencia de la escotadura ciática, es un punto doloroso
frecuente que muchas veces coexiste la patología articular de
la cadera con patología columna lumbar es importante su
diferenciación

Cresta iliaca, EIAS, (14), espina iliaca posterosuperior (11)

emergencia de los músculos isquiotibiales (5), y la presencia
de bursa del trocánter mayor (3)

Todos estos son SITIOS DOLOROSOS pueden estar

vinculados a dolores musculares, Tendinopatia que debemos
diferenciarlo del dolor articular.
 Julieta Arellano

EN EL EXAMEN DE PIE: la evaluación de la marcha es algo muy característico del

paciente con artrosis de cadera, tiene una marcha claudicante o más conocido como
renguera, por el menor tiempo de apoyo del pie del lado afectado vinculado al dolor y a la
limitación de la movilidad

Evaluándolo parado, en posición mono podálica, del lado de la cadera afectada tiene el
signo de Trendelemburg, con caída de la hemipelvis contralateral

En una situación normal: la pelvis debería mantenerse neutra, en posición horizontal sin
modificar su angulación

Patologías con Trendelemburg positivo: parálisis glúteo medio, luxación congénita cadera, coxa vara,
pseudoartrosis del cuello

DECUBITO DORSAL: vamos a examinar la cara anterior, interna y externa

Cara interna: región obturatriz, aductores y el recto interno

Cara externa: trocánter mayor, bolsa serosa del trocánter, cintilla iliopubiana

Principalmente lo que vamos a encontrar en la cara anterior es el paquete vasculonervioso, el sitio de

acceso a la articulación, desde la arcada inguinal, 2 traveses de dedo hacia abajo o distal, y un traves de
dedo hacia afuera de la arteria femoral, encontramos la ubicación de la cabeza del fémur

Luego se evalúa la movilidad, VALORES NORMALES ARTICULACION CADERA

 120 grados de flexión

 extensión completa se considera 0 grados
 rotación externa 45 grados, y rotación interna 35 grados
 abducción 45 grados, aducción 35 grados

HALLAZGOS CLINICOS MAS FRECUENTES

DOLOR: de tipo mecánico (al cargar peso o al movilizar la articulación)

De acuerdo al estadio:
 En los estadios iniciales duele en el arranque y alivia (cuando se despierta, por
mañana, al continuar con actividad cede)
 En estadios intermedios duele al caminar
 En estadios avanzados duele permanentemente(reposo)
Ubicación del dolor en la región inguinal, irradia a muslo y rodilla '' gonalgia refleja''
Ante un paciente que consulta por dolor de rodillas debe examinarse la cadera, porque ahí
puede estar origen de su dolor

RIGIDEZ: pérdida progresiva de la movilidad

-rotación interna
-extensión
- abducción
 Julieta Arellano

No pueden hacer estos movimientos o les cuesta. Los movimientos

que se afectan de inicio, lo que genera dificultad para las actividades
de la vida cotidiana: sentarse, caminar, ponerse las medidas,
calzado, atarse los cordones (claudicación o cojera) Alteración
funcional importante. Incluso los pacientes se inventan dispositivos
para colocarse medias

La actitud real de la cadera se manifiesta con la maniobra de

Thomas

Maniobra nos permite analizar cuál es la situación real de la cadera,

en la figura superior. El paciente esta con el miembro inferior
apoyado, en un paciente con artrosis es compensado por la columna
con la lordosis

Se le realiza o se le pide una flexión de la cadera sana de esta

manera, se elimina la compensación de la columna, y se evidencia la
actitud real en flexión, queda de manifiesto en un paciente con
artrosis que la cadera tiene una pérdida de extensión. El paciente no logra extender del todo la cadera

METODOS COMPLEMENTARIOS

El diagnostico se confirma con imágenes

Rx: 3 incidencias básicas panorámica de pelvis para comparar ambas
articulaciones, frente y perfil (Louestein)
En la gran mayoría de los casos es suficiente para confirmar el dx
Hallazgos radiológicos:

 disminución del espacio articular: se pierde el espacio radio lucido

que ocupaba el cartílago articular, que se desgasta
 Esclerosis subcondral: imágenes de mayor densidad
 Geodas o quistes:
 Osteofitos: representan hueso reactivo, en forma de picos

- RM
- Ecografía
- TAC
 Julieta Arellano
TRATAMIENTO
CONSERVADOR

 No farmacológico: medidas que buscan desacelerar la progresión, la evolución de la artrosis, tiende a

tratar de disminuir los factores de riesgo
- Bajar de peso si corresponde
- Realizar entrenamiento, para reforzar la musculatura
- Minimizar o reducir las actividades de impacto

Puede favorecer en casos leves o iniciales, el alivio de los síntomas

Se busca corregir estas situaciones en pacientes que van a ser sometidos, o fueron sometidos a cx

 Farmacológico: no modifica la evolución natural de la enfermedad. Se busca controlar o disminuir los

síntomas: Paracetamol, Aines, Opioides.
En casos leves, como medida inicial temporaria y limitada en el tiempo, la prolongación en su uso, no
modifica la enfermedad, sino que expone al paciente a la aparición de efectos adversos

QUIRURGICO

Aquellos procedimientos de preservación de la articulación

- Osteotomías: son correcciones de los ejes del hueso, para distribuir mejor las cargas

-Cirugía mínimamente invasiva: artroscopia, se busca remodelar o corregir pequeñas deformidades se

aplica al pinzamiento femoro- acetabular

- Cirugías de reemplazo- artroplastia

1) OSTEOTOMIAS se pueden realizar a

nivel del fémur proximal o del acetábulo
dependiendo donde está la deformidad
Se utilizan para prevenir o retrasar el
desarrollo de artrosis
Se indican en casos de artrosis leves o
moderadas

Coxa vara: fémur, angulación fémur

disminuido, se pueden realizar
osteotomía valguizante que aumentan
ese ángulo

Coxa valga: Fémur proximal con mucho

ángulo: se pueden realizar osteotomías
varizante para llevarlo a la angulación
normal

El objetivo es modificar las cargas, y

distribuirlas mejor para evitar desgaste

Osteotomía periacetabular: puede dar cobertura a una cadera con displasia a una cadera con déficit de
cobertura
 Julieta Arellano
2) ARTROSCOPIA DE CADERA: se utilizan para prevenir o retrasar el desarrollo de artrosis. En casos
leves o moderadas asociadas a síndrome de pinzamiento femoro acetabular

Se conserva la propia articulación, a través de dispositivos percutáneos, se va raspando, fresando,

remodelando, esa joroba para que deje de tocar, evitar el desgaste y evitar la prótesis

Ante enfermedad avanzada, ante un desgaste articular severo, el grado de artrosis genera incapacidad
funcional que altera la calidad de vida, la artroplastia de cadera es el tratamiento de elección. Es un
procedimiento con excelentes resultados. Una de las operaciones más exitosas de toda la medicina.

RESUMEN

Alta prevalencia de adultos mayores

Repercusión funcional con afectación de la calidad de vida
Existe algún factor mecánico o deformidad menor que origina el desgaste
Sobrepeso y el impacto son FR
La detección precoz en pacientes jóvenes permite modificar la evolución natural y evitar reemplazos de
cadera
Cuando la artrosis es severa, el reemplazo total de cadera es el tto de elección con excelentes resultados
a largo plazo.

ARTRITIS SEPTICA DE CADERA DEL ADULTO

Invasión de la articulación de la cadera por bacterias u hongos pueden ingresar por:

 vía hematógena (más frecuente)

 por invasión directa
 por contigüidad

PATOGENIA

El germen más frecuentemente hallado es el Stafilococo Aureus, tiene receptores de colágeno que le
facilitan el ingreso a la articulación.
Tanto los
- Capilares sinoviales que no poseen membrana limitante
- Como el Líquido sinovial que inhibe fagocitos, facilitan este proceso de invasión
A las 8 hs comienza la destrucción del cartílago, fundamental realizar dx y tto precoz para evitar secuelas a
largo plazo

FR PARA SU DESARROLLO

 pacientes añosos
 daño articular previo (traumático, por artrosis, AR, hemofilia)
 Inmunocompromiso (DBT, uremia, cáncer, cirrosis, alcoholismo) este subgrupo es el que se
observa más frecuentemente

DIAGNOSTICO

clínico!!
estudios complementarios para seguimiento, evaluación comorbilidades y posibles complicaciones
Pueden ser útiles para definir conducta qx
 Julieta Arellano
CLINICA:

 se presenta con dolor inguinal en C con irradiación hacia muslo, zona glútea
 Dolor desmedido a la movilidad pasiva, exacerba el dolor
 Limitación de la movilidad general
 Puede estar vinculado a fiebre y repercusión general
 Posición antalgica con flexión de la cadera, rotación externa y abducción

COMPLEMENTARIOS

laboratorio de guardia: recuento, formula leucocitaria, aumento GB, y el aumento del % de polimorfo
nucleares
Estudio del líquido sinovial
En lo agudo, la Rx no es útil, ya que muestra cambios tardíos, manifiestan las secuelas de la destrucción
articular
RMN: para evaluar compromiso peri articular (abscesos no es tan frecuente)
ERS Y PCR: definen evolución en el tiempo, para seguimiento

ANALISIS DEL LIQUDIO SINOVIAL

Nos permite definir los casos dudosos,

El líquido va a ser turbio, opaco, con aumento GB mayor a 100.00 por mm3, con aumento del porcentaje
de los polimorfo nucleares mayor a 85%
Glucosa disminuida, menos de la mitad de la glucemia
Cultivo positivo

imagen del medio: liquido purulento

imagen derecha: hemartrosis

imagen izq: normal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- artritis inducida por cristales

- hemartrosis
- osteomielitis
- bursitis tendinitis
- TVP
- tumores
- cuerpos extraños en articulación

TRATAMIENTO

1) DRENAR LA ARTICULACION (de forma urgente, retirar todo el tejido infectado, y toma de muestra para
enviar a cultivo)

2) Se inicia tratamiento ATB EV DE AMPLIO ESPECTRO hasta obtener los cultivos definitivos, luego se
rota al tratamiento especifico

3) INMOVILIZACION ARTICULAR (por tiempo corto hasta mejoría del cuadro, luego fisiokinesioterapia
agresiva y evitar rigidez articular)
 Julieta Arellano

1) DRENAJE ARTICULACION
- puede ser por cirugía abierta convencional
- vía artroscopia (permite rehabilitación más rápida del paciente)
- Los resultados en la curación son similares

COMPLICACIONES se pueden dividir

AGUDAS: sepsis que puede llevar a la sepsis del paciente

CRONICAS Secuelas: artrosis, destrucción articular, por la lesión del cartílago que genera el germen
Rigidez puede estar vinculada a la artrosis o por retracción de la capsula y partes blandas, vinculadas al
proceso séptico Las 3 complicaciones son extremadamente graves, por eso la importancia del dx y tto
temprano para evitar

RESUMEN

Es una urgencia traumatológica, que requiere drenaje temprano

Diagnóstico clínico, ayudándose con laboratorio guardia y estudio liquido sinovial

NECROSIS OSEA DE LA CABEZA FEMORAL

Es el resultado de múltiples condiciones que comprometen la irrigación de la cabeza femoral (es la
localización más frecuente de necrosis en más del 76%)

La causa del déficit de irrigación es desconocida, su patogenia se desconoce con exactitud

Lleva a una destrucción articular, que comprende la 2da causa de reemplazo total de cadera (RTC)

EPIDEMIOLOGIA

Afecta entre 20-30 mil casos por año. Es decir 2 de cada 100.000habitantes
Se da más en pacientes jóvenes y activos entre 20 y 45 años
Es más frecuente en hombres 3:1 mujeres.
En el 50 al 70% de los casos es bilateral

HISTORIA NATURAL

hay destrucción celular, muerte de células óseas, vinculada a compromiso micro vascular que puede darse
por

- oclusión (corticoides, discrasia sanguínea)

- rotura mecánica (traumatismo)
- compresión (corticoides, alcoholismo)

El 70 a 80% de los pacientes que no reciben tratamiento, evolucionan al COLAPSO Y DESTRUCCION

ARTICULAR al cabo de 2 años
 Julieta Arellano
ETIOLOGIA
CONDICION NO TRAUMATICA (65% casos)

- corticoides
-alcohol
-hemofilia, hemoglobinopatías
-patologías por deposito (Gaucher, mieloproliferativas)
-enfermedad por descompresión (Caisson) se produce al disminuir bruscamente la presión de la
atmósfera, haciendo que se formen burbujas de gas inerte (nitrógeno y helio) en la sangre y en los tejidos.
-asociación con HIV- lupus- vasculitis- radioterapia- embarazo- tabaquismo

CONDICION TRAUMATICA (5% casos)

- fractura de cuello femoral (15-50%)

-luxación de cadera (10-25%)
-fractura de cabeza femoral
- consecuencia acto quirúrgico

En relación con las causas traumáticas

El mayor riesgo de necrosis se observa en las luxaciones posteriores, pasadas las 12 horas, donde el
riesgo aumenta 6 veces

Relación entre la complejidad del traumatismo, y el porcentaje de probabilidad de desarrollar necrosis de

cabeza femoral es directamente proporcional
fx de cuello desplazadas tienen un 54% de riesgo de necrosis, con respecto a las no desplazadas 20%
Por eso la importancia de la reducción Y la fijación temprana de estas fracturas
CORTICOIDES

o El uso de corticoides representa entre el 35 y 40% de los casos de necrosis

o Solamente el 10% de los pacientes en tratamiento con corticoides a largo plazo, la desarrollan por
lo tanto se cree que existe una susceptibilidad genética
o A veces, es difícil diferenciar el efecto de la enfermedad de base ( Lupus, SAF, vasculitis) con las
manifestaciones de las necrosis
o Dosis de corticoides mayores a 20 mg/día durante más de 2 dosis, aumenta el riesgo de necrosis
de forma significativa
o Corticoides actúan mediante mecanismos combinados ya sea de oclusión como de aumento de la
presión extracelular

ALCOHOLISMO

o Representa un 20-30% de los casos de necrosis

o El consumo 5 botella de vino por semana aumenta 10 veces el riesgo de desarrollarla.
o También existen ciertos factores genéticos, por eso se cree que la incidencia es baja
o El mecanismo sería un aumento del tejido adiposo medular con disminución del flujo sanguíneo
asociado al aumento de la presión
 Julieta Arellano
DIAGNOSTICO

Se basa en la anamnesis y el examen físico

 Dolor inguinal
 Irradiación a rodilla o glúteo en forma de C
 FADRI (flexión, aducción y rotación interna) positivo
 ROM (rango de movilidad) cadera disminuido

No hay una prueba específica, sino ese dolor característico de la

cadera, pero inespecífico de la patología

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: al no presentar sintomatología específica, los diferenciales son

múltiples, incluyen patologías intra y extra articulares

- coxartrosis
- displasia de cadera
- pinzamiento femoro acetabular
- osteoporosis transitoria de la cadera
- condromatosis sinovial
- lesión condral
- infección
- fractura cadera
- tumor
- artritis reumatoidea
- Bursitis/tendinitis
- Patología de la columna/Pelvis

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: nos van a permitir definir

Rx: primer estudio solicitado, los cambios son tardíos de quistes,
esclerosis, no me permite el dx temprano
El signo típico de la necrosis es el SIGNO DE LA MEDIALUNA, se vincula
con una destrucción del cartílago
Degeneración: perdida esfericidad, pinzamiento, colapso

RMN: es el Gold standard,

en T1 la señal es hipo intensa y en T2 hipertensa
Detecta cambios tempranos. Tiene un 99% de sensibilidad y especificar
Puede presentar aumento liquido articular y edema medular

EJEMPLO: necrosis de cabeza femoral RMN: en t1 y t2 la zona delimitada de necrosis, de forma

esférica(botón)
 Julieta Arellano

CLASIFICACION DE FICAT, BASADA EN LA RX

lo importante es definir si la cadera presenta o no colapso articular, ya que nos va a definir la terapéutica

primeros estadios no presentan colapso

1) ligera anormalidad, como áreas irregulares,
opacas, con osteopenia menor
2) lesiones quísticas, esclerosis
3) perdida de altura de la cabeza femoral o colapso
de cabeza
4) colapso cabeza femoral y osteoartritis de cadera
(Reducción espacio articular, Osteofitos)

TRATAMIENTO

NO QUIRURGICO

 descarga
 bifosfonatos
 ACO/vasodilatadores
 estatinas
 terapias físicas

Utilidad para aliviar síntomas, no modifica la evolución natural ni progresión enfermedad

Resultados dispares con distintos métodos, son similares, usar los de acceso y los de menor costo

TTO QUIRURGICO

 DE PRESERVACION 12%
 descompresión
 osteotomías
 injertos óseos

DESCOMPRESION: consiste en la disminución de la presión interósea mejorando el flujo vascular,

indicado en lesiones pre colapso (cuando se mantiene congruencia y esfericidad articular). Técnica de
perforaciones múltiples con clavijas
Mejor al combinar con adyuvantes que van a potenciar el resultado: aspirado de medula ósea antólogo con
o sin plasma rico en plaquetas (otorgar factores crecimiento, o células madre para potenciar el crecimiento
de los tejidos necróticos)

INJERTOS OSEOS NO VASCULARIZADOS:

Esto implica tomar injerto de una zona dadora y colocarlo en la articulación de cadera, a traves perforación
en el trocánter mayor, ventana en el cuello, o ventana en la cabeza femoral. Es una cirugía más compleja,
no demostraron mejores resultados a comparación de la descompresión por lo que quedaron en desuso.
Mayores complicaciones
 Julieta Arellano
INJERTOS OSEOS VASCULARIZADOS: técnicas más complejas, donde se utiliza fundamentalmente el
peroné. El cual de la zona dadora se retira con el paquete vascular, se lo anastomosa con la arteria
circunfleja, dándole aporte vital a la zona necrótica, además del aporte estructural

No se ha visto que sea mejor que la descompresión, es una técnica más compleja, con mayor morbilidad:
complicaciones frecuentes. Se utiliza con poca frecuencia, porque se obtienen los mismos resultados,

OSTEOTOMIA retirar el área de necrosis de la zona de carga realizando una fx controlada del fémur.
Tienen múltiples complicaciones. No es reproducible a nivel mundial, solo se utilizan en algunas zonas del
mundo

 REEMPLAZO ARTICULAR 88%

En estadios avanzados, cuando hay colapso articulación algunos de los tratamientos anteriores fallaron,
reemplazo de la articulación por una prótesis de cadera es el tratamiento de elección.

 No qx: en pacientes de inicio, hasta completar sus estudios. Se basa en la utilización de muletas y
el complemento para el tto dolor con bifosfonatos.
 ACO en ptes con patología pro coagulante
 Tratamiento quirúrgico de elección en todos los pacientes, se utiliza el criterio del colapso de la
cabeza articular

Resumen: causa de dolor de cadera en paciente joven, debemos sospecharla

RMN fundamental para dx temprano, buscar posible etiología asociada

Derivación precoz determinara el pronóstico

Luxación de Cadera
Introducción
-La articulación de la cadera es una art. Con una estabilidad ósea inherente, por lo tanto, la luxación se va
a dar por un trauma de alta energía.
-se asocia a otras lesiones (tórax, abdomen, pelvis, etc)
-El resultado del tratamiento depende de: tiempo de reducción y lesiones asociadas.

Anatomía:
-se trata de una articulación sinovial enartrosis: la cabeza femoral está recubierta por un cartílago hialino y
hace contacto con la zona del acetábulo. En el acetábulo se reconocen una zona articular con forma de “u”
invertida, y una zona no articular llamado “trasfondo no articular del acetábulo”.
-la cabeza femoral levemente asimétrica, 2/3 de una esfera.
- Rodete cotiloideo es un fibrocartílago que complementa la superficie articular del acetábulo. Este rodete
mejora y aumenta el radio de contacto sobre la cabeza femoral y hace que tengo mejor adaptación y
estabilidad.

Irrigación de la zona de la cadera:

-dada por la arteria circunfleja antero-externa y la arteria circunfleja postero-interna. Entre estas dos
arterias forman un arco arterial a través de 4 fuentes fundamentales que llegan hacia la cabeza femoral:
1- Ar. del ligamento redondo: es la que menos aporte de irrigación hace a la cabeza
2- y 3- arterias retinaculares posterosuperiores y posteroinferiores
4-Ar metafisarias: son arterias que provienen de la circulación endostica del hueso.

Mecanismo de lesión:
 Julieta Arellano
-trauma de alta energía (ej. Accidente automovilístico, atropello, caída de altura, accidentes industriales y
accidentes deportivos de contacto agresivo como el rugby o futbol).

La luxación posterior de cadera

 Es la luxación de cadera más frecuente.--> el 95% de las luxaciones de cadera
 Se da por el mecanismo de “lesión de tablero anterior”: es cuando hay una desaceleración
brusca de un vehículo por un choque de frente. En esta situación la inercia hace que el cuerpo
siga hacia adelante por lo que la zona de la rodilla golpea con el tablero anterior, esto provoca una
fuerza axial a través del fémur que se descarga en la zona del acetábulo y puede producir la
luxación pura de la cadera o una fractura luxación. Este mecanismo también puede producir
lesiones asociadas: Fx de pie, tobillo, Fx rotula, Rotura de LCP (lig. cruzado posterior), Fx de
fémur, Fx del acetábulo, Lesiones vasculonerviosas, etc.

El tipo de lesión que se va a producir va a depender de:

1-Direccion de fuerza aplicada
2-Posicion de la cadera
3-Densidad ósea
Cuanto más flexión y aducción más pura va a ser la luxación

El efecto de la luxación sobre la circulación descripta:

- La arteria del ligamento redondo se rompe. (pero es la menos importante)
- Las metafisarias permaneces permeables. (porque viene a través de la circulación endostica)
- Las arterias retinaculares se rompen o estiran. -> por esto es que necesitamos reducir rápidamente la
cadera!!!
- Reduccion puede restablecer la circulación colateral.

Lesiones asociadas: (recordemos que es producida por mecanismos de ALTA energía)

- lesiones faciales con compromiso de via aérea.
- TEC
- traumatismo torácico
- lesiones intrabadominales
- lesiones intrapelvianas.
- lesiones traumatológicas.
- lo más importante a recordar es que: muchas veces pensando que lo más importante en el paciente es la
luxación de cadera, podemos NO dx a tiempo estas lesiones asociadas que pueden llevar a la muerte al
paciente.

Clasificación: (más utilizada)

-posterior 95%
-anterior
-central: es cuando se luxa la cabeza femoral hacia adentro de la pelvis, por lo que se asociada a fracturas
del acetábulo.

Clasificación de Stewart Milford (poco utilizada)

-tipo I: luxación pura
-tipo II: luxación con uno o dos fragmentos de pared posterior. Estable.
-tipo III: luxación con Fx de pared posterior, que produce inestabilidad.
-tipo IV: luxación con Fx de cuello o cabeza femoral

Clasificación de la Fx de acetábulo: judet y letournell 1964 (porque recordemos que la luxación

de cadera a veces se asocia es esta lesión)
Elementales: Asociadas:
a) pared posterior f) columna posterior + pared posterior.
b) columna posterior g) transversa + pared posterior.
c)pared anterior. h) tipo T.
d)columna anterior i)columna anterior + hemitransversa posterior.
e)transversa. j)ambas columnas.
 Julieta Arellano
-la fractura de acetábulo que más se asocia a luxaciones de cadera es del tipo ESTABLE de pared
posterior

Clínica: En el contexto de un trauma de alta energía

-Dolor, impotencia funcional, deformidad (ej.: posición púdica)
-luxación posterior  posición púdica: el paciente va a tener un poco de flexión, aducción y
rotación interna ( 1era foto)
-luxación anterior  rotación externa, flexión y abducción. ( 2da foto)
-cuadro NO clásico: ocurren cuando existe 1) fractura de fémur, 2) fractura de cuello femoral o 3) paciente
obnubilado.

Examen físico:
-dolor a la palpación de la región inguinocrural
-dolor a la movilización de la cadera
-se debe hacer semiología neurovascular previo a cualquier intento de reducción.

Evaluación radiológica:
como estamos hablando de un paciente politraumatizado debemos pedir las 3 radiografías de
rutina (Rx tórax, Rx columna cervical y Rx panorámica de pelvis).
Una vez que reducimos la fractura podemos pedir imágenes adicionales para ver si tenemos
algún gralmente o fractura del acetábulo, etc.
 El perfil clásico se llama perfil de lowenstein
 la incidencia Alar muestra fundamentalmente la columna posterior
 Obturatriz: Permite ver la pared o columna anterior (ileopubica) del coxal y el margen
posterior del acetábulo. que es la fractura que mayormente se asocia a la luxación.
 Julieta Arellano

TAC
-es mandatoria y siempre hay que pedirla luego de hacer la reducción porque nos va a permitir ver la
congruencia de la cadera.
-permite ver fracturas no desplazadas. (difíciles de ver por Rx).
-Permite ver fragmentos intraarticulares.
-Tamaño y numero de los fragmentos.
-Reconstrucciones 3d permite caracterizar todos los trazos de fractura (si existieran).

RMN:
-es muy raro necesitarla, pero se pide en paciente que llevan 3 meses después de una luxación y
mantienen síntomas de inestabilidad o de dolor de la cadera.
-permite ver mejor las partes blandas y desgarros labrales.
-con gadolinio I.A (artroresonancia)

Manejo en la guardia:
REDUCCION
 Es una emergencia (profe dice: hay que trata de reducir la cadera ANTES de las 6 horas)
 Permite restaurar el flujo sanguíneo de los vasos cervicales.
 Objetivo: disminuir la incidencia de NOA.
 requiere una sedación o anestesia general.
requiere un ayudante.

-Lux. Posterior: Generalmente las luxaciones se

reducen en la misma posición en que se luxó: entonces la vamos a tener que llevar a una flexión de 90
grados y hacerle pequeñas rotaciones internas y externas y traccionar en el eje. Generalmente se necesita
un ayudante que sostenga al paciente para que no se eleve.

-Lux. Anterior: como se luxa en abducción y rotación externa se debe hacer tracción, abducción y rotación
externa. Generalmente estas luxaciones anteriores reducen mucho más fácilmente que las lux.
Posteriores.

Luego de reducir la luxación se debe hacer la PRUEBA DE ESTABILIDAD: (“inestabilidad” significa que
tenga una tendencia para volver a luxarse)
-Una vez reducida flexionar la cadera a 90 grados
 Julieta Arellano
-realizar pequeñas rotaciones
-ejercer pequeña fuerza hacia abajo
-si se luxa nuevamente documentar el grado angular de luxación.
si encontramos inestabilidad es probable que el paciente necesite una cirugía de fijación de la pared
posterior.

Manejo en la guardia: Llega el paciente con una luxación.

 Si es irreductible: la luxación NO se puede reducir  este paciente va a necesitar una cirugía de

emergencia para reducir la cadera.
 Si la luxación es reductible, podemos hacer una Rx para ver si dicha reducción es congruente o no.
 Congruente. En este caso evaluamos la estabilidad
 estable: entonces seguimos un tratamiento conservador.
 inestable: se planificará para más adelante una cirugía.
 No congruente: No hay una perfecta adaptación entre las superficies articulares.
Fundamentalmente se da cuando hay fragmentos interarticulares. En este caso se va a
planificar para más adelante una cirugía para sacar dichos fragmentos.

Indicaciones absolutas de cirugía:

1)luxación de cadera irreductible.
2)reducción incongruente.
3)cadera inestable luego de la reducción.
4)con fracturas asociadas.

Tratamiento pos reducción:

 -Si es reducible, congruente y estable.
 -tracción de partes blandas.
 -evitar rotación interna, no aducción, flexión no más de 60 grados
 -apoyo parcial progresivo a la 6ta semana.
 -si no es congruente o tiene asociado fracturas se debe hacer una tracción esquelética
supracondílea para evitar el contacto articular y que se produzca mayor daño en la articulación.

Cuando tenemos una cadera inestable (por un fragmento de la ceja posterior) luego de la reducción:

-vamos a hacerle una osteosíntesis con los 4 principios básicos de la AO para las fracturas
intraarticulares:
1-Reduccion anatómica (es decir, que pongamos ese fragmento es su lugar)
2-Fijacion interna estable. (es decir que podamos fijar a través de materiales de osteosíntesis como
tornillos y placas en este caso)
3- técnica atraumática.
4 -movilización precoz

Complicaciones:
-necrosis ósea avascular 1-20%
-lesión del nervio ciático 20% (el nervio ciático pasa en la zona posterior de la cadera y el ciático poplíteo
externo se puede evaluar a través de la dorsiflexión del pie, es el nervio que más frecuentemente se
afecta).
-artrosis postraumática. (es bastante frecuente)
-luxación recidivante. (raro)
-luxación inveterada. (raro)
-tvp y tep.

Conclusiones:
-lesión que se produce por un mecanismo de alta energía.
-alto índice de sospecha para evitar subdiagnostico de la luxación y de las lesiones asociadas (95%)
-realizar la reducción de la luxación ANTES DE LAS 6 HORAS!!!!
-Cx de urgencia en caso de ser irreductible.
-realizar prueba de estabilidad para ver si necesitamos hacer la cirugía de fijación.
-La TAC es mandatoria para evaluar la cirugía
-complicación más temida es NOA.
 Julieta Arellano

Imagen: luxación de cadera que se redujo completamente pero después de las 6 horas. Esto provocó que
ocurra la NOA, cuya imagen típica se ve en la imagen de la derecha.

Fractura de Pelvis
ANATOMIA de PELVIS:
-pelvis formada por dos huesos coxales hacia los lados y hacia atrás está el sacro, estos tres elementos
conforman el anillo pelviano que hacia adelante esta unido por la sínfisis pubiana y hacia atrás por dos
articulaciones sacro ilíacas.

Los ligamentos que unen a los dos huesos coxales y al sacro son:
 adelante: la sínfisis pubiana que es una dianfiartrosis que tiene ligamentos interóseos, anteriores
y posteriores
 hacia atrás: los ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores y el ligamento interóseo de la
articulación sacro ilíaca. Hay otros ligamentos que complementan esta fijación, de los más
importantes que se pueden nombrar tenemos al
1) ligamento sacrociatico menor = sacro espinoso: colocado en una disposición horizontal y limita
la movilidad de apertura de la pelvis, y
2) lig. Sacrociatico mayor= sacrotuberoso: que está colocado en una disposición espacial
vertical y que limita la movilidad y los desplazamientos de la pelvis hacia arriba o hacia abajo.

-La pelvis contiene órganos genitales, urológicos, etc que pueden ser asiento de lesiones cuando se
fractura la pelvis.
-Acordarse de que hay muchos vasos sanguíneos que provienen de la Arteria iliaca primitiva, se divida en
iliaca externa e iliaca interna (o hipogástrica) que da las arterias viscerales. El arco venoso de la Arteria
hipogástrica es la que forma el arco venoso PREsacro que es el que normalmente sangra cuando existen
roturas pelvianas importantes.
Entonces, recordar que cuando hay una fractura de pelvis hay un sangrado venoso muy profuso que
puede dar origen a desestabilizaciones hemodinámicas del paciente.

Epidemiologia:
-Las lesiones pelvianas se producen en pacientes politraumatizados y generalmente por alta energía.
-porcentajes: 60-80% tiene lesiones asociadas, 12% tiene lesiones urogenitales y 8% tiene lesión del plexo
lumbosacro
-Siempre recordar que un politraumatizado puede tener fractura de pelvis, y que siempre que uno vea una
fractura de pelvis considerar al paciente como un posible politraumatizado (examinar el cráneo, la columna
cervical, tórax y abdomen).
-el 15-30% son hemodinamicamente inestables y en estos casos la mortalidad es de 10-50%.

Mecanismo de trauma:

-son fundamentalmente tres:

1)compresión lateral: que va a tener fundamentalmente lesiones de órganos intrapelvicos y no va a
producir lesiones hemodinámicas importantes. En general no necesitan transfusiones importantes. (3,6
bolsas)

2)compresión anteroposterior: Se trata de la apertura de la pelvis y puede producir

desestabilizaciones hemodinámicas muy importantes. (15 bolsas)

3)Cizallamiento vertical: también produce importantes desestabilizaciones hemodinámicas. (9 bolsas)

 Julieta Arellano

Otro método para clasificar las lesiones pelvianas es de acuerdo a la ESTABILIDAD: clasificación
TILE.
1)tipo a: estable (porque el arco posterior permanece intacto).
2)tipo b: parcialmente estables
3)tipo c: completamente inestables.

Fisiopatología:
-fractura de pelvis = se asocian a inestabilidad hemodinámica

Diagnostico:
-Lo primero que se hace cuando el paciente llega a la guardia es atenderlo mediante el protocolo de ATLS.
-primer paso: realizar 3 radiografías (tórax, columna cervical perfil y PELVIS PANORAMICA) en la guardia
-durante los primeros 5 minutos – y así entre otras cosas confirmo o excluyo lesión del anillo pélvico.

GRAN APERTURA PELVIANA

 Julieta Arellano

En caso de un paciente que llega con inestabilidad hemodinámica

(sospecho que puede haber lesión del anillo pélvico) los pasos a
seguir son:

1)Rx de tórax, pelvis y columna cervical + eco fast (para ver si hay sangrado o daño de órganos
blandos en el abdomen)

2)ESTABILIZACION HEMODINAMICA: (10-15 minutos)

estabilización del anillo pélvico con sabana: este método es
muy simple y puede salvarle la vida al paciente. Colocamos la
sabana pélvica, lo envolvemos al paciente, y se sujeta con 2
pinzas. Con esta técnica se reduce el volumen de la pelvis para así
reducir el sangrado pelviano.

En caso de que la ecografía del paciente sea positiva (ósea que

existe liquido en la cavidad abdominal) y además tenga una lesión
de pelvis NO SE DEBE PERDER EL TIEMPO Y SE DEBE
CONTROLAR EL DAÑO -> tienen prioridad lesiones internas,
deben actuar los cirujanos generales o de trauma mediante:
LAPAROTOMIA exploradora: para ver si existe una rotura de
hígado, bazo u otro órgano.
TORACOTOMIA: en el caso de que el paciente tenga
neumotórax u hemoneumotorax.
El sangrado masivo raramente tiene como único origen a la pelvis.

Luego de haber intentado la estabilización hemodinámica puede

ocurrir que:

A) Se logre la estabilidad hemodinámica en el paciente, por lo que procedo a realizar otros estudios
diagnósticos: Rx de salida, entrada, tac c/ reconstrucción.
B) NO se logre la estabilización hemodinámica del paciente (TA baja, FC alta, acidosis, etc): En este
caso se debe proceder a operar al paciente para 1) y 2)

1)estabilizar la pelvis mediante un tutor externo (tutor externo con clavos supraacetabulares) que
permite darle estabilidad a la pelvis y cerrar el continente de la misma.
2)Packing pelviano: técnica por la que se aumenta el contenido de la pelvis ya que se colocan gasas
para frenar el sangrado, que generalmente viene del plexo venoso o presacro.

El establecimiento de protocolos clínicos estandarizados para pacientes con fracturas de pelvis e

inestabilidad hemodinámica mejora la probabilidad de sobrevida

PROTOCOLO
1) Hacer las Rx y ecofast para ver si el cx tiene que actuar o no a través de la laparotomía exploratoria.
2) Actúan los traumatólogos colocando un tutor externo y packing pelviano pre peritoneal.
3) Utilizar una angiografía si el paciente no tuviera resolución con los pasos anteriores.

MANEJO DEFINITIVO DE LAS LESIONES PELVIANAS: (el término “definitivo” hace referencia a
que el paciente ya está estable y se lo pudo estudiar un poco más)
 Julieta Arellano
1)Dx y caracterización de la lesión: es una lesión anterior, posterior, si hay lesiones ligamentarias o
solamente óseas, etc.
2)elección del tratamiento
3)Planificación de la Qx.
4)Ejecución.

Estudios complementarios:
a) Rx Panorámica de pelvis: a veces la Rx sacada en guardia no es muy buena.
b) Rx de entrada: son aproximadamente entre 30 y 40 grados con el foco del rayo desde proximal hacia
distal
c)Rx de salida: entre 30 a 40 grados – depende de la inclinación pelviana- con el foco desde distal hacia
proximal.
d)Tac con reconstrucción: permite obtener mayor detalle de las lesiones, impactaciones y dismorfismos
(que pueden existir en la zona del sacro) para planificar las qx de pelvis.

Tratamiento definitivo:
-tipo y momento del tratamiento dependen de:
 estado hemodinámico del paciente: debe tener un buen estado hemodinámico y su laboratorio
debe estar normalizado.
 estado de las partes blandas: es muy frecuente en este tipo de fracturas el síndrome de Morel
Lavalleé que es el despegamiento dermoepidermico y que muchas veces puede complicar la
planificación de la qx.
 lesiones asociadas que puede llegar a tener el paciente.
 tipo y grado de la inestabilidad pelviana.
 osteoporosis
 experiencia del cirujano.
 disponibilidad del material y del recurso humano (traumatólogos).

-En términos generales el tratamiento definitivo se puede clasificar en:

Tratamiento ortopédico
Se reserva para pacientes con:
-lesiones no desplazadas
-lesiones estables (en los cuales no haya movilización de los fragmentos).
-contraindicaciones de cirugía.
-consiste en: reposo, analgésicos y rehabilitación luego de 1 a 2 meses (que es lo que tarda en consolidar
este tipo de fractura)

Tratamiento quirúrgico
Se reserva para pacientes con:
-lesiones desplazadas
-lesiones inestables
-no tienen contraindicaciones
-consiste en: fijación interna o externa.

Tratamiento definitivo en anillo pélvico anterior:

1)Fijación externa:
-se realiza a través de un tutor externo que va fijado con tornillos de Schanz supraacetabulares. Estos
clavos se colocan a través de la piel y dentro del hueso, se llaman supraacetabulares porque van por
encima del acetábulo.

2)Fijación interna: (utilizada más frecuentemente)

-Se trata de una placa con tornillo 3,5mm de diámetro o tmb se pueden usar tornillos percutáneos (son
tornillos colocados a través de la piel con ayuda del intensificador de imagen).

Tratamiento definitivo en anillo pélvico posterior:

1)Placa con tornillos 3,5mm abordaje anterior
2)Fijación espino pélvica.: sobre todo en lesiones de la columna baja y fractura de pelvis
3)Tornillos sacro ilíacos percutáneos: unen el hueso sacro con el hueso iliaco.
 Julieta Arellano

Conclusión
o son lesiones de alta energía
o tratamiento inicial en guardia según ATLS
o Ante la sospecha de tener una lesión pelviana en la guardia se debe colocar “sabana pélvica”
o utilizar un protocolo para la atención del trauma pelviano agudo. -> esto es porque no hay mucho
tiempo para tomar decisiones, debo seguir el protocolo.
o Hay que pedir Rx y TAC para el dx.
o el tratamiento definitivo es multifactorial (depende de cada paciente porque suelen tener lesiones
asociadas).

Fracturas de Cadera
MEDIALES
Definición:
-las fracturas mediales de cadera son aquellas que ocurren en el cuello femoral y son intracapsulares.
-cuando una fractura tiene lugar en esta región hay una gran probabilidad de que se interrumpa el flujo
sanguíneo aumentando el riesgo de cambios degenerativos o necrosis de la cabeza femoral. Esto se debe
a la anatomía de irrigación--> La arteria femoral da origen a las arterias circunflejas (lateral y medial) y
éstas dan origen a las retinaculares subsinoviales del cuello y cabeza femoral (superiores e inferiores) que
irrigan al cuello y la cabeza femoral.

Epidemiologia:
-el 90% de las fracturas de cadera son de cuello femoral e intertrocantericas.
-7,8 millones a nivel mundial por año  tienen un gran impacto en la salud pública.
-se dan generalmente en edad avanzada
-se incrementan a partir de los 60 años
-son más frecuentes en la 8va década de la vida.
-son más frecuentes en mujeres ( ya que tienen mayor incidencia de osteoporosis)
-mortalidad entre 12 y 20%
-Son la causa más común de muerte traumática después de los 75 años.

Incidencia:
ancianos jóvenes
-mayor incidencia -Traumatismos de alta energía: practicando un
-traumatismos de baja energía: traumatismos de deporte de riesgo, choque de auto, accidente de
su propia altura, caídas desde la cama, moto o caída de altura considerable.
resbalones, etc. -buen stock óseo: esto nos podría asegurar un
-mayor porcentaje es en mujeres con mejor callo a futuro
osteoporosis. -mayor porcentaje en varones

Dx:
-La mayoría de las Fx de cadera son dx tras la ANAMNESIS de una caída que trajo como consecuencia
dolor en la cadera (zona inguinal) imposibilidad de caminar y mantenerse de pie.
-A partir de la anamnesis surge la sospecha diagnostica por lo que pido estudios por imágenes: Rx simple
de cadera (frente y perfil) para confirmar el dx
-en el 85% de los casos los fragmentos óseos, a ambos lados de la línea de fractura, están
desplazados. La fractura se suele evidenciar bien por Rx.
-En un 15% de los casos los fragmentos óseos, a ambos lados de la fractura, no se encuentran
desplazados (se dice que la fractura está “enclavada” o “sin desplazamiento”) y los datos radiográficos
pueden ser mínimos.
 Julieta Arellano
-En el 1% de los casos, la fractura puede no ser
visible en las Rx simples (de frente y perfil). Serían
necesarias otras técnicas de dx: RMN u TAC

Clasificación:
Las fracturas de cuello
femoral se clasifican
según GARDEN en
cuatro tipos en función
del desplazamiento de
la fractura en la
radiografía
anteroposterior.
-tipo I: incompleta o impactada.
-Tipo II: completa no desplazada.
-Tipo III: completa con desplazamiento menor del 50%
-Tipo IV: completa con desplazamiento de más del 50%

En el 15% que NO son dx con Rx anteroposteriores estarían el grupo garden I y II

Las que se ven a simple vista en las Rx convencionales serían las del grupo III y IV
-Esta clasificación nos sirve para:
 Predecir la evolución de la lesión
 Poder determinar los daños causados de acuerdo al compromiso del flujo sanguíneo o no
 Poder decir con el tratamiento qué evolución vamos a tener.

Ejemplos de fracturas con Rx

Tratamiento:
-el tratamiento de elección siempre es quirúrgico.
-La qx debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las 24/48hs desde el ingreso.
-En estas fracturas el tratamiento electivo es el reemplazo parcial de cadera (artroplastia parcial) en
adultos mayores. En estos casos se puede utilizar una prótesis bipolar que reemplaza la fractura, la
cabeza y el cuello femoral, y se complementa perfectamente con el cotillo.
-en adultos jóvenes: se prefiere la reducción y osteosíntesis, corriendo el riesgo de la necrosis de la
cabeza femoral. Esto es para darle la chance de mantener su propia cabeza femoral. Si luego de esto
encontramos como complicación alteraciones o necrosis de la cabeza femoral, el paciente debe realizarse
una artroplastia l de cadera.

Cuidados postoperatorios: tener en cuenta el riesgo de estancia en cama y complicaciones

tromboembolicas.
-La incidencia de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes ha disminuido como resultado de la
aplicación sistemática de las siguientes medidas: tratamiento qx precoz, evitar que la qx sea demasiado
larga, evitar las transfusiones excesivas y la movilización precoz del paciente.
 Julieta Arellano
-La utilización sistemática de la profilaxis (con heparina o aspirina a dosis bajas) reducen el riesgo de
tromboembolismo.

LATERALES
Definición
-fracturas que comprometen a la región intertrocantérea del
fémur y son extracapsulares.
-su trazo caracteristico une ambos trocánteres (mayor y
menor) y se denomina “trazo intertrocantérico”. (imagen de la
derecha)

Epidemiologia:
-Mayor en mujeres (3-1) por la osteoporosis.
-edad mayor 60 años y 2do pico en jóvenes.
-jóvenes: tx de alta energía.
-ancianos: caída de propia altura.
-más en raza blanca.
-mortalidad hasta el 30% anual.

Factores de riesgo:
Edad(mayores de 70 años), sexo femenino, malnutrición, trastornos metabólicos, tabaquismo,
sedentarismo, trastornos neurológicos y visual ya que predisponen a las caídas.

Medidas de prevención
--dieta, calcio, vit D, proteínas, ejercicio físico, tto osteoporosis, tto de reemplazo hormonal
postmenopausia.
--prevenir las caídas: alfombra en duchas, barras soporte, iluminación, control oftalmológico, bastón,
trípode. (soporte en marcha). Evitar áreas resbaladizas

Consideraciones anatómicas:
-las inserciones musculares determinan la deformidad que vamos a observar en este tipo de fracturas:
.Iliopsoas: es el que tiende a llevar el fragmento proximal de la fractura hacia la flexión
.aductores: son aquellos que generan desplazamiento medial y acotamiento
.Rotadores externos: llevan al fragmento proximal hacia la rotación externa

Vascularización:
Si bien en estas fx, el compromiso de la vascularización no es tan marcado como las fx mediales o
intracapsulares. La irrigación depende de la Art femoral profunda, de esta surgen las circunflejas, para
finalmente dar fascículos provenientes de las retinaculares posterosuperiores, son la ppal fuente de
irrigación de la cabeza.
 Julieta Arellano
-En las fracturas extracapsulares hay BAJO riesgo de NOA y pseudoartrosis. Esto se debe a que la
irrigación de la cabeza se da a partir del cuello femoral que es rodeado por las circunflejas, por lo cual, un
trazo intertrocanterico -que se sitúa por fuera de de la capsula articular y alejado del sitio de ingreso de los
vasos sanguíneos nombrados- en general NO suele provocar un compromiso de la vascularización.

Anatomía:
-Sabemos que en el fémur proximal existen diferentes disposiciones trabeculares,
sobretodo debemos recordar las trabéculas que unen la cabeza femoral con el
cuello -haces cérvicocefalico (1) y haces arciformes (2)- de forma tal que en el
centro de la cabeza femoral vamos a encontrar una zona de mayor densidad ósea
denominada “núcleo duro” (6). Esto es muy útil para en algún momento se tenga q
usar algún material de osteosíntesis, como por ejemplo algún tornillo que tengamos
que fijar en la cabeza femoral, va a ser ese el sitio que busquemos para darle buen
amarre a nuestro método de fijación porque es donde tenemos más densidad
ósea.
-Al mismo tiempo si observamos bien vamos a ver que existe una zona donde NO
hay entrecruzamiento de las trabéculas. Esta zona es denominada triangulo de
Ward (5) y constituye una zona de mayor debilidad por lo que predispone a la
fractura de ese sector.

Clínica:
-dolor intenso sobre todo en la región inguinal.
-impotencia funcional
-acortamiento
-rotación externa máxima del pie. Esto se debe a la ausencia
de contención articular, ya que son fracturas extracapsulares.
-equimosis en trocánter mayor: esto ocurre porque el sangrado
no es contenido por la capsula articular ya que son fracturas
extracapsulares.

Exámenes complementarios:
-Rx panorámica de pelvis, Rx de frente y Rx perfil de cadera.
-La Rx panorámica se hace con el paciente en rotación externa, como queda apoyado en la camilla.
-En la Rx de frente se trata de quitar la rotación externa del paciente, es decir, se lleva el pie a la rotación
interna. De esta forma se intenta desplegar el cuello femoral y poder ver de forma clara el trazo fracturario.
-En la Rx de perfil de cadera (tmb llamada lowenstain) se debe llevar la cadera a flexión de 90° y
abducción de 45°.
-Si la Rx no es concluyente o hay dudas dx se puede complementar el estudio con TAC o RMN. Ambos
estudios ponen de manifiesto fracturas que podrían haber pasado desapercibidas en la Rx habitual, ej.:
fracturas sin desplazamiento.

Clasificación: (se suelen utilizar clasificaciones para orientar el tratamiento de las fracturas).
-tronzo
-AO:
-Evans  es la que más se utiliza en el caso de las Fx laterales.
(hay que saber que las divide en Estables e Inestables).

Esta clasificación permite determinar el compromiso del

*calcar (pared posteromedial) para evaluar estabilidad.

 En las fracturas estables la pared posteromedial NO

está comprometida. (1 Y 2)
 En las fracturas inestables: la pared posteromedial está
comprometida. (4,5 Y 5)
 Tipo 5: diferente al patrón habitual, no es un trazo intertrocantereo es un trazo oblicuo
invertido, mucho menos frecuente de encontrar.

*pared posteromedial: involucra el trocánter menor y a toda el área que lo rodea.

 Julieta Arellano

Tratamiento en la urgencia:
-Al paciente se le puede realizar: a) o b)

a) tracción esquelética transtuberositaria

b) tracción de partes blandas. Ésta se reserva para pacientes añosos, paciente con osteoporosis
importante en donde la colocación de un clavo de tracción transtuberositario podría ser riesgosa y provocar
mayor daño en el hueso. Se reemplaza por este tipo, que implica un vendaje con tela adhesiva, a traves
del cual se hace una tracción con mucho menos peso pero que cumple la misma función.

-La función que tiene la tracción (cualquiera de las dos) es generar por un lado una alineación del foco de
fractura, lo que va a facilitar el posterior acto quirúrgico. Por otro lado, la tracción permite calmar el dolor
del paciente. (al reducir la movilidad se reduce el dolor)

Tratamiento quirúrgico:
Existen dos formas de tratar las fracturas que son
1) La osteosíntesis o
2) Artroplastia parcial.
La osteosíntesis: Artroplastia parcial
-método de elección -se reemplaza
-implantes más utilizados: solamente el
DHS (tornillo Dinámico de Cadera) componente femoral de
CLAVOS ENDOMEDULARES de anclaje cefálico la articulación de la
cadera.
-El DHS es un tornillo que se va anclar en la cabeza femoral. Este tornillo se -Se utiliza en pacientes
acopla a una placa que se fija sobre la cara lateral del fémur con diferentes añosos, neoplasias,
tornillos corticales. osteoporosis severa,
-El DHS tiene una angulación de 135° que es la misma angulación que tiene expectativa de vida
la cabeza del fémur. corta.
-Rápida recuperación y
-Clavo endomedular: tiene tornillos o cerrojos que se anclan en la cabeza retorno a deambulación.
femoral y por eso se denomina “de anclaje cefálico” -Técnica quirúrgica más
demandante

Complicaciones de este tipo de fracturas: las complicaciones inherentes típicas no son tan
frecuentes (necrosis, pseudoartrosis)
-TVP y TEP
-neumonía
-infección urinaria
-ulcera por decúbito.
Es por esto que la movilización precoz es el principal objetivo del tratamiento ya que evita las
complicaciones del reposo en cama.
 Julieta Arellano

Conclusiones:
-alta incidencia en edad avanzada con elevada morbimortalidad.
-determinar estabilidad. Esto nos va a determinar cómo continuar -luego de la cirugía- la rehabilitación del
paciente. En fracturas estables se va a permitir una carga de peso más temprana, mientras que en las
inestables vamos a esperar la formación del callo óseo para poder permitirle la carga del peso corporal.
-tto quirúrgico con movilización precoz
-osteosíntesis método de elección en el tratamiento.
 Julieta Arellano

RODILLA
 AFECCIONES TRAUMATICAS O LESIONES OSEAS:
 FRACTURA EXTREMO DISTAL FEMUR
 FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES O EXTREMO PROXIMAL TIBIA
 FRACTURA ROTULA

 LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA

 SEMIOLOGIA DE RODILLA

Fractura Extremo Distal de Fémur

La fractura metafisaria distal de fémur es una lesión compleja, que se puede presentar de forma intra o extra
articular, o en combinación, que se delimita hasta los 15 cm sobre la articulación de la rodilla.
-Representan el 7% de las fracturas
-Antiguamente eran tratadas de forma ortopédica con tracción esquelética o yeso (prolongado y rigidez de rodilla)
-Actualmente la osteosíntesis logra una movilidad precoz y mejor reconstrucción articular.

Anatomía
-Comprende los 9-15 cm distales del fémur
-Está en relación con los cuádriceps, gemelos, aductor mayor y con la arteria femoral que cambia a poplítea Es
importante tenerlos en cuenta para el desplazamiento del fragmento distal
-Por la cara interna del fémur, pasa el paquete femoral por dentro del tendón del aductor mayor, se puede
asociar de forma rara a una lesión vascular
-El eje de la articulación de la rodilla tiene ángulo en valgo de 7 a 11°
-Cóndilos tienen forma trapezoidal, angostos hacia anterior y se ensanchan hacia posterior

Mecanismo de lesión
-La mayoría son traumas de alta energía, excepto en ancianos (osteoporosis) caídas en flexión
-Varo, valgo o rotación forzada con carga axial
-Accidentes de tráfico o caídas de altura
 Julieta Arellano

-Se observa acortamiento femoral, angulación posterior, y

desplazamiento posterior del segmento distal
-Las fuerzas musculares van a desplazar el fragmento
distal del fémur, el cuádriceps hacia posterior, más la
fuerza de los gemelos en la parte más superior de la región
posterior de los cóndilos
-Deformidad en varo por la tracción de los aductores
-Si el trazo es intercondileo, se produce defecto rotacional
de los cóndilos, con congruencia articular. Por la tracción
gemelar

Lesiones asociadas:
-Buscar en acetábulo, caderas y diáfisis femoral
-Ligamentarias de rodilla
-Platillo tibial
-Lesión vascular (poco frecuente)

Clasificación AO
A extrarticular
B Parcialmente articular (afecta un solo cóndilo: unicondilea)
C Completamente articulares (bicondílea)

TRATAMIENTO
 -Placa bloqueada condílea de 4.5 mm (elección)
 -tornillo de compresión dinámica DCS
 -Placa condílea de sostén
 -Tornillos canulados (parcialmente articulares)
 -Tutor externo (fx expuesta o gran pérdida)
 -Clavo EM retrogrado (fx extraarticulares simples)

Complicaciones:
-Pseudoartrosis
-Artrosis temprana de rodilla
-Rigidez (cuando inmovilizamos por tiempo prolongado)
 Julieta Arellano
-Deformidades en varo-valgo

Fractura de los platillos tibiales

-Platillos tibiales se refiere a la parte proximal de la tibia donde tenemos el platillo interno y el externo, se
considera dentro de las fracturas de la zona metafisaria de la tibia
-Siempre RX de perfil y en algunos casos incidencia oblicua
-Cuando no se trata en tiempo y en forma la fx del platillo ocurre que se hunden, hacia abajo, la zona esta
envejecida, consolidada. Esto hace que el paciente no puede deambular normalmente, y en poco tiempo va a
tener que ser operado con una qx más importante que es la de reemplazo articular de rodilla

Mecanismo de lesión de fractura:

-Trauma en valgo con distención de partes blandas del lado de
adentro de la rodilla. Las cargas axiales y oblicua que llega
sobre el cóndilo externo del fémur hace que se comprima la
meseta externa del platillo externo de la tibia y se lesione
-Trauma en varo: Distención de la parte externa de la rodilla, con
una carga axial y oblicua sobre el cóndilo interno, producen
lesiones sobre el platillo interno
-Trauma por compresión: trauma axial puede producir fracturas
de ambos platillos
También depende del momento en que se produce el trauma, si
es en extensión total o algún grado de flexión de rodilla

Sintomatología:
-Dolor
-Tumefacción: Edema, hinchazón en las partes blandas que están en la rodilla y por debajo de ella. Derrame de
líquido genera compresión. CUIDADO puede haber compromiso vascular
-Imposibilidad de la marcha
-Deformidad: Depende si es en valgo o varo

Siempre hacer le examen vascular

-Tomar pulsos distales: Tibial posterior, pedio
-Movilización pasiva de dedos y tobillo hacia la Dorsiflexion para ver si aumenta el dolor, pensar en problema
vascular
-Parestesias en planta de pie, pantorrilla
 Julieta Arellano
-Cianosis
Cualquiera de estas alteraciones nos hace pensar que puede estar haciendo un Sme compartimental que puede
manifestarse hasta 24hs o 36hs después del trauma. Hay que internar. Seguimiento estrecho del paciente, con la
pierna elevada en una férula de Brown

Estudios complementarios
-RX: frente u oblicua: Pequeño hundimiento del platillo
externo
-TAC: si nos queda dudas, y podemos hacer distintos
cortes para ver dónde está la lesión
-RNM: para ver lesión de partes blandas. Visualizar el
menisco, si está en su lugar o metido dentro del trazo
de fx, mejor visualización de la fractura, ver la dirección
y estado de los ligamentos cruzados

Clasificación:

Schaztker se hace la clasificación en 6 grados radiológicamente

Grado 1 2 y 3 son fx de baja energía, son relativamente leves (la mayoría entre 55 a 75%)
Grado 4 5 y 6 de alta energía (10 al 30%)

La clasificación de Luo (más actual) no es por RX, sino por TAC, divide a la meseta tibial en columnas,
anterior y posterior.
la columna anterior la divide en 2: interna y externa
Mecanismo en varo y rodilla en extensión genera afección columna antero interna
Mecanismo en valgo y rodilla en extensión genera afección columna antero externa
Algún grado de flexión lesiona la columna posterior
 Julieta Arellano

Grado 1 Schaztker: la más leve

-Fx de la meseta externa de la epífisis tibial, a veces
el menisco puede introducirse en el trazo fracturario
y puede complicar su reduccion (por eso pedimos
RNM), se puede tratar con artroscopia, con
intensificador de imágenes para visualizar el
material de síntesis como tornillos.
Rx izquierda: El fragmento esta basculado, no está
posicionado en su lugar
Rx derecha: Hay una separación entre la porción
sana y fracturaría,
-Se da en pacientes jóvenes, con buen hueso y
suelen asociarse a lesiones meniscales

Grado 2 Schaztker
- Se igual a la anterior, pero a su vez tiene un hundimiento del platillo tibial, se realiza el levantamiento por
artroscopia del fragmento y se coloca material de síntesis como tornillos. Puede ser a cielo abierto, también por
método artroscópico
-Una de las complicaciones más importantes es la rigidez articular
-Se da en mayores de edad
2 o 3 tornillos se puede solucionar, y levantar el fragmento, haciendo la osteosíntesis para que el paciente pueda
comenzar a movilizar rápidamente la rodilla

Grado 3 Schaztker: Se da en pacientes mayores aun y el hundimiento es puro (no hay fx de toda la meseta si
no que está hundida). Muchas veces se usa TAC para visualizar, si quedan dudas

Grado 4 Schaztker: Lesión gravísima, puede tener complejo externo de la

rodilla rotos
LLE y LCA rotos, se puede considerar fx-luxación. (fx luxación y salida de la rodilla de
su lugar por la inestabilidad ligamentaria)
Se da por trauma en varo.
En RX de frente no se ve mucho, es una rodilla que está en varo, con la TAC vemos bien
toda la lesión y podemos hacer una planificación de la qx, generalmente a cielo abierto
Tendón del bíceps posiblemente haya arrancado una porción del peroné o el ligamento
externo.
Reconstrucción de perfil: Fragmento posterior de la tibia totalmente desvinculado de la
articulación de la rodilla.

Objetivo: Conseguir una buena superficie articular, no esté en varo ni en valgo, sin deseje, aferrar el fragmento
salido de peroné para que no haya inestabilidad de la porción externa ligamentaria.

Cóndilo externo metido dentro de la epífisis de la tibia

Grado 5 Schaztker:: Meseta externa totalmente desvinculada de la tibia

-Se separan las dos mesetas, se puede llamar bicondileas. El tto por qx es bastante
complicada, muchas veces se hace osteosíntesis con dos placas para mantener en
eje los dos platillos

Grado 6 Schaztker: la destrucción de la epífisis tibial es muy importante

Epifiso-Metafisiarias y gran lesión de partes blandas. Es muy difícil por qx hacer una
reconstrucción de una superficie articular normal. Lo vemos bien en TAC
 Julieta Arellano
Conclusiones: son difíciles porque no puede quedar una rodilla en varo, ni en valgo, ni con limitación del
movimiento, las lesiones son graves y pueden ocurrir
-Hay dos tipos de fracturas de baja y alta energía
-Siempre valorar la vascularización del miembro afectado (tomar los pulsos, ver la vascularización, si tiene dolor a
la movilización)
-Lograr una estabilización qx es un desafío
-Tratar de movilizar precozmente para evitar la rigidez
-Las partes blandas que rodean deben respetarse para lograr consolidaciones óseas, es conveniente esperar un
tipo 10 15 días y esperar que se desinflame la tumefacción para planificar la qx
-Cuando una fx afecta la epífisis es importante la restitución anatómica

Fractura de Rótula
-Representa el 1% de fracturas del cuerpo
-Se da entre 20- 50 años
- Relación H/M 2 a 1

Mecanismo lesión
-Directo: golpe sobre la rotula
-Indirecto: Por mecanismos de fuerte tracción del cuádriceps, generalmente trazos transversos, lineales gran
lesión retinaculo medial y lateral de la rodilla produciendo una gran enartrosis

LA ROTULA es el hueso sesamoideo más grande cuerpo, se encuentra en la parte anterior de la rodilla, y
articula con los cóndilos femorales
Existen 2 carillas, medial y lateral divididas por una cresta media.
Generalmente la carilla medial es más pequeña que la lateral
Otra carilla solo que se encuentra en el borde medial: carilla impar

Vamos a tener diferentes tipos de rotula según la proporción de las carillas articulares: medial y lateral

Clasificación Weber de los tipos de rotulas

-tipo 1 ambas carillas del mismo tamaño 50 y 50%
-tipo 2:
-tipo 3
-tipo 4cuando la carilla articular Mayor es la lateral
- tipo especial de rotula Jagerhut donde no hay carilla medial

Biomecánica: FUNCION ROTULA

Funciona como una polea permitiendo aumentar el brazo de palanca del aparato extensor junto con el tendón
cuadricipital insertándose en el polo superior rotula y el rotuliano, en el polo inferior. FORMANDO PARTE
APARATO EXTENSOR DE LA ROTULA JUNTO ROTULA. A los laterales retinaculos recto lateral y medial
aportan estabilidad al aparato extensor. Fx por mecanismo indirecto tener en cuenta la fx del cuadriceps y su
potencia, que va producir lesión a nivel rotula

EXAMEN FISICO:
-Tumefacción de la rodilla puede ser producto de hemartrosis
-Hemartrosis
 Julieta Arellano
-Dolor a la palpación cara anterior
-Incapacidad de realizar extensión de la rodilla
-Marcha característica con la rodilla en extensión, '' arrastrando el miembro?

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
-RX Frente par rodilla, Perfil par y Axial rodilla

CLASIFICACION FRACTURA ROTULA

-Sin desplazamiento
-Transversas
-Polo superior o inferior
-Multifragmentarias sin desplazamiento
-Multifragmentarias con desplazamiento
-Verticales
-Osteocondrales

RX AXIAL CON FX DE ROTULA FX CONMINUTA

TRATAMIENTO
CALZA DE YESO
-Conservador: Cuando son sin desplazamiento. Yeso
-Qx: En pacientes jóvenes y con gran desplazamiento o conminación. Se
realiza una hemi patelectomia, realizar escisión fragmentos y unir la
parte sana de la rótula, fragmento superior proximal con el tendón rotuliano

Otro tratamiento Cerclaje con tornillos se realiza la síntesis con tornillos canulados con un agujero donde se
introduce un alambre que se ajusta para dar tensión,
Fx con gran desplazamiento con clavijas de alambre o banda de tensión, que logro cerrarse
osteosíntesis
Sistema clavijas: permite que la tensión del cuadriceps y del tendón rotuliano, funcionen para cerrar la brecha,
pasando la tensión por el alambre

CONCLUSION
-Importante reconocer mecanismos de lesión, poder interpretar mejor la naturaleza de la fractura
Directo: trazo conminuto o vertical
Indirecto: transversa con gran desplazamiento
-Cerclaje con alambre (banda de tensión es el tto de elección) permite rápida movilización de la rodilla, puede dar
rigidez de lo contrario
 Julieta Arellano

Lesiones Ligamentarias de Rodilla

ANATOMIA: cortes sagitales resonancia
azul representado el LCA
verde el LCP
amarillo ligamentos laterales externo (se extiende desde el Epicóndilo fémur hasta cabeza peroné a distal)
y el interno

Semiología normal de rodilla: SIN PATOLOGIA

- Fría
- Seca
-Estable
-Móvil: rango movilidad completo
-Indolora
 Julieta Arellano
-Trofismo conservado

LESION LCA: Es muy frecuente

-Interrogatorio
-Antecedente traumático: Qué y cómo le paso.
o Mecanismo más frecuente de producción es con
el pie fijo y la rodilla produce un mecanismo de
flexión valgo y rotación, (LE QUEDO EL PIE
CLAVADO Y RODILA ROTO SOBRE SU
PROPIO EJE)
o 2do mecanismo por hiperextensión menor
frecuente

-Limitación funcional generalmente, preguntar si pudo seguir jugando y por lo general deben salir del
campo de juego
Preguntar si pudo apoyar el pie Si no puede apoyar y genera mucho dolor, puede ser una fractura
-Derrame articular dentro de las 6hs: hemartrosis
EXAMEN FISICO-Aumento de temperatura leve por proceso inflamatorio, choque rotuliano + ocupada
por líquido.

-A simple vista vemos la capsula distendida en el fondo de saco subcuadricipital por encima de la rotula

MANIOBRAS
-Lachman: más sensible y la primera que se realiza (rodilla en 20-30 ° de flexión, rotación externa de la
cadera para relajar la musculatura anterior. Con una mano se fija el fémur y con la otra mano hacemos
traslación anterior. Si hay tope neto es (–) y cuando no hay tope o la traslación es superior a la
contralateral es (+)

-Cajón anterior: se intenta tracción anterior de la tibia, cuando se realiza en agudo, se distiende la
capsula y muchas veces no logra la traslación anterior y muchas veces arroja un falso negativo. Es la
menos sensible y especifica de las 3

-Pivot shift (muchos la consideran patognomónica) No realizar en agudo, recién cuando esta
desinflamada, porque provoca dolor. Se lleva rodilla a la flexión y extensión, aplicando una fuerza en valgo
y de rotación externa se intenta la subluxación

LESION LCP (Aislada es poco frecuente en general se asocia a otras lesiones)

- Interrogatorio
- Antecedente traumático: en Cara anterior de la tibia, con la rodilla en flexión
- Contexto traumatológico: Deportes, de alta energía, accidente transito evaluar estabilidad de otros
ligamentos
- Cuando son lesiones únicas de LCP ,leves pueden pasar desapercibidas o manifestarse con dolor
a nivel del gemelo y sensación de inestabilidad
 Julieta Arellano
- La lesión puede producirse tanto en su inserción femoral, desinsertarse de distal, o en el medio del
ligamento

EXAMEN FISICO

-Cajón posterior (más utilizada, es positiva cuando no sentimos tope)

-Test gravitacional (se toma el pie con la mano con cadera a 90° y las rodillas a 90° y se observa como la
tibia cae a posterior)

-pandeo posterior de tibia (como si fuésemos a hacer un cajón, la tibia cae hacia posterior perdiendo el
relieve de la tuberosidad anterior de la tibia)

LESION LLI O LIG COLATERAL MEDIAL (es bastante frecuente)

-Interrogatorio
-Antecedente traumático (mecanismo en valgo forzado)
-Inestabilidad
-cuando apoya la rodilla, se va en valgo (dentro)
-Dolor en el territorio interno, se hace la palpación del trayecto y se puede inferir la ubicación de la lesión (a
nivel del fémur, interlinea articular o menos frecuentemente en la tibia)

EXAMEN FISICO

-Palpación para ver dónde está la lesión si es proximal del fémur (mitad del ligamento), menos frecuente
en la inserción distal en la tibia

-Maniobra de Bostezo 0 º de extensión y 30° de flexión, en valgo. Una mano a la interlinea lateral y con
la otra se toma el tobillo y se intenta abrir la rodilla, puede manifestar dolor u observarse apertura del lado
medial.

LESION LLE O LIG COLATERAL LATERAL (Menos frecuente, puede ser

combinada)
-Interrogatorio
-Antecedente traumático: mecanismo en varo
-Inestabilidad, que la rodilla se le va en varo
-Dolor en el lado lateral de la rodilla

EXAMEN FISICO

-Palpación, dolor en Epicóndilo o en la cabeza de peroné

- Maniobra Bostezo 0º y 30º en varo, se realiza siempre da manera comparativa
-Maniobra Moragas: Como el lig lateral externo tiene forma de cordón bien consistente, en la posición de
4 se tensa el ligamento y se palpa, puede haber dolor a la palpación o perder la consistencia de cordón
que tiene normalmente el ligamento sano
 Julieta Arellano
Diagnostico:

-Interrogatorio y examen físico

-RX Frente Perfil y axial de rotula para descartar fx (dx diferencial por
avulsión, por arrancamiento de un ligamento o tendón, de las espinas
tibiales donde se inserta LCA)
-RX con estrés para LCP y los laterales: Se hace un cajón posterior
con un perfil estricto. Se hace comparativa. En varo y valgo también
- Rx con bostezo en varo
- Rx con bostezo en valgo o interno

CAJON POSTERIOR POSITIVO

TRATAMIENTO EN AGUDO
-Inmovilización cruro maleolar, si sospechamos una lesión de LCP se puede colocar un realce a nivel del
gemelo que traslade hacia anterior la tibia y se coloca el inmovilizar
-Crioterapia hielo 20 minutos cada 2 hs sin que toque la piel (puede quemar)
-Elevación del miembro (medidas antiinflamatorias)
- Restricción de carga, mandatoria cuando se sospecha de LCP o LLE
y puede dar confort en lesiones LCA O LLI
-Analgesia

DEFINITIVO ortopédico o quirúrgico depende de variables como de la edad, el tipo de lesión, la demanda
funcional, etc.

-LCA: La mayoría tto quirúrgico para evitar que la inestabilidad crónica genere a futuro lesiones del
menisco o cartílago o artrosis. Se realiza plástica bajo artroscopia con injerto SemiTendinoso-Recto Interno
o hueso-tendón-hueso (más en deportistas)
-LCP: Si es única y no traslada hacia posterior puede hacerse tto ortopédico, pero cuando hay traslación
mayor o asociada a otra lesión se hace plástica con injerto ST-RI o aloinjerto cadavérico
-LLI: buen poder de cicatrización, la mayoría mejora inmovilización con férula y movilidad precoz
-LLE: también tiene buen resultado la inmovilización con férula, pero si está asociada a otra lesión se hace
cirugía, plástica luego de 3 semanas

-Conclusión:
-Lesión del LCA y LLI son más frecuentes
-Interrogatorio es clave
-Lachman es una maniobra esencial
-RX siempre
-Control de inflamación como tto inicial
 Julieta Arellano

SEMIOLOGIA DE RODILLA
Motivo de consulta
- El más frecuente: DOLOR
-Inestabilidad (que se les afloja, que no los mantiene)
-Bloqueos (que se les traba)
-Desejes (Alteración de la marcha en varo y valgo)

Ante gonalgia o dolor de rodilla --Parte de la consulta

-Casi siempre se acompaña de una RX F y P, para visualizar la articulación, que haya un espacio articular entre
fémur y la tibia tanto del lado externo e interno, la centralidad de la rótula, los cóndilos femorales, las mesetas
tibiales, etc.
-La axial de rotula se realiza a 30° para ver la rótula, la tróclea del fémur (balance del aparato extensor)
-Panorámica: para ver patologías degenerativas, ver la cadera para ver si está afectada (A veces se manifiesta
como dolor de rodilla)

Interrogatorio:
-Edad
-Ocupación
-Forma de comienzo de la afectación (brusca o paulatina)
-Tiempo trascurrido desde el inicio (un mes, un año)
-Ha tenido traumatismos (sobre todo en pacientes jóvenes)
-Se ha producido bloqueos (si se trabo la articulación, no la puede estirar del todo, si durante una rotación sintió
un “trac”)
-¿Derrames en forma reiterada, se ha inflamado? en otras articulaciones?
-Registra procesos inflamatorios o infecciosos (en alguna otra articulación o parte del cuerpo, puede indicar una
enfermedad sistemica)
-Tratamientos médicos que recibe
-Laboratorio y examen médico clínico

EXAMEN FISICO
-Examinarlo de pie (inspección rodilla desde adelante, atrás, de costado): Longitud de los miembros, si hay
alguno más corto y causar disbalance en pelvis y columna, volumen de los músculos o la falta de ello, trazar una
línea para determinar el eje (el fémur con respecto a la tibia presenta una desviación entre 5 y 7 grados entre eje
longitudinal del fémur y eje longitudinal de la tibia) Cuando los ejes están alterados, decimos que hay alguna
deformidad en varo o valgo
- Atrás: Relación que tiene la pierna con respecto al retro pie, pie varo o valgo, si pisa hacia dentro o hacia
afuera.
-Rodilla flexa (no la puede estirar del todo) o recurvada (se le va para atrás)
-Deambulando
-Acostado

Determinar la movilidad articular: sentado o parado, determinar la

flexo extensión de rodilla
-Flexión de 135
-0 ° de extensión, al estirarla completamente

Inspección:
 Julieta Arellano
-Si tiene liquido articular, cómo está la articulación por delante y por detrás
-Si está centrada la rótula, ver la zona del fondo de saco subcuadricipital, supra
rotuliana donde se puede acumular líquido, ahí es donde se suele acumular
(sienten la rodilla caliente, ocupada)
Tendón rotuliano se inserta Tuberosidad Anterior de la tibia
-Tono muscular del cuádriceps, de los vastos, isquiotibiales (termina cara antero
interna tibia), fascia lata (termina en tubérculo de gerdy). Palpar los ligamentos
laterales interno, externo
-Posterior: Valorar la aparición del quiste de Baker (quiste sinovial) es un acumulo
de líquido, por alguna patología dentro de la rodilla

Examen de la estabilidad: Se examina cada ligamento

Lesión completa:
Por ejemplo, una luxación traumática, infrecuente de ver, están todos los
ligamentos afectados, la meseta tibial en lugar de estar en contacto, con el cóndilo externo del fémur, esta
desplazada hacia lateral.
Es muy fácil de diagnosticar: al reducir la articulación, la inestabilidad de la rodilla: va a presentar cajón anterior,
post, bostezo interno, externo, la rodilla queda sin control ligamentario.

Lesiones parciales:
-Lesiones del ligamento lateral interno: Maniobra del bostezo interno, tratamos de abrir el
compartimento interno valorando el ligamento lateral interno, con una mano apoyada en la interlinea externa y
con la otra hacemos presión hacia afuera desde pierna, como para abrir la articular, si logramos abrir la
articulación el bostezo interno + y existe una lesión traumática

-Lesiones del ligamento lateral externo: Bostezo externo Maniobra inversa. La mano se coloca en la
interlinea interna de la rodilla y la otra mano hace presión o fuerza hacia interno, hacia el mismo lado del
operador. La apertura determina que es bostezo externo es positiva
Rx: para cuantificar la apertura femorotibial
(Siempre se hacen de forma comparativa de ambas rodillas) Hay pacientes que tienen ciertas laxitudes
ligamentarias y no nos deben hacer confundir

-Lesión de ligamento cruzados anterior (generalmente se lesiona por mecanismo rotación y valgo de
rodilla)
- Lesión ligamento cruzado posterior (trauma en flexión sobre la tibia anterior)

CRUZADO ANT: contiene la tibia con respecto al fémur, para que no se vaya hacia adelante
Al ejercer presión haciendo tracción hacia delante, se subluxa el fémur hacia adelante, la maniobra de cajón es
positiva
 Julieta Arellano
Maniobra del cajón anterior (para valorar el ligamento cruzado anterior) acostado camilla cadera en 45° de
flexión y rodilla en 90° tracción sobre la tibia hacia adelante y se subluxa: POSITIVA

-Maniobra del cajón posterior: Maniobra inversa: misma posición del paciente, pero se fracciona la tibia
hacia atrás Si realmente está lesionado el ligamento posterior, la maniobra de cajón posterior es positiva.

-Prueba de Lachman: para el lig cruzado anterior en agudo, igual que el cajón anterior, pero en extensión de
la rodilla (en el campo de juego) El deportista tiene mecanismo rotación y en valgo.
Trata de deslizar la tibia hacia delante. Es una forma de relajar los músculos isquiotibiales

- Pivot shift es una forma de realizar una subluxación de la tibia con respecto al fémur. Se flexiona la rodilla con
rotación interna y valgo. Siente que la rodilla se le sale de lugar

-Maniobra de Godfrey para el lig cruzado posterior: Se pone la cadera en 90°, la rodilla en 90° y se sostienen

los pies del paciente y si la tibia tiende a ir hacia la camilla (hacia abajo) hay una insuficiencia del ligamento
cruzado posterior. Se debe Hacer de forma comparativa

-Bloqueo articular: Lo más frecuente es que sea por los meniscos, hay una lesión longitudinal del menisco
interno y una migración de un fragmento de menisco hacia la parte interna de la rodilla (ASA DE BALDE) Lo que
traba rodilla en el 100%
Otros bloqueos pueden ser por lesiones de cartílago articular, hueso, fragmentos que se sueltan dentro rodilla (
RATAS INTRA ARTICULARES)
Hay bloqueo articulares dolorosos, con limitación en la extensión El signo doloroso de Ferrero es cuando el
bloqueo no es mecánico, no se da por interposición menisco.
Bloqueo articular típico: presentan el signo del puente: No puede estirar totalmente la rodilla(completo)
CONSULTA: ‘’siento una traba cuando camino, luego mejoro’’
‘’Vengo con la rodilla trabada, no la puedo destrabar.’’

Palpación meniscal (hay varias maniobras)

UBICACIÓN MENISCOS:Localizar la interlinea articular donde están ambos meniscos, con la rodilla en flexión, al
costado del tendón rotuliano, pone un dedo en la interlinea externa, se palpa sector entre el cóndilo femoral, el
tendón rotuliano y la tibia hacia abajo (el menisco está en la profundidad), localizado ese punto realiza la
extensión y ahí debería haber síntomas si hubiese patología meniscal en el cuerno anterior.
 Julieta Arellano
-Signo del resalto de Mc Murray: Paciente acostado en 90° de flexión de rodilla, se palpa la interlinea int y
ext, se realizan maniobras de rotación a la pierna y cierto grado de varo y valgo para tratar de comprimir el
menisco que está lesionado y ver si el paciente presenta dolor.

-Resalto audible de Finochietto (se escucha al revisar la rodilla)

-Signo del choque rotuliano: si comprimimos el líquido acumulado en el saco subcuadricipital y lo ubicamos
debajo de la rótula (En patologías meniscales u otras patologías que juntan liquido en el fondo de saco
subcuadricipital) y presionamos con el índice y notamos que flota= choque rotuliano positivo. Evaluamos que la
rótula está flotando en el líquido articular

-Posición de cuatro de Moragas para el lig lateral externo y también sirve para palpar el menisco en la
interlinea articular externo. Paciente con Rodillas semi flexionadas, rotadas hacia afuera

Evaluar la inestabilidad de la rodilla: muchos se quejan de que se les sale la rótula de lugar ( son
pacientes hiperlaxos, rotulas altas, genu valgo)

Prueba de aprensión: Compresión de la carilla interna de la rótula hacia afuera, generalmente no quieren que
se les realice esa maniobra porque es eso lo que sienten hablamos de Prueba aprensión Positiva
Da dolor la porción externa de la rótula con respecto al fémur (por ejemplo, al bajar escaleras o levantarse de la
silla)
-Comprimir la rótula hacia abajo y pedirle que contraiga el cuádriceps, eso genera dolor

DESEJES
-Eje normal: Si uno mide el eje diafisario o longitudinal del fémur y el de la tibia, hay un deseje fisiológico normal
entre 5 y 7 grados. Cuando son más marcados:
-Genu valgo: rodillas juntas, se da muchas veces con pie plano
-Genu varo: Separación de las rodillas, Pies juntos. Un poco más frecuente en hombres
-Recurvatum: Rodillas hacia atrás
 Julieta Arellano

Rx: interlinea articular externa es normal, Interlinea

articular interna esta pinzada: el cartílago articular esta
gastado DESEJE O ALTERACION EN VARO DE
RODILLA

DESEJE EN VALGO O GENU VALGO alteración

clínicamente clara, pinzamiento externo de la rodilla.

CONCLUSION

-El interrogatorio ayuda al diagnostico

-Examen del paciente de pie y al deambular
-El dolor suele ser el síntoma principal
-La palpación es posible en muchas patologías
-La semiología es fundamental para el diagnostico

LESIONES DEL MUSLO

1) FRACTURAS DIAFISIS FEMORAL
2) FRACTURAS EXTREMO DISTAL FEMUR (RESUMIDO EN RODILLA)

Fractura de Diáfisis Femoral

Definición:
-Se trata de fracturas ubicadas en la diáfisis femoral, cuyo límite proximal está a 5-7 cm distal/por debajo
del trocánter menor y se extiende hasta la zona esponjosa supra condílea donde está su límite inferior,
aproximadamente a 6 cm proximal/por encima del tubérculo del aductor.
-No forma parte de las “fracturas del extremo proximal del fémur” que incluyen a las Fx subtrocantericas y
Fx de cadera mediales y laterales
-No confundir con las Fx del extremo distal del fémur o supracondílea.

Mecanismo lesión:
-DIRECTO: traumas de alta energía como los accidentes de tránsito o armas de fuego
-INDIRECTO: ocurren en menor medida. Ejemplos: torsión con el pie fijo en el piso (sobre todo pacientes
añosos por debilidad ósea).

Epidemiologia:
-principalmente relacionados a traumatismos de alta energía
-se asocian a lesiones multisistémicas (politraumatizado).
-perdida hemática puede llegar a descompensar al paciente
-potente acción muscular: desplazamiento. -> existen fuertes músculos alrededor de la diáfisis que
generan desplazamientos severos de la fractura y acortamiento donde incluso puede haber cabalgamiento.
 Julieta Arellano
Trazos de fractura: se pueden dividir en 3 grupos
1)trazo simple 2)Trazo complejo 3)Multifragmentarias
-espiroideos -Hay un tercer fragmento que -antiguamente se los
-oblicuo disminuye el contacto entre los llamaba “con minuta”
-transverso-> a diferencia de los dos fragmentos principales por
anteriores, la superficie de contacto lo que genera más inestabilidad
entre los fragmentos óseos es menor, y mayor dificultad para la
por lo que hay mayor dificultad en la consolidación.
consolidación de esa fractura. Es -puede haber trazos
decir, hay menos contacto entre los espiroideos, oblicuos,
extremos fracturarios y la estabilidad transversos, pero todos con
es menor. tercer fragmento agregado.

Respecto a la acción de las fuerzas musculares que rodean al

fémur:
-generan desplazamientos y cabalgamiento de los fragmentos.
-tenemos que diferenciar entre:

Fx ubicadas en el 1/3 superior de la diáfisis

Donde las fuerzas que actúan sobre el fragmento proximal son predominantemente:
 el psoas iliaco-> lo lleva a la flexión
 Los músculos pelvitrocantericos son un grupo de seis músculos situados en el
plano profundo: piramidal, obturador interno, externo, cuadrado crural,
gemino o gemelos superior e inferior, que lo llevan al fémur a la abducción

Fractura del 1/3 inferior de la diáfisis

 Aductores (1) el fragmento proximal es llevado hacia adentro y hacia arriba.
 cuadriceps (2) genera tracción y por lo tanto
CABALGAMIENTO
 isquiosurales (3): generan tracción inversa con lo cual se
provoca CABALGAMIENTO.

La diferencia está en que el fragmento proximal es llevado hacia la
aducción por los
aductores y el fragmento distal es llevado hacia la flexión (hacia
posterior) por la tracción de
los gemelos.
Ocurre acortamiento y cabalgamiento por la acción del cuádriceps y
los isquiosurales.

Clínica: (recordar que por lo general es un paciente

politraumatizado)
-dolor -impotencia funcional.
-deformidad en el muslo -acortamiento del miembro
inferior y cabalgamiento.

Exámenes complementarios:
-Rx de frente y perfil del fémur. -> es muy importante que estas radiografías abarquen ambas
articulaciones (de cadera y de rodilla) PORQUE ES MUY FRECUENTE VER LAS LESIONES
ASOCIADAS.
-Rx panorámica de pelvis, de tx etc acompañan a lo q se pide para el paciente politraumatizado.
 Julieta Arellano

Lesiones asociadas:
-pelvis y acetábulo
-Fx de cadera
-Lesiones meniscales y ligamentarias en rodilla.

Manejo en la urgencia:
-consiste en tratar de estabilizarlo.
-evaluación de partes blandas y lesión vasculonerviosa.
-en cuanto a la estabilización de la fractura se utiliza tracción esquelética transtuberositaria
-El tutor externo es otra alternativa para estabilizar la Fx del paciente. Generalmente se utiliza de forma
temporaria y sobre todo en fx expuestas. En el caso del paciente politraumatizado con Fx cerrada el tutor
puede ser útil porque permite una rápida movilización del paciente (rotarlo o girarlo), cosa que no ocurre
con la tracción esquelética transtuberositaria.

Tratamiento:
-Antiguamente se hablaba de tto ortopédico o quirúrgico. Hoy en día el tto ortopédico solo se reserva
para los NIÑOS.
-En el adulto el tratamiento es eminentemente quirúrgico
-El tto ortopédico en el adulto se ha dejado de lado porque comprendía hospitalizaciones prolongadas y,
por lo tanto, riesgo de neumopatías, escaras, TVP, rigidez articular, etc.

TTO QUIRURGICO:
-Se cuenta con tres elementos fundamentales: 1) tutor externo, 2) clavo endomedular y 3) osteosíntesis
con placas.

Tutor externo:
-Lo habíamos mencionado para el tratamiento en la urgencia.
-indicaciones: amputación traumática o lesión vascular, Fx expuesta, paciente inestable, paciente con
múltiples lesiones o UTI.
-en resumen: se utiliza en pacientes inestables, con múltiples lesiones, internados en terapia, etc. En el
caso de Fx cerradas el tutor puede ser una alternativa de manejo inicial pero la idea es que sea temporario
y luego sea reemplazado por un método definitivo (ej: osteosíntesis con placas, etc)

Osteosíntesis con placas:

Indicaciones:
-Fx multifragmentarias
-Fx con extensión articular (ejemplo: la Fx se extiende afectando la rodilla o la cadera)
-Fx peri protésicas que rodean una prótesis rodilla, cadera
-Embarazo (12 sem) o ausencia de intensificador. (En el embarazo se debe evitar la radioscopia necesaria
para la colocación de los clavos endomedulares)
 Julieta Arellano
-tiene la DESVENTAJA de que para colocarlas se debe abordar el foco de fractura, y por lo tanto:
provocamos una mayor pérdida sanguínea, aumentamos el trauma sobre los tejidos blandos, de alguna
manera interferimos con proceso biológico de consolidación. Además, la placa con tornillos brinda una
MENOR ESTABILIDAD MECANICA en comparación con el clavo endomedular. Es por esto que hoy en
dia, el CLAVO ENDOMEDULAR es el método de elección para el tto de estas Fx diafisarias.

Clavo endomedular (son el método de elección)

-brindan mayor estabilidad mecánica.
-respeto de los tejidos blandos y biología. Se coloca por abordajes pequeños, NO se invade el foco
fracturario.
-menor perdida sanguínea.
-rápida movilización y carga precoz a los pocos días

Complicaciones:
 -lesión nerviosa: ciático, femoral. (poco frecuentes)
 -Lesión vascular
 -infección.
 -pseudoartrosis.
 -Consolidación viciosa en una mala posición generando, acortamiento, deseje, compromiso
articulaciones adyacentes
 -rigidez articular, la de la rodilla la más afectada

Conclusiones:
-por lo general es un paciente politraumatizado.
-El hematoma fracturario que genera esta Fx suele ser bastante abundante, a veces más de un litro de
sangre, y esto puede descompensar hemodinamicamente al paciente.
-La tracción muscular genera desplazamiento, acortamiento y deformidad en el muslo.
-tto quirúrgico: CEM.

PIERNA
Fracturas de pierna
TIBIA
- Saber que un 1/3 de su superficie es subcutánea,
- Tiene una irrigación precaria dada por el periostio y por la arteria nutricia rama de la tibial
posterior y la, se debe a que no está rodeada por musculatura importante
- La fractura de tibia se asocia a síndromes compartimentales y lesiones vasculonerviosas
- Las complicaciones más frecuentes: retardo de consolidación, infecciones y pseudoartrosis

Cuando hablamos de fx de pierna: hablamos de fx de tibia y peroné, diafisarias de tibia, fx epifisaria de

platillos tibiales a nivel proximal, y a nivel distal fracturas de pilón.
 Julieta Arellano
EPIDEMIOLOGIA

 corresponden a un 10% de las fx del esqueleto

 La mayoría se dan el tercio medio de la pierna (55%), 35% EN EL TERCIO INFERIOR, Y UN 10% EN
TERCIO SUPERIOR
 Patrón de distribución bimodal en adultos y niños. En adultos jóvenes: por accidentes tránsito,
trazo complejo, multifragmentario, en el 80% compromete ambos huesos. En niños predominan
fx espiroideas, mas frecuente la fx aislada de tibia que de ambos huesos
 Hueso que más frecuentemente sufre fracturas expuestas (25%)

MECANISMO DE PRODUCCION FX: se dividen en

 DIRECTOS: por flexión, las más frecuentes

- Dan trazos de fx simple
- Tercer fragmento
- Bifocal
- Conminuta
 INDIRECTOS: por torsión, con formación de trazos espiroideos

SEMIOLOGIA:
 llega con dolor, tumefacción, impotencia funcional, acortamiento miembro se evalúa el estado de
la cobertura cutánea, sacarle la vestimenta para poder evaluar Si la fx es abierta o cerrada
 Se evidencia acortamiento del miembro
 Angulación, que se va objetivar en Rx
 Color, temperatura, pulsos
 Integridad del nervio ciático poplíteo externo, y del tibial posterior ( tanto motor como sensitivo)
 Presencia de síndrome compartimental agudo

DIAGNOSTICO

RX: de frente y perfil de pierna es importante que incluya tanto la

articulación de la rodilla, como la del tobillo, se localiza el trazo de fx, se
evalúa si hay presencia de conminación o algún defecto que sugiera
pérdida ósea, si la fx llega a la articulación tobillo o rodilla, si hay gas
dentro del tejido y el estado general hueso: osteopenico, metástasis
óseas, o si tiene fx previas

RX: fx espiroidea del tercio distal tibia

 Julieta Arellano

SE UTILIZA CLASIFICACION AO alfanumérica, nos dice a qué hueso se refiere, segmento y que tipo de fx es

 A: trazo simple
 B: tercer fragmento
 C: fx de trazo complejo

A medida que avanza la clasificación aumenta la complejidad de la fx

 A1: fx espiroideas con mucha superficie de contacto, bastante estables

 A2: fx oblicuas largas con más de 30 grados
 A3: fx transversas por lo tanto más inestables

Factores que influyen en el pronóstico y tratamiento

 Complejidad de la fx: no es lo mismo una fx conminuta, inestable con mucho deseje que una fx
oblicua larga con mucha superficie de contacto, por lo tanto, más estable
 Sitio anatómico:
- si es solo fx diafisaria
- si llega hasta la articulación
- si se extiende hasta metafisis
 Lesión de tejidos blandos asociada: fx abiertas clasificación de gustilo y fx cerradas tscherne y
gotzen
 Paciente politraumatizado
 Comorbilidades de base
 Julieta Arellano

OPCIONES TRATAMIENTO

 QUIRURGICA: tto de elección

INDICACIONES ABSOLUTAS: fx expuestas toilette mecánico quirúrgica, y estabilización ósea con tutores
externos

 Síndrome compartimental donde se debe hacer una fasciotomia para descomprimir

 Fx intraarticular asociada con fx de diáfisis
 Perdida grave de hueso
 Injuria neurovascular
 Rodilla flotante
 Reimplantación del miembro

INDICACIONES RELATIVAS

 fx inestables (más del 50% de conminación, por traumas de alta energía, lesión importante de
partes blandas)
 Acortamiento mayor 1,5 cm
 Fx segmentaria
 Fx tibiales con peroné intacto
 Politraumatismo
 Altas expectativas funcionales

 Gold standard: clavo endomedular de tibia

 Osteosíntesis con placa y tornillas: se emplean en algunas fx cuyo trazo llega hasta la unión metafiso-
epifisaria, o metafiso-diafisaria
 Tutor externo: para fx expuestas, o fx con extensión articular. Se usan para control del daño

ORTOPEDICA: se reserva cuando no es posible el tto quirúrgico Gestos terapéuticos que no usan cirugía

 Restringir el uso hasta la consolidación de la fx en un eje aceptable

Grados aceptables de reduccion de (TRAFTON)

 1 Menos de 5º de angulación en varo-valgo

 2 Menos de 10º de angulación anteroposterior
 3 Menos de 10º de rotación
 4 Menos de 15 mm de acortamiento

bota larga de yeso (cruropedia) con 15 grados de flexión rodilla, y 90 grados a nivel articulación de tobillo,
durante 3-6 semanas y luego pasarlo a

bota de yeso corta tipo Sarmiento: toma parte articulación de rodilla para evitar giros rotacionalesy luego
se puede pasar a polaina de yeso
 Julieta Arellano

COMPLICACIONES:
- síndrome compartimental
- distrofia simpática refleja O dolor regional complejo
- Enfermedad tromboembolica
- lesión severa partes blandas
CONCLUSIONES
- fx de pierna son muy frecuentes 10%, se asocian a traumas de alta energía, siendo un alto % fx
expuestas.
- En adultos: osteosíntesis con clavo endomedular y se reserva para algunas fx estables de baja
energía el tto ortopédico

TOBILLO
 ESGUINCE Y FRACTURA
 LESION TENDON AQUILES

Esguince y Fractura de Tobillo

Articulación tibiotarsiana:
 Género: Diartrosis
 Tipo: troclear
 Medios de unión:
 Capsula articular
 Ligamento tibioperoneo inferior, posee un haz anterior y otro posterior.
 Ligamentos laterales tobillo:
 Ligamento lateral externo (formado por tres fascículos que son: peroneo astragalino anterior,
peroneo calcáneo y peroneo astragalino posterior) y
 El ligamento lateral interno o deltoideo (tiene un haz superficial y profundo). Es muy resistente,
siendo las lesiones aisladas de este poco frecuentes, y de estar lesionado está asociado a una
fractura.

SEMIOLOGIA:

-Se puede hacer en decúbito dorsal o sentado al borde de la camilla.

-En decúbito dorsal, los miembros inferiores presentan una actitud normal con Rotación externa y los pies
en flexión plantar de 10-15º.
-Cuando el paciente está de pie, el ángulo que forma la pierna con el pie es de 0º (recto).
-Inspección y palpación: las estructuras más relevantes de ubicar son los maléolos (externo e interno),
siendo el externo más voluminoso, saliente y posterior, y desciende 1cm más que el maléolo medial.
 Julieta Arellano
-Entre el maléolo externo y el retinaculo extensor encontramos la fosita pre maleolar externa, donde se
palpa en el fondo el ligamento peroneo astragalino anterior Es el que más frecuentemente se lesiona en
los esguinces de tobillo.

-Más hacia distal está el musculo pedio y luego se puede palpar la base del quinto metatarsiano, en donde
se inserta el tendón del peroneo lateral corto.

DEL LADO MEDIAL, las estructuras óseas que podemos palpar es:
-Maléolo medial

-Tubérculo del escafoides, que presta inserción al tendón del tibial posterior.

-Entre el extensor largo del hallux y extensor común de los dedos se palpa el pulso pedio. Dado
por la arteria pedia, que es una rama de la tibial anterior, que se dirige hacia el primer espacio interóseo,
atravesándolo de manera vertical para hacerse plantar.

 Lo importante de esta visión son las estructuras retro-maleolares internas:

 Tendón del tibial posterior
 Flexor común de los dedos
 Entre estos y el tendón de Aquiles, podemos palpar el pulso tibial posterior. (PAQUETE TIBIAL
POSTERIOR, arteria, vena, nervio)
 Flexor propio o largo del hallux

EN CONJUNTO NMEMOTECNIA MALEOLO INTERNO: TiCom-Paquete-Pro

 Julieta Arellano
CARA EXTERNA Y BORDE EXTERNOS:
-Maléolo externo o peroneo

-A nivel retro maleolar externo, dentro del túnel

osteofibroso pasan los tendones del peroneo
lateral corto (inserta en la base del 5to
metatarsiano) y largo.

-En la gotera retro maleolar externa, pasan el

nervio safeno externo y vena safena externa.

-El tendón de Aquiles, se tiene que continuar en

línea recta con el talón.

EXAMEN DE LA MOVILIDAD Esta movilidad depende de otras articulaciones

-Articulación tibioperoneo astragalina (movimientos flexo-extensión):

-Flexión plantar: 40º

-Flexión dorsal: 20-30º

-Articulación astragalotarsiana (aducción-abducción)

-Articulación mediotarsiana o de Chopart (Supinación - pronación)

-Peloteo astragalino: se palpa el astrágalo moverse dentro de la mortaja, que habla de cierta inestabilidad.

La movilidad subastragalina puede estar rígida o presentar dolor, en los procesos de artrosis
subastragalina.

Pie Supinado: Inversión (aducción, rotación externa y flexión plantar).

Pie pronado: Eversión (abducción, rotación interna y flexión dorsal).

EXAMENES RADIOLOGICOS:

Se puede estudiar con 3 incidencia radiológicas

-Anteroposterior (Frente) Identificamos: Maléolo tibial, lateral, astrágalo e interlinea articular

-Perfil (Perfil) Se identifican las mismas estructuras.

-Anteroposterior con rotación interna de 15º (Frente con rotación interna) o Incidencia de la mortaja
Esta es importante, para ver la uniformidad de la mortaja tibio-astragalina.
 Julieta Arellano

ESGUINCES DE TOBILLO.
Son lesiones capsuloligamentarias agudas, producidas por mecanismos de inversión o eversión.

Más frecuente: mecanismo por inversión y son más frecuentes los esguinces del complejo capsulo
ligamentario externo (compuesto por tres fascículos: ligamentos peroneo astragalino anterior (+ lesionado)
y posterior, y ligamento peroneo calcáneo)

Se pueden lesionar:

 Complejo externo: lo más frecuente

 Complejo interno: ligamentos deltoideo.
 Sindesmosis tibioperonea: anterior, posterior o ambas.

Examen físico:
-Dolor
-Edema/tumefacción
-Equimosis/hematomas Dependiendo del tiempo de evolución
 Julieta Arellano
-Limitación funcional.
Factores predisponentes: Retropie varo, hipermovilidad y coalición tarsal
Es importante palpar y percutir las estructuras óseas que podrían estar lesionadas, como diagnóstico
diferencial para el esguince: Maléolo medial, lateral, base del 5to metatarsiano y escafoides tarsiano.

Diagnósticos diferenciales:
-Fractura maleolar (ambos).
- Fractura de la base del 5to metatarsiano.
- Fractura osteocondral del astrágalo.
-Fractura por comprensión a nivel calcaneocuboideo.
-Avulsiones son Lesiones por arrancamiento de los ligamentos
Pueden ser: lado externo (m.ext), medial (m.int) y avulsiones a través del lig. Tibioperoneo (a nivel de tibia
o peroné)
Con respecto a la lesión de partes blandas, hay que hacer diagnostico con:
-Rotura de la sindesmosis.
-Rotura del tendón de Aquiles.
-Rotura/luxación de los peroneos.

Estudio por imágenes:

Una vez que se realizan las radiografías simples (frente, perfil y rotación) y descartadas las lesiones óseas,
se hacen Rx con stress:

-Bostezo
-Cajón
CLASIFICACION: Clínica, según magnitud de síntomas o también de manera anatómica según el
número de ligamentos comprometidos.

La Rx con stress comparativo, se hace de ambos tobillos y se hacen las mediciones en el bostezo. Esto
permite una clasificación anatomopatologico:

El cuadro se correlaciona con el de arriba

2 EJEMPLOS

 Esguince con una diferencia de 10 grados, GRADO 1, inferimos que hay lesión del ligamento
peroneo astragalino anterior
 Julieta Arellano
 Bostezo comparativo con diferencia de 25 grados, esguince GRADO 3 hay lesión de las 3
estructuras ligamentarias

TRATAMIENTO:
A modo general, se podría decir que todas las lesiones capsuloligamentarias externas de tobillo se tratan
de forma ortopédica analgesia (dolor), hielo local e inmovilización, que va a depender de la magnitud.

Tener en cuenta que la magnitud de los síntomas va a estar directamente relacionados con el número de
ligamentos lesionados.

Se puede realizar con una bota suropedia de yeso:

G1: 3 semanas con taco de marcha

G2-G3: 3 semanas sin apoyo asistido por muletas + 3 semanas con taco de marcha.
Luego de la inmovilización, el paciente necesita una REHABILITACION NEUROMUSCULAR.
 Julieta Arellano

FRACTURAS DE TOBILLO.
Son fracturas articulares, por lo cual generalmente son de resolución quirúrgica, debido a que se necesita
la restauración de la anatomía.

Es una articulación de carga, de posición subcutánea y está asociada generalmente a lesiones de partes
blandas/ligamentarias

Examen físico:
-Dolor: Más intenso que en el esguince, siendo la percusión ósea dolorosa.
-Edema/tumefacción: importante.
-Equimosis/hematoma.
-Impotencia funcional (imposibilidad de usar el miembro).
-Deformidad: importante cuando la fractura esta desplazada o presenta luxación.

Imágenes:
-Rx simples frente, perfil, Frente con rotación interna).
-Rx con stress gravitacional: cuando quedan dudas de si hay lesión en el ligamento deltoideo.
-Tac: Para planificar la cirugía.

Clasificación:
Anatómica: según cantidad maléolos afectados

-Unimaleolar

-Bimealeolar

-Trimaleolar

Weber: Hace referencia a la localización del trazo de fractura en el

peroné.

A: Infrasindesmal: por debajo sindesmosis

Supinacion-aduccion

B: Transindesmal: a través sindesmosis:

Supinacion-rotacion externa

C: Suprasindesmal: por encima sindesmosis

Pronacion-rotacion externa

1-Baja

2-Alta
 Julieta Arellano

Lauge-Hansen: Por mecanismo lesional

-Hace referencia a la posición del pie al momento de producirse la fuerza deformante

-El mecanismo más frecuente de producción de fractura es la supinación- Rotación externa. También
puede ser supinación-aducción.

-El pie también puede estar en pronación, y la fuerza deformante puede ser en rotación externa o
abducción.

Tratamiento:
Ortopédico: indicado en

-Fracturas unimaleolares sin desplazamiento

-Contraindicación quirúrgica.

Tobillo interpretado como un anillo (cuando hay lesión en una sola parte, es estable y cuando hay lesión en
dos partes, ya sea 2 huesos o hueso y ligamento, es inestable es cuando se requiere cirugía
 Julieta Arellano
Quirúrgico: Cuando la articulación es inestable

-Absorbe tensión cuando solo hay lesión ligamentaria

-Plástica ligamentaria: cuando está asociada a alguna fractura

-Osteosíntesis TTO DE ELECCION

-Tornillo.

-Placa con tornillos.

MALEOLO TIBIAL se puede usar tornillos, absorbe tensión

PERONE: osteosíntesis con placa y tornillos, absorbe tensión cuando el fragmento es pequeño (más
frecuente su utilización en rotula y olecranon)

ROTURA DEL TENDON DE AQUILES

El tríceps sural es un musculo que involucra dos articulaciones: rodilla y tobillo

Parte muscular: gemelos interno y externo, que se insertan en cóndilos femorales, y en un plano más
profundo el musculo sóleo, y por la unión miotendinosa, se continúan con el tendón de Aquiles que se
inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo

Generalidades

La ruptura aguda puede darse entre los 30 y 50 años de edad, es más frecuente en varones 5:1 (20 y 80
años) que permanecen varios días en actividad, y que realiza movimientos extremos. Típico deportista
ocasional que juega al futbol una vez por semana sin entrenamiento.

La irrigación del tendón disminuye a partir de los 25 años, en zonas que involucran 2 a 6 cm proximales a
la inserción distal en el calcáneo.

Su rotura expresa una pérdida de elasticidad o capacidad contráctil del tejido afectado, combinada a una
tensión mecánica

En deportistas jóvenes suele ocurrir por un esfuerzo brusco, inesperado (en frio) o por fatiga(sobrecarga)

 Zona media: Entre los 2 a 6 cm es la zona vulnerable, mayor

frecuencia de rotura 75% aprox
 Zona distal: 15-24%
 Unión miotendinosa: 4-14% riesgo rotura (tto ortopédico)

 De los pacientes con rotura solo 10% tienen síntomas previos

 Gran porcentaje de roturas, Por estudios histopatológicos se halló
degeneración mucoide, fibrosa

MECANISMO PRODUCCION

DIRECTO: raro, en cualquier punto del tendón. Por contusión, aplastamiento o herida cortante
 Julieta Arellano
INDIRECTO: más frecuente

 fuerza brusca en flexión hacia dorsal y contracción brusca del tendón tríceps sural
 caída con el pie en carga y rodilla en extensión
 tendón a tensión (empujar un objeto o un auto)

(típico: despegue al inicio en una carrera, salto a un cajón, caída de altura sobre el pie en forma brusca
que se va hacia flexión dorsal asociado a rodilla que se encuentra en extensión)

FACTORES PREDISPONENTES

 Infiltraciones locales con corticoides, por la debilidad que genera, consumo de corticoides
sistémicos altas dosis
 Sexo masculino 5:1
 Uso de anabólicos
 hipertiroidismo, gota, insuficiencia renal
 Enfermedad inflamatoria LUPUS, AR, donde tenemos la propia enfermedad asociado al uso de
altas dosis de corticoides
 Predisposición familiar, suelen ser Bilateral 25%, no simultanea

SEMIOLOGIA

 el paciente siente dolor agudo acompañado de chasquido y sensación de impacto (se llama
SIGNO DE LA PEDRADA O DEL PIEDRAZO, un jugador que piensa que alguien le dio una
patada, y se da vuelta para ver quien fue)
 Impotencia funcional: por lo general no puede caminar, algunos vienen caminando a la consulta
con renguera
 Edema alrededor del tendón y equimosis en algunos
 Signo de la pedrada

Tendón tiene recorrido subcutáneo, se observa hiato por la pérdida de continuidad

tendón, y se puede palpar el hiato, se puede introducir el dedo índice

Evaluar la ruptura del tendón: SIGNO DE THOMPSON se hace compresión de las

masas musculares a nivel de los gemelos, esperamos ver una flexión plantar,
cuando hay ruptura del tendón de Aquiles el pie queda péndulo, y no se puede
movilizar

Otra forma de evaluarlo: es poniendo al paciente en decúbito ventral, haciendo

una flexión a 90 grados de la rodilla, el pie queda en leve equino por el efecto
tenodesico el tendón Aquiles,
 Julieta Arellano

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 El dx es clínico: sintomatología y las maniobras

 Ante presentación atípica o dudas se puede realizar una Rx: para evaluar avulsiones Oseas,
arrancamiento de la tuberosidad posterior del calcáneo por contracción vigorosa del tríceps sural,
esto suele ocurrir en pacientes de edad más avanzada o para evaluar calcificaciones del tendón
 Ecografía de partes blandas: a veces puede surgir confusión con el plantar delgado que está al
lado del tendón de Aquiles
 RMN: se puede observar bien la rotura, de alta complejidad, costo, y a veces retrasa el dx NO se
suele necesitar

TRATAMIENTO

ORTOPEDICO: yeso cruropedio/ suropedio durante tiempo prolongado 6 a 8 semanas,

Complicaciones:

 cicatrización elongada del tendón, muy molesto para el paciente

 Riesgo de re rotura 13-35%
 Tiempo prolongado de inmovilización: rigidez articulaciones inmovilizadas, atrofia muscular
 Tiempo retendinizacion 6 meses

QUIRURGICO:

 CX abierta tradicional donde se realiza sutura directa del tendón por abordaje posterior,
seleccionar bien al paciente por el riesgo de complicaciones (dehiscencia herida, infección)
 CX percutánea: cirugía indirecta del tendón a ciegas, complicación lesión n sural
 CX mínimamente invasiva: por instrumental especial, se pasan las suturas alrededor del tendón, la
ventaja es que conserva el hematoma inicial
 TTO artroscópico

ROTURAS CRONICAS DEL TENDON DE AQUILES

 Son aquellas que se dx luego de 4 semanas de producida la lesión, pasan desapercibida porque el
paciente no le da importancia o son confundidas con esguinces de tobillo (perdimos la oportunidad
de dx inicial)
 El tendón cicatriza elongado, aumento de la flexión dorsal
 Julieta Arellano
 El paciente consulta por edema, marcha inestable, dificultad para ponerse en puntas de pie y al
subir o bajas escaleras.
 Puede tener cierta flexión plantar por el flexor del hallux o peroneo (despegue, puntas de pie por
compensación músculos alrededor del tobillo)
 Prueba de Thompson puede ser negativa

Tipo de abordaje para estas lesiones crónicas

 Transferencias tendinosas
 Se trata de conservar el hematoma inicial con maniobras menos invasivas, en este tipo de cx
 Se realiza una transferencia del tendón del flexor al Aquiles para aportarle irrigación a ese tendón
que lleva más de 1 mes lesionado.

PIE
FRACTURA DE PIE
-profe dice que este tema se da porque está en la cursada, pero nada tiene que ver con la frecuencia e
importancia.

FRACTURA DE ASTRÁGALO:
Generalidades:
-Forma parte de la articulación del tobillo.
-corresponde a fracturas MUY infrecuentes (1% de las fx de pie y tobillo)
-tiene una particular importancia porque la anatomía de este hueso es bastante compleja. Tiene mucha
superficie articular y por ende más del 60% del hueso está cubierta por cartílago articular. (por lo general el
tto de fx articulares es quirúrgico).
-Otra particularidad de este hueso es el aporte vascular, ya que es múltiple pero luego de una fx se vuelve
precario. Al igual que con el Escafoides (mano), el astrágalo sufre un serio compromiso vascular luego de
su fractura.
-Otra particularidad es que NO tiene inserciones musculares. Se sabe que las inserciones vasculares
aportan a los huesos una gran vascularización.

TOPOGRAFIA
-Fx del cuerpo: fx osteocondrales, fx del proceso lateral y Fx del proceso posterior.
-Fx del cuello.  CORRESPONDEN A MÁS DEL 50% DE LAS FX DE ESTE HUESO!
-Fx de la cabeza
Fx del cuello: (= Fx del aviador)
-corresponden a 50% de las fx de este hueso. (más allá de esto recordar que son fx bastante
infrecuentes).
-Se producen por un mecanismo de flexión dorsal máxima (en donde el margen anterior de la tibia choca
contra el domo del cuello del astrágalo): accidentes en via publica o traumas deportivos.
-limitación de la capsula posterior.
-compromiso de partes blandas, suele ser importante con tumefacción y a veces flictenas
-también se denomina Fx del aviador y se la relacionaba con el apoyo del pie sobre el pedal de freno.

CLINICA
 Julieta Arellano
-Dolor, tumefacción, puede haber equimosis, impotencia funcional y muchas veces tienen deformidad.

DIAGNOSTICO
-Lo sospecho por la clínica y pido exámenes complementarios-> Rx de tobillo (frente, perfil y oblicuas) me
permite ver la fx. La TAC es este tipo de fx es mandatoria ya que me permite ver con más detalle el tipo de
trazo de fractura, sus desplazamientos, compromiso de las articulaciones, etc.

TRATAMIENTO
1)ortopédico o 2) quirúrgico: tornillos o placas
-Como gran parte de este Hueso tiene cartílago articular su fx se considera articular. Este tipo de fx
(articulares) en general se tratan de forma quirúrgica.
Complicaciones: Necrosis ósea avascular y pseudoartrosis.

FRACTURA DE CALCANEO:

Generalidades:
-Es el hueso más grande del pie
-tiene poca cobertura de partes blandas.
-Cuando uno sospecha una fx de calcáneo debería evaluar el otro pie y tmb la columna del paciente
porque: a)10% de las fx del calcáneo son bilaterales (afectan a ambos pies) y b) el 10% se asocian a fx de
columna.
-Secuelas funcionales, sociales, económicas y legales.

MECANISMO
-caídas de altura  Se produce por dos fuerzas opuestas: la fuerza de la gravedad (al caer) y la
contrafuerza que hace el suelo cuando el talón apoya en el mismo. Esto genera un mecanismo de
Cizallamiento que determina la aparición de un trazo primario y trazos secundarios.

CLINICA
-dolor, deformidad, ensanchamiento del retropié, equimosis, en la inspección se ve pie plano traumático.
Ex complementarios:
-Rx de pie (4 incidencias): frente, perfil, oblicua de broden y axial de calcáneo. Esta última permite evaluar
la superficie articular subastragalina del calcáneo, pero ver si esa art está comprometida o no.
-Rx de columna. (si o si)
-TAC es mandatoria en las fx de calcáneo.
-En las Rx se deben evaluar diferentes ángulos que nos van a orientar en el tto. Dentro de los ángulos más
importantes está el ángulo de bohler que se traza desde la porción más alta de la apófisis mayor del
calcáneo a la parte más alta del tálamo, y de ahí la otra línea va hacia el ángulo posterosuperior. Este
Angulo normalmente es de 20 a 40 grados abierto hacia atrás. (en las fx este Angulo está alterado)

TRATAMIENTO
-Puede ser tto ortopédico: 1) clásico con yeso por 6 a 8 semanas o 2) funcional
-tratamiento quirúrgico: hoy en día es el que se realiza frecuentemente ante fx de calcáneo. Este
tratamiento puede realizarse mediante:
a) Osteosíntesis
b) osteodesis.: estabilización transitoria con clavijas de Kirschner
c)artrodesis primaria: es la fusión del calcáneo y astrágalo en fracturas con minuta o muchos fragmentos
articulares.
 Julieta Arellano
Consideración con aquellas fracturas muy desplazadas que pueden generar lesiones tegumentarias que
son compatibles con fx expuestas, altamente probable que se exponga el foco fracturario hacia el exterior
(URGENCIA TRAUMATOLOGICA)

FRACTURA LUXACION DE LISFRANC:

-Se trata de la articulación tarso-metatarsiana.
-ocurre por mecanismos de alta energía que generan grandes alteraciones en el mediopie.
-errores diagnostico  20-30%. (se los confunde con esguinces u otras cosas porque son fx poco
frecuentes)
-menos de 1% de las fracturas.

MECANISMO DE PRODUCCION
 Traumatismo directo
 aplastamiento: en este caso hay que tener en cuenta la potencial aparición del síndrome
compartimental. ¡Por lo tanto, hay que avisarle al paciente, inmovilizarlo y darle pautas de
alarma!
 Traumatismo indirecto: ¡más frecuente!!!
En general se da en flexión plantar. (tmb puede darse en flexión dorsal. Pero menos frecuente).
 -combinadas.
 -neuropatías.

CLINICA
-Dolor, tumefacción, edema, impotencia funcional claudican en su marcha, HEMATOMA PLANTAR, etc. Si
yo veo a un paciente que tuvo un traumatismo en el pie y tiene un hematoma plantar tengo que completar
los estudios y tenes este tipo de fx entre mis posibles dx! (no pensar que solo tiene un esguince de pie).

DIAGNOSTICO
-examen físico es clave.
-Rx  SIMPLES: frente, perfil y oblicuo de pie
 CON ESTRESS comparativa: en la que con una mano sostenemos el
retropié y con la otra le hacemos abducción del pie y vemos como se desplaza
la art. de lisfranc. (ver imagen).
-Muchas veces es necesario hacer una TAC.
-Se podría hacer una RMN pero la realidad es que no aporta muchos más datos
que las anteriores.
-De las imágenes lo más importante es la Rx y sobre todo la Rx con estrés

TRATAMIENTO
-Son lesiones articulares!!!!!!
-Hay que realizar una reduccion anatómica y una fijación estable y duradera.
-La fijación se logra con tornillos o placas y tornillos.
-Este tipo de lesiones puede llevar aparejado la condrolisis.(lisis del cartílago articular). Esto lleva a
desarrollar más adelante una artrosis postraumática -> esto tengo que hacérselo saber al paciente para
evitar la aparición de secuelas.

FX DE METATARSIANOS:
Generalidades:
-muy frecuente pero poco estudiada  5% de las fracturas.
-En los libros se describe como más frecuente las fx de la base, pero en la práctica se ven más las fx del
cuello de los metatarsianos.
-traumatismo directo.
-Si la fractura genera una desviación plantar puede dar como secuela una metatarsalgia. (dolor en la
región anterior del antepie)
 Julieta Arellano

CLINICA -dolor localizado – edema global, sobre todo en el dorso del pie.
-Uno hace Rx: frente perfil y oblicuas para evaluar si hay desplazamiento o no.

TRATAMIENTO
-no desplazadas - ortopédico
-desplazadas  quirúrgico : puede ser por a) Osteodesis o por b) osteosíntesis con placas y tornillos.
Tipo especial de fractura del metatarsiano: fx de la base del 5to metatarsiano
-Muchas veces se lo confunde con un esguince de tobillo
-tto: puede ser ortopédico en fx no desplazadas pero muchas veces requiere tto quirúrgico, en fx
desplazadas con osteodesis u osteosíntesis.

Fx especial: Base del 5to metatarsiano que muchas veces se confunde con esguince de tobillo, el
tratamiento puede ser ortopédico pero muchas veces requiere tto quirúrgico sobre todo en deportistas En
este último caso se opta por una osteosíntesis con un tornillo endomedular.

FRACTURA DE FALANGES:
-Traumatismo directo ej.: paciente que se levanta de noche a oscuras y se pega el antepie con el borde
de la cama.
-Son fracturas muy frecuentes y de estas la más frecuente es la del 5to dedo. (dedo chiquito)
CLINICA: dolor, edema, equimosis del dedo.
TRATAMIENTO:
Ferulaje o sindactilia. La sindactilia consiste en solidarizar el 5to dedo al dedo contiguo con una tela
adhesiva por 3 a 4 semanas
-La sindactilia se acompaña con reposo (según el dolor que tenga el paciente) y se recomienda el uso de
un calzado de suela rígida.
-Por lo general no hace falta yeso ni cirugía, salvo en aquellas fracturas intraarticulares (articulares)
desplazadas que requieren reducción y estabilización con clavijas de Kirchner

PIE CAVO
Definición:
-aumento anormal de la altura de la bóveda plantar, que no se aplana
durante el apoyo, frecuentemente asociado a:
 ligero acortamiento de su longitud.
 Dorso giboso del pie.
 varismo o valguismo del talón.
 dedos en garra.

Generalidades:
-Tiene una gran variedad etiológica, gran polimorfismo, variedad en la evolución y por ende variedad en el
tratamiento.
-No tiene predilección por los sexos
-generalmente es bilateral, siendo distinta la evolución en cada pie.
 Julieta Arellano

ETIOLOGIA

Resumen:
-dentro de las causas de origen neuromuscular:
 hay que destacar a la enfermedad de Charcot-Marie – tooth (CMT)
 destacar que hay enfermedades que tienen un compromiso principalmente paralitico como la
poliomielitis.
 destacar que hay enfermedades que tienen un compromiso más espástico como la ataxia de
friedreich
 Lo importante de este origen es que las alteraciones son más que nada dinámicas por sobre la
deformidad.

-Dentro de las Secundarias a lesiones osteoarticulares:

 .En estas afecciones la alteración estática predomina por sobre la dinámica.
 -Dentro de las Por afectación de las partes blandas:
 . Destacar a la enfermedad Ledderhose que puede ser una entidad asociada a la enfermedad de
Dupuytren, muy similar a lo que se ve en miembro superior, son nódulos plantares que van
produciendo retracción de las partes blandas y van produciendo así el pie cavo.
 Julieta Arellano

CLASIFICACION: se realiza sobre todo por su aspecto morfológico.

A) En función del plano sagital
 Caída del talón: que vamos a denominar “pie cavo posterior o retropié cavo”  exclusivo de
patologías neuromusculares como poliomielitis o el CMT. Lo que ocurre en este caso es una
parálisis del tríceps sural, esto hace que el calcáneo no pueda mantenerse en su posición si no
que bascula y asciende a través de su pate anterior dado una imagen radiológica como si fuera la
culata de una pistola. Si en estas situaciones midiéramos el ángulo del Eje longitudinal del
calcáneo nos daría > 30º.
 Caída del antepie: se denomina “pie cavo anterior o antepie cavo” : ocurre una flexión plantar de
los metatarsianos, esta flexión NO se hace de forma uniforme sino que desciende un poco más el
primer metatarsiano dando una concavidad máxima en la columna medial del pie  se ve
frecuentemente en el Pie cavo esencial. Lo que ocurre acá es que hay una debilidad de los
músculos que producen la flexión dorsal del pie (m. tibial anterior y los M. extensores). Cabe
recalcar que la deformidad del antepie causa la deformidad en varo del retropié.
 Formas mixtas (2 tipos: compensador o iatrogénico): se va a dar cuando los dos anteriores
participan en la constitución del pie cavo. En el caso del tipo Iatrogénico saber es cuando se
realiza una sesión del tendón de Aquiles, pensando de manera equivocada, que con la corrección
del equilibrio (¿) se soluciona el problema de la bóveda.

Imagen A Imagen B
imagen A
-corresponde a un pie cavo ya
que el Angulo del eje longitudinal
del calcáneo está por encima de
los 30º.
imagen B  se trata de un
retropié cavo
-notar como el calcáneo tiene
una forma como si fuera la culata
de una pistola

B) En función del plano transversal:

-Según la dirección del talón:
pie cavovaro  es el más frecuente tanto en las formas neuromusculares y pie cavo esencial
pie cavovalgo se considera una variable de un pie plano
pie cavo con talón recto.  sería la forma de inicio.
-En la porción medial del tarso: podemos clasificar al pie cavo en 2 grados según la amplitud de la
impresión plantar de la cara medial:
 . grado I: disminuido con respecto a lo normal.
 . Grado II: directamente desaparece impresión plantar media.

Como abordar al paciente: (anamnesis y ex físico)

-anamnesis: enfermedad actual y antecedentes familiares, saber que aparece alrededor de los 12 años,
que puede afectar a uno o ambos pies y cuando es bilateral presentan distintos periodos evolutivos.
-análisis de la marcha: normal  talón-apoyo anterior- apoyo del arco externo – despegue
-arco de movilidad y función muscular.
-alteración de la forma (posición relativa y rigidez).
 Julieta Arellano
-dolor: puede estar localizado a nivel de las hiperqueratosis (callosidades) o tmb puede estar a nivel de los
huesos sesamoideos (sesamoiditis).
- el paciente puede consultar por esguinces a repetición producto de la
inestabilidad del retropié.
- como todo paciente que presenta patología en el tobillo y en el pie  el examen
físico lo realización con el paciente sentado y en decúbito dorsal. Evaluamos la
estabilidad de las articulaciones, la estabilidad, el trofismo muscular, se observa y
se objetiva la desviación metatarsial. (en un pie normal la distancia entre el plano
de los metatarsianos y el talón es de unos 10mm. En el pie cavo esta distancia
aumenta).

-test de Coleman:
Sirve para evaluar la posición relativa o la presencia de rigideces en el pie cavo.
Se trata de la colocación de un bloque de madera en la región posterior del
pie y se deja caer la parte anteriointerna del pie. Si en esta posición el retropié
corrige, ósea se coloca en posición neutra o leve valgo, quiere decir que la
deformidad es flexible.

-Prueba de Carroll:
Al igual que el test de Coleman evalúa si la posición del retropié es flexible o
rígida.

Una vez hecho el ex. Físico debemos estudiar con imágenes al paciente:
-Radiografías de frente y perfil de ambos pies en descarga de peso (profe dice: con carga de peso). En
estas Rx se hacen una serie de mediciones, siendo los más importantes:
. ANGULO DEL EJE CALCANEO (línea paralela al suelo y otra que pasa por el borde inferior del
calcáneo) cuyo valor normal es entre 30 y 20 º. Por encima de los 30 º hablamos de pie cavo y por debajo
de 20º de pie plano.
. ANGULO DE MOREAU COSTA BARTANI: donde el vértice se sitúa en el punto más bajo de la
cabeza del astrágalo y en el que los lados pasan por los puntos más bajos del calcáneo y de la cabeza del
1er metatarsiano. Lo normal es de 120 a 130º. En el pie plano este Angulo esta aumentado y en el pie
cavo disminuido.
-impresiones plantares (divide en grados)

Si la patología es neuromuscular podemos hacer neuromiograma y un análisis neurológico

Se puede hacer biopsia muscular para la distrofia muscular de Duchenne
Se puede hacer RMN de la columna vertebral.
Tratamiento ortopédico Tratamiento quirúrgico
-reeducación de la marcha. -intervenciones sobre partes blandas (pie reductible):
-plantillas a) alargamiento de tendones
-adecuar el calzado según la b) transferencias tendinosas.
deformidad que tenga el pie -Intervenciones sobre el esqueleto (pie irreductible):
a) osteotomías. (es un corte en el hueso que me permite hacer las
correcciones en el retro pie)
b) artrodesis:
c)osteotomía-artrodesis combinadas

Conclusiones:
-La mayor parte del pie cavo son de origen neurológico. (niño con pie cavo: informe neurológico).
-La forma de presentación habitual es bilateral y es alrededor de los 12 años.
-El síntoma inicial puede ser simplemente funcional (la alteración dinámica precede a la morfológica).
-anatomía patología muy variable (pero se debe diferenciar el pie cavo anterior del posterior y del mixto).
-nunca operar pies cavos con ligera alteración morfológica y sin trastornos funcionales.
-recordar que el pie cavo más frecuente es el PIE CAVO VARO.
 Julieta Arellano

TALALGIAS

Dolor localizado en la zona del retropié, independientemente del origen y la ubicación en el talón.
No es sinónimo de espolón calcáneo, en donde el 70% de estos son asintomáticos.
División: Según zona de localización:
Plantar  Fascitis plantar (motivo + de consulta)
Medial  Disfunción tibial posterior
Síndrome túnel tarsiano
PosteriorTendinopatia aquileana
LateralTendinopatia peroneos laterales.
GlobalesUbicación difusa
En la imagen se puede ver, como al llegar el talón de Aquiles, el cual
está separado del ángulo postero superior del calcáneo por la presencia
de una bolsa serosa (3), la cual es asiento de bursitis, que causan dolor
del talón posterior.
La epífisis de calcáneo (5), la cual es frecuente en la infancia.
La aponeurosis plantar (1) o fascia plantar, y su inserción en la
tuberosidad antero-interna del calcáneo.
(E) espolón calcáneo.

TALALGIA PLANTAR – FASCITIS PLANTAR:

-Causa más frecuente de talalgia y + de consulta.
-La fascia plantar es una estructura inelástica, dirigida desde la tuberosidad antero interna del calcáneo en
forma de abanico hacia el ante pie, llega a la cabeza de los metatarsianos, rodea a los músculos flexores y
termina en los dedos.
-En general es asiento de un trastorno degenerativo, no inflamatorio. Teniendo que hablar en sí de
fasciosis porque no es un fenómeno inflamatorio el desencadenante.
-Se suelen dar por sobrecargas mecánicas: en aquellos que están mucho tiempo en bipedestación o que
presentan sobrepeso, deseje en el retropié o miembro inferior.
-Secundario a micro trauma.

Clínica:
-Dolor plantar: lo más frecuente es que se dé a nivel de la zona de inserción de la fascia en la tuberosidad
antero interna. También se puede dar en la región del talón.
Este acompañado generalmente de una contractura (aumento de tensión) de esa fascia en la zona de
medio pie.
Con predominio matutino o post reposo (luego de estar sentado mucho tiempo y se para)
Dura pocos minutos
Mejora con el estiramientoAl principio le cuesta caminar, pero después de unos pasos se le pasa
30% bilateral hay que pensar en comorbilidad dislipemia, hiperuricemias o dbt.

Exámenes complementarios:
Innecesarios al inicio, debido a que el cuadro clínico es característico, y ante las primeras medidas, la gran
mayoría resuelve el cuadro.
Rx de pie: ante persistencia, para descartar.
Nos encontramos generalmente con el espolón calcáneocalcificación de la entesis o zona de
tendón/fascia que se inserta en el hueso. Va a ser aquel tejido especializado, que cuando se inflama
genera una entesitis, siendo la fascia plantar, una forma de entesopatia.
Hay que recordar que la gran mayoría de los que tienen un espolón calcáneo, son asintomáticos.
Laboratorio: Perfil lipídico, uricemia y perfil reumatológico.
 Julieta Arellano
RMNEs excepcional. Podemos ver la fascia llegando a su lugar de inserción, engrosada a nivel posterior
y rodeada de edema, tanto en la fascia como en el hueso.

Tratamiento: Es escalonado
6 semanas
-Se inicia con estiramiento del complejo Aquileo-calcáneo-plantar (tríceps, gemelos, soleos y Aquiles, el
cual se continúa formando la fascia plantar).
Se realiza elongación con la rodilla en extensión y flexión dorsal del pie, varias veces al día.
-Masajes con algún elemento frio (botellita congelada).
-Calzado adecuado con taco para evitar la tensión del complejo.
-98%mejoran en esta etapa.

6 meses
-Corticoides (local mediante infiltración o sistémica)
-Uso de plantillas
-Fisiokinesio terapia (FKT)

Cuando no mejora
-Electrolisis percutánea (MEPs)
-Onda de choques.
-Cirugía Es excepcional

TALALGIA MEDIAL: SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

Caracterizado por el entrampamiento del nervio tibial posterior, en el túnel tarsiano, el cual se encuentra
retro e infra maleolar interno.

Causas:
-Sinovitis tendones retro maleolares internosTibial posterior, flexor común de los dedos, flexor propio del
hallux.
-Quistes sinoviales
-Consolidaciones viciosas de calcáneo
-Lipomas
-Músculos accesorios.

Clínica:
-Dolor retro e infra maleolar
-Signo de Tinelcuando percute el trayecto del nervio tibial posterior, va a despertar parestesias en la
región medial del retro pie, irradiada muchas veces a la región plantar.
-Tumefacción cuando presenta quistes, lipoma o sinovitis.
-Hipoestesias
-Parestesias plantares Son habituales.
-Dedos en garraforma severas.

Exámenes complementarios:
-Rx de pie: F, oblicua y axial de calcáneo. Para descartar presencia de consolidaciones viciosas o
exostosis (tumorales tanto benignas como malignas)
-Ecografía de partes blancas
-Resonancia magnética se ve en el corte axial en retro pie, y el nervio tibial posterior engrosado con
imagen quística (schwanoma)
-Electromiograma siempre, donde se evalúa la velocidad de conducción que va a estar disminuida.

Tratamiento:
-Ajustado a la patología
 Julieta Arellano
-Calzado adecuado evitando la compresión medio lateral.
-Plantillado
-Infiltraciones: teniendo el cuidado de no infiltrar un tendón, porque genera necrosis tendinosa.
-Liberación quirúrgica del techo del túnel, ante falta de resolución del tratamiento ortopédico.

TALALGIAS POSTERIORES: TENDINOPATIA AQUILEANA.

-Las dividimos en insercional o no insercional.
-Genera un dolor posterior de comienzo insidioso, que aumenta con la actividad y el roce del calzado.
-Presenta tumefacción en la zona posterior del retro pie, acompañado de eritema por el roce.

Diagnostico:
-Clínico, pero importante acompañar con imágenes, para ver la zona posterior del calcáneo. (en la imagen
tmb se ve un espolón posterior. Es una entesopatia aquileana.
-Rx
-RMN
Tratamiento ortopédico: calzado adecuado-FKT-analgésicos
Tratamiento quirúrgico: Desbridamiento – remodelación.

ENFERMEDAD DE HAGLUND O ESPOLON:

Prominencia del ángulo postero superior del calcáneo, que genera irritación de la bolsa serosa pre
aquileana, lo cual genera: dolor + tumefacción.
Dx y tto ídem al anterior.

TALALGIAS LATERALES: TENDINOPATIAS PERONEOS LATERALES:

-Dolor lateral los peroneos van por las caras laterales del retropié (retro e infra maleolar externo el dolor)
-Tumefacción
Exámenes: Rx, ecografía y RMN.
Tratamiento:
-Ortopédico Aines, crioterapia o fisiokinesioterapia
-Quirúrgico

TALALGIAS GLOBALES:
Causas:
-Fracturas de calcáneo: traumáticas o por sobrecarga o estrés (dolor a la compresión lateral del
retropié).
-Artritis subastragalina
-Tumores
-Infección

Resumen:
-No hay que considerar a las talalgia como espolón calcáneo.
-Realizar interrogatorio dirigido.
-Ser minucioso con el examen físico.
-Optimizar los exámenes complementarios.
-Explicar el proceso y pronóstico a los pacientes.
 Julieta Arellano
-METATARSALGIAS
Dolor plantar localizado o generalizado a nivel de las cabezas de los metatarsiano asociado a
anomalías de apoyo de antepie
El ppal componente etiológico es la concentración de cargas repetidas y localizadas durante la
bipedestación o la marcha esa concentración de fuerzas reiterada genera una callosidad o
hiperqueratosis (imagen) bajo la cabeza del 2º metatarsiano que por lo gral es doloroso

Clasificación
 1º o de causa anatómica
 2º, ya sea de procesos locales o sistémicas
 Secuelares, en gral “PostQx”

METATARSALGIA PRIMARIA
Sobrecarga Carga irregular
Pie equino Pie plano
Pie cavo Hallux rigidus
Alteraciones de la formula metatarsal Sesamoiditis
Deformidades digitales
1A) sobrecarga – pie equino
es una condición en la que el pie se encuentra en flexión plantar, puede ser flexible
(se corrige de forma pasiva) o estructurada (en la que pasivamente no se corrige la
deformidad, como la imagen). El paciente es como si caminara permanentemente en
puntas de pie, con lo cual concentra las cargas/presiones en la zona del antepie
Etiología
Neurológico (+ frecuente), ej.: secuelas de ACV o parálisis del N.ciatico poplíteo
externo (en la que dejan de funcionar activamente los músculos flexores dorsales del pie, generando una
marcha en “steppage
Traumático  ej.: de pierna que genere un Síndrome compartimental y secularmente un pie equino
neurológico
Tto
 Ortopédico: uso de orquesis, férulas anteequino o algún tipo de plantillado. Y si con esto no mejora
la sintomatología se puede optar x tto Qx
 Qx: puede ser transferencias tendinosas (se transfiere músculos de la vecindad funcionantes hacia
un compartimiento no funcionante p/evitar que el pie caiga hacia la flexión plantar y condicione una
marcha patológica), ej.: transferencia del musculo tibial post al dorso del medio pie p/evitar la caída
plantar); artrodesis modelante (fijación de articulación modelando la posición del pie)

1B) sobrecarga – pie cavo (también frecuente)

Hay un aumento del arco longitudinal interno, concentrando las cargas/presiones en la
zona del antepie
Etiología:
Neurológico es importante la evaluación neurológica porque el 30% presenta un pie cavo
que en realidad es la manifestaciones de una enfermedad neurológica (charcot marie tooth)
Idiopático
Tratamiento
 Ortopédico: uso de plantillas y calzado adecuado
 Qx (ocasionalmente) objetivo: corregir la posición del esqueleto del pie y que se
distribuya mejor las presiones
 Julieta Arellano

1C) sobrecarga – alteraciones de la formula metatarsal (causa más frecuente)

implica una pérdida de la relación de la longitud e/ el 1º y 2º-3º metatarsiano. En gral el 1º es
más corto y genera metatarsalgia de transferencia. Cuando realiza la fase de despegue del
talón en c/paso y apoye con el antepie va a apoyar > presión e/cabeza 2º y 3 metatarsiano
generando una Hiperqueratosis, que la > veces es dolorosa
Tratamiento
 Ortopédico (inicialmente): uso de plantillas (con botones u olivas retro capitales, ósea
por detrás de la cabeza del metatarsiano) que si bien no va a modificar la longitud del
hueso si lo va a elevar durante la fase de despegue y se distribuya de forma más
armónica las cargas. Si esto no mejora se sigue con tto Qx
 Qx objetivo: restaurar la formula metatarsal (1º y 2º metatarsiano de la misma longitud y luego
una disminución armónica)

2A) carga irregular – Hallux rigiduz

es la osteoartrosis de la 1º articulación metatarso-falangica (del hallux)
Etiología
Micro traumático (reiterado)
Secuelares  ej.: cirugías previas del hallux valgus o juanetes
Pie cuadrado o egipcio
TRATAMIENTO
 Ortopédico (inicialmente): uso de calzado adecuado s/tacos o plantillas
 Qx (eventualmente)

2B) carga irregular – Sesamoiditis

Hace mención a un proceso patológico del sesamoideo y de la inflamación de
una bursa por debajo de la cabeza del 1º metatarsiano (bursitis sesamoidea)
+ frecuente en mujeres, sobretodo bailarinas (actividad en puntas de pie)
Etiología  Micro traumático, muchas veces se encuentra Necrosis ósea
avascular
Imagen: asimetría del sesamoideo medial hipointensa y un sesamoideo lateral
heterogéneo hiperintenso
TRATAMIENTO
 Ortopédico (inicial) uso de plantillado evitando la concentración de cargas en el antepie
 Qx (eventual)

METATARSALGIA SECUNDARIAS
Trastornos locales Trastornos sistémicos
Neuroma de morton (siempre tenerlo en cuenta) Artritis reumatoidea
Sme del túnel tarsiano Gota
Enfermedad de Freiberg Diabetes
Tumores Colagenopatias
Trastornos dermatológicos Artritis psoriasica
 Julieta Arellano
1a) Neuroma de morton
Es un nódulo nervioso ubicado gralmente e/la cabeza de 2 metatarsianos contiguos (el
70% se ubica en el 3º espacio intermetatarsial)
Clínica Dolor neuritico irradiado a los dedos contiguos, parestesias. Signo de mulder
(dolor a la compresión medio lateral del antepie, palpando en forma bidigital el espacio
intermetatarsal correspondiente)
TRATAMIENTO:
 Ortopédico
 Qx (1/3 de los pacientes)

1b) Enfermedad de Freiberg

Es una necrosis ósea avascular de la cabeza del 2º metatarsiano (causa + frecuente de NOA
en el pie)
Clínica Tumoración dorsal localizada, dolor metatarsofalaginca (del 2º dedo) y limitación de
la movilidad (en estadios avanzados aparece una deformidad de la articulación)
TRATAMIENTO:
 Ortopédico (inicialmente) plantillas y calzado adecuado
 Qx muchas veces este termina siendo el tto de resolución

1c) Sme del túnel tarsiano

Es una neuropatía compresiva a nivel del túnel del tarso
(Retropie)
Etiología ej.: schwanoma (imagen: hay compresión del N tibial
post que se manifiesta con una metatarsalgia de dolor
quemante/urente de tipo neuritico en la region plantar)

1d) Tumores
Clínica tumoración con dolor y
molestia (que condiciona un mal
apoyo?)

2a) artritis reumatoidea  deformación y dolor

2b) gota tofos y dolor

2c) diabetes hipercallosidades y ulceras muchas veces se

manifiesta con cuadros dolorosos (en estadios iniciales puede
hacerlo ya que en estadios avanzados hay disminución de la
sensibilidad)

METATARSALGIAS SECUELARES
 Julieta Arellano

1) Cirugías fallidas
Hallux valgus antes se realizaba un acortamiento del hallux valgus
(hoy en día en desuso) que generaba una metatarsalgia de
transferencia (la insuficiencia anatómica del 1º rayo genera una
concentración de fuerza en la zona de los metatarsianos centrales)
Osteotomías metatarsales
Remodelaciones metatarsales
Artrodesis (en el retro-medio o ante pie) imagen: se generó una
pseudoartrosis de una artrodesis metatarsofalangica (probable paciente
reumático donde se intentó fijar dicha artic del hallux), también se observa
una remodelación de los metatarsianos menores
Fx
Luxaciones

EXAMEN FÍSICO
Examen en bipedestación y sedestación
Análisis de la marcha: ver si hay alguna anormalidad
Hiperqueratosis o callosidades
Rango de movilidad articular, principalmente metatarsofalangica y tobillo (p/ descartar
acortamiento del tríceps o pie equino, rígidos o estructurados)
Edema en el antepie
Deformidades digitales
Contractura o acortamiento del tríceps
Estado neuro-vascular

TRATAMIENTO
I) ortopédico
Reposo, p/ evitar sobrecarga
Ejercicios p/mantener la flexibilidad del tobillo y de las artic metatarsofalangicas
Plantillas
Fisiokinesioterapia
Modificación del calzado
Analgésicos
II) Qx

RESUMEN:
Interrogatorio detallado
Examen físico minucioso (local, regional y sistémico)
Considerar comorbilidades (ej.: enf reumatoidea, metabólica, psoriasis)
Correcta evaluación Rx
Nunca descartar necesidad de Cx si bien la necesidad es baja
 Julieta Arellano
HALLUX VALGUS, HALLUX RIGIDUS y DEFORMIDADES DE LOS DEDOS MENORES
HALLUX VALGUS (juanete)- deformidad + frecuente del (ante)pie

consiste en una inclinación en varo del 1º metatarsiano con un valgo de la falange

proximal, esto genera una eminencia medial prominente (de la cabeza del 1º
metatarsiano). NO es una exostosis. Pronación del hallux
Es una deformidad compleja (porque se da en los 3 planos del espacio) y progresiva (la
velocidad varia según la persona, no se puede calcular)
Se encuentra en el 33% de población “calzada” y solo en el 1,9% de la población
“descalza”
Sexo relación mujer: hombre de 2-15:1
Etiopatogenia
F. predisponentes: pie egipcio, genética (es el factor predisponente +
importante el 70% de las personas que lo padecen tienen algún antecedente
familiar)
F. Desencadenantes: calzado, ART
Clínica SyS:
Deformidad digital (se observa el varo del 1º metatarsiano, el valgo y la
prominencia)
Molestia c/el calzado, pudiendo generar por el continuo roce un Higroma
(desarrollo e infección d la bolsa serosa)
Hiperqueratosis digital (porque hay un apoyo inadecuado)
Limitación de la movilidad y un conflicto c/el 2º dedo
Deformidades asociadas: pie plano, deformidades de los
dedos menores, deformidad del 5º rayo condicionan la
aparición de un antepie triangular
Dx
Clínico (vienen diciendo que tienen un juanete) y
Radiológico: frente con carga, perfil con carga, oblicua
Imagen: se traza un Angulo intermetatarsiano e/ el 1º y 2º metatarsianos
(VN <10º) y un Angulo metatarsofalangico (VN <15º). Estos ángulos
ayudan al Dx y más fundamentalmente a elegir la mejor opción Qx

Tratamiento
Ortopédico (controla los síntomas): calzado amplio y blando (p/evitar
que el antepie quede comprimido y favorezca la desviación digital),
separador interdigital, protector de silicona sobre el
buño/higroma/bursitis
Qx (corrige la deformidad): osteotomías (cortar y realinear, como en la
imagen), artrodesis (sobre todo en pacientes neurológicos o artritis
inflamatorias o casos de hallux valgus severos si bien pierde la movilidad
metatarso falángica no genera grandes trastornos al paciente)
-indicaciones: cuando fracasa el tto ortopédico y el paciente presenta
dolor/dificultad al calzarse por un periodo > 6meses

HALLUX RIGIDUS (“juanete dorsal” ya que está en la cara dorsal)

Es una artrosis localizada metatarsofalangica del hallux, proceso degenerativo
+ frecuente del pie.
 Julieta Arellano
Etiología micro traumas (la teoría más aceptada)
Clínica  SyS:
Dolor localizado (a nivel de la protuberancia)
Limitación de la flexión dorsal del hallux (p/ello es importante en el examen físico
comparar ambos lados)
Dificultad c/el calzado (sobre todo con el uso de taco elevado) generando
claudicación de la marcha

DIAGNOSTICO:
Clínico y
Rx (simple): frente, oblicuo y perfil
Imagen: en el hallux derecho la luz articular
esta ↓ (estrechamiento) c/presencia de
osteofitos osteoartrosis

Tto
Ortopédico (sintomático): plantillado, calzado adecuado (con poco
taco). Objetivo: elevar la cabeza del metatarsianos y generar un
grado de > movilidad
Qx: queilectomia (resección de los osteofitos), y en casos >
severos osteotomías (se acorta el hueso y se descomprime la
artic) artrodesis (fijación, si bien le saca la movilidad también le
alivia el dolor)

DEFORMIDADES DE LOS DEDOS MENORES

Clasificación
Desviaciones sagitales: Desviaciones laterales:
Dedo en garra Clinodactilia
Dedo en mazo
Dedo en martillo (+
frecuente)

1A) Dedo en garra

hay una flexión dorsal de la artic metatarsofalangica y una flexión de las IF (tanto
proximal como distal)
1B) Dedo en mazo
hay una extensión normal de la IFP y de la metatarsofalangica y una flexión plantar de la IFD
 Julieta Arellano
1C) Dedo en martillo
presenta una Hiperextensión metatarsofalangica, con una
Flexión de IFP (interfalangica proximal) y una Extensión o
hiperextensión de IFDistal
Imagen: se observa una afección de los 3 dedos mediales
Etiología
Congénitas
Adquiridas (+ frecuente): Calzado inadecuado (de punta angosta), Insuficiencia del 1º rayo,
Artritis (principalmente ART), Enfermedad neuromuscular, Neuropatías, Sme
compartimental

Clínica SyS:
Deformidad digital, metatarsalgia
Hiperqueratosis (en gral por el roce continuo aunque algunas veces se da por la compresión interna que se
genera hacia afuera de la artic),
Higroma o pseudobursitis,
Infección (OJO con los pacientes diabéticos)
Tratamiento:
Ortopédico (sintomático): dedales de silicona, férulas-plantillas, láminas de silicona, calzado adecuado,
ejercicios diarios. Cuando los síntomas inhabilitan su actividad diaria se pasa a un tto Qx
Qx: artroplastias por resección o artrodesias

Recordar: evaluar el pie en conjunto debido a que esta afección puede darse en el contexto de otra
enfermedad

En resumen (3 patologías mencionadas):

Trastorno + frecuente del pie
Asociado a otras deformidades
Conflictos estéticos y funcionales
Tto ortopédico inicial y Tto Qx frecuentemente al final

Pie Plano En El Adulto

Semiología:

Puntos de mayor apoyo: en el retropié es el talón, en el medio pie es la parte más externa quedando
marcado el arco longitudinal interno y en el antepie los puntos de apoyo son las cabezas de primer y quinto
metatarsiano.

Línea de Meary: eje del astrágalo con el primer metatarsiano (cero grados)
Menor curvatura da el pie plano
Mayor curvatura da el pie cavo
Eje del retropié 0 a 5 grados
Pie plano, retropié valgo retropié varo
Movilidad del retropié
Observación de elevación del talón
Prueba de elevación del hallux

Definición:
 Julieta Arellano
 Se caracteriza por una disminución o desaparición de la bóveda plantar o arco plantar. Lo que
modifica los puntos de apoyo normales del pie y puede determinar dolor o alteraciones
funcionales.
 Pie plano valgo, es la forma más frecuente.

Clasificación:

 Congénito: -pie plano valgo congénito

- Astrágalo vertical
 Infantil: -pie plano valgo flexible
 Adolescente: - barras tarsales
 Adulto: -Secundario a fracturas (calcáneo, lesión de Lisfranc)
- Disfunción del tendón tibial posterior
-Neuroartropatia de Charcot

Pie plano adolescente:

 En el adolescente hay que distinguir entre un pie plano flexible y un pie plano rígido
 Pie plano flexible: constitucional. No requiere tratamiento En algunos casos de dolor, las plantillas
ortopédicas van a proporcionar confort
 Pie plano rígido: suele ser secundario a alguna patología. Sinostosis tarso (barras tarsales)

Barras tarsales:

Es la falta de división de los huesos del tarso en su desarrollo, quedando fusionados por uniones fibrosas,
cartilaginosas u óseas. Suelen presentarse como un pie plano rígido, con dolor que comienza en la
adolescencia o antes dependiendo de la actividad física.

1. Barra calcaneoescafoidea.
2. Barra talocalcanea.

Barra o coalición calcaneoescafoidea se ve el signo del oso hormiguero (El signo de la nariz del oso
hormiguero es causada por un alargamiento tubular del proceso anterior del calcáneo que se acerca o se
superpone con el escafoides tarsiano y se asemeja a la nariz de un oso hormiguero en una radiografía
lateral del pie o tobillo). El tratamiento inicial ortopédico es con plantillado y el tratamiento en casos muy
complicados es artrodesis del pie (fijación del pie).

Barra o coalición astrágalo calcanea se ve el signo de C. tratamiento similar al anterior

Pie plano del adulto:

Disfunción del tendón tibial posterior. Pie previamente normal

Adulto de mediana edad, predominio en mujeres con IMC elevado, diabetes, glucocorticoides y
Colagenopatias (artritis reumatoidea). Es progresivo (comienza con un dolor medial sobre el tendón del
tibial posterior, luego el dolor se hace lateral siendo aún flexible y progresa a la rigidez y deformidad en
plano, valgo, abductor).

La disfunción se puede observar en imágenes en el maléolo medial

Estadio I (fase inicial)

- Es la tenosinovitis del tendón tibial posterior, sin deformidad (el pie se mantiene alineado, se
caracteriza por dolor, edema retromaleolar interno)
- ¡No es un esguince!!!!! (En el esguince hay un trauma que lo produjo)
- Importante el diagnóstico y tratamiento precoz.
- Diagnóstico clínico + radiografía (normal) + ecografía o RMN (se ve el tendón deshilachado
rodeado de hiperintensidad)
 Julieta Arellano
- Tratamiento: Inicialmente conservador plantillas, rehabilitación, disminuir peso, no impacto
repetitivo. Si no mejora en 3 a 6 meses cirugía a nivel del tendón u osteotomías

Estadio II

- Dolor lateral (en articulación subastragalina) pie plano flexible. Corrige al ponerse en puntas de
pie.
- Diagnóstico clínico + radiografía. En algunos casos puede asociarse TC para evaluar articulación
subastragalina (artrosis)
- Tratamiento estadio II:
- Osteotomías en calcáneo
- Preservo la articulación subastragalina

Estadio III:

- Rígido (no corrige en puntas de pie)

- Se observa el signo de más dedos (mirando desde atrás del paciente se observan cómo se van
asomando desde el quinto dedo en adelante, normalmente los debería tapar el talón. Esto es por
la abducción)
- Tratamiento: artrodesis

Estadio IV:

- Rígido + afectación del tobillo

- Tratamiento artrodesis (fijación tibia astrágalo y calcáneo)

Neuroartropatia de Charcot:

Condición que al pie y/o al tobillo que se caracteriza por inflamación, aumento de la resorción ósea,
fracturas peri articulares y/o colapso de las mismas en pacientes neuropaticos (pacientes con diabetes,
lepra o sífilis),

Signo de pie en mecedora

Pie plano secundario a fracturas:

Consolidación viciosa de calcáneo: pie plano + ensanchamiento del retropié

Secuela de lesión de Lisfranc

Consideraciones finales:

 Evaluar si el retropié es plano o flexible con las maniobras

 En pacientes con pie plano flexible constitucional no hay necesidad de tratar si no produce
síntomas
 Recordar que el pie plano del adulto o disfunción del tendón tibial posterior se da en pacientes con
pie previamente normal o leve plano
 Tener en cuenta el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno en la disfunción de TTP ya que es
una patología progresiva.
Julieta Arellano
 Julieta Arellano

PATOLOGIA DE COLUMNA
ESPONDILOLISTESIS
HERNIA DISCO
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
CONDUCTO LUMBAR ESTRECHO
LUMBALGIA
DEFORMIDADES ADULTO
INFECCIONES VERTEBRALES
TUMORES RQUIS

ESPONDILOLISTESIS
Definición: deslizamiento anterior de una vértebra sobre la vértebra infra adyacente
La articulación lumbosacra cumple fx fundamental sobre esqueleto axial

 Le brinda soporte mecánico al raquis

 protege estructuras neurológicas

Podeos dividir a la vértebra en un

 cuerpo vertebral anterior, el cual soporta la mayor carga de peso

 arco posterior

La 5ta vértebra lumbar es la de mayor capacidad, gracias a su tamaño y su estructura cuneiforme, capaz
de articular con sacro. Existe tendencia natural de deslizamiento anterior. Esto se evita a través de

 forma del disco intervertebral

 -ligamentos sacro espinales
 elementos del arco posterior

CLASIFICACION ESPONDILOLISTESIS de MEYERDIN
Una clasificación, según él % de desplazamiento. Nos divide el platillo superior de la vértebra inferior en 4
porciones iguales

 grado 1 deslizamiento menor a 25%

 grado 2 deslizamiento entre 25 y 50%
 grado 3 deslizamiento entre 50 y 75%
 grado 4 deslizamiento entre 75 y 100%
A su vez esta clasificación se le agrego un grado nuevo de desplazamiento espondiloptosis que es
cuando la vértebra cae por delante de la vértebra infrayacente

A su vez pueden clasificarse en espondilolistesis de

 BAJO GRADO- grado 1 y grado 2
 ALTO GRADO- grado 3, grado 4 y grado 5
 Julieta Arellano

La otra clasificación de Wiltse, Newman y Mc Nabb, según origen anatomopatologico

TIPO

1- DISPLASICA: por defecto del desarrollo

2- ISTMICA: por defecto de la pars inter articular
3- DEGENERATIVA: secundaria a patología degenerativa y artrosica
4- TRAUMATICA: por fracturas, listesis
5- PATOLOGICA: por huesos patológicos, tumores, metástasis
6- IATROGENICA: postquirúrgica

1) DISPLASICA es más frecuente en las mujeres relación 2:1

Frecuencia 14-21% de las espondilolistesis

Esta causada por deficiencia congénita del extremo superior del sacro
o del arco posterior de L5. Rx: vertebra de aspecto trapezoidal de L5,
sacro verticalizado, con redondeo del domo del sacro

2) ISTMICA

es las más frecuente junto con las degenerativas

Es más frecuente en hombres 2:1
Se da más en raza blanca
La lisis aparece entre las 6 semanas y 10 meses, tiene un pico máximo
a los 7 años un segundo pico durante la fase de crecimiento rápido.

CAUSA: Combinación de displasia de la pars, tensión por la bipedestación y cargas en extensión que
ocasionan micro fractura

RX: la vemos en el perfil, pero mejor se ve en la Rx oblicua, la presencia de collarín en el perro nos habla
de lisis de pars inter-articular
 Julieta Arellano
3) DEGENERATIVA

más frecuente en mujeres después de los 40 años, 5-6 veces

más frecuente
Ocurre a nivel L4-L5
Se asocian a dolores ciáticos y claudicación neurogenica de la
marcha
Muchas veces se asocian a Sacralización de L5
Por el arco posterior indemne no se desplazan más de un 33%

RX: Vamos a encontrar, signos de artrosis como Osteofitos

vertebrales, pinzamientos intersegmentarios, calcificación de
aorta envejecimiento del paciente

CUADRO CLINICO
NIÑO Y ADOLESCENTE

 Con Desplazamiento mínimo: dolor lumbar con o sin irradiación

 Importante Desplazamiento: típica constitución espindilolistesica: con escalón palpable a la
palpación apófisis espinosa, hiperextensión lumbar, nalgas planas y tronco corto y acortamiento de
músculos isquiotibiales

El examen físico debemos realizarlo con el paciente en ropa interior, evaluando el trofismo muscular,
asimetrías musculares, evaluar fuerza y reflejos de MMII

Vamos a encontrar signo de phalen dickson: acortamiento de

isquiotibiales, pelvis retrovertida, hiperlordosis lumbar, disbalance

 El paciente e manifiesta con flexión caderas/rodillas en

bipedestación
 Aumento de la verticalizacion sacro
 Limitada extensión de cadera
 Esto provoca flexión de rodillas, y marcha en pasos cortos o
patrón de arrastre

CUADRO CLINICO
ADULTO: lumbalgia, lumbociatalgia, claudicación neurogenica de marcha

O como ocurre en niños la mayoría son ASINTOMATICOS

DIAGNOSTICO:
-luego de trauma se hace una Rx: y se visualiza la espondilolistesis

- estudios pre laborales donde se ve el desplazamiento de vertebra

 Julieta Arellano
Rx de frente y perfil, se visualiza mejor en perfil y en el frente: vemos la constitución de gorra de napoleón
invertida, signo patognomónico de espondilolistesis de alto grado con gran desplazamiento

Rx oblicua importante ante sospecha de espondilólisis. Tenemos que buscar la

constitución del perro de madame la chapelle, el cuello representa la pars inter-
articular y presencia de collarín en el perro de Madame la chapelle, implica una
lesión de la pars
RX: importantes para el seguimiento de los pacientes, si mejoró el pinzamiento
discal (2da foto)
centellograma ante sospecha de espondilólisis sin evidencia en la Rx en deportista
de alto rendimiento, deportes de impacto o con hiperextensión columna podemos
ver una lesión hipercaptante en columna
TAC: nos ayuda a definir o planeamiento pre qx
RMN: usamos ante sospecha de compresión radicular, para evaluar raíces, canal
raquídeo, para evaluar presencia fragmento discal intracanal

TRATAMIENTO CONSERVADOR

 limitar la actividad física deportiva de alto rendimiento

 fisioterapia con énfasis en el fortalecimiento de la musculatura abdominal
 Elongación de la musculatura de miembros inferiores
 SI el dolor lumbar es muy severo puede ser indicada una ortesis por poco tiempo
 Analgésicos o relajante muscular

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES

 dolor lumbar que no cede al tratamiento médico luego de 6 semanas

 pacientes con claudicación/ dolor neural intermitente
 radiculopatia invalidante
 evolución y empeoramiento del grado de desplazamiento durante el seguimiento en pacientes
jóvenes

Consiste en la descompresión más artrodesis instrumentada es el estándar de oro para el manejo qx

de esta patología. Colocación de Tornillos pediculares y barras, con Colocación de injerto óseo para la
artrodesis intersegmentaria
 Julieta Arellano

Discopatia- hernias de disco

¿Es lo mismo? Discopatia, hernia de disco, pinzamiento, abombamiento

No, pero muchas veces se usan “mal” como si fuese lo mismo

DEFINICIONES

-Discopatia: Toda lesión del disco (deshidratación, desgarro, abombamiento, hernia) No infecciosas

-Abombamiento: Aumento global de la circunferencia del disco asociado a la disminución de la altura, se

ve en la Rx como un pinzamiento (merengada, al presionarla pierde altura y se va para los costados o
como una cubierta pinchada)

-Pinzamiento: Disminución de la altura del disco, en Rx los cuerpos están más cerca

-Hernia discal: Salida de parte del disco de su hábitat natural. Debe ser menor al 25%

Son dos tipos de hernia de disco

 Protrusión discal: Es una hernia en la que el fragmento herniado esta contenido por el anillo. El
fragmento que sale es inferior a la altura del disco
 Extrusión: Es una hernia en la que el fragmento herniado no está contenido por anillo. El
fragmento tiene más superficie que la altura del disco

El complejo
disco-cuerpo soporta el 82% del peso corporal (el resto por las facetas) y para poder hacerlo debe estar
indemne en los discos intervertebrales, platillos y cuerpos vertebrales

EL DISCO INTERVERTEBRAL NORMAL:

-Clínicamente ninguna sintomatología, el paciente no percibe que lo tiene

-En una radiografía el disco no se puede ver, vemos la altura del disco que tiene que ser 1/3 del cuerpo,
que es la separación que hay entre un platillo y otro (deben ser lisos y curvos) si son vértebras lumbares
deberían tener forma de lordosis: más grande por delante que por detrás.

-En RNM: depende de la secuencia, donde mejor se ve es en T2 o supresión grasa. Los bordes tienen
que coincidir con los bordes de la vértebra, hay una continuidad del disco con la vértebra por delante y por
 Julieta Arellano
detrás, los platillos deben ser lisos y curvos y el disco debe tener de altura 1/3 del cuerpo, tiene que estar
hidratado (blanco) en t2

-Morfología normal: convexo en anterior y cóncavo en posterior. Tiene que tener la misma dimensión, el
mismo limite que el cuerpo vertebral.

DISCO ANORMAL:

-Si el disco amplía su superficie en forma homogénea (como una galletita merengada): esto se llama
abombamiento simétrico

-Si solo lo hace de un lado: Abombamiento asimétrico

-Hernia de disco: Salida de parte del disco intervertebral de su hábitat normal en menos de 25%

Podrá ser:

-Protruida cuando conserva algo de anillo (la superficie de disco que sale es menor a la altura del disco
intervertebral)

-Extruida: cuando el anillo se rompe y el contenido sale por fuera del disco (altura del fragmento es mayor
que la altura del disco)

-Secuestrada o Migrada: cuando pierde contacto entre el fragmento que se salió y lo que quedo del disco
no hay ningún contacto. Y esa hernia puede migrar dentro del conducto

Anillo deshidratado: se ve oscuro, negro en T2

La Discopatia, el abombamiento, el pinzamiento y la hernia pueden dar lumbalgia

Solo las hernias pueden dar radiculalgia, dolor irradiado a miembros inferiores

CLINICA DE LAS DISCOPATIAS

-Lumbalgia (difícil de distinguir de una inespecífica) Es producida por una Discopatia cuando está
asociado a Modic 1 es decir, que los platillos vertebrales tienen una señal de edema en RNM, hipointensos
en T1 e híper en T2. Cuando la Discopatia tiene un modic 1 asociado decimos que puede ser responsable
de la lumbalgia

Cuando es por discopatia tiene algo característico: Aumenta el dolor al sentarse y suele tener
contractura muscular

-Radiculalgia:
 -Cruralgia: si es de las Raíces altas, con dolor anterior del muslo
 -Ciática: origen en las raíces bajas, con dolor posterior, anterior en pierna y pie. Sigue el
territorio del nervio ciático.

Todas las Discopatia, variantes están en el camino degenerativo que termina en la artrosis.
Pueden ser actores en el conducto lumbar estrecho (y clínicamente pueden provocar claudicación
intermitente neurológica)

Si un paciente esta con una lumbociatica, y prefiere quedarse parado en el consultorio se debe sospechar
hernia de disco. La discopatia por hernia de disco puede tener actitud escoliotica (para alejar la raíz
comprimida del dolor)
 Julieta Arellano
La clínica de la Radiculalgia va a depender de la raíz afectada. De acuerdo a la anatomía agregarle

-hipo/parestesias en el territorio

-hipotrofia/paresia en el territorio

-reflejo alterado

-signo de tensión

-Si el afectado es el Nervio ciático: Maniobra de Lasegue: el examinador flexiona la cadera,

manteniendo la rodilla extendida y luego realiza Dorsiflexion al pie: si provoca DOLOR pensamos en una
alteración del nervio ciático)

-Si el afectado es el Nervio crural: (va por delante de la cadera): Maniobra de Wasserman o
Lasegue invertido extensión de la cadera flexionando la rodilla
Para distinguir una ciática de una simulación en medicina laboral se realiza después de Lasegue, provocan
una flexión de la rodilla: Si dice que le duele más= simulación

Ej.: hernia de disco extruida entre L5-S1, Si afecta la raíz s1

-Hipo/parestesias: comprimiendo la raíz S1, posterior de la pierna y externa del pie

-Hipotrofia: pantorrilla

-Paresia: tríceps sural (sin lo hacemos caminar en puntas de pie se le puede caer el talón)

-Reflejo alterado: Aquileano

-Signo de tensión: Lasegue porque forma parte del nervio ciático

Coincidencia clínica imagenologica cuando coincide la clínica con los hallazgos en RNM

-El nombre de la raíz que sale por el foramen toma siempre el número de la vértebra de arriba. El resto de
las raíces, que están dentro del conducto vertebral, la que está más cerca del disco, es la raíz de paso que
se prepara para salir en un nivel inferior

Y todas las demás raíces se agrupan hacia posterior, constituyendo la cola de caballo
 Julieta Arellano
Una hernia puede comprimir
- la raíz de salida
-la raíz de paso
- y más raramente comprimir todas las raíces de la cola de caballo

Las hernias se pueden ir hacia cualquier lugar, no tiene mucha implicancia si es hacia adelante

TIPOS DE HERNIA
-Pueden ser posteromediales (hacia el centro), posterolaterales (hacia atrás)

-Pueden ir hacia el foramen o extraforaminal

-Puede ir hacia arriba o hacia abajo, romper el platillo e irse hacia el cuerpo vertebral: Schmorl
(intraesponjosa), suele estar acompañada por la enfermedad dorso curvo juvenil. Genera dolor axial, no
comprime ninguna raíz. Parte del contenido del núcleo pulposo dentro del cuerpo vertebral. Suele
acompañar una enfermedad, dorso curvo juvenil o enfermedad Sh….

Las hernias mediales son las más toleradas, porque no comprimen las raíces de salida, ni las raíces de
paso, ni mucho menos la cola de caballo, pueden ser hallazgos, pero cuando el conducto es pequeño
puede dar compresión radicular

La posterolateral generalmente comprime la raíz de paso, porque se dirigen hacia el agujero de

conjunción.
-La foraminal o extraforaminal comprime la raíz de salida
-La total (rara) comprime todo el conducto: Es muy grave da el síndrome de cola de caballo
TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes (83%) con ciática por hernia de disco mejora sin qx
Hay que tener en cuenta:

 1 El tejido que se hernia: historia natural 80% se puede resolver clínicamente

 2 El disco que queda roto: El 100% va a ir a cambios artrósicos

Cuando hay síndrome de cola de caballo: operar de inmediato (es muy raro)

Hay clínica de hernia de disco: Dolor lumbar y radicular con territorio o varios territorios afectados + hipo o
anestesia en silla de montar (zona de raíces bajas) + compromiso esfinteriano y sexual
 Julieta Arellano

Factores pronósticos del tratamiento

 -Mejor resultado si es trabajador independiente, si hay coincidencia total clínica-estudios,
afectación de una raíz y afectación de s1
 Mejor resultado si es Varón, menor de 40, no fumador, Lasegue a menos de 30° y disco extruido
 Si el que padece el problema, es alguien que trabaja por su cuenta o le gusta lo que hace.

LA CIRUGIA puede acortar la evolución natural y mejorar la ciática, pero NO modifica la historia natural de
la discopatía (fenómenos degenerativos espinales, el disco a larga data va a ir a artrosis).

Es electiva MENOS en Síndrome de cola de caballo

CONCLUSION: -Discopatia
tiene diferentes formas de
presentación
-Deshidratación, pinzamiento,
hernia entre otros.
-Son responsables de muchos
casos de dolor axial y radicular
-La hernia es la salida de parte
del disco de su hábitat
-En la mayoría de los casos
tiene una historia natural
benigna
-Solo un porcentaje menos llega
a cirugía, conservador reposo,
analgésico, kinesiología.
-Siempre los discos herniados
evolucionan a artrosis
 Julieta Arellano

Traumatismo Raquimedular
Definición: patología medular ocasionada por la acción de una noxa traumática sobre la columna vertebral

ANATOMIA
 La columna vertebral es la estructura estuche osteoligamentario que tiene como función principal
sostener el esqueleto axial, ya que es punto de inserción de músculos que ayudan al correcto
funcionamiento de las raíces de los miembros y de otros músculos que ayudan a mantener la posición
erguida del tronco.
 Es una sucesión de vertebras, estructura anatómica del esqueleto, que se puede dividir en una superficie
anterior, el cuerpo vertebral, y un arco posterior conformado por los pedículos, las facetas articulares
superiores e inferiores, las láminas y las apófisis espinosas. Cada vertebra se relaciona con la infra y
suprayacente por medio de estructuras blandas; hacia anterior hay una estructura fibrocartilaginosa (disco
intervertebral), más adelante el ligamento vertebral común anterior; hacia atrás, en el muro posterior (pared
posterior del cuerpo) el ligamento vertebral común posterior, y más a posterior las capsulas articulares, el
ligamento amarillo, el ligamento interespinoso y el ligamento supraespinoso.
 Tiene también como función proteger la medula y sus prolongaciones nerviosas. La medula se
extiende desde el agujero occipital hasta la última vertebra torácica, donde finaliza como cono medular. En
todo el trayecto emite prolongaciones (raíces nerviosas) que salen de los agujeros de conjugación, y van a
formar a nivel cervical el plexo braquial, a nivel torácico y abdominal los nervios intercostales,
abdominales, y a nivel lumbosacro el plexo lumbosacro.

Cuando por algún motivo traumático estas funciones se ven alteradas se puede hablar de inestabilidad
de la columna

Una persona con trauma grave de la medula espinal tiene mala calidad de vida debido a las
complicaciones respiratoria, infecciones urinarias por la necesidad de uso de sondas vesicales
permanentes o cateterismo intermitente, depleción proteica por el estado catabólico postraumático
padecen escaras cutáneas y por el proceder medico

Anatómicamente la columna se divide en sectores (por sus diferencias anatómicas, funcionales,

biomecánicas)

-cervical con 7 vertebras

-torácica con 12 vertebras
-lumbar con 5 vertebras
- sacro con 5 vertebras fusionadas
-coxis

Desde el punto de vista traumático se divide la columna en distintos sectores

- columna cervical alta: de C0 (relación con cóndilos occipitales) a C3

- columna cervical baja: C3 a C7

- charnela cervicotoracica (C7-T1)

- columna torácica: de T1 a T10; se puede dividir en alta (T1 a T5) y baja (T6 a T10)

- columna toracolumbar: de T10 a L2; lugar donde se asienta el mayor porcentaje de lesiones vertebrales

- columna lumbar: de L2 a L5

- columna lumbosacra: de L5 a sacro y relación con la pelvis

 Julieta Arellano

Fisiopatología del trauma: a los 15 minutos de ocurrido se desencadena una cascada fisiopatológica
donde se:

- altera la permeabilidad de membranas para Na y K a distintos metabólicos

- desplazamiento del Ca del espacio extracelular al intracelular

- distensión de las vénulas port-capilares

- disminución de la pO2 y aumento del ácido láctico. Mayor déficit circulatorio medular que ocasiona
aumento de aspartato y glutamato. MUERTE NEURONAL como resultado final

- edema medular: amplifica y acelera el proceso de muerte neuronal; se auto estabiliza a las 6hs y
empieza a retrogradar hasta las 6 semanas

Lesión primaria, originada directamente por el trauma, y una lesión secundaria originada principalmente
por el edema medular y la falta de tratamiento

Etiología del trauma raquimedular

- accidente automovilístico

- caídas de altura

- accidentes deportivos (rugby, paracaidismo, atletismo, acrobacias en tela)

- trauma directo: asociado a pelea o deporte de contacto físico

- heridas de arma de fuego

Mecanismo de lesión que causa la fractura

- compresión axial: se compromete el cuerpo vertebral principalmente

- distracción: se lesiona el disco por delante o el cuerpo por el hiperextensión; o el arco posterior en el
hueso o ligamento por hiperflexion

- traslación: las fuerzas actúan en varios ejes del espacio y da lugar a fracturas-luxaciones
Nunca son puros, sino que siempre se combinan, pero hay que prestarle atención al más importante

Manejo pre hospitalario

Todo paciente inconsciente presenta un trauma raquimedular hasta que se demuestre lo contrario

- atención inicial:

• ABC ATLS, En donde se realiza el control de respiración, consciencia, circulación

• Traslado: inmovilizar columna cervical con collares rígidos, utilización de tablas cortas para retirar
al paciente de lugares estrechos (como autos), y de tablas largas: colocando al paciente primero en
decúbito lateral (inmovilizado en bloque), deslizando la tabla por debajo, y volviendo a poner al paciente en
decúbito dorsal para su traslado seguro

Poli traumatizado se considera: hay lesión de 2 de las 3 cavidades corporales, o lesión 1 cavidad asociada
a trauma raquis + fx de hueso largo o quemadura de más de 9%
 Julieta Arellano
Manejo hospitalario
- interrogatorio: lo más preciso posible en cuanto a la cinemática del trauma (análisis completo y minucioso
de como ocurrió el hecho traumático), lo que sirve para buscar lesiones asociadas. Si no se puede
interrogar al paciente, se interroga a familiar o testigo del hecho.

Analizar la cinemática del trauma nos permite dx lesiones asociadas.

Hasta en un 30% de los traumas coexisten fx vertebrales.

Puede que exista más de 1 fx vertebral y si la fx proximal es una cervical puede hacer que otras lesiones
vertebrales pasen desapercibidas, o las extra-raquídeas (trauma cráneo que no altere consciencia del
paciente, por ejemplo)

Cuando se encuentra una fractura vertebral lo más probable es que haya otras,
conformando patrones de lesión:
• Patrón A: lesiones en la columna cervical baja (C3-C7) se asocian a lesiones en
toda la columna lumbar

• Patrón B: lesiones de la columna torácica alta (T1-T4) se asocian a lesiones en

toda la columna cervical

• Patrón C: lesiones en la columna toracolumbar (T10 a L2) se asocia con otras

lesiones lumbares

EXAMEN FISICO

• Valoración clínica exhaustiva

• Vía aérea permeable

• Perfusión adecuada

• Evaluación de lesiones asociadas

• Examen neurológico (al ingreso y a las 2-4-6-12-24hs)

EXAMEN NEUROLOGICO está relacionado con el estado de conciencia del paciente.

 Si la conciencia es normal se puede hacer el interrogatorio completo, expresa donde le duele

(dolor espontaneo), se puede evaluar la motilidad voluntaria de miembros y tronco, las alteraciones
sensitivas (de todos los dermatomas), y reflejos
 Cuando la conciencia esta alterada hay que tener más cuidado, ya que pueden pasar
inadvertidas lesiones

Durante el examen físico hay que descartar o confirmar shock medular,

SHOCK MEDULAR: es la depresión de todas las funciones reflejas autónomas de la medula espinal por
debajo de la lesión; hay una desconexión total entre la corteza cerebral y las células de la asta anterior.

Se manifiesta como parálisis fláccida con anestesia, arreflexia osteotendinosa, trastornos

esfinterianos y otros trastornos vegetativos. Se evalúa utilizando los reflejos perineales; el más
distal de todos es el reflejo bulbocavernoso, y si es negativo el reflejo se confirma el shock (se espera que
se solucione dentro de las 24-48hs)
 Julieta Arellano

Sexo masculino: comprimiendo el glande y viendo si hay contracción del esfínter anal

Sexo masculino: compresión del clítoris o labios menores

Paciente que ya viene derivado de otro hospital con sonda vesical, se tracciona la sonda y se busca la
misma respuesta en el esfínter anal

 Si la respuesta es POSITIVA, el cuadro neurológico que presenta está relacionado con la lesión
raquídea.
 Rta NEGATIVA: paciente está en shock medular, el cuadro neurológico está relacionado con el
shock y no con la lesión neurológica. Paraplejia fláccida, anestesia y arreflexia

Si se descarta el shock medular, se pasa a evaluar la sensibilidad, utilizando unas planillas guía de la
Asociación Americana de Injuria Espinal, anotando donde es el último nivel donde hay respuesta y cuál es
el tipo de respuesta (se puntúa 0- sin sensibilidad; 1- alterada; 2- normal).

Sensibilidad algo romo que roza/toca y sensibilidad a algo agudo que pincha, dermatoma por dermatoma
del lado derecho, izquierdo. Se realiza la sumatoria, y se obtiene un subtotal global de sensibilidad

Lo mismo se realiza con la motilidad Activa (1- sin respuesta contráctil; 2- respuesta visible pero no
funcional; 3- no vence la gravedad; 4- no vence resistencia 5- con respuesta normal). Al completar esta
guía se va a obtener un resultado, que sirve para comparar la progresión del cuadro en los siguientes
controles

La evaluación neurológica debe realizar al ingreso, a las 2 hs, 4 hs, 6 hs, 12 hs y 24 hs desde ingreso se
registra si el paciente está estable, mejoró o empeoró neurológicamente

Existe correlación entre los distintos segmentos móviles del miembro superior, con los reflejos y la raíz
involucrada cervical

A nivel lumbar ocurre la misma relación entre el segmento móvil inferior, reflejo y la raíz lumbosacra
involucrada

Reflejo bicipital: flexión de codo C5

Estilorradial: extensión de muñeca C6
Tricipital: extensión de codo c7
Flexión de los dedos: C8
Separación de los dedos: T1

Flexión de la cadera: L2
Extensión de rodilla: L3
Dorsiflexion con el pie en varo: L4
Extensión del hallux: L5
Reflejo aquileano: Flexión plantar del pie: S1
 Julieta Arellano

Pero la columna torácica, zona ''muda'' al trauma ¿cómo hago para evaluar si existe lesión
motora a ese nivel?
Se le pide al paciente que tosa, Y se observa que ocurre con el ombligo
 Si el ombligo se desplaza hacia arriba, tengo que buscar lesión por encima de T10
 Si el ombligo se desplaza hacia abajo, tengo que buscar lesión por debajo T10

¿Qué ocurre si el paciente no puede toser? (por ejemplo, ante fx de columna torácica, traumatismo
torácico, neumotórax) Le pedimos que contraiga los músculos de la pared abdominal

 si la contracción es normal: la medula torácica está intacta hasta T12, debemos buscar lesión por
debajo.
 Si hay ausencia de contracción: debemos buscar lesión por encima de T7 por medio REFLEJOS
CUTANEO ABDOMINALES, ante el estímulo de la pared abdominales, por encima, a la altura del
ombligo, y por debajo, estimulamos la piel de lateral a medial (vemos que el ombligo se transporte
hacia ese lado, no en el sentido inverso para no arrastrar y generar un falso negativo)

La repercusión en la respiración, es uno de los parámetros que afecta el pronostico

RELACION

de los músculos de la inspiración (ECM, escalenos, diafragma) con las raíces cervicales

músculos de la espiración (pectoral, dorsal ancho, intercostales) con las raíces cervicales bajas y torácicas
altas

y los músculos abdominales con las raíces torácicas bajas

Mientras más alta sea la lesión nerviosa, mayor compromiso sobre respiración y mayor necesidad de
asistencia respiratoria

CLASIFICACION
 Compromiso de miembros:
- monoplejia o monoparesia: disminución movilidad a la ausencia de movilidad de solo un miembro; la
lesión se encuentra por fuera de la columna (lesión el plexo) Imposibilidad de motilidad de un solo
miembro.

- paraplejia: ausencia de rta motora afectación de los dos miembros; la lesión se encuentra a nivel de la
columna torácica y toracolumbar

- cuadriplejia: no moviliza con afectación de los 4 miembros; lesión en la columna cervical

 Gravedad de la lesión:
- completa: ausencia total de conducción motora y sensitiva por debajo de la lesión
-incompleta: se conservan alguna función motora y/o sensitiva por debajo de la lesión
 Julieta Arellano

Se objetiva a través de la Escala de Frankel (ASIA Score)

A- parálisis sensitiva motora completa (lesión completa)

B- sensibilidad conservada con parálisis motora completa

C- lesión incompleta con motricidad no útil (grado 3 o mayor)

D- lesión incompleta con nivel motor funcional útil (mayor de grado 3)

E- Función normal; puede haber espasticidad y reflejos anormales

¿Cómo se diferencia el B, C, D? por la función o valor motor

- En el B no hay fx motora
- C: fx motora que no vence resistencia, gravedad
- D: fx motora normal o útil

Para diferenciar A y B de forma simple, se toma en cuenta, en caso de que el paciente sea varón si llega a
la guardia con priapismo; en tal caso se considera que tiene lesión completa o de tipo A, si no lo tiene es
incompleta B. Si es mujer o llega con sonda, derivado desde otro centro médico, se evalúa el tono del
esfínter anal mediante tacto rectal: si esta abolido la lesión es completa, y si esta conservado es
incompleta o tipo B

 Cuadro neurológico según zona de la medula lesionada

- síndrome medular central: la lesión es en la parte media de la medula, por edema o hematoma
(generalmente en el sector cervical); se caracteriza porque están más afectados los MMSS que los MMII y
el compromiso es más distal que proximal. La recuperación es a la inversa: primero miembros inferiores,
luego vejiga y luego miembros superiores

TIPO 1: afectación MMSS más que los inferiores

TIPO 2: solo miembros superiores

- síndrome cordonal anterior: lesión osteoligamentaria se encuentra en la región cervicotoracica, con

fragmentos óseos que comprimen la medula en el canal medular; afecta el cordón anterior, con parálisis
motora y anestesia termoalgesica, con tacto epicritico y sensibilidad conservado

- síndrome cardonal posterior: también se afecta la región cervicotoracica; se afectan los cordones
de Goll y Burdach (medial y lateral, respectivamente); es infrecuente. Se presenta con dolor quemante y
parestesias en cuello, miembros superiores y torso; puede haber leve paresia de miembros superiores

- síndrome de Brown sécquard: mismo compromiso de la region cervicotoracica, compromiso de la

parte lateral de la medula o hay cierta traslación de la medula hacia uno de los lados (región
cervicotoracica). Hay parálisis motora y perdida de la sensibilidad profunda y táctil del lado de la lesión,
con anestesia termoalgesica contralateral. Son de buen pronóstico
 Julieta Arellano
- síndrome de cono medular: lesión toracolumbar, entre T12 y L1; lesión de mal pronóstico, con
trastorno severo del control vesical, rectal y sexual. Es la porción que controla estas funciones. Es el
segmento medular, más frecuentemente lesionado

- síndrome de la cola de caballo: son lesiones radiculares, que si se descomprimen de forma

temprana y completa tienen buen pronóstico

Casos especiales, en los extremos de la vida

- sciwora: en niños (menores de 8 años) y adultos con espondiloartrosis y/o canal cervical estrecho;
presentan síndrome medular central, con lesión neurológica, pero sin lesión ósea en Rx o TAC. En adultos
se explica por el mecanismo de flexión y distracción máxima o de latigazo; hace que el conducto estrecho
se estreche aún más, en los niños se explica por la laxitud de los ligamentos y llevar mal a los niños en el
auto ( que vaya sentado en el medio, sin cinturón, sin sillita, que bloquee su traslación con los hombros en
las butacas, su cabeza es de mayor peso que en el adulto, que sigue la inercia, los ligamentos son
elásticos que siguen la inercia, le medula también acompaña la inercia pero no es elástica, lesionándose.)

IMAGENES: Confirman en diagnóstico.

Una vez que se tiene el diagnostico topográfico (que lo da la clínica) y el diagnostico confirmado (mediante
las imágenes) vamos a obtener en nivel neurológico de la lesión, que puede corresponderse o no con el
nivel óseo lesionado, y se va a poder clasificar neurológicamente al paciente.

La lesión ósea nos permite la clasificación de la fractura

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Análisis de la cinemática del trauma

Examen neurológico completo

Debemos contar con un paciente estable hemodinamicamente, vía aérea permeable (MOMENTO)

Tipo de estudio

Los primeros estudios de imágenes que se le deben realizar al paciente son una placa de perfil de cráneo
y cervicales, una placa de frente de tórax y una panorámica de pelvis.

Zambullida en una pileta, rio con bajo nivel de agua, paciente que cae y derrapa pegando region parietal
contra vereda, caída de altura sobre su cráneo, en ese mecanismo de compresión axial debemos
descartar lesiones en la columna cervical alta: 1er anillo vértebra cervical, articulación C1-C2, cóndilos
occipitales.

Error guardias: ir a rayos sin sacarle los elementos metálicos que pueden ocultar una lesión y hacer un
falso negativo.
 Julieta Arellano
Asegurarse de quitar todos los elementos metálicos que pueda tener el paciente, para que no obstruyan la
imagen, y que estas sean de buena calidad, centradas, etc.; sino repetirlas

Es raro que en una placa de perfil de la columna cervical se pueda ver más abajo de C5, por lo que hay
técnicas que ayudan a su visualización, como la tracción de los miembros superiores al realizar la placa en
decúbito dorsal para bajar el nivel de los hombros, o la posición del nadador nos permite ver hasta T2 (con
el brazo pasando por encima de la cabeza, tocarse la oreja contralateral)

Al ver la placa de columna cervical, primero observar las partes blandas que separan la columna aérea de
la ósea, que debe tener forma de reloj de arena (10mm en C2, 5mm en C4, 15mm en C6); también tener
en cuenta la relación entre la pared posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides
(en el adulto menor de 5mm; difícil de ver en placas de guardia); es más fácil medir la relación entre la
pared posterior del odontoides y la cara anterior del arco posterior del atlas (debe ser mayor a 14mm).

Observar forma, tamaño, separación entre vertebra y vertebra, la alineación de la pared posterior de los
cuerpos vertebrales y de las apófisis espinosas (entre estas dos líneas está el conducto medular,
transcurre la medula); ver entre estas dos líneas las facetas articulares (como un “techo de tejas”);
observar forma, tamaño y orientación de las apófisis espinosas y su separación.

Rx: espacio prevertebral ocupado, si tuvo un trauma puede ser por un hematoma

Podría ser un tumor, absceso, Rx no me asegura la causa del aumento de partes blandas

Si evaluó columna ósea, la 5ta vértebra cervical su pared posterior perdió alineación con las vértebras
vecinas y está ocupando el canal, el cuerpo vertebral ha perdido altura.

Aumento del espacio inter espinoso y diferencia entre la morfología entre apófisis

Hematoma prevertebral relacionado con una Fx del cuerpo la 5ta vertebra, ha estallado ocupando parte del
conducto, que se asocia con luxación facetaria entre 4ta y 5ta y lesión ligamentaria del complejo
ligamentaria posterior.

Mismo análisis en el resto de la columna

1era vértebra lumbar hay cambio en la forma, pierde forma rectangular, se hace más trapezoidal y pierde
alineación con las vecinas por compromiso de su pared posterior

1er estudio del politrauma: TAC permite evaluar bien fracturas

hendidura en el platillo, compromiso en el canal, estallido vertebral.

En caso de encontrar fracturas, se continua el estudio mediante tomografía (algunos indican este estudio
primero, sin necesidad de Rx). Se confirman las fracturas y se ven con más detalle.

Si el paciente presenta cuadro neurológico, o si se quieren evaluar las partes blandas, se solicita una
resonancia;

las lesiones se ven hipointensas en T1

hipertensas en T2, lo que determina la etapa aguda de la fractura (cambio en la intensidad indica sangre o
inflamación)

RM: superior para identificar lesiones de partes blandas (medula espinal, disco s y ligamentos)
 Julieta Arellano
TAC: es mejor para identificar lesiones óseas

La TC se puede hacer haya placa o no, y la RM es para ver daño neurológico, pero el orden
de proceder es RX, después TC y después RM.
 En esta parte se pasó hablando de estudios que realizaron en el servicio del Hospital San Martin

Scan tomografico fue más sensible para detectar lesiones de columna cervical alta, vs la Rx que fallaban
en 45% (la charnela occipito cervical, y la cervicotoracica son habitualmente zonas ciegas para las Rx
convencionales)
2 oblicuas, frente, perfil vs TAC: tac sigue siendo más sensible, no detecta fx de cóndilos occipitales

DEMORA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

8% no tuvo diagnóstico inicial, se demoró en hacer dx 15 días.

CAUSAS

 INEVITABLES (directamente ligadas al trauma son un 44%)

 inestabilidad hemodinámica
 alteraciones de la conciencia

 EVITABLES 56 % relacionadas directamente con nuestra actividad

 mala evaluación inicial
 malas imágenes o mal interpretadas
 inadecuado manejo clínico
 falta de incidencias radiográficas

Lesiones por distracción (fx tipo chance) cinturones de seguridad antiguos o del que solo sujetan la pelvis,
inercia hacia el tronco se desplazara hacia delante y arriba, la pelvis quedara fija y se producían lesiones
osteoligamentarias en la columna

Ingresa por AA hemorrágico, 40% lesión de arteria mesentérica superior. A veces al comenzar a
movilizarse pueden tener déficit neurológico

Asociación fx vertebra torácicas con fx esternón, debemos pensar que el anillo osteoligamentario del tórax
se rompió, la lesión vertebral hace que la columna tenga menor resistencia a las cargas fisiológicas, y se
vuelva más inestable

Clasificación ósea de la lesión (igual que mecanismo de lesión)

- compresión axial: afectan principalmente el cuerpo vertebral; son las más frecuentes (60% de las
lesiones vertebrales); se asocian con bajo nivel de lesiones neurológicas
 Julieta Arellano
- distracción: se puede afectar la banda de tensión posterior ósea (espinosa del pedículo), afectando a
una sola vertebra; o puede afectar la banda de tensión posterior ligamentaria (ligamento supraespinoso,
interespinoso, capsula, ligamento amarillo y a veces el vertebral común posterior) afectando la relación
anatómica entre dos vértebras, lo que produce inestabilidad de la lesión; también se puede afectar la
banda de tensión anterior (ligamento vertebral común anterior y disco intervertebral, y cuerpo) por una
maniobra de hiperextensión

Afectando banda de tensión posterior ósea (afecta 1 sola vertebra, lesiones ESTABLES)

Afecta ligamentos (afectan a 2 vertebras, lesiones INESTABLES desde el punto de vista mecánico)

- traslación: produce el desplazamiento de un segmento hacia adelante, el costado o atrás. Son menos
frecuentes, pero más del 50% se asocian con déficit neurológico

RESUMEN
No aceptar malas imágenes, repetirlas
Si hay antecedente traumático, en la Rx no se ve lesión, ante la ausencia de déficit neurológico NO
desestimar el dolor, seguir estudiándolo con TAC, RMN.

TRATAMIENTO: MANEJO EN URGENCIA

1-estabilizar hemodinamicamente (buena fx cardiovascular, respiratoria)

2-inmovilizar el cuello, si no vino inmovilizado

3-corticoides: no hay consenso sobre si usarlos o no

Corticoides:

Cascada fisiopatológica luego del trauma, se altera la permeabilidad y como resultado final da la muerte
neuronal, se ve amplificado por el edema neuronal. Para contrarrestar esta cascada, se debe medicar
antes de las 6 hs, antes de que se autolimite por si sola.
Es una opción para aquellas lesiones parciales, leves o moderadas, de menos de 6 hs de evolución, se
utilizan dosis muy elevadas, que puede generar daños en órganos blanco luego de 24 hs, y aparecer hasta
72 hs después en: pancreas, higado, hipófisis, suprarrenales, tiroides
Poca adherencia a su uso en la actualidad

1) Estabilización de la lesión: por medios externos o internos, logrado una alineación anatómica en
todos los planos del espacio, que favorezca a las funciones biologías habituales y que estas se
recuperen, basándose en una buena función ayudada por la rehabilitación. Esto requiere un
enfoque multidisciplinario.

2) En la columna cervical, si hay una pérdida de la alineación puede reducirse, de forma no

quirúrgica, mediante la tracción con halo cefálico, donde se van agregando lentamente pesos
(máximo que se puede agregar es 2kg por nivel; ej.: si la lesión esta en C5 se agregan hasta 10
kg), y controlando con Rx cada hora la reducción. Con un compás, con punto de apoyo en la tabla
externa del temporal O con un halo, elemento esférico, con punto de apoyo, 4 adulto a nivel hueso
frontal, 1 través de dedo sobre la ceja, unión 2/3 laterales con el 1/3 medial sobre ceja

Puntos posteriores: línea que pasa por CAE, 1 través por encima del pabellón auricular y 1 través por
detrás A toda tracción, va unida una polea con un peso, al que se contrapone la contratraccion del propio
peso del paciente, para realizarla elevamos la cabecera de la cama

NO se puede realizar columna torácica, ni lumbar

 Julieta Arellano
Técnica: se comienza con Rx de perfil con la que se dx la perdida de alineación, se colocan 2kg, a la hora
se realiza otra Rx para ver si persiste, si se redujo se quita, si no se redujo se agregan 2kg mas, hasta
conseguirla o hasta llegar un peso máximo seguro (2 kg por nivel, si esta lesión entrenivel estaba entre C2-
C5 con fx de C5, no debemos sobrepasar los 10 kg de tracción)

Luego del tratamiento: Doble línea de apófisis articulares desapareció en la Rx perfil, el cuerpo vertebral
C5 recupero cierta altura, mejoro su alineación, mejoro compresión canal.

TOMA DE DECISION se basa en

 DX CORRECTO
 CUADRO NEUROLOGICO
 TIPO DE LESION

Saber si estamos Frente a lesión ósea, son las más frecuente, habitualmente se asocian a un bajo % de
lesiones neurológicas. Si los pacientes quedan con escoliosis post-traumática con inclinación lateral en el
plano frontal

Cuanta cifosis tiene esa lesión, por perdida de altura de la columna anterior vertebral.

 La mayoría de lesiones que afectan solo hueso (puras), se puede realizar tratamiento no
quirúrgico.
 Si hay afectación ligamentaria o de discos intervertebrales, por distracción con compromiso de
la banda de tensión anterior o posterior, (inestabilidad), debe realizarse cirugía, ya que no van a
cicatrizar solas; lo mismo ocurre con las lesiones con traslación en cualquier plano del espacio,
principalmente las de mayor afectación de partes blandas.

CUADRO NEUROLOGICO

En cuanto al cuadro neurológico, es más probable que se opere a pacientes con una lesión completa o
incompleta severa (clasificación A, B, C de Frankel/ASIA) a que se opere a alguien con clasificación E;

en la clasificación D se tiene en cuenta el cuadro neurológico y la estabilidad de la lesión.

MEDICO TRATANTE y DECISION PACIENTE

No se va a operar a pacientes que tengan lesiones óseas, estabilidad mecánica, con poca cifosis, sin gran
escoliosis post traumática, sin déficit neurológico.

En estos casos se utiliza inmovilización:

 A nivel cervical con collar rígido de philadelphia o Miami-J, (cobertura hasta occipital y hasta parte
anterior tórax) o con ortesis (yeso) cervico torácico llamado Minerva, chalecos con cascos de yeso
hoy reemplazado por otras alternativas, más aceptadas por el paciente como estructuras
metálicas con soportes acolchados.

Halo no invasivo: punto de apoyo en el cráneo y en el tórax con un chaleco, pueden ser no invasivo fijado
con velcro. Halo vest o invasivo los invasivos con pins asociado a un chaleco de plástico

 A nivel torácico y toracolumbar se utilizan corsé cruciforme (OCC) forma de cruz impide fuerzas
cifosis, corsé Jewets lordorizantes, me mantiene el tronco erguido para realizar la reduccion de la
fx con ligamentos sanos, o corsé bivalvado o de yeso
 Julieta Arellano

Se va a realizar tratamiento quirúrgico a los que tiene lesión osteoligamentaria (por afectación
ligamentaria, cifosis mayor a 20° o escoliosis postraumática mayor a 10°), a los mecánicamente inestables
y a los que tiene déficit neurológico

Reducir, estabilizar la columna: a los que tienen lesión osteoligamentaria, cifosis mayor a 20 grados

Mecánicamente inestable, déficit neurológico: reducción, estabilización y descomprimir, liberar

¿Cuándo descomprimir y estabilizar?

- en lesión vertebral sin compresión medular (no asociada a cuadro neurológico)

•ante lesión estable se realiza tratamiento incruento (no cirugía)

•ante lesión inestable se programa una cirugía

- en lesión vertebral con compresión medular

•con déficit neurológico completo o incompleto, pero no progresivo, se programa la cirugía lo antes
posible (no de urgencia) hay que liberar, descomprimir, estabilizar y fijar la columna. Para sacarlo de la
cama al paciente

•con déficit neurológico incompleto progresiva se indica cirugía inmediata, rápida.

CIRUGIA PUEDE SER POR:

 VIA POSTERIOR
 VIA ANTERIOR
 VIA COMBINADA

OBJETIVO TTO: favorecer la biología, rehabilitar la función del paciente, mantener o recuperar la
estabilidad, recuperar la alineación

Pronostico
- lesiones por encima de C4(cuanto más alta, mayor compromiso respiratorio)

• Serios problemas respiratorios

• Puede llegar a ser Paciente totalmente dependiente de ARM

- lesiones de C5, C6, C7 (cervical baja)

• Lograr que el Paciente pueda permanecer sentado

• Paciente poco dependiente

- lesiones entre C8 y T8 (cervicotoracicas)

• Independiente total del hemicuerpo superior para permanecer sentados

para poder permanecer sentados,

- lesiones entre T9 y T12 (toracolumbar)

 Julieta Arellano
• deambulan con aparatos de miembros inferiores o muletas

- lesiones entre L1 y L3 (lumbares)

• deambulan con ortesis largas en miembros inferiores y bastones

- lesiones entre L4 y S2(lumbosacras)

• Deambulación con ortesis cortas en miembros inferiores y bastones

Conducto Lumbar Estrecho

-Definición: Disminución del diámetro del conducto vertebral con la consiguiente compresión de las
estructuras neurológicas contenidas en el mismo

-Se presenta como dolor lumbar con irradiación a MMII, con pérdida de fuerza y trastornos sensitivos que
aumentan con la deambulación y mejoran con la flexión de la columna lumbar (claudicación neurológica de
la marcha)

-Aumenta la incidencia con la edad por fenómenos degenerativos

-Si no responde al tto medico son de tto qx

El conducto vertebral tiene un:

-Pared anterior: formada Cuerpos vertebrales, discos y ligamento long anterior
-Pared lat: pedículos, fenestrada forámenes o agujero conjunción y lig amarillo
-Pared post: Láminas, lig amarillo y facetas articulares

CLASIFICACION
-Anatómica: a que nivel del conducto se encuentra la estenosis
. Central: protrusión central del disco, artrosis facetaria e hipertrofia del lig amarillo
. Receso lateral: Disco más hipertrofia articular
. Foraminal: Protrusión del Disco. Osteofitos facetarios, pinzamiento discal en las que los pedículos se
acercan y estenosan el foramen

ETIOLOGIA

 . Congénita: Idiopática nacen con pedículos más cortos y conducto más estrecho, se asocia a la
acondroplasica, osteopetrosis
 . Adquirida: Degenerativa: discopatia, artrosis, hipertrofia ligamento amarilla
 . Mixta: congénito y adquirido

EVOLUCION NATURAL

-Congénitos: Dan síntomas tempranos por Sumatoria de factores (se transforma en mixta porque se
agregan el fenómeno adquirido)
-Adquiridos: Síntomas más tardíos aprox a los 60 años
-Evolución de síntomas de forma progresiva no hacen evolución aguda
-Cada paciente tiene una capacidad diferente para tolerar los cambios patológicos
 Julieta Arellano
-Síntomas muchas veces no se relacionan con el grado de compresión, poca compresión anatómica y
tienen muchos síntomas, mientras que otros no tienen síntomas con una gran compresión.

CLINICA

-Claudicación de la marcha
-Dolor, pesadez, adormecimiento, quemazón o debilidad de miembros inferiores que comienza en la
-Columna lumbar hacia ambos MMII, puede ser asimétrico, distribución del dolor no sigue dermatoma
-Aumenta con extensión de la columna y con la deambulación
-Mejora con flexión
-Autonomía libre de síntomas (algunos dicen que caminan tantos metros y de ahí no pueden más, eso
depende de cada paciente) Esa autonomía se ve limitada con el paso de los años
-Dolor radicular sigue un dermatoma específico se produce en las Estenosis de receso lateral o foraminal
-la raiz más afectada L5 es la más afectada

EXAMEN FISICO

 El paciente ambula con Actitud en flexión lumbar del paciente

 Examen neurológico normal en reposo, en consultorio
 Lasegue negativo
 Se pueden reproducir los síntomas haciéndolo deambular y luego haciendo el examen de nuevo
(para descartar diagnósticos diferenciales)

DIAGNOSTICO: Rx F Y P, mielografia prácticamente en desuso, TAC para patología ósea, mielo-tac,

RNM (mas importante), electromiografía
 Rx frente y Perfil:
 Mielografia reemplaza por RMN, se utiliza para descartar dx diferenciales. Estudio que consiste en
la inyección intradural de sustancia de contraste, y realizar una serie de Rx frente perfil en flexión y
extensión. Se ve en negativo la imagen de compresión
 TAC: se utiliza para las contraindicaciones de RMN, operaciones previas, presencia marcapasos.
Nos da una buena descripción de las estructuras óseas, podemos ver el diámetro del conducto
vertebral pero no podemos ver en gran detalle las partes blandas
 RMN: excelente visión de partes blandas, disco, ligamento amarillo Se ve hipertrofia de ligamento
amarillo, articulaciones apofisarias
 Práctica diaria: Rx y Rmn alcanza
 Mielotac: vemos una imagen central hiperdensa que es en canal medular
 Julieta Arellano
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 -claudicación vascular (la neurológica empieza a caminar y empieza con dolor lumbar irradiado a MMII,
con pérdida de fuerza y sensibilidad incluso hasta ciertos trastornos del equilibrio. Empeora con la
extensión de columna y mejora con la flexión y sentándose, tiene pulsos periféricos presenten y fuertes,
sin trastornos de las faneras)
 En la claudicación vascular (obstrucción arterial que produce isquemia) la isquemia se exacerba con la
actividad física, el dolor empieza con la actividad y suele comenzar en pantorrillas a nivel distal y se
extiende a proximal, por más que se sienten y flexionen la columna no tienen alivio del dolor, tienen
pulsos débiles en MMII, piel sin vello.
 Claudicación neurológica puede caminar lo que quiera en flexión, tampoco le cuesta subir la escalera, ni
andar en bicicleta, mientras que en claudicación vascular no puede.

 -artrosis de columna lumbar (si esa artrosis no llego a estenosis, no tiene síntomas en MMII)
 -neuropatía periférica,
 -artrosis de MMII, de rodilla sobretodo.
 -tumores
 -infecciones con afectación estado general, con dolores nocturnos que no dependen de la actividad, ni
posición columna

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO: en casos leves y moderados

Patologías de evolución lenta, y suelen mejorar síntomas con ese tipo de tratamiento, no trata la estenosis
-Antiinflamatorios
-Corticoterapia
-Gabapentina o pregabalina
-Fisiokinesioterapia, gimnasia adaptada a columna
-Bloqueos epidurales ante dolor agudo

QUIRURGICO (dolor y limitación de su autonomía tan importante que es intolerable para la vida diaria)

-Liberación
-Laminectomía
-Laminectomía y artrodesis
-Fenestraciones o recalibraciones
Diferentes técnicas para liberar el conducto vertebral.
Se hizo Laminectomía, retiro de láminas y apófisis espinosas, con artrodesis fijación con instrumental ya
que el paciente tenia inestabilidad.

La severidad de los síntomas y no la dimensión del conducto nos guia en el tratamiento, ya que la
severidad de los síntomas muchas veces no se correlaciona con el grado de estenosis

Mejor resultado de tto quirúrgico en casos más sintomáticos

Tto no quirúrgico mejora a pacientes leves y moderados por mucho tiempo

MIELOPATÍA CERVICAL

Es el Sufrimiento de la medula espinal por un estrechamiento del conducto vertebral.

Se produce por Cambios degenerativos

-Clínica de lesión de moto neurona superior

 Julieta Arellano
-Si no responde al tto medico son de tto quirúrgico

ANATOMIA CONDUCTO VERTEBRAL

-Pared anterior: Cuerpos vertebrales, discos y ligamento long anterior
-Pared lat: pedículos, forámenes y lig amarillo
-Pared post: Láminas, lig amarillo y facetas articulares

CLASIFICACION

-Congénitas: idiopáticas (conductos pequeños)

-Adquiridas: degenerativas (intrusión de discos, osteofitos, lig amarillo dentro del conducto
vertebral)
-Mixtas

MECANISMOS

-Compresión medular directa (por el disco, osteofitos, lig amarillo)

-Microtraumatismos medulares en el movimiento, compresión dinámica

-Compresión de plexos venosos

-Compresión arterial isquémica

CLINICA

-Síntomas: Más frecuentes en los hombres luego de los 60 años

-Evolución lenta y progresiva

-Pesadez y fatiga de MMII en la marcha

-Parestesias de MMII y pérdida del equilibrio

-Perdida de habilidad de la mano y parestesias de MMSS

No pueden hacer tareas que impliquen movimientos finos: prenderse un botón

Similares a los de conducto estrecho lumbar, usualmente se suelen asociar ambos estrechamientos.

EXAMEN FISICO

-Marcha espástica

-Piramidalismo: Hiperreflexia, Babinsky, clonus

-Sensibilidad puede ser normal

-Disminución de fuerza muscular en el tiempo

-Signo de Hofman: Tomamos la mano y realizamos un hiperextensión brusco de la interfalangica distal del
3er dedo y la respuesta anormal es la aprensión de la mano (cierra todos los dedos)
 Julieta Arellano

EVOLUCION

-Lenta en el tiempo, pero progresiva. Empeora con los esfuerzos

-En ocasiones puede evolucionar a un gran déficit en pocas semanas
-Toleran y conviven con su patología sin darse cuenta a veces

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

-Rx estáticas de columna cervical, F y P y dinámicas (flexión y extensión máxima), índice de Pavlov-Torg
en la Rx de perfil (busca determinar la relación del diámetro anteroposterior del conducto vertebral con
respecto al diámetro anteroposterior de un cuerpo vertebral (A/B) y nos tiene que dar de 0.8 para arriba
(menos de 0,8 nos habla de conducto estrecho congénito)

-TAC, RNM (Gold standard), electromiografía

TRATAMIENTO

NO QUIRURGICO

-Reposo
-Collar
-Antiinflamatorios
-Corticoterapia
-Pregabalina
-FKT

QUIRURGICOS (compresión importante, síntomas neurológicos muy importantes)

-Liberación
-Laminoplastía (se realiza una apertura del arco posterior, para ampliar el conducto vertebral y se
estabiliza con placas para que no vuelva a cerrarse, o tornillos laterales)
-Laminectomia ( se retira toda la pared posterior, laminas y apófisis espinosa) y artrodesis
-Disectomias o corporectomias (retiro del disco o del cuerpo con fijación anterior con placa, por abordaje
anterior) y artrodesis

Abordaje: Depende fundamentalmente de donde está la compresión, y el grado de lordosis o cifosis que
tenga la columna

Lumbalgia
El 80% de la población mundial ha tenido, la está sufriendo o va a tener

-1era causa de ausentismo laboral, enorme costo económico

-3era de consulta en medicina
-1era en OyT

CAUSAS
-Inespecífica (80%) la más frecuente, aquella donde no hay elementos asociados a la lumbalgia, suele
durar poco tiempo. Pueden tener cambios degenerativos es difícil de distinguir de la especifica.

-Especifica (20%) (Siendo en su mayoría raquídea. Puede haber causas vertebrales o no)

 Raquídea (15 a 20%) Degenerativa o no degenerativa (tumoral, infecciosa)

 Extra raquídea (menos 5%)
 Julieta Arellano
Inespecífica se les hacen TAC O RM es altamente probable que tenga cambios degenerativos, en este
caso distinguir entre lumbalgia inespecífica y degenerativa no es sencilla.

CAUSAS VERTEBRALES

-Discopatia: lesiones de discos

-Artrosis
-Deformidades
-Infección
-Tumor
-Trauma
-Reumáticas: espondilitis anquilopoyetica

CAUSAS EXTRA- VERTEBRALES (que estas causas se presenten como lumbalgia es raro)

-Musculares: tumor, absceso del psoas iliaca

-Vasculares: rotura de aneurisma, disección de aneurisma de aorta
-Abdominopelvianas: Pancreatitis, tumor de páncreas, digestivas, ginecológicas
-Retroperitoneales: Pielonefritis, tumor renal, adenopatías o fibrosis retroperitoneal

En la lumbalgia se describen BANDERAS, se pueden utilizar en otras situaciones también.

-Rojas: indicadores clínicos, signos y síntomas

Amarillas Factores psicosociales que pueden perpetuar el dolor
Naranjas Alteraciones psiquiátricas
Azules: Percepción trabajador y lugar del trabajo
Negras Sistemas y obstáculos contextuales

ROJAS: condiciones potencialmente graves:

-Síndrome cauda equina o cola de caballo
-Empeoramiento del dolor severo ( de tipo infiltrativo)
- Antecedente de Trauma significativo
-Pérdida de peso, antecedente de cáncer, fiebre (etiología tumoral)
-Uso de esteroides o drogas vía intravenosa por facilidad de infecciones
-Paciente con primer episodio más de 50 años, en especial más de 65
-Signos neurológicos (parálisis de MMII, claudicación)
Debo preocuparme: dolor infiltrativo, dolor que perdura en el tiempo, repercusión del estado gral, cuadro
neurológico, antecedentes.

AMARILLAS: signos de mal pronóstico funcional. Si un paciente tenga lo que tenga si además tiene
banderas amarillas, es difícil que mejore, sobre todo ante lumbalgia inespecífica o degenerativas. La gente
que cree que es mejor quedarse quieta, aquellos con Miedo exagerado a la movilidad.

Barrera psicosocial para la recuperación

-Creencias erróneas: Lesión irreversible, tratamientos pasivos son mejores
-Conductas inadecuadas: Miedo y evitación, reducción exagerada del grado de actividad
-Factores laborales: Falta de apoyo, insatisfacción, conflictos laborales, litigio
-Problemas emocionales: Depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento.

Lo importante de saber es si la lumbalgia necesita derivación

 Julieta Arellano

Para derivación quirúrgica:

URGENTE

 Si hay paresia relevante, progresiva o bilateral.

 Síndrome de cola de caballo

Valoración quirúrgica (dolor radicular):

 Intolerable pese a tto conservador de más de 6 semanas, imágenes de hernia discal con clínica
concordante (o ante claudicación intermitente)
 Claudicación concordante con conducto lumbar estrecho o lumboradiculalgia concordante con
hernia disca.
 -Que aparece solo a la deambulación y la limita, mejora en flexión o al sentarse, persiste a 6
meses del tratamiento conservador con imágenes de estenosis espinal

Para estudiar por enfermedad sistémica:

 -Dolor que aparece antes de los 20 o después de los 55

 -Dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos. Cdo no es un dolor mecánico
 -Dolor exclusivamente dorsal
 -Dolor de predominio nocturno
 -Déficit neurológico difuso
 -Imposibilidad de flexionar la 5 la columna ( pensando espondilitis)
 -Deformación estructural (de aparición reciente)
 -Mal estado gral
 -Pérdida de peso
 -Fiebre
 -Antecedente de trauma, cáncer, corticoide prolongado, sida

Si se trata de una lumbalgia inespecífica: si no existen signos de alerta (enfermedad sistémica) ni

indicación de cirugía asumir que es inespecífica (95%) ¿Qué debemos hacer?

-No prescribir estudios comentarios en la primer consulta

-Tratar al paciente (con analgésicos)
-Re evaluar entre 2 a 6 semanas
 -Si la entrevista o el examen físico no hayan señales de alerta para derivación a cirugía, las
imágenes de
 -Degeneración
 -Protrusión
 -Escoliosis
 -Espondilolisis
 -Espondilolistesis y/o inestabilidad vertebral
Se consideran irrelevantes y son compatibles con el diagnostico de lumbalgia inespecífica a pesar de las
imágenes. ¿Cuál es el tratamiento?

TRATAMIENTO DE LUMBALGIA INESPECIFICA

-Realizar un enfoque cognitivo conductual

-Multidisciplinario, ejercicios, AINES de 1era línea, postural, educación

 Julieta Arellano
-No indicar: corticoides, gabapentina, AINES tópicos, electroterapia, procedimientos físicos, infiltraciones,
ozonoterapia, electrocoagulación intradiscal, radiofrecuencia

-Terapia con células madres: Solo de forma experimental, NO pagado por el paciente

LUMBALGIA INESPECIFICA: no tiene una causa anato patológica conocida el tratamiento es para reducir
el dolor y sus consecuencias. Consiste en educación y brindar tranquilidad, analgésicos, terapias no
farmacologías y revisión oportuna. El uso exceso de imágenes, opioides y cirugía sigue siendo un
problema generalizado

Lancet: Brecha entre la evidencia y la práctica, con uso limitado de los tratamientos de primera línea
recomendados y un uso excesivamente alto de imágenes, reposo, opioides, inyecciones espinales y
cirugía.

Se mencionaba que tratamientos eran realmente efectivos para lumbalgia inespecifica

ADULTOS: ejercicios y educación
NIÑOS: mobiliario escolar ergonómico
El resto: corsé, plantillas, no son efectivos o hay escasos ensayos

LANCET:

Se recomienza para la lumbalgia aguda (menor a 6 semanas)

- Mantenerse activo
- Educación
-Calor superficial
-Uso limitado de ejercicios y terapia cognitiva conductual
- 2da línea de tratamiento: masaje kinesiología y acupuntura, no hay evidencia de yoga, reduccion estrés
-Con respecto a la cirugía, no hay evidencia suficiente que operar a los pacientes sea mejor

En la lumbalgia crónica (mayor a 12 semanas)

-Mantenerse activo
-Educarse
-Ejercicios y terapia cognitivo conductual es muy importante, uso de rutina
-2da línea tratamiento: masaje, acupuntura, yoga
- Cirugía: 2da línea de tratamiento cuando tiene más de 1 mes y medio, ante una hernia disco o un
conducto lumbar estrecho ( discectomia, Laminectomía)

OMS 2019:: La lumbalgia es la principal causa de años perdidos por discapacidad en todo el mundo. Las
principales guias internacionales reconocen que muchas personas requieren poco o ningún tratamiento
formal. El enfoque recomendado es
desalentar el uso de analgésicos, inyecciones de corticoides y cirugía espinal y promover terapias físicas y
psicológicas
Países como Australia, Noruega, Escocia, Países bajos realizaron Campañas en los medios masivos de
comunicacion como estrategia de salud útil para dar mensajes de salud a la comunidad (como lo más
nuevo) “mantenerse lo más activo posible”
Esto llevo a menor uso de consultas médicas, y disminuyeron reclamos en trabajadores
 Julieta Arellano

DEFORMIDADES ESPINALES DEL ADULTO

-Las podemos definir como curvaturas anormales de la columna vertebral en pacientes que han
completado su crecimiento óseo

-El 68% de la población mundial posee algún grado de afección por una deformidad espinal
- Se encuentra Población adulta activa
-Genera deterioro de la calidad de vida: Dolor, afecta la funcionalidad, la salud mental, su autopercepción y
un enfoque global de la calidad de vida
-Importante causa de incapacidad laboral

CURVAS NORMALES EN EL PLANO SAGITAL

-Cifosis: convexidad dorsal en región torácica y sacra.
-Lordosis: convexidad ventral en región cervical y lumbar
Se basan en el aumento o disminución de estas curvas
En el plano coronal una curva de más de 10° es igual a escoliosis (para algunos cualquier valor de curva
debe considerarse escoliotica)

Deformidades del adulto

 ESCOLIOSIS DEL ADULTO
 CIFOSIS

LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO

-Es diferente de la del adolescente: hay limitaciones de la función y hay dolor.
La del adolescente es asintomática o presentar poca sintomatología, y no genera mucha limitación
funcional. Su objetivo del tto en la adolescencia: es evitar las futuras consecuencias

ORIGEN
-Escoliosis idiopática del adolescente, que haya requerido tto ortopédico y vemos una progresión de la
curva de 0.5 por año
- Escoliosis De Novo o degenerativa secundaria a la degeneración espinal sin escoliosis preexistente

CLINICA
- Dolor
-Sensación de cansancio dorso lumbar, fatiga
-Claudicación neurogenica
-Radiculopatia
-Dolor secundario a osteoartritis

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
-Espinogramas F y P (con rodillas y cadera en extensión): Para apreciar la alineación segmentaria y el
balance global, y la presencia y magnitud de curvas.
Perfil: solicitarlo con rodillas y cadera en extensión
- RX Bendings (lateralizaciones para ver los comportamientos de la curva)
-Flexion-extension máxima (para detectar inestabilidad)
-TAC
-RNM
No nos brindan la misma información que el espinograma ya que no se realizan de pie

TRATAMIENTO
- Conservador: drogas analgésicas, fisiokinesioterapia, evitar actividades que generen dolor, medidas
térmicas, ejercicios tipo pilates, yoga, taichí, ejercicios en el agua
-Qx cuando no hay respuesta de mejoría sintomatológica o cuando presenta progresión de la
curva, y para algunos autores se puede utilizar de manera preventiva en adultos jóvenes con curvas que
presentan gran riesgo
 Julieta Arellano

CIFOSIS

-Alineación de un segmento de la columna que presenta convexidad posterior

(curva torácica presente en el neonato y mide entre 25 y 40°)
-Columna torácica y sacra: El eje de carga vertical cae anterior al eje sagital de rotación, por lo que
elementos posteriores van a resistir fuerzas de tensión y los elementos anteriores resisten fuerzas de
compresión.
-Columna lumbar lordotica y cervical lordotica: El eje de carga cae posterior al eje sagital de
rotación, elementos posteriores van a resistir fuerzas de compresión y los anteriores de tensión
-Cualquier factor que altere la habilidad de la columna de recibir fuerzas compresivas anteriores o tensivas
posteriores tiende a producir una cifosis y una alteración en la distribución de las fuerzas, que se ve
favorecida por el patrón alternante de curvas de la columna y si estas fuerzas cifosizante no es balanceada
por un aumento de la lordosis por encima o por debajo de la deformidad se promueve una mayor
progresión de dicha fuerza y se perpetua el ciclo. La deformidad cifotizante lleva a una movilidad anormal y
a cargas anormales en los segmentos espinales adyacentes con la consecuente aparición de cambios
degenerativos en los discos y en las articulaciones facetarias en las porciones ligamentarias y suele
aparecer inestabilidad-

PATOLOGIAS MAS COMUNES

-Cifosis de Scheuermann (se le suma una espondilosis degenerativa y en raros casos puede haber una
progresión de la deformidad)
-Cifosis postural (adolescentes, pueden acompañarse de hiperlordosis lumbar y al realizar las maniobras
de hiperextensión la deformidad reduce, el tto son terapias posturales)
-Espondilitis anquilosante (condición crónica inflamatoria, del grupo de las espondiloartropatias
seronegativas con FR negativo)
-Cifosis debido a la edad y osteoporosis (etiología fracturas por compresión)
-Cifosis postraumática
-Cifosis iatrogénica

Balance sagital: Alineación del punto medio del cuerpo de c7 al proceso posterosuperior del sacro en
una Rx lateral. La cabeza se va a encontrar centrada sobre la pelvis
El buen funcionamiento de la columna depende del
mantenimiento balance sagital y el coronal. Las 3 curvas
fisiológicas mantienen la postura, maximizan la eficiencia
energética y permiten una función muscular adecuada y
movilidad adecuada

-Línea de la plomada es un parámetro que podemos

utilizar. Es una línea vertical que nace en el centro c7 y
debe pasar por el proceso postero superior de la primera
sacra
 Julieta Arellano
Eje sagital vertical: Establece la relación entre la cabeza y el promontorio sacro.
Es la distancia que existe entre la línea de la plomada de c7 y el ángulo
posterosuperior sacro. Valor normal es menos a 5 cm (puede modificarse por la
edad)

-Incidencia pélvica: Es el ángulo entre la línea perpendicular al punto medio del

platillo sacro y la línea que va desde ese mismo punto al eje de la cabeza femoral.
Es un valor constante, ya que es una característica anatómica

-Inclinación pélvica: Angulo entre una línea que va desde el punto medio del
platillo sacro a la cabeza femoral y una vertical trazada desde ese punto. Es
modificable

-Pendiente sacra: Angulo definido por el platillo sacro y una línea horizontal. Es
modificable
Incidencia pélvica= inclinación pélvica + pendiente sacra en fx de la posición
pelvica

Con la movilidad de la pelvis los valores de la pendiente sacra y la inclinación pélvica se van a modificar.
-En ante versión: La pendiente sacra va a aumentar y la inclinación pélvica va a disminuir
-En retroversión: La pendiente sacra va a disminuir y la inclinación pélvica va a aumentar

La capacidad de la columna y de la pelvis para mantener un adecuado balance va a depender de la

incidencia pelvica, y de la variación de las sig. variables
El envejecimiento fisiológico de la columna comienza con la disminución degenerativa de las alturas
discales lo que lleva a una pérdida de lordosis lumbar que altera el balance pélvico
Con la progresión de años
- aparecen incompetencia discales
-hipertrofia facetas articulares
-remodelación ósea
-atrofia de los músculos extensores
Estos cambios pueden llevar a una hiperlordosis (perdida lordosis) o cifosis que pueden llevar
a un disbalance sagital
 Julieta Arellano

Foto: izquierda, representación de un paciente balanceado, vemos como la línea plomada C7 pasa por
platillo sacro
Al pasar el tiempo (imagen del medio) podemos observar que hay disminución de lordosis lumbar por el
colapso discal, se pone en marcha del mecanismo compensador de la pelvis, adopta posición retroversa
intentando mantener el balance.
Imagen derecha: ante el paso de los años, un paciente añoso con todos los discos colapsados, lo que
aumenta la cifosis en la region torácica. Va a intentar compensar, pero va a tener un límite en la región
pelvica por lo que suma el hiperextensión de cadera, y flexión rodillas para mantener este balance

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: mejoría del dolor y de la calidad de vida del paciente

La capacidad de la columna y la pelvis para mantener un adecuado balance va a depender de la incidencia

pélvica y de la variación de estas variables
El envejecimiento fisiológico de la columna comienza con la disminución degenerativa de las alturas
discales, lleva a una pérdida de la lordosis lumbar que altera el balance
Con la progresión de los años va a aparecer las incompetencias discales, la hipertrofia de las facetas
articulares, remodelación ósea y atrofia de los músculos extensores. Estos cambios llevan a una hipo
lordosis o cifosis, que pueden constituir un disbalance sagital

-El balance sagital debe utilizarse en el estudio del paciente con patología espinal
-Los objetivos del tto de estas patologías en el adulto se orientan a la mejoría del dolor y de la calidad de
vida del paciente
 Julieta Arellano
Infecciones espinales en el Adulto
DEFINICION: es un proceso inflamatorio de origen microbiológico que afecta el disco
intervertebral y las placas vertebrales de las vértebras adyacentes pudiendo extenderse al
espacio peridural, cuerpo vertebral y partes blandas paravertebrales

CLASIFICACION
 según localización
- vertebral
- discal
- absceso peridural
- absceso paravertebral

Es frecuente que se hallen combinadas:

 afección del disco: discitis abscedada hacia el espacio peridural

 afección del disco y compromiso del cuerpo vertebral: espondilodiscitis
 espondilodiscitis abscedada hacia el musculo psoas

 Según organismo causal

- Piogénicas o bacterianas (Stafiloco, streptococo, E coli)
- Tuberculosa
- Parasitaria
- Hongos

 Según vía de contagio

- Hematógena: más frecuente, puertas de entradas alejadas de la columna, infección piel o pieza
dentaria en mal estado, que, al inocular el microrganismo, viaja por el torrente
- Sanguínea e impacta en la columna
- Contigüidad cuando infección es en una zona cercana a la columna, por su proximidad puede
ocasionarle infección
- Inoculación directa: punción biopsia, cirugías, intervencionismo, heridas por arma

EVALUACION DEL PACIENTE

 Interrogatorio
 Examen físico
 Estudios complementarios
 Propuesta terapéutica

Interrogatorio
 Debe incluir antecedentes patológicos del paciente: ciertas enfermedades crónicas que
predisponen a padecer infecciones o que una vez dx la infección pueden determinar su evolución
DBT, IRC, corticoterapia, tumores, TBC, inmunosupresión, procedimientos
 Interrogar acerca del dolor: características, tiempo de evolución, exacerbación, atenuación,
irradiación, trastorno sensitivo-motor o esfinteriano
 Julieta Arellano

EXAMEN FISICO
Comienza desde la inspección desde que el paciente ingresa caminando al consultorio

Evaluación neuro-ortopedica, en columna es fundamental. Se evalúa fuerza muscular, reflejos y

sensibilidad. Lo que determina qué región de la columna está afectada, Y permite conocer severidad de la
lesión

PRESENTACION CLINICA- VARIABLE

 DOLOR (constante, aparece por noche, despierta por noche, difícil manejo con
analgésicos clásicos, no mejora con reposo)
 Limitación funcional
 Alteración neurológica
 Fiebre (puede estar presente o no)
 Pérdida de peso (En casos crónicos)

EXAMEN COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO: hemograma completo con formula leucocitaria, ERS, PCR, HEMOCULTIVO para
determinar si hay leucocitosis, reactantes de fase aguda altamente sensibles y van a estar aumentados en
procesos inflamatorios, hemocultivo para intentar rescatar germen

IMAGENES

 radiografía: frente y perfil

 Ante sospecha se puede seguir RM con contraste, para evaluar otras estructuras
 TAC
 Centello grama

se completa en caso de ser necesario

RX: tratar de identificar las estructuras normales, cuerpos de tamaño y forma conservada,
columna alineada. Sospechar cuando se pierde CLARIDAD de estructuras normales
TAC: platillos de forma irregular, imagen hipodensa o más oscura característica de las discitis
RM: permite evaluar canal vertebral, discos, la medula, estructuras blandas
t1- disco colapsado, platillos irregulares
t2- liquido hiperintenso, disco totalmente brillante, irregular, diferente a los otros
Julieta Arellano
 Julieta Arellano

Evaluar si hay absceso, compresión, interrupción del LCR

TRATAMIENTO

multidisciplinario: infectologia, clínica, traumatología

 Rescate germen (hemocultivo, punción, limpieza quirúrgica)

 Antibióticoterapia especifica determinando dosis, atb, duración
 Inmovilización con ortesis/ corsé
 Cirugía reservada para los casos de compromiso neurológico, donde la fuerza muscular esta
alterada, mala evolución de tratamiento médico, trastorno esfínteres, deformidad de columna
intolerable

TUMORES OSEOS ESPINALES

• La mayoría de los tumores esqueléticos asientan en la columna.
• 5% son tumores primarios.
• Más frecuentes los tumores secundarios.
• Difícil diagnóstico, ya que simulan otras patologías, como infecciones, artritis, fracturas osteoporoticas.

CLASIFICACION
 Julieta Arellano
Se pueden dividir en

• Primarios originado en cualquiera de los tejidos de la columna

○ Benignos

○ Malignos

• Secundarios o metástasis (provenientes de otros órganos)

Evaluación del paciente

- Interrogatorio: incluir antecedentes patológicos, antecedentes tumorales (personales y familiares),
hábitos, pérdida de peso
- Examen físico
• inspección
• evaluación neurortopedica (sensibilidad, reflejos, fuerza muscular evaluación sistemática y
ordenada); determina localización y severidad del cuadro
- Estudios complementarios
- Propuesta terapéutica

CLINICA: Suelen presentarse con dolor (+++) DIFUSO, no localizado, progresivo no mecánico, y de
predominio nocturno; no se modifica con movimientos o el reposo, puede acompañarse de limitación
funcional, alteración neurológica y pérdida de peso (BANDERA ROJA)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- laboratorio:
•hemograma completo
•función hepática
•función renal
•marcadores tumorales ante antecedente
-radiografías
-resonancia nuclear magnética con contraste EV
-tomografía axial computada
-centellograma: valorar extensión enfermedad y metabolismo óseo

Cuando vemos una alteración de la arquitectura normal debemos sospechar su existencia

Rx izquierda: tumor primario, se nota una diferencia, se ve pedículo esclerótico una imagen radiopaca,
blanquecina
Metástasis: falta imagen redondeada del pedículo, es una vértebra tuerta
Rx Perfil: alteración de la estructura ósea, alterada densidad
TAC: evalúa en mayor detalle estructura ósea, imagen lítica, donde se pierde densidad ósea, cortical
interrumpida
RM: valora con mucho más detalle, partes blandas, disco y canal medular
Corte sagital: imagen de masa tumoral que afecta parte cuerpo y del pedículo
 Julieta Arellano

ENFOQUE TERAPEUTICO: multidisciplinario, con la participación de un clínico, oncólogo y ortopedista.

Para el tratamiento se deben tener en cuenta el tipo de tumor, la extensión del mismo, la expectativa de
vida, y las condiciones generales del paciente. Según esto, el tratamiento se planteará de forma curativa o
paliativa.

Como objetivo particular, se tratará de controlar la enfermedad primaria, mejorar los síntomas y controlar el
dolor, y preservar la función neurológica

Las opciones para esto son:

- quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia (según tipo de tumor)
- inmovilización con ortesis proveer sostén y mejorar síntomas
- cirugía como última instancia: resecciones para tto curativo, inyección cemento para tratamiento
del dolor o cx menos agresivas
 Julieta Arellano

Traumatología Infantil
1) GENERALIDADES
2) TRAUMATISMO OBSTETRICO
3) ESCOLIOSIS
4) CIFOSIS
5) DESEJES DE MI
6) ENFERMEDAD PERTHES
7) DISPLASIA DE CADERA
8) OSTEOMIELITIS
9) INFECCIONES VERTEBRALES
10) SINDROME MALTRATO INFANTIL

GENERALIDADES
Las lesiones traumáticas son la 2da causa de hospitalización en menores de 15 años

Las lesiones por causas externas(traumáticas) son la primera causa de muerte entre 1 a 15 años, en su
mayoría por accidentes de transito

En pacientes menores de 18 años: 60% son varones, 40% mujeres, el denominador son las fracturas, y
solo el 20% requieren TTO QUIRURGICO, proporción invertida en el adulto (80% en adulto requieren tto
qx)

CARACTERISTICAS DEL HUESO INFANTIL

 mayor flexibilidad y más poroso que en el adulto

 Menos mineralizado y más vascular izado eso le provee mayor capacidad de absorción de cargas,
mayor elasticidad
 Ante un impacto el hueso tiende a doblarse y no fracturse
 FISIS (cartílago de crecimiento) en los extremos proximales y distales de los huesos largos,
excepto en las falanges, metacarpianos tmb existen, pero solo en el extremo proximal

PERIOSTIO más grueso y más vascular izado, le brinda una resistencia adicional

Fracturas en la INFANCIA

 consolidan más rápidamente que en el adulto

 Tienen baja tasa de pseudoartrosis
 tienen alta capacidad de remodelación ósea a expensas de los cartílagos de crecimiento,
 dependen del tiempo de crecimiento restante del niño (niño pequeño mayor tasa remodelado que
un adolescente)
 deformidad angular es tolerable en niños pequeños antes 8 años, menos tolerable mayor 12 años
 distancia a la FISIS, entre la fx y el cartílago de crecimiento. Cuando la fx está más cerca, el
potencial de
 remodelación es mayor.
 Es imprescindible evitar cualquier angulación cercana a las articulaciones
 Julieta Arellano
EPIDEMIOLOGIA

 las fracturas pueden ocurrir a cualquier edad, predominan entre 6 y 11 años

 las de antebrazo y codo son las más representativas
 5% corresponden las fx en menores de 2 años (antebrazo y pierna)
 Le siguen las fx en mayores de 11 años representan un 40% (antebrazo y pierna)
 Llegando a la adolescencia se suman a lesiones por accidente de tránsito (motos, bicicletas)

Accidentes deportivos los más frecuentes 31%

Actividad al aire libre 25%

Accidentes en hogar 19%

Accidentes en escuela 13%

Accidentes de tránsito 12%

INCIDENCIA DE FX MAS FRECUENTES

 radio 45%
 humero 18%
 tibia 15%
 clavícula 13%
 fémur 7%

CLASIFICACION FX EN INFANCIA
 Pacientes con fx de tipo deformación plástica, donde no se ve claramente un trazo de fx sino un
hueso incurvado. Se da en niños muy pequeños, a veces antes 3 años, son muy frecuentes en
antebrazo o peroné
 Fracturas en rodete: ocurren en el extremo distal, metafisario del radio, falange, metacarpianos,
metatarsianos
 Fractura en tallo verde: solo una cortical se ve afectada
 Fx completa siguen el mismo patrón que las del adulto
 fx fisarias: tipo específico de fx que acontece a nivel de los cartílagos de crecimiento

DEFORMACION PLASTICA O '' EN CAÑO DE PLOMO''

 Exclusiva de los niños, sobre todo en niños pequeños

 Más frecuente en radio, cubito y peroné
 El hueso se incurva y no se ve un trazo de fractura a ese nivel

FX EN RODETE (FX DE TORUS)

 ocurren en la unión metafisodiafisaria de huesos largos, con predominancia de huesos radio distal,
cubito distal, metacarpianos, metatarsianos, falanges
 No merecen manipulación para su reduccion
 Se tratan con inmovilización enyesada
 Esta fx ocurren en el sitio donde comienza a afinarse
el hueso cortical, diafisario, y comienza a predominar el hueso esponjoso metafisario.
 Julieta Arellano

FX EN RODETE

DEFORMACION PLASTICA

FX EN TALLO VERDE

 Propia de los niños (se debe a la presencia grueso periostio y elasticidad del hueso)
 La fractura se evidencia solo en el lado de tensión del hueso fracturado (convexidad de fx)
mientras que el lado opuesto, cóncavo, la cortical permanece indemne
 Es necesario completar el trazo de fx para lograr la reduccion anatómica de los extremos
lesionados
 Cuando existe angulación es necesario al momento del tto manipular los fragmentos buscando
alinear longitudinalmente el segmento óseo para luego hacer inmovilización enyesada

FX COMPLETAS

 transversal
 oblicua corta, larga
 espiroidea: donde el vector de fuerza es rotacional
 3 fragmentos o alas de mariposa
 conminuta

las 2 últimas son producto de traumatismos de alta energía (caída altura, accidentes transito)
 Julieta Arellano
FISIS O CARTILAGO DE CRECIMIENTO

 se encuentran en la unión metafiso-epifisaria de TODOS los huesos largos

 Por lo tanto, podemos verlo en los extremos proximales y distales: tibia, peroné, fémur, humero.
radio cubito, En las falanges, metacarpianos, metatarsianos solo se ven en el extremo proximal
 Las fx a este nivel corresponden a un 15-30% de todas las fx pediátricas
 La resolución incompleta, o la no resolución de este tipo de fx, puede llevar a un acortamiento de
ese segmento óseo o un deseje definitivo

Análisis de fx fisarias
CLASIFICACION DE SALTER Y HARRIS
que las divide en 5 tipos, en 1 a 5

tipo 1 y 2: fx extra articular

tipo 3 y 4: intra articular
5: daño definitivo a nivel del cartílago de crecimiento, con acortamiento o alteración en el eje,
freno crecimiento total o parcial

FX FISARIA TIPO 1
 Julieta Arellano
 fx Epifisiolisis tipo 1 comprometen transversalmente el cartílago
 Se dan generalmente en niños pequeños,
menores 4- 5 años
 Si la fractura esta desplazada, es necesario
manipularla con reduccion manual extemporánea,
e inmovilización
 Si no está desplaza, no vamos a ver lesión a ese
nivel, no es posible hacer diagnostico con Rx
 En todos los casos, buscar antecedente
traumático, edema y dolor local

FX EPIFISIOLISIS TIPO 2

 Son las más frecuente correspondiendo al 75% de todos las fx fisarias

 Corresponde a un trazo oblicuo físico-metafisario adyacente, de esta manera se forma un
 Fragmento triangular metafisario (llamado thurston holland)
 Más común en niños mayores de 10 años
 Esta fx desplazada merece reduccion y en algunos casos fijación con clavijas de Kirschner

FX EPIFISIOLISIS TIPO 3

 Es una fractura intra-articular, compromete la articulación

 El trazo de fx toma la epífisis articular, avanza sobre el cartílago
de crecimiento, y si el fragmento se ve desplazado más de 2
mm merece reduccion anatómica y fijación interna evitando
atravesar el cartílago de crecimiento
 Más común en extremo proximal o distal de tibia (fx de Tilleau)
 Infrecuente

 Ocurre cerca del final del crecimiento 14-16 años

 DX: TAC y Rx

FX EPIFISIOLISIS TIPO 4

 también es una fx intra-articular

 comienza desde epífisis, atraviesa el cartílago de crecimiento, desprendiendo un fragmento
metafisario contiguo
 Si están desplazadas más de 2 mm: merecen reduccion anatómica a cielo abierto y fijación interna
 Alto riesgo de daño definitivo de la FISIS(cizallamiento)
 Rx: fx tipo triplana, una parte fx involucra epífisis articular tibia, cartílago crecimiento y fragmento
triangular adyacente

FX EPIFISOLISIS TIPO 5

 se producen por una fuerza compresiva a nivel del cartílago de crecimiento

 Son infrecuentes, cuando ocurre conllevan mal pronóstico ya que dañan el crecimiento de esa
extremidad
 Si no hay desplazamiento la Rx puede no demostrar fx
 lleva a detención parcial o total del crecimiento fisario
 Julieta Arellano
parcial: deseje definitivo del extremo óseo

completa: acortamiento a comparacion del contralateral

estas lesiones significan una detención definitiva del crecimiento futuro hueso

FRACTURA FRECUENTE EN NIÑOS

MM SS
 Clavícula al nacer, provocada por el propio obstetra ante parto dificultoso
 humero proximal (infrecuente, cuando ocurre hay que mirar detalladamente puede ser una fx
patológica por un quiste óseo a nivel del humero)
 fx supracondileo humero sumamente frecuente, entre los 3 y 1 1 años, hay que prestar atención en
función del potencial compromiso vascular y nervioso
 fx antebrazo Monteggia, cubito con luxación radio proximal, no es tan frecuente, hay que hacer dx
precozmente porque en el caso de no ser tratada puede dejar secuelas definitivas en el
movimiento del antebrazo
 Fx falanges son muy frecuentes y no requieren reduccion, pero si inmovilización

MMII
 pelvis (politraumatismo
 Cadera fx rara, EPF del adolescente
 fémur diáfisis

fx de alta energía, cuando ocurren, se dan por accidentes de tránsito, o en niños pequeños por maltrato
infantil.

RESUMEN: El daño definitivo en fisis produce acortamiento o deseje. Es muy importante reconocer las fx
fisarias para realizar tratamiento precoz

TRAUMATISMOS OBSTETRICOS
Constituyen aquellas fracturas o traumatismos relacionados con el parto. Ya que el proceso del parto aún
bajo condiciones controladas no deja de ser un evento traumático. A veces son necesarios para evitar un
mal mayor. Algunas personas pueden interpretar que son por falta de pericia o descuido del personal.

Lamentablemente, muchas veces las secuelas están supeditas a reclamos medico legales

FACTORES DE RIESGO

 Primiparidad
 parto prolongado
 presentación anormal
 baja estatura materna
 parto pretermino
 peso elevado para edad gestacional
 macrocefalia
 oligoamnios
 inadecuado uso de fórceps, tracción o manipulación

LESIONES MAS FRECUENTES

 Julieta Arellano
 Caput sucedaneum
 Cefalohematoma

OTRAS LESIONES:

 Lesión cuero cabelludo

 Lesiones ojos, oídos

LESIONES RELACIONADAS A TRAUMATOLOGIA

 Fractura de clavícula
 Lesiones del plexo braquial
 Lesiones de las extremidades superior e inferior

Fractura de clavícula: es el hueso que con más frecuencia se fractura durante parto. Ya que es un punto
vulnerable ante distocia de hombros, pudiendo fracturarse accidentalmente o durante las maniobras
tracción
A veces es necesario fracturarla intencionalmente para liberar niño, ante un parto complicado
Clínica:
 DOLOR
 CREPITACION
 DISMINUCION MOVILIDAD
 A veces asimetría en el reflejo de Moro
Cuando es una fractura muy sutil o en tallo verde: puede conservar movilidad

Fractura de humero: se manifiesta con falta movilidad del brazo afectado, tumefacción, dolor a la
palpación y a la movilidad pasiva

A veces puede detectarse crepitación y movilidad en el foco

fracturario.

En este tipo de fx es más frecuente observar el reflejo moro

asimétrico

RX: fractura en el tercio medio del humero, en la diáfisis, de tipo

oblicua o transversa y puede estar angulada de forma lateral
por la tracción del musculo deltoides

Por la topografía de esta fx en ocasiones puede acompañarse

de parálisis del nervio radial, la cual es transitoria y luego de 6 a
8 semanas se recupera
 Julieta Arellano

Tratamiento: conservador inmovilizando brazo, pegado al tórax, con material

blando entre ambos, inmovilización durante2 semanas

A pesar de que sea una fx angulada o cabalgada, no es necesaria hacer una

reducción ya que el simple contacto de los fragmentos, va a dar lugar a la
consolidación, y el potencial de remodelación posterior va a corregir la angulación.

Parálisis Braquial: por la tracción de las fibras del plexo, produciendo una elongación o arrancamiento de
las mismas
Ocurre en el 0,1 al 0,4% de los nacimientos. Y constituyen entre 6 y 9% de traumatismos obstétricos

La clasificación de la lesión del plexo se hace según la topografía de las raíces afectadas

1) ERB- DUCHENNE o radicular superior: comprende el 90% de las parálisis

Se producen por la lesión raíces C5 C6 y en ocasiones C7, están afectados los músculos bíceps,
deltoides, braquial anterior, supraespinoso, supinador largo, y A veces puede afectarse el pectoral mayor
dorsal ancho, y raramente tríceps

2) DEJERINE KLUMPKE o radicular inferior, comprende 2 al 3% de parálisis

Se produce por lesión raíces C7, C8 Y T1 y afecta nervio cubital mediano y radial, produciendo parálisis de
los músculos flexores antebrazo, muñeca y mano

3) PARALISIS TOTAL: involucra a todo el plexo

 Julieta Arellano

La actitud típica de la extremidad afectada: paciente con el brazo

péndulo e inmóvil. El hombro se encuentra en rotación interna, el
codo en extensión y el antebrazo en pronación con los dedos de
mano flexionados

Reflejos de Moro: alterado, totalmente paralizado el MMSS del lado

afectado

A veces la sensibilidad superficial puede estar alterada, pero es muy

difícil de identificar en un niño de esa edad

La parálisis que presenta es tipo fláccida, con hipotonía y

arreflexia

Puede acompañarse de un Síndrome de Claude Bernard Horner con

un pronóstico más severo. Presenta miosis, disminución hendidura
palpebral por ptosis, anhidrosis del lado afectado, por afectación del
simpático cervical

Es importar saber diferenciar entre parálisis verdadera con una

pseudoparalisis, con una fx de humero y fx de clavícula, donde los
métodos complementarios son muy importantes (radiografía, permite poner en evidencia la fx y su
evolución)

En un periodo de 2 semanas recupera movilidad completamente

Otro diagnóstico diferencial un proceso infeccioso como artritis de articulación glenohumeral, donde cuadro
clínico sería diferente: alteración GB, fiebre, colección liquida en ecografía.

TRATAMIENTO

multidisciplinario participan medico fisiatra, traumatólogo, kinesiólogo, padres

 Puede ser ortopédico: apunta a mantener la movilidad de la articulación glenohumeral, puede

comenzarse a las 6 semanas de vida, en el cual puede esperarse recuperación a 3- 6 meses.
Cuanto más tarde se inicie, menos chances de recuperación va a tener.

 Tratamiento quirúrgico: consiste en exploración por medio técnica microquirúrgica de las raíces del
plexo, y su liberación o re inervación por medio colocación injertos nerviosos

 En cambio, en Estadios avanzados secuelares --Tratamiento quirúrgico

Consiste en realizar osteotomías correctoras o transferencias tendinosas, para lograr un miembro
lo más funcional posible

OTRAS LESIONES OSEAS

Desprendimientos epifisarios o Epifisiolisis traumática (según Saltar y Harris)

Se presentan con la misma sintomatología de fractura (dolor, tumefacción, impotencia)

Se clasifican en 5 tipos (están en otro resumen)
 Julieta Arellano

A veces no se pueden identificar fácilmente, sin deslizamiento ni

desplazamiento, en una radiografía

Rx: desplazamiento cubito con gran tumefacción de partes

blandas.

Lesiones de miembro inferior

 Lesiones en fémur proximal: es una lesión bastante rara, Epifisiolisis femoral proximal.
En una Rx no se puede distinguir porque los núcleos de osificación al momento de nacimiento no son
visibles, pero se pueden sospechar por el cuadro clínico de dolor, impotencia funcional. La Ecografía es
el método más accesible para hacer el dx

Tratamiento: reducción e inmovilización ya sea con férula, arnés de Pavlik, yeso pelvipedico

 Lesión en fémur distal: desde el nacimiento se puede ver el núcleo de osificación del fémur distal,
donde podemos observar un desplazamiento, como en la rx.

Lo importante, es que la epífisis al desplazarse hacia atrás puede comprimir los vasos poplíteos e
interrumpir la irrigación de miembro inferior

Tratamiento: reducción, inmovilización, osteosíntesis con clavija percutánea para mantener la reducción, y
inmovilización por 2 a 3 semanas
Julieta Arellano
 Julieta Arellano

Escoliosis
Definición: es la deformidad de la columna vertebral en los 3 planos
del espacio

La palabra Tiene origen griego skolios o torcido

Es tridimensional porque tiene:

 una o varias curvas en el plano coronal

 que produce una rotación vertebral en el plano axial
(MEDIAL-LATERAL).
 Altera la morfologia espinal en el plano sagital es decir la
cifosis torácica o lordosis lumbar (AP)

Cualquier desviación de columna debe ser interpretada como

patológica

COLUMNA EQUILIBRADA: Individuo centrado en el Cono truncado en el cono del equilibrio

En el plano SAGITAL existen curvas

fisiológicas

La columna presenta cuatro curvaturas

fisiológicas (o "normales"): dos
curvaturas dirigidas hacia afuera del
cuerpo denominadas cifosis que están
presentes en la columna dorsal y sacra,
y dos curvaturas
llamadas lordosis dirigidas hacia dentro
del cuerpo y ubicadas en la región
lumbar y cervical. La cifosis y la lordosis
son vistas desde un plano medial (lateral)

Es fácil comprender la escoliosis en el plano coronal porque es una CURVA ANORMAL. Pero la escoliosis
también implica curva en el plano sagital patológica, sobre todo, perdida de la
cifosis torácica, mayor riesgo de insuficiencia respiratoria

En el plano axial o transverso: existe una rotación apical, que determina la

formación de una GIBA que vamos a ver en el examen físico.
 Julieta Arellano
si analizamos un Corte de tórax superpuesto, la combinación del fenómeno
torsional en el plano coronal, sagital y axial: determinan una restricción de
volumen de la capacidad torácica, que será mayor cuanto mayor sea la
deformidad

CAUSAS ESCOLIOSIS

Pocas de ellas tienen etiología atribuible, son las menos frecuentes

1) CONGENITAS O MALFORMATIVAS
- defectos de formación: hemivertebras
- defectos de segmentación: bloques o barras óseas

2) NEUROLOGICAS O NEUROPATICAS
- alteración moto neurona superior: parálisis cerebral, tumores neurales, trauma cerebral medular
- alteración moto neurona inferior: atrofia espinal, mielitis, mielomeningocele

3) SINDROMICAS DEL TEJIDO CONECTIVO: marfan, neurofibromatosis, ehlers danlos

4) MIOPATICAS
5) SECUELARES trauma, infección, postirradiacion, quemados, postoracomias
6) OSTEOGENICAS: osteoporosis, raquitismo, artritis reumatoidea, osteogenesis imperfecta espondilólisis
espondilolistesis

CONGENITA ejemplos

Defecto de formación: se forma una hemi vertebra, en los primeros años se produce una agravación
constante desde el periodo fetal, se asocia con frecuentemente con otras malformaciones del SNC,
urogenital, cardiacos. Requieren a veces intervenciones quirúrgicas tempranas

Defecto de segmentación: se forman barras que impiden el crecimiento en un

lado de la columna

Neuromusculares: apertura en columna lumbar, exposición de placa neural

El disrafismo espinal oculto (DEO) comprende una serie de malformaciones

preferentemente de la médula espinal caudal ( alteraciones del tubo neuronal,
con hipertricosis localizada como signo de disrafismo espinal oculto
 Julieta Arellano

La mayoría de las escoliosis NO tienen una etiología atribuible, son idiopáticas, son las más
frecuentes, y representan un importante problema de salud publica
SON LAS ESCOLIOSIS IDIOPATICAS, prevalencia superior al 80%

¡Hay mucha evidencia a favor de enfermedad poligenica!´

EPIDEMIOLOGIA

PROBLEMA EN ARG: retardo u omisión diagnostica. No

podemos prevenir la enfermedad nuestra responsabilidad es
detectarla tempranamente

PREVALENCIA ESCOLIOSIS 2% En ARG hay más de 15 mil

casos nuevos anuales.

Nótese que en la medida que aumenta la gravedad, también

aumenta el predominio femenino (relación 10:1)

Las escoliosis idiopáticas se dividen en 2 grupos según su relación con el comienzo de la pubertad
 DE APARICION TEMPRANA O INFANTILES: antes de pubertad
 DEL ADOLESCENTE (E. Idiopática del Adolescente) hacen su aparición en el pico de la pubertad

Las de aparición temprana son raras

Las EIA son muy frecuentes (más del 80% de los casos)

¿qué es el PICO de la pubertad?

es el incremento súbito del crecimiento espinal
 Julieta Arellano

¿COMO LO IDENTIFICAMOS?

niñas: aparición caracteres sexuales 2darios- aparición vello pubiano y axilar, desarrollo mamario,
osificación del sesamoideo interno del pulgar. Ocurre promedio 11 años

niños: aparición del vello pubiano y axilar, desarrollo testicular, osificación sesamoideo interno del pulgar.
Ocurre promedio 13 años

Utilizamos esta clasificación de Tanner : paso del 1 al 2

 1 es un niño
 y el 2 ingreso a pubertad

TABLA DE CRECIMIENTO( niña)

Desde el periodo fetal hasta los 5 años el crecimiento es

exponencial, luego se ingresa en una meseta hasta los 11 años
y a los 11 años aparecen caracteres sexuales 2darios (PICO
Pubertad), existe durante 2 años un crecimiento brutal,
exponencial, el ritmo de crecimiento se multiplica x8 x10

Luego se produce la menarca, se empieza a calcificar el hueso

iliaco se denomina signo de Risser, el crecimiento empieza a
decrecer

CIRCULO: Segmento donde aparecen el 80% de las escoliosis

Definir punto P: Tanner 2/incremento de la talla sentado 0,5 cm/mes

aumento de peso
sesamoideo interno del pulgar
epífisis en canoa

SIGNO DE RISSER: es la osificacion progresiva de las apófisis iliacas ( cresta iliaca), es utilizado como
marcador de la edad espinal, aparece cuando el 80% del crecimiento de la columna finalizo

Se le da una graduación como

marcador de la edad del esqueleto,

R1 25%
 Julieta Arellano
R2 50%
R3 100%
R4 cuando se empieza a unir, en la parte interna grado 4 fin del crecimiento fusión inicial
grado 5 fusión total. FIN DEL CRECIMIENTO
se empieza a calcificar de afuera a adentro, y se fusiona de adentro hacia afuera

Queda claro que es en la pubertad cuando debe intensificarse el examen. Niñas alrededor de 11 años,
niños a los 13 años. La menarca y el signo de Risser son datos tardío

Entre la aparición de la pubertad y la aparición del signo de Risser existe el peligro de agravación de una
escoliosis, se debe intensificar la pesquisa y seguimiento de estos niños

HISTORIA CLINICA
1) INTERROGATORIO: antecedente familiar sobre todo línea materna 30% ,si duele no es una escoliosis
idiopática, si hay patologías concomitantes, alteraciones visuales, cefaleas, ronquidos nocturnas, enuresis

2) EXAMEN CLINICO

- general
- neurológico (muy importante)
- columna

3) EXAMEN COMPLEMENTARIO BASICO: Rx

La EIA es ASINTOMATICA, el dolor o los datos descriptos en el punto 1 hacen presumir una etiología
neurológica

Ejemplos de lo que no es idiopático

 nevus rubí
 hipertricosis en la región lumbar (patología oculta entrecanal, diastematomia es un tabique que
divide en 2 la medula
 manchas color café y múltiples cape, enfermedad de von Recklinghausen o neurofibromatosis
 distrofias oculares, o peri oculares, en la displasia fibrosa o en una neurofibromatosis
 pie cavo que hablan de enfermedad neurológica

Cualquiera de estos hallazgos en el examen físico descarta la escoliosis idiopática

 Julieta Arellano

EXAMEN SEMIOLOGICO
lo que buscamos es la simetría del triángulo del talle, si hay desnivel de los hombros si hay desnivel
pelviano. Cuando lanzamos un hilo con una plomada desde el centro de región occipital debe caer en el
pliegue intergluteo, si no ocurre se dice que la escoliosis esta en desequilibri

Un tronco está equilibrado cuando la línea que parte del centro del occipital pasa por el pliegue
intergluteo

Estos
hallazgos
pueden estar
ausentes en
ciertas
escoliosis por
eso, en
escoliosis con
un patrón de
varias curvas
la maniobra
semiología
 Julieta Arellano
para dx escoliosis es la MANIOBRA DE ADAMS

Consiste en hacer agachar al niño con piernas y brazos extendidos, en 90 grados, y normalmente
deberíamos ver la línea del horizonte y en su lugar vemos una prominencia llamada GIBA y es la firma de
una escoliosis real y estructural

También debemos Acompañamos con datos antropométricos

talla de pie, talla sentado, peso, envergadura, todo lo que permite calcular índice de agravamiento,
predicción de tallas

E: escoliosis

G: giba se evidencia por maniobra de Adams, firma de escoliosis estructural

D: desequilibrio

A: asimetría

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

indicado para escoliosis idiopática,

 metodología de estudio son Rx de gran eje: espino grafía desde cráneo hasta pelvis
 incidencia de frente y perfil

INCIDENCIA DE FRENTE
 Julieta Arellano
1) evaluamos equilibrio global del raquis: trazando una línea desde centro occipital al sacro, en
condiciones normales tiene que quedar en el centro de la pelvis. Si esto no ocurre: hablamos de
desequilibrio

2) osificacion pelvis o signo de Risser , apófisis iliaca bilateral nos permite determinar el grado de Risser
del paciente o madurez esquelética

3) medición angular de escoliosis por método de Cobb primero se determinan la cantidad de curvas,
(existen 2 en la foto)

Trazamos una línea, elegimos la vértebra más oblicua con respecto a un plano horizontal y trazamos una
línea por el borde superior la vértebra superior, luego buscamos otra vertebra inferior inclinada, y
hacemos lo mismo trazando una línea por el borde inferior de la vértebra inferior

Podemos medir el ángulo de forma directa, o hacemos una proyección trazando una perpendicular a
ambas líneas

En cada curva se toman las líneas paralelas a las vértebras más inclinadas en el plano coronal las
denominamos vertebras límites. una superior y otra inferior La intersección determina el ángulo. Curvas
idiopáticas tienen entre 5 y 7 vertebras limite

Lo mismo se realiza para la columna lumbar

INCIDENCIA DE PERFIL
 Julieta Arellano
1- primero trazamos la línea desde C7 hacia sacro, para poder determinar el balance espinal de perfil lo
ideal es que quede en la articulación lumbosacra, que intercepte el platillo sacro

2- Medición cifosis, lordosis por el método de Cobb de curvas sagitales

Para hablar de escoliosis EIA debe haber una desviación mínima de 10 grados

PARTE DE UNA CURVA DE CRECIMIENTO

si tenemos una niña en el punto de pubertad de 11 años, y

tiene una escoliosis de 20 grados, tiene un 60% de índice de
progresión, El cual es muy alto

Si esa nena estuviese cercano a un Risser 2 ( cerca

menarca) con una escoliosis 20 grados, la probabilidad de
progresión es de un 2%

Si fuese dos pacientes diferentes, la primera niña se trata y la segunda no se trata

Mensaje: Entender conceptos de crecimiento, y no resumir el tratamiento de escoliosis a la medición de

ángulos

Las radiografías deben solicitarse incidencia de frente con rayo invertido de manera tal que la irradiación
ingrese por el dorso, porque la evidencia científica demostró que disminuye un 90% la irradiación de
mamas y tiroides si la radiografía es postero anterior atenuando los efectos cancerígenos

CLASIFICACION
la más simple y clasifica es la topografía

 UNA CURVA: torácica, toraco-lumbar, lumbar

 DOS CURVA: doble mayor combina torácica para un lado y lumbar para el otro
 TRES CURVAS: triple mayor

¿Por qué debemos tratar a un paciente con escoliosis?

La evolución natural muestra que si la escoliosis se coloca por encima de 70-80 grados puede producir:

 insuficiencia respiratoria restrictiva tardía en casos severos (más de 80 grados en curvas torácicas)
 sobrecarga cardiaca
 deterioro artrosico
 dolor espinal variable
 desequilibrio de tronco coronal y sagital, produce
 severa discapacidad cuando el paciente es adulto
 problemas psicosociales (autoestima, dificultad para vida relación, dificultad conseguir trabajo
 No hay dificultad para lograr el embarazo, y este no es un factor que agrave la enfermedad
 Julieta Arellano

TRATAMIENTO: adecuarlo según

- edad
- tipo y grado escoliosis
- plano sagital
- desequilibrio (lumbares, por ejemplo)
- pronostico evolutivo
- tiempo desde la menarca (si paso un año desde su comienzo, no hay más indicación de
tratamiento por corsé)

CONCEPTOS TERAPEUTICOS

La mayoría de los pacientes tiene escoliosis poco significativas y por ende solo requieren observación (por
lo general escoliosis menores a 20 grados) Se evalúan por consultorio, los medimos, los pesamos, los
colocamos en las tablas de crecimiento, estableciendo pronostico

o Una escoliosis de valor bajo, pero que aumenta de grado cada mes, tiene una evolución maligna
o Por encima de 20 grados: se indica corsé
o Paciente con 15 grados y luego de unos meses evoluciono a 19 grados, nos anticipamos y le
indicamos tratamiento

La observación se realiza cada 4 a 6 meses. Evaluamos la maduración esquelética, crecimiento y estado

actual. Antes que únicamente la medida de valores angulares absolutos, nos interesa la ''tendencia de la
deformidad''

Recordar: la escoliosis es como la inflación, un digito al año es bueno, dos dígitos es malo

La escoliosis jamás devuelve los grados robados

No es una ortodoncia, el tratamiento no permite corregir la escoliosis, retroceder la progresión. El corsé lo

que hace es impedir la progresión, la probabilidad de éxito es 80% siempre y cuando el niño sea joven y
se inicie a grados escoliosis temprano

Ortesis externas o corsés están indicadas en escoliosis con el ángulo de Cobb entre 20 y 35 grados, en
niños inmaduros (entre pubertad y Risser 3) Este tratamiento es efectivo, en más del 80% de los casos. Se
utiliza entre 18 y 22 horas por día. Se interrumpe su uso en Risser IV, final del crecimiento del raquis
 Julieta Arellano

Ejemplo de Corsé TLSO- BOSTON, con medidas especiales, con

moldes de yeso

18 horas de uso incluida la noche, que lleve la vida más normal

posible, que le queden horas libres para el aseo, practicar
deportes

No existe evidencia científica sobre:

- fisiokinesiologia, RPG, osteopatía

- electro estimulación
- deportes como natación actividades asimétricas
- Ortodoncia, problemas de fonoaudiología
- acupuntura, quiropraxia, yoga, pilates, ozonoterapia, danzas
- Hockey, tenis, pueden agravar algunas escoliosis, es falso

CIRUGIA

 Cuando una deformidad es intratable por ortesis, (escoliosis por encima de 50 grados de Cobb,
pacientes obesos, que rechazan el corsé, asociación con lordosis torácica, cuando se prevé
deterioro en edad adulta, escoliosis con mucho desequilibrio)
 Aquellas escoliosis torácicas que superan los 50 grados o escoliosis lumbares por encima de 40
grados continúan su agravación durante toda la vida
 Cuando el diagnostico es tardío no queda otra opción que la cirugía, basa corrección con el uso de
una instrumentación metálica que se coloca en los pedículos, láminas de las vértebras y unas
barras que permiten hacer una corrección de la escoliosis van asociada a injertos óseos, para
promover artrodesis o fusión espinal

En definitiva, se trata de una soldadura biológica. Tratamos de formar un callo para que el resultado que
conseguimos de corrección con el implante, sea permanente, pero por medios biológicos. Se trata de un
procedimiento de alta complejidad

Ejemplo 16 años, escoliosis de cada 50 grados torácica, giba torácica y lumbar no tiene otra posibilidad
terapéutica que la cirugía

CX: se colocan múltiples anclajes en los pedículos de las vértebras, ganchos que van en láminas, luego se
colocan barras. Cirugías de alta complejidad expuestas a complicaciones
 Julieta Arellano
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Actitudes escolióticas: semejan una escoliosis, pero carecen de rotación vertebral, tienen la maniobra de
ADAMS NEGATIVA
Aquello que se parece a una escoliosis, pero no lo es, la mayoría tienen una curvatura en el plano frontal o
coronal, pero no son deformidades en los 3 planos del espacio.
Causa más frecuente: diferencia de longitud en los miembros inferiores

Prácticamente la mayoría de las personas tienen diferencias de medio centímetro, un centímetro. Algunas
personas ni se dan cuenta, en otros produce un tipo de incurvación.
La pelvis se inclina hacia el miembro más corto y la columna vertebral realiza una incurvación en el plano
coronal, en un esfuerzo de compensar.
Durante el examen físico, se realiza una maniobra de Adams, la cual es negativa, y si se compensa la
longitud del miembro más corto con la colocación de un libro o un taco de madera la desviación en el
plano coronal desaparece

Nótese la corrección completa con un realce en el MI más corto

Cualquier '' escoliosis'' que se manifiesta con dolor sobre todo nocturna, debemos pensar en enfermedad
estructural, tumoral, infecciosa

Dolor clasificado en:

 Dolor mecánico: que desaparece o alivia con reposo

 Dolor infiltrativo: que no cede, o se agrava con el reposo
 Julieta Arellano

CASO CLINICO: Niña de 11 años que consulta por una actitud escoliotica, hay asimetría de triángulos de
talle, le cuesta movilizarse, no se puede agachar, tronco rígido. Desviación vertebral sin rotación. Dolor
incoercible. Síndrome febril

LABORATORIO: Leucocitosis, aumento de ERS y PCR, anemia hipocromica (TETRADA DE KOCHER)

RX: se ve una Imagen lítica que ''cabalga'' dos vértebras (porción inferior de vertebra superior y porción
superior de vertebra inferior con disco afectado)
Cuando ocurren estos cambios radiográficos, imagen líticas en cuerpos vertebrales que involucra disco es
siempre infeccioso (tiene por lo menos 2 semanas de evolución)
TAC: múltiples imágenes líticas por microabscesos infecciosos
Aumento de fijación del tecnecio 99 en la centellografia
DIAGNOSTICO: Infección vertebral por estafilococo aureus: ESPONDILODISCITIS VERTEBRAL

CASO CLINICO: lumbalgia de

predominio nocturno, rigidez de tronco,
asimetría de triángulos del talle y de
cintura sin rotación vertebral ( lo
sabemos porque los pedículos
vertebrales están centrados)

Lo que se ve en la primera vértebra

lumbar, es una imagen lítica llamada
vertebra tuerta, parte del arco posterior
desapareció. Se puede encontrar en
algunos tumores primarios en algunos
metástasis
 Julieta Arellano
PERRO DE MADAME LA CHAPELLE

 cuadrado: cuerpo vertebral

 ojos: pedículos
 arco posterior vertebral

RM: enorme imagen hipo intensa, hay niveles

diferentes, se producen porque dentro de masa
existen tejidos de diferente densidad lo que se
denomina imagen nivel nivel o pseudoniveles
bastante característico de una lesión tumoral ( dx:
quiste óseo aneurismático)

CASO CLINICO: actitud escoliotica. Paciente de 14 años. Disestesias de manos. Falta de reflejos cutáneo
abdominales. El reflejo ingresa por la parte posterior medula, cruza el cordón contralateral conformado
los haces ascendentes de Fleshing y Gowers cuando hay tumor medula o cavitación siringomielia, ese
reflejo metamerico desaparece con control suprametamerico. Anomalias neurológicas Cefalea y nucalgia

Nótese la falta de rotación vertebral en la rx: muchas vertebras involucradas en la curva, o muy pocas,
nunca son escoliosis idiopáticas

Anomalía de patrón, se espera que las curvas torácicas sean derechas y las curvas lumbares izquierdas.
Cuando el patrón cambia nos llama la atención hay perdida cifosis fisiológica

2 FOTOS

Se estudia por RM: se ve una malformación de Arnold Chiari

Si trazamos una línea desde la parte anterior del agujero occipital no debo tener material cerebeloso y
vemos material vermis cerebeloso en el canal raquídeo, eso altera el fluido normal del LCR y se produce
siringomielia negro en T1, el LCR busca otros canales por donde circular, normalmente debería circular
hasta cisterna magna, el aumento de la presión dentro del conducto hace que se dilate

CLASIFICACION

 curva torácica son la mayoría derecha

 curva lumbar por lo general izquierdas
 Toracolumbares izquierda
 Doble mayor: la torácica a la derecha, la lumbar a la izquierda

Cuando hay cambio topografía, puede ser un signo de escoliosis atípica

motivo de solicitar otros estudios como RM

INDICACIONES DE RM
 Julieta Arellano
no es un estudio de rutina, se pide cuando hay epidemiologia dudosa, o hallazgos atípicos en el examen
físico

 Sexo masculino: porque es infrecuente en varones

 Aparición temprana antes pubertad
 Evolución tórpida bajo tratamiento
 Patrón invertido: curva torácica izquierda
 Dolor en especial nocturno
 Extensión no habitual
 Anomalía en examen neurología
 Ronquido nocturno ( patología de base de cráneo)
 Siempre en el preoperatorio
 Disrafismo línea media

CASO CLINICO: niña de 10 años de edad, hermana sana, sin antecedentes

MC: deformidad de tronco asintomática. Niña de 10 años, Tanner 1, no tiene vello
pubiano ni axilar ni desarrollo mamario
Examen: escoliosis torácica derecha
Descompensación tronca en plano coronal 30 mm derecha (desequilibrado)
GIBA 12 grados. Semiología neurológica normal

Lo único llamativo del examen fisico: asimetría de triangulo de talle, desnivel hombros,
curva muy larga, al inclinarse hacia delante se ve GIBA: Adams positivo

Es una escoliosis de un tipo diferente, no es idiopática

Se hace RM: LCR que está dilatando el conducto del epéndimo siringomielia. Muchas
causas se hallan en el LCR, se debe algún problema en fluido del líquido, algunas pueden
tener cavitaciones en tumores infantiles como astrocitoma

DX: doble cavidad siringomielica C5-T1

Siringo: significa cavidad

mielia: medula

Radiografía: intervienen 10 vertebras,

no es un patrón de escoliosis idiopática. Pedículos están centrados, no están rotados

¿cómo sabemos si hay rotación? por la asimetría o simetría de los pedicuros

 Julieta Arellano
¡SIEMPRE NOS TIENEN QUE MIRAR DE FRENTE COMO OJOS!

Si uno de ‘’ esos ojos’’ está presente, y el otro ausente, o están oblicuos es porque la vértebra rotó

CONCLUSIONES

- Hay muchas causas de escoliosis, pero la idiopática del adolescente es las más frecuente
- La detección temprana es prioritaria. Requiere un examen semiológico sencillo y muy eficaz
- La mayoría no requiere tratamiento, solo observación y evolución de su crecimiento
- Las formas evolutivas dx en tiempo y forma, conllevan la indicación de corsés cuya efectividad
supera el 80% (Tto por consultorio externo, impidiendo la progresión)
- Los pacientes con escoliosis leves o moderadas (menores a 40 grados) no tienen morbilidades
ocasionadas por la misma hacen vida normal, sin complicaciones neurológicas, respiratorias,
cardiacas
- En casos de evolución maligna, se reserva la cirugía

CIFOSIS
es un concepto de evolución fisiológica:

En los Rn y primeros meses de vida, existe una única curva en el

plano sagital: una PANCIFOSIS Cuando empezamos a gatear a
partir de 9 meses, se desarrolla la lordosis cervical y el resto de la
columna en cifosis
Finalmente, cuando adquirimos la bipedestación adquirimos las 4
curvas fisiológicas
lordosis cefálica, cifosis torácica, lordosis lumbar, y cifosis
lumbosacra (PLANO SAGITAL FISIOLOGICO)

CIFOSIS: es una deformidad que ocurre solo en 1 plano del

espacio, el sagital. En cambio, la escoliosis es una deformidad en
los 3 planos del espacio
Desde el punto de vista neurológico, y locomotor existe equilibrio de
un sujeto en un cono en los 3 planos del espacio

El plano sagital fisiológico, lo podemos objetivar semiológicamente y

en una radiografía
Hilo con una plomada: Existe valle lumbar y valle cervical, que lo
podemos medir, miden unos 30 mm y la cifosis esta en 0 mm

NORMAL: 30-0-30-0
PATOLOGICO: 60-0-60 Si tenemos 60 mm es decir se ha
incrementado la cifosis torácica

También se puede evaluar en las Rx, midiendo el ángulo de Cobb,

trazando una línea lo más oblicua posible con respecto a una línea horizontal imaginaria, en una vértebra
superior, luego elegimos una vértebra inferior.
Normalmente la cifosis tiene un valor fisiológico que varía entre 10 y 40 grados
(varía según persona)
Línea que se extiende desde C7 hacia abajo, tiene que caer en la articulación lumbosacra
para decir que está equilibrado
 Julieta Arellano

2 TIPOS DE HIPERCIFOSIS:

-Angulares: cambio abrupto en el plano sagital, tiene alto riesgo de paraplejia. Ej. Tbc mal de pott y
causas congénitas
-Regulares: acentuación armónica del plano sagital, escaso riesgo neurológico ej. enfermedad de
Scheuermann, neurológicas y congénitas

CRECIMIENTO VERTEBRAL
como casi todo el crecimiento del esqueleto, depende de la osificación endocondral primero existe
mesénquima primaria, que se diferencia en cartílago y luego en hueso

 En huesos largos existen epífisis, y la metafisis y la diáfisis entre ambas epífisis y metafisis existe
el cartílago de crecimiento
 En la vértebra es similar, la mayoría del cuerpo vertebral es metafisis, por encima y por debajo de
la misma se encuentra cartílago de crecimiento, lo rojo es la epífisis

También existe crecimiento circunferencial o axial: lo producen sincrondrosis cartílago de crecimiento

entre cuerpo vertebral y arcos posteriores y entre cuerpos posteriores: determinan el canal neural

La zona de epífisis y cartílago de crecimiento es inaccesible a los Rx por muchos años

Recién se comienza a calcificar como punto diminuto a los 10-12 años
y se comienza a evidencia en Rx de manera progresiva hasta completarse a los 16 años

CRECIMIENTO ESPINAL EN NUMEROS

 en RN columna mide 25 cm
 ADULTO: 75 cm
 y hacia el final del crecimiento se triplica
 Julieta Arellano
DORSO CURVO DEL ADOLESCENTE O ENFERMEDAD DE
SCHEUERMANN:
-No se sabe por qué motivo, pero en la pre adolescencia o adolescencia temprana se anula el crecimiento
anterior (existe un daño en el cartílago de crecimiento anterior cartílago de crecimiento)
el crecimiento del muro posterior continua su crecimiento sin inconveniente,
viéndose afectado solo el crecimiento del muro anterior, anulándose o
deteniéndose eso determina una deformidad vertebral: aumento de la
cifosis fisiológica

Crecimiento restringido, determina una deformidad vertebral (en forma de

cuña)
Muro posterior más alto que el anterior, vertebras en cuña, si las sumamos
a todas, de 5 a 7 grados, se produce una exageración de la cifosis
fisiológica (JOROBA)

CRITERIOS O SIGNOS RADIOGRAFICOS

-Irregularidad de platillos
-Menor altura discal
-Mayor diámetro anteroposterior
-Hernias de Schmorl (penetración de material discal en hueso
reblandecido)
-Angulación sumatoria
-Vertebra trapezoidal

MOTIVO DE CONSULTA
-Deformidad o mala postura
-Mialgias inespecíficas (irritación de los nervios posteriores)
-Pigmentación cutánea
-Acotación de músculos isquiotibiales
Pliegues abdominales notorios el chico esta plegado sobre sí mismo

¡Hay desequilibrio del tronco, está proyectado hacia delante!

Prevalencia 1-10%
Diagnostico 10-12 años
Relación masculino-femenino 4:1

TRATAMIENTO
Si el diagnostico se hace de forma temprana: antes de Risser 2 alrededor de menarca en la nena,
tratamiento se basa ortesis externa y eso se combina con intensa reeducación postural, kinesioterapia.
Se obtienen buenos resultados

Si el diagnóstico es tardío, o fracaso terapéutico: cirugía de corrección instrumentación con baras

metálicas. Cirugía de alta complejidad

Signo de Risser: osificación progresiva de la apófisis iliaca, que se va ir calcificando

 Julieta Arellano
u osificando haciéndose evidente en los rayos X, según su extensión adquiere distintos
números
Cuando la osificación alcanza un 25% estamos ante Risser 1
Cuando alcanza un 50% hablamos de un Risser 2
Cuando alcanza un 100% hablamos de un Risser 3
Cuando osificación se une estamos ante un Risser 4, y el sujeto deja de crecer
Derivar a este paciente máximo antes Risser 2

El objetivo del tratamiento es hacer bostezar la vértebra por delante, para que el crecimiento retome su
biología normal. Tenemos que tener suficiente crecimiento por delante

ESPONDILOLISIS
espondilo: vertebra
lisis: solución continuidad

-Solución de continuidad del istmo vertebral

-Causado por micro trauma. Deportes en hiperlordosis
-Sexo masculino mayor de 12 años
-Motivo de consulta más frecuente en adolescentes sanos
-En 5ta lumbar es más frecuente
-Duele por: el proceso inflamatorio irrita la raíz

CLINICA
-lumbalgia, ocasional radiculalgia L5
-Dolor mecánico (calma en reposo) Dolor aumenta en lordosis: cuando esta mucho tiempo parado,
cuando hace deporte, dolor aumenta en lordosis
-Retracción de isquiosurales (80%) no sabemos si es primaria o secundaria
-Rx si el perro tiene collar: LISIS, puede no verse pedir RNM (edema óseo previo)
-Con cadera y rodilla extendida no pueden tocar el piso con las manos

¿Por qué duele la espondilolisis?

Abajo del pedículo, parte del agujero conjunción donde sale la raiz de la 5ta lumbar
En la espondilolisis, se hace alrededor de la fractura, se forma un pannus inflamatorio que libera factores
pro inflamatorios que generan dolor, irritando la 5ta raiz lumbar generando dolor, lumbalgia no hay
cuadro de déficit neurológico, sino cuadro irritativo

Esta zona entre la faceta articular superior e inferior se

denomina: ISTMO VERTEBRAL aquí es donde se produce
la lesión
 Julieta Arellano
DIAGNOSTICO: Incidencia Rx oblicua Posición en 3/4 perro de Madame
Lachapelle
 ANATOMIA RADIOGRAFICA
 OREJA: faceta articular superior
 OJO: pedículo
 HOCICO: apófisis transversa
 PATA DELANTERA: articular inferior
 LOMO: lamina
 PATA TRASERA O COLA: apófisis espinosa


Si el perro de Madame Lachapelle tiene collar: tiene espondilolisis. No siempre es evidente en las Rx, ante
la persistencia del cuadro debemos pedir otros estudios TAC con reconstrucción,
RNM previo a la fx a la lesión aparece habitualmente edema óseo nos está anticipando que se va a
fracturar

TRATAMIENTO: más del

95% buenos resultados
 reposo
 corsé
 elongación muscular
 kinesioterapia

No se cura, si curación significa consolidación, quizás no consolide nunca, pero al paciente se le va al

dolor, se corta el circulo vicioso de lumbalgia, acortacion isquiotibial, hiperlordosis. Hay algunos casos,
excepcionales, en la cual una vértebra espondilolitica ante determinada situación anatómica de la
charnela lumbosacra puede comenzar a desplazarse
Por ejemplo 5ta vértebra lumbar, se desplaza por una solución de continuidad posterior

ESPONDILOLISTESIS

-En excepcionales casos la vértebra puede desplazarse)

CLASIFICACION MEYERDING
1 desplazamiento 25%
2 desplazamiento 50%
3 desplazamiento 75%
4 desplazamiento más de un 75%
Hasta llegar a espondiloptosis, caída de la vértebra por delante del sacro, que da un signo radiográfico
de la GORRA DE NAPEOLON, se ve en Rx de frente
Puede ser una situación grave, que requiere resolución quirúrgica puede haber una elongación del plexo
lumbar, de la 5ta raiz, el canal neural se ve ampliado, también puede comprimirse el plexo sacro, que se
va a manifestar con anestesia en silla de montar e incontinencia
 Julieta Arellano

Espondilolistesis displasia mal formativa

-La 5ta vertebra se desplaza sobre el sacro
-Segundo tipo infantil, menos frecuente pero peor pronóstico, hay alta probabilidad de compresión del
neroeje, canal neural muy restringido o estrecho y compromiso de plexos lumbar y sacro.
El arco posterior esta indemne, por una malformación de la charnela, la 5ta vertebra se desplaza sobre el
sacro. Esta situación es muy grave En la medida que L5 se desplaza, el canal neural se va restringiendo
cada vez más, hasta que aparecen lesiones neurológicas

Puede dar síndrome de cauda equina: anestesia silla de montar, disfunción esfinteriana y sexual y déficit
motor/sensitivo MMII. Requiere resolución con descompresión y estabilización quirúrgica
 Julieta Arellano

Desejes de miembros inferiores

Motivo de consulta muy frecuente

Algunos son fisiológicos, propios edad, y otros son banales

VARO- VALGO

EJES EN EL PLANO CORONAL, en referencia con la línea media del cuerpo, pueden ser fisiológicos y a
veces patológicos

 VARO: cuando el segmento distal se aproxima, acerca a la línea media

 VALGO: cuando el segmento distal, se aleja de la línea media

Ambos pueden ser fisiológicos según la edad, o patológicos, uni o bilaterales

DESEJES FISIOLOGICOS DE MMII

cuáles son los ejes normales? no hay una estructura estereotipada ya que van cambiando en los primeros
años de vida, desde el nacimiento

Al nacimiento, hay rodilla en varo, hasta año y medio de edad. El varo va desapareciendo, se neutraliza a
partir de los 2 años y comienza una conversión hacia un VALGO progresivo, que es máximo a los 3 años,
el momento en el cual los padres consultan porque les llaman la atención(se chocan los cóndilos, se
manifiesta aún más en sobrepeso, a veces pueden tener dolor nocturno, ‘queman las piernas'' que se
interpreta como dolores de crecimiento ( totalmente normal)

A los 6 años se obtiene el VALGO definitivo, hay niños que tienen más, otros que tienen menos, hay un
valor promedio con sus desvíos estándares, que se consideran dentro de los parámetros normales.

ANTECURVATUM- RECURVATUM EJES EN EL PLANO

SAGITAL con referencia a su línea media.

 Cuando la concavidad es posterior: la deformidad

decimos que está en antecurvatum (producto de
fragilidad ósea por osteogenesis recurvatum)
 Cuando la concavidad es anterior: denominamos
recurvatum
 Julieta Arellano
USAMOS LA REGLA DE 6
Un valgo de 6 grados es fisiológico luego de 6 años (También aplicable al
tobillo)

El valgo se mide radiográficamente o clínicamente, entre el ángulo entre

fémur y la tibia. El valgo que existe en la rodilla se transmite a la
articulación del tobillo y a la subastragalina

DESEJES EN EL PLANO CORONAL

 VALGO FISIOLOGICO: para protegernos del desgaste prematuro

de las rodillas. Alrededor de los 40 años empiezan con
degradación rodillas y artrosis temprana

Varo bilateral es fisiológico hasta 2 años

Exageración del valgo hacia 3 años situación fisiológico, decirles que el chico se va a estabilizar, no se va
a caer más, darle un buen calzado

 VALGOS PATOLOGICOS: pre adolescencia, desarrolla este valgo

bilateral.

TTO: Bloqueando con unas grampas el cartílago internos, el crecimiento

continuo solamente continua en la parte externa logrando excelentes
resultados estéticos y funcionales

 VARO BILATERAL: puede ser esencial, puede ser raquitismo (craneotabes, un reblandecimiento
y adelgazamiento del cráneo, rosario costal, reblandecimiento óseo puede provocar varo) también
en displasias esqueléticas, enfermedad de Blount
Enfermedad Blount: casi exclusiva de la raza negra, enfermedad del cartílago de crecimiento de
la tibia proximal que produce un Varo patológico
 VALGO BILATERAL: puede ser esencial o por displasia esqueléticas, múltiples Síndromes

 VARO O VALGO UNILATERAL, SIEMPRE PATOLOGICO están inducidos por tumores,

infecciones, o secuelas de fracturas

DESEJES EN EL PLANO SAGITAL

genu recurvatum constitucional sin síntomas, la rodilla en recurvatum es una rodilla más
vulnerable que una rodilla en extensión completa

DESEJES EN EL PLANO AXIAL O DEFECTOS ROTATORIOS

en condiciones normales cuando el fémur está en un plano de apoyo, apoya por los cóndilos el
cuello femoral con el eje de los cóndilos forma un ángulo hacia afuera: ANGULO DE
ANTEVERSION FEMORAL 12 grados es fisiológico

Lo mismo tibia, si vemos un corte superior de tibia, y un corte mortaja tibio peronea hay un ángulo
TORSION TIBIAL EXTERNA de 20 grados
 Julieta Arellano
¿qué pasa si el ángulo de ante versión femoral aumenta? al aumentar la ante versión el niño tiene que
hacer un esfuerzo para centrar la cabeza del fémur en el acetábulo, a expensas de una rotación interna del
MMII

El aumento de ante versión femoral, determina que el individuo coloque los MMII en rotación interna para
centrar la cabeza femoral en el cótilo o acetábulo

 Consultan por triple defecto torsional, rotulas estrabicas ( son bien toleradas, a veces tienen
inestabilidad de rotula, pero consultan por el defecto estético)
 Vicio o defecto de torsión: las rotulas no están centradas, están en estrabismo convergente
 y el miembro derecho está en rotación interna

Si coloco las rotulas en su posición correcta, una vez neutralizado el fémur, aumenta la torsión tibial de la
tibia. Es peor que la situación anterior, ya que compensa con esta deformidad ( rotulas estrabicas), A otra
deformidad: se lo llama defecto torsional, anomalías rotatorias de MMII

DX: tomando la rotación interna de las caderas

PROFILAXIS: niños gran tendencia, o facilidad de sentarse en W, corregir la postura, o usar asientos altos
o sentarse como buda Los defectos torsionales no tienen posibilidad de resolución con calzado, férula
 Julieta Arellano

quizá tenga metatarso varo o adducto, Secuelas de pie bot, torsión tibial interna, torsión femoral interna

Lo que hay que pensar, en un pre- adolescente, niño con aumento de peso, niño muy alto con dolor rodilla

Epifisiolisis de cadera: el cartílago de crecimiento está enfermo en la etapa final de crecimiento el cuello
femoral con el MI se desplaza en rotación externa, y la cabeza femoral queda atrapada en acetábulo
Situación sin grandes repercusiones si es detectada a tiempo. Si es un desplazamiento importante
compromete mucho la funcionalidad de la cadera

La torsión femoral o tibial externa es rara

CRECIMIENTO NORMAL

 ENDOCONDRAL: fase de mesénquima, el cual diferencia en cartílago y luego hueso (huesos

largos y vertebras)
 MEMBRANOSO: huesos de bóveda de cráneo y el hueso periostio

Maqueta de mesénquima invadida por células condrocitos, que

forman la fisis o cartílago fisario, responsable del crecimiento
LONGITUDINAL DEL HUESO

Capa de células que van a formar y hacer crecer, apófisis y

epífisis

La talla de un sujeto de pie está formada por 3 micro tallas

La talla de MMII, cuando empieza a decrecer aparece la talla de

columna y cuando decrece luego aparece la de tórax, conforma la talla total del individuo ( KEE?)

Centellograma: mayor captación hombros, muñecas, rodillas, los cartílagos más activos están cerca
rodilla y lejos del codo esto explica porque en estas localizaciones se asientan infecciones y tumores por la
mayor actividad metabólica y mejor irrigación
 Julieta Arellano

ENFERMEDAD DE PERTHES
DEFINICION: es una alteración del crecimiento de la epífisis femoral de la cadera en crecimiento causa
desconocida, presumiblemente de origen vascular, por una obliteración selectiva y transitoria de arterias
retinaculares

EPIDEMIOLOGIA

 Es más frecuente en el sexo masculino

 Prevalencia entre 4 y 8 años de edad
 Es bilateral en el 10% de los casos
 Antecedentes familiares en un 2-20%
 Ocurre ante padres de mayor edad y también en comunidades urbanas
 a comparacion de las rurales
 En grupos socioeconómicos desfavorecidos
 Se da en niños con cierto Perfil psicológico: niños con hiperactividad y déficit de atención
 parámetros Antropométricos: menor estatura, retraso en edad ósea
 Asociación frecuente:
- con hernias (inguinal y crural)
- malformación urogenital

ANATOMIA

Irrigación: circunfleja posterior y anterior que irrigan la cadera

Arterias retinaculares postero superiores: vasos terminales

dependientes de la arteria circunfleja posterior, ingresa por detrás del
cuello femoral para acodarse e irrigar la epífisis, rama de la arteria
femoral profunda. No tiene un patrón estereotipado, existe gran
variabilidad en cuanto al número volumen, distribución y colaterales

CONSECUENCIAS DEL INSULTO VASCULAR

la epífisis femoral se necrosa, el hueso reblandece, y se produce una fx fractura subcondral con colapso
por debajo cartílago articular y deformidad.

Sin embargo, el cartílago articular sigue creciendo y puede generar secuelas como COXA MAGNA

 A nivel del cartílago de crecimiento, se detiene su crecimiento

 En contrapartida, el trocánter mayor continua su crecimiento de manera normal, y esto puede determinar
al final de la enfermedad, en el periodo secuelar de enfermedad

-disminución de la elongación de fémur

- coxa breve por un cuello más corto
- coxa vara

CADERA NORMAL: CONCÉNTRICA Y CONGRUENTE

Toda cadera, pierde el eje, pierde el centre, y pierde su concentricidad

Cadera congruente normal: ambas superficies articulares se correlacionan de manera perfecta

 Julieta Arellano

En la enfermedad de Perthes, la cadera se torna excéntrica e incongruente, y puede llevar en la vida

adulta a la artrosis de cadera

SINTOMAS

 Paciente en buen estado general

 comienza con dolor o coxartria
 insidioso
 aumenta con actividad
 mejora en reposo
 IRRADIA A RODILLA, como toda patología de cadera

CAUSA DEL DOLOR: Sinovitis casi permanente provocada por la fractura subcondral, lo que genera es
un espasmo de los músculos aductores, con limitación de la movilidad y atrofia muscular

SIGNOS EXAMEN FISICO: FASE TEMPRANA O DE ESTADO

La actitud en flexión puede ser enmascarada por la lordosis de la columna lumbar. La maniobra de
Thomas permite objetivar el estado real de la cadera enfermedad

Hay una limitación de la rotación INTERNA de la cadera sistemática

Datos epidemiológicos y signos que anuncian un mal pronostico

 Sexo femenino
 Obesidad
 Disminucion de movilidad
 Contractura en aduccion
 Dolor persistente
 Edad mayor a 6 años

1)PERIODO PRE RADIOLOGICO O DE SINOVITIS AGUDA estudios más sensibles:

 ecografía permite ver aumento de líquido en el receso anterior

 Tecnecio 99: detecta el área de necrosis de forma precisa Desventaja: irradia al paciente
 RMN: de elección si está disponible
 Julieta Arellano
2)PERIODO RADIOLOGICO DE NECROSIS DE LA
EPIFISIS

La epífisis se encoje y aumenta su densidad, por ello se

ve en la Rx mas blanca ( se denomina esclerosis) En
oportunidades puede verse fractura subcondral que
predice por debajo de fx el territorio de hueso que se
necrosará

En esta etapa el hueso reblandece y por lo tanto, puede

deformarse con el apoyo y la marcha. A medida que
avanza la necrosis con el tiempo, da lugar a la
fragmentación o a su visualización Rx

3)PERIODO RADIOLOGICO-FRAGMENTACION

Aparecen geodas o imágenes quísticas en el cuello femoral, Cuello femoral más

corto que lo normal

Hay colapso epifisario que prácticamente desaparece. Ensanchamiento

metafisario

En la enfermedad de Perthes, luego se produce un largo periodo de

remodelación de muchos meses, dependiendo de la extensión del daño inicial

EXTENSION DEL DAÑO EPIFISARIO

tiene muchas clasificaciones la más popular:

CATTERALL
Compromiso de la epífisis mayor al 50% se asocia con
muy mal pronostico

 grupo 1: 25%
 grupo 2: 50%
 grupo 3: 75% -
 grupo 4: 100% -
 Julieta Arellano

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA

todas las patologías que afectan a la cadera, y terminan generando dolor que cursan con buen estado
general

 tto con corticoides

 hemoglobinopatías como drepanocitosis, talasemias, policitemias
 Hipotiroidismo
 displasias epifisarias o espondiloepifsarias( cartílago crecimiento o de la osif endocondral)
 Necrosis post reduccional
 Osteomielitis subaguda
 Tumores TBC

Existe una constelación de enfermedades '' similares'' pero no asustarse ya que en la mayoría de ellas hay
afectación sistemica u ósea generalizada

FUNDAMENTO TERAPEUTICO
 La deformidad de la cabeza femoral puede ser reversible
 existe un principio en niños llamado plasticidad biológica
 A medida que aumenta la coaptación de la cabeza femoral con el cotillo, va a mejorar la secuela,
la forma de la cabeza al final de enfermedad De esto depende, el tratamiento temprano

La morfología de la cabeza femoral al final del crecimiento, lo que hace a la calidad del resultado final

Mi objetivo es que la cabeza deforme lo que tenga que deformar, pero dentro del acetábulo

Si al final de la enfermedad, la cabeza termina

 redonda: bueno
 oval: resultado intermedio
 irregular: malo

LA MORFOLOGÍA DE LA CABEZA FEMORAL, ME HABLA DE LA CALIDAD DEL RESULTADO

OBTENIDO
 Julieta Arellano
Usamos el acetábulo como molde para dar forma esférica a la cabeza femoral. utilizamos métodos
ortopédicos o quirúrgicos

TRATAMIENTO

indicaciones en niños menores de 6 años

o inmovilización en abducción (se obtiene un 80% de buenos resultados)

o es una inmovilización menos estricta
o con abducción nocturna(férulas de postura)
o natación u ejercicios en descarga
o kinesioterapia-movilización pasiva, permiten recuperar rango de movilidad

Concepto del tratamiento: CONTENCION DE CABEZA FEMORAL Y LA PLASTICIDAD BIOLOGICA que

permita que la deformidad de la cabeza femoral ocurra dentro del acetábulo, y que pueda llegar a contener
la epífisis

En mayores de 6 años las indicaciones cambian

o si hay menos de 50% de compromiso de epífisis: se hace tto ortopédico

o si hay más de 50% de compromiso epífisis: el tto ortopédico se asocia a malos resultados por lo
que se realiza cirugía para dar contención a esa cabeza muy deformada, se realizan osteotomías
de pelvis o fémur para corregir la deformidad del cuello

CASO CLINICO: había compromiso mayor 50% de la epífisis, se hizo cirugía contención acetabular, y cx
remodelado de la epífisis muy deformada y extruida, se retira una lonja de toda la epífisis con una sierra
muy delicada, y se cierra la epífisis para reducir de tamaño y reducir la extrusión epifisaria

Se realiza reduccion cefálica y alargamiento relativo del cuello femoral

CONCLUSION

o enfermedad de curso evolutivo, de formas anatomopatologias variadas

o el pronóstico depende edad, extensión del daño epifisario y dx temprano

EPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR (COXA VARA

DEL ADOLESCENTE)
o Patología prevalente de la cadera en crecimiento
o Es una solución de continuidad en la fisis femoral. La pérdida de cohesión implica que el cuello
femoral y todo el miembro inferior se desplacen en rotación externa progresiva. La epífisis queda
tenida en el acetábulo por el ligamento redondo
 Julieta Arellano
o Irrigación de la cabeza femoral: circunfleja anterior y posterior. Arteria retinacular posterosup, rama
de circunfleja posterior, a su vez rama arteria femoral profunda. La entrada de las arterias
retinaculares, entra zona posterior,
o En la Epifisiolisis muy desplazada la articulación es incongruente, factor innegable para la
producción de artrosis a futuro

ETIOLOGIA

 desconocida ( muchas hipótesis)

 endocrinas: tiroides, renal, hipopituitarismo
 trastornos genéticos: S marfan, willi prader, síndrome Down
 factores traumáticos

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS CON EVIDENCIA CIENTIFICA

 más frecuente en sexo masculino

 asociado a la obesidad con aumento masa corporal
 se manifiesta en fase puberal o pre puberal
 pueden ser bilaterales en 5-80%

CLINICA

 cadera dolorosa, dolor referido al muslo y rodilla

 Cadera extra rotada(signo patognomónico, cuando se le dice
que se acueste y flexione el musculo la cadera se flexiona de
forma o en posición extra rotada, signo patognomónico de
Epifisiolisis femoral superior)
 Habito : actitud miembro inferior en rotación externa
 hay alteración movilidad
 marcha claudicante con con signo trendelemburg: expresa el
grado de suficiencia del musculo glúteo medio

Si existe coxa vara los puntos de inserción se aproximan y cuando se

le dice que apoye el miembro afectado, glúteo y cadera cae por
insuficiencia del glúteo medio para sostener la pelvis

SIGNOS Y EXAMEN FISICO

la actitud en flexión puede ser enmascarada por la lordosis de la columna lumbar La maniobra
de Thomas objetiva el estado real de la cadera ( igual que en Perthes)

Maniobra de Thomas: se le pide que se acueste: que se tome el miembro no afectado, e

instantáneamente flexiona la cadera que tiene alterada

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RX frente: a veces mucho no nos informa, SIGNOS

 epífisis disminuida en altura

 fisis ensanchada
 línea de Klien: sigue el borde superior del cuello femoral, normalmente debe dejar un tercio de
epífisis por fuera, cosa que no ocurre en Epifisiolisis
 Julieta Arellano
 se puede ver reacción periostica por debajo del cuello femoral por desplazamiento del cuello hacia
anterior y por la reacción periostica que genera la enfermedad en intento de salvaguardar la
articulación

PERFIL: la mejor incidencia para evaluar la Epifisiolisis

Se ve muy bien cuando el cuello se despliega, la epífisis esta caída dentro del acetábulo
Alteraciones francas de la Angulación normal del cuello cuando normalmente es entre 85 y 90 grados
En la Epifisiolisis disminuye el ángulo recto (38 grados contra 85 grados de cadera normal)

TAC: nos aporta mucha información, tenemos que tener en cuenta que irradia al paciente

RMN: nos informa mucho más del estado vascular de la epífisis

También se usa ecografía de inicio junto con Rx. Nos muestra que hay liquido en la cadera, pasados los
12 días que se espera que se resuelva espontáneamente, el paciente sigue con clínica, con la sinovitis por
el desplazamiento del cuello hacia anterior

CLASIFICACION PRONOSTICA Y CLINICA Epifisiolisis se dividen en

 Julieta Arellano
 estables: cuando el niño llega caminando, puede apoyar con o sin asistencia
 Inestable: no puede apoyar o no puede caminar por sus propios medios

No es una verdad absoluta, puede haber variaciones en los distintos casos.

INESTABLES: son mucho más peligrosas, desde el punto de vista vascular, no le dio tiempo a la cadera
de re-armarse y habitualmente el desplazamiento del cuello lesiona la circunfleja y la lámina porta vaso, y
se asocia más frecuentemente con necrosis avascular

OPCIONES TERAPEUTICAS
ESTABLES: diagnóstico y tto IDEAL: si el cartílago del cuello está abierto utilizamos un tornillo C in situ es
una cx extra articular. tornillo canulado único, se colocan por pequeño abordaje lateral, objetivo es llegar al
centro de la epífisis para evitar que el cuello se siga desplazando. CX muy demandante técnicamente, son
pacientes grandotes, obesos, existe poca visibilidad por interposición de partes blandas, se utiliza
intensificador de imágenes

INESTABLES muchas controversias, grado de recomendación C

 aguda, urgencia: se puede realizar primero aspiración del líquido articular, se obtiene sobre todo
sangre, se puede hacer una fijación in situ o técnica de Parch con remodelado de la cabeza
 agudas o crónicas: realizamos o recomendamos es una mínima reduccion, si se va a realizar
fijación in situ. Técnicas que se utilizan cuando ya paso el periodo agudo: técnica de dunn o símil
dunn, o parch para remodelar cabeza y cuello, en el caso que haya quedado muy desplazada.

el cuello se ha reducido con respecto a la epífisis,

TECNICA DUNN: hay que desinsertar toda la masa glútea, los rotadores externos y luego volver a insertar
el trocánter mayor. No están exentas de complicaciones

Rx: con gran desplazamiento, se realizó cx con desinserción trocánter mayor

COMPLICACIONES

 necrosis avascular:
 coxitis laminar: se asocia a la penetración involuntaria del tornillo a la articulación

CONCLUSION: patología prevalente en adolescente, el dx temprano puede prevenir secuelas graves. A

menor desplazamiento más sencillo el tratamiento
 Julieta Arellano

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

 Anomalía en el desarrollo de la cadera de etiología multifactorial que adopta diversas formas y en
diferentes edades. NO ES EXCLUSIVAMENTE CONGENITA
 Formas de displasia en neonato y lactante
 PREVALENCIA: total 2%
 Luxación cadera menor a 0,5/100 RARO 5%
 displasia 1,5/100 FRECUENTE
 Luxación es una malformación, remite a lo teratológico embriopatía
 Displasia es una DEFORMACION: es una fetopatía la articulación se forma correctamente, y una
noxa intra uterina produjo la enfermedad
 La displasia representa un gran problema de salud pública, por su frecuencia, elevados costos
secuelas
 la DISPLASIA DEBE SER DETECTADA Y CORREGIDA SIN DILACIONES A MENOR EDAD DEL
NIÑO SE OBTIENEN MEJORES RESULTADOS

DIMENSION PROBLEMA EN ARG

 presentación frecuente
 falla en la detección temprana
 error/ fracaso de tratamiento previo
 alrededor 780 mil RN por año,
 incidencia: 15 mil casos nuevos
 PIE BOT: mayor incidencia en mujeres entre 20 y 30 años y la primera gesta

EPIDEMIOLOGIA: Normalmente es más frecuente en el sexo femenino y se da forma aislada o

esporádica. En el sexo femenino hay mayor cantidad de RT hormonales, relaxina, que promueven laxitud
tisular

PATOGENIA : cadera de un RN es una condroepifisis, tanto el acetábulo, la cabeza femoral, trocánter

mayor es una estructura cartilaginosa no visible en estudios radiográficos.

Limbo: rodete del acetábulo más por fuera se inserta la capsula articular: conforman LABRUM

Displasia severa de cadera: hay una atrofia de la pared posterior del acetábulo limbo, conformando un
neo limbo o limbo invertido , esta debilidad en la pared posterior determina que la cabeza femoral no
pueda ser contenida y va a perder domicilio. Una vez que se luxa, se produce Gran restricción de la
capsula producto del espasmo del tendón del psoas
 Julieta Arellano
MORFOLOGIA DEL ACETABULO

En la displasia se produce una atrofia de la pared posterior del acetábulo. Limbo,

está absolutamente invertido impidiendo alojar la cabeza humeral

Toda la estructura del extremo proximal del fémur: parte del cuello, trocánter mayor
es de cartílago,

El fémur va a sufrir severas deformaciones en el curso de enfermedad porque tanto

el extremo proximal del fémur como acetábulo se van desarrollando en espejo, uno
estimula al otro.

EVOLUCION NATURAL ENFERMEDAD

Partiendo de la displasia, se pasa a una inestabilidad articular, luego se pierde de

forma parcial relación de la cabeza femoral con el acetábulo (subluxación), hasta que
se llega a un divorcio de ambos extremos articulares (luxación)

Responsabilidad del médico en la detección temprana

La enfermedad no se puede prevenir, pero se puede detectar precozmente buscando la inestabilidad
articular

Etiología multifactorial: anamnesis

hay ciertos grupos de riesgo, donde aumenta la prevalencia

 antecedente familiar y genética (20%)

 sexo femenino
 madre primípara
 macrostomia fetal
 DBT materna
 oligoamnios
 hipertensión arterial materna
 presentación podálica implica displasia de cadera hasta demostrar lo contrario
 cesárea
 embarazo gemelar
 lado izquierdo

Guarda relación con hábitos, cultura. En lugares como Tibet, África, Bolivia esta enfermedad es
excepcional, ya que las madres a los pocos días del nacimiento, llevan a los niños en ahorcajadas en
abducción. En cambio, en occidente, los niños están con miembros ''vendados en extensión'' lo que
produce un gran espasmo de los músculos isquiosurales o isquiotibiales (bíceps femoral, el músculo
semimembranoso y el músculo semitendinoso y del psoas, que pueden luxar la cadera

En Japón tenían un 3% dejaron de usar vendaje y bajo al 0,2%

EVOLUCION NATURAL: discapacidad

 Si sigue su evolución natural, produce discapacidad

 Inestabilidad de tronco de pie, sentado(sedestación), marcha
 Rodilla y tobillo en valgo (fenómeno en dominó)
 Repercusión negativa en columna
 Dolor
 Artrosis de cadera y/o rodilla
 baja autoestima
 perjuicio social y laboral
 Julieta Arellano

INSPECCION:

Luego del interrogatorio, observar al recién nacido, el objetivo es ver si existen anomalías, producto de
deformaciones intra uterinas que puedan asociarse con displasia de cadera.
CONSTELACION SATELITE
Pueden asociarse en un 4-15%
 plagiocefalia: deformación plástica del cráneo y cara niño, adquiere forma ovalada que luego de
unas semanas se resuelve
 metatarso varo: desviación interna del antepie hacia la línea media cuerpo
 tortícolis: hallazgo en el Rn
 genu recurvatum: luxación congénita de rodillas
 pie talo valgo: pie que se flexiona dorsalmente, opuesto al pie equino
 pelvis oblicua:
 asimetría de pliegues: un 35% de niños normales pueden tenerlas
 hiperflexion cadera-rodilla
 pectus excavatum: inversión de la curva fisiológica del esternón

¡Si encontramos algo de esto, debemos investigar la cadera!

 Julieta Arellano
MANIOBRAS SEMIOLOGICAS tratan de objetivar la inestabilidad, la cadera tiene que tener un sustrato
patológico anormal (atrofia de la pared posterior acetábulo, limbo invertido) para que sean positivas

Existen principalmente 2:

 MANIOBRA BARLOW: flexión cadera en 90 grados, hace aducción progresiva y con dedo pulgar
intenta hacer un movimiento hacia afuera. Si hay Resalto se llama de salida: cabeza femoral hizo
de bisagra, y se desliza del limbo
 MANIOBRA ORTOLANI: flexión cadera de 90 grados, abducción progresiva, y con el dedo índice y
mayor se hace presión en el trocánter mayor, para que la cabeza femoral se centre en el acetábulo
o se re introduzca. Maniobra de reductabildiad

Cuando pasan pocos días, cuando pierde hormonas maternas, pierde esa laxitud articular, ya no se
encuentra más el signo de Barlow u Ortolani, sino que se instala una limitación de la abducción en un
neonato 70-80 grados al exterior (sano) en la patológica: se interrumpe la abducción y aparecen pliegues
anómalos

BARLOW: parte de la cadera esta in situ La maniobra tiende a sensibilizar o evidenciar una inestabilidad
producto de una displasia. Se produce un ''resalto de salida'' Hay un sustrato patológico, y al hacer la
maniobra se sale de lugar

ORTOLANI: parte de cadera que NO esta in situ, puede estar subluxada, excentrada, luxada. La maniobra
pretende introducir la cabeza femoral en el acetábulo Si lo logra se produce un '' resalto de entrada''

Un Ortolani negativo implica que no hay posibilidad de reduccion. No es de buen pronostico

NO hay ninguna posibilidad de efecto iatrogénico al realizar las maniobras descriptas

SECUENCIA DE LA MANIOBRA ORTOLANI

1) Parte de cadera fuera de lugar, fuera del acetábulo

2) Ejerce presión del dedo índice hacia interno y realiza abducción progresiva
 Julieta Arellano
3) Al aumentar la abducción, la cadera se reduce y hace resalto de entrada, que es audible o palpable

4) Si regresamos a la aducción, y se ejerce presión con el pulgar hacia externo se produce la salida de la
cabeza femoral

Existen 2 grupos de riesgo

 BEBE DE MAYOR RIESGO aquel que tiene epidemiologia, constelación satélite, Ortolani/ Barlow
positivo debe ser derivado inmediatamente
 BEBE DE MENOR RIESGO: tiene epidemiologia escasa, sin deformaciones asociadas, sin
maniobras semiológicas patológicas o negativa, se deriva al pediatra para control para que al
tercer mes se realice un segundo tamizaje, con ecografía o Rx

MANIOBRAS SEMIOLOGICAS

En el niño mayor (6 meses y después de la marcha)

 Asimetría de pliegues se mantiene

 Hipotrofia del miembro inferior
 Aparente menor longitud del miembro
 Signo de Galeazzi
 Marcha dandinante, marcha de pato, se ve al
caminar,
es la producción de Signo de trendelemburg
positivo

Cuando un paciente, se coloca de pie y tiene suficiencia

del musculo glúteo medio cuando se coloca en flexión
del otro miembro, la pelvis se mantiene horizontal y la
columna vertical

Cuando hay déficit del glúteo medio, por debilidad, por Epifisiolisis, coxa vara, pseudoartrosis del cuello
fémur, displasia cadera, el musculo es débil, cuando el paciente se apoya sobre el miembro (extensión), la
pelvis se inclina, cae hacia el lado opuesto y se produce actitud escoliotica

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

 Al 3er mes: Ecografía: método sensible para tejido hialino y cartílago, es decir condroepifisis etapa
pre-radiológica antes del 3er mes

Ecografía puede ser:

 PLANO Coronal o frente en flexión, equivale a una Rx de frente

 ecografía estática o con el transductor colocado realizar maniobras Barlow u Ortolani
 PLANO SAGITAL: parecido a Rx de perfil cadera

Radiografía: aconsejamos no pedir protección gonadal, realizar de ambas caderas, frente, rotulas al cenit,
sin protección gonadal. De lo contrario No se puede hacer trazado coxometrico, y deberíamos pedir OTRA
RX. (para no irradiar 2 veces)
 Julieta Arellano
Criterios de RX en posición adecuada: ¿cómo sabemos que está bien centrada?

cuando vemos huesos iliacos son simétricos, se ven articulaciones sacro iliacas ambos lados (como orejas
elefante) y los Agujeros obturadores son simétricos

Donde estaría cabeza fémur, no la vemos porque no es radio sensible

Cartílago Y gracias a la cual crece el acetábulo

DIAGNOSTICO 2 grandes grupos

 cuando hay núcleo epifisario osificado

 no hay núcleo osificado: primeros 3- 4 meses de vida, se hace radiografía a partir del 3er mes de
vida, Rx coxometria clásica

SIGNOS CUANTITATIVOS

Se traza línea que pasa por los cartílagos en Y, trazamos una perpendicular en línea media del cuerpo, a
partir de ahí, se busca la pendiente del acetábulo que forma un ángulo que se llama ángulo alfa 25 grados
aprox. A partir del punto más prominente del cuello fémur hasta la línea Y: distancia o H cuando esto se
negativiza, cuando cabeza asciende porque es patológica, la H desaparece

La distancia D, desde la línea media, hasta el punto prominente del cuello femar, cuando esta distancia
aumenta es porque la estructura femoral esta fuera de lugar

SIGNOS CUALITATIVOS

- se prolonga la línea del techo iliaco

- una línea que prolonga que prolonga el techo metafisario del fémur Las líneas no se cruzan
- Arco de schenton, la cortical interna del fémur es congruente con la parte inferior del agujero obturador

Con estas medidas tenemos certeza del 100% de displasia de cadera

 Julieta Arellano
EJEMPLO: situación patológica en la imagen derecha: cadera izquierda patología, cadera derecha normal

Angulo alfa: izquierda mide 40

 Línea En H: izquierda ausente, porque la cabeza femoral esta ascendida

 Línea D: muy aumentada, porque la cabeza femoral esta excéntrica
 Línea de Chiodin: la pendiente del hueso iliaco, se cruzan o se tocan del lado afectado, cuando
son paralelas no deberían cruzarse
 Arco Shenton: dividido en 2, el arco no es congruente

TRATAMIENTO: OBJETIVOS

INMEDIATOS

 reduccion y/o contención de cabeza femoral dentro acetábulo

 obtener cadera concéntrica y congruente (fisiológica)

MEDIATOS

 prevenir la degeneración artrosica

 anular la claudicación del miembro inferior
 proteger otras articulaciones

 CONCENTRICIDAD: se refiere a que tanto la cabeza del fémur como la circunferencia

del acetábulo, comparten el mismo centro, eso es fisiológico
 Cuando cabeza femoral se dirige hacia exterior: EXCENTRICIDAD que puede llegar a subluxación
o luxación
 CONGRUENCIA: relación armónica de las 2 superficies articulares

HABITOS CULTURALES ACONSEJADOS

 correcto o a horcajadas: permite flexión caderas

110 grados, rodillas por encima de caderas
produce abducción, y hace de profilaxis de la
displasia
 Incorrecto o colgado: remeda vendaje en
extensión
 Julieta Arellano
El tratamiento de la displasia del desarrollo es ortopédico, si la reduccion es concéntrica la cadera se
normaliza. Lleva a 95% excelentes resultados si realizado temprano

TIPOS DE ORTESIS O FERULAS

primer semestre

 St Vt Paul
 Pavlik
 Windell: Arg, y EE. UU en niños más grandes
 Von Rosen: países escandinavos
 Ponchito es sencillo, higiénico, económico, fácil educación

Distintos tipos de ortesis, que todas responden al mismo principio: relajar los musculo psoas iliaco y
aductores, y así centrar la epífisis femoral y lograr la congruencia articular Producir elongación de
aductores.

Lo importante es que coloquen cadera en flexión de 110 grados y abducción de 40 grados, lo que hace es
promover que la cabeza femoral pueda centrarse dentro del acetábulo, no ejercer presión ni fuerza ya que
puede traer complicaciones iatrogénicas como osteocondritis: abducción extrema más de 50 grados, Falta
de irrigación de cabeza femoral (circulación terminal que depende de arterias circunflejas rama de femoral
profunda)

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO HASTA 6 MESES

 Tanto por displasia o inestabilidad

 Es usar ortesis de tiempo completo: se utiliza por el tiempo de retardo en el diagnostico más un 1
mes por seguridad
 Seguimos al niño con control semiológico, ecografía y RX
 En el caso de no conseguir la reductibilidad, es interrumpir el protocolo y cambiarlo

COMPLICACIONES

 osteocondritis posreduccional: cabeza fémur tiene circulación terminal sin capacidad de

anastomosis
 lesiones de piel
 subluxación inferior de cadera/ rodilla
 parálisis plexo braquial/ nervio crural

Evitar posiciones extremas NO insistir si no hay reduccion

NO UTILIZAR EL DOBLE O TRIPLE PAÑAL, es inefectivo y brinda a los padres una falsa sensación
terapéutica de tranquilidad
 Julieta Arellano
CASO CLINICO

madre tiene luxación bilateral de cadera, ya tiene artrosis marcha claudicante, Trendelemburg, tobillo en
valgo, desviación rodilla en valgo

Hija: cadera luxada, fuera de lugar, ya hay núcleo de osificación, la epífisis femoral está en el cuadrante
inferior EXTERNO, cuando siempre debe estar en el cuadrante inferior interno

TRATAMIENTO

DX tardío o fracaso terapéutico

 Tenemos que tomar alternativas más cruentas: reduccion mas teso y anestesia general
 internarlo y hacer tracción de partes blandas para elongar psoas y aductores
 diversas cirugías: reduccion quirúrgica
 osteotomías del femar o pelvis: cortes
 Tratamientos tienen efecto paliativo, no pueden esperarse resultados perfectos. Nunca pueden
estar a la altura y al dx hecho de manera temprana

ANALISIS COMPARATIVO: DIAGNOSTICO TEMPRANO

 costo farmacológico ninguno

 anestesia general no
 estudios complementarios: pocos y económicos
 disgregación familiar: no
 complicaciones: escasas
 14 veces más costoso tto tardío de la displasia de cadera

PREGUNTAS FINAL

Conducta ante displasia sin FR, y sexo masculino: lo evalúo cuando nace y a los 3m con radiografía.

Me preguntaron si puedo hacer la maniobra de Ortolani, no porque ya tiene 1 año, hay una limitación a la
abducción por lo que no podría realizar la maniobra.

qué cosas nos importaban del interrogatorio a la madre (si es su primer hijo ya que en nulíparas es más
frecuente, si tuvo parto en posición podálica, si fue macrosomico
 Julieta Arellano

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA (OHA)

(NOTA: en los videos muestra un millón de casos clínicos con muchas imágenes, que no vale la pena
incluirlos acá, pero vayan a verlos.)

Infección ósea producto de una diseminación hematógena bacteriana en el transcurso de una septicemia o
bacteriemia

Se ubican electivamente en la metafisis de los huesos largos, ya que poseen mayor irrigación , ahí se
ubica el inoculo séptico ( sistema sinusoidal metafisario, plexos venosos)

ETIOLOGIA
más frecuente es el Stafiloco Aureus, meticilino sensible o resistente, en todos los grupos etarios

 menores 1 mes: S aureus, Bacilos gram negativos, estreptococo

 1 a 3 meses: S aureus, Bacilos gram negativos, streptococo y Haemophilus
 3 meses a 3 años: S Aureus, streptococo, hemophilus, Kingella Kingae
 3 a 18 años: Stafilococo, streptococo

Es más frecuente en varones, durante primera década vida 2 a 4 veces más frecuente

El miembro inferior es el más afectado 70%

Se asocia a traumatismo en el 50%

Aquellas infecciones por Stafiloco tienen mayor Tendencia a abscesos en el mismo hueso o a distancia:
como el pulmón

Puede generar un síndrome compartimental séptico

Mortalidad elevada 5-25% toxina Panton-Valentine (LPV)

DIMENSION DEL PROBLEMA

 En los últimos 20 años las infecciones osteoarticulares se triplicaron en todo el mundo

 Incremento del SAMAR
 Con tendencia a la abscedacion y formas graves
 Julieta Arellano
 Posicionamiento de Kingella Kingae en menores de 4 años como germen emergente

PATOGENIA DE OHA
1) El germen disemina por via hematógena, llega a la zona mejor irrigada que es la metafisis, y forma un
embolo séptico lo que genera un edema perireaccional subperiostico y tegumento, a nivel de la piel se
puede observar una placa de celulitis satélite que traduce lo que ocurre en el interior del tejido óseo

2) sin tratamiento hay probabilidad de fistula, abocamiento purulento hacia el exterior con pasaje a la
cronificacion

3) en las metafisis intra articulares, cadera, hombro, muñeca, tobillo, aumenta el riesgo simultaneo de
artritis en conjunto a la infección ósea ( artromielitis)

Regla: La fisis es una barrera natural ante la infección, excepción: neonato y lactante las fisis pueden ser
permeables al embolo séptico y permitir el pasaje a la articulación

Las fisis de mayor crecimiento son vecinas de la rodilla. Ley de las epífisis primeras '' el crecimiento fisario
será mayor en la primera epífisis osificada''
núcleo femoral inferior osifica el 6to mes intrauterino
núcleo tibial superior: osifica el 4to mes de vida

Los cartílagos de crecimiento más activos, son los que se encuentran cerca de rodilla y lejos del codo. La
metafisis del fémur y la tibia como lugares más frecuentes de tumores e infecciones osteo-articulares. Esto
explica la localización con gran circulación de la zona, altísimo metabolismo asociado a estas fisis, el gran
número de mitosis.

DIAGNOSTICO: 2 pilares

CLINICA

 dolor óseo 80%

 signos y síntomas localizados 70%
 placa celulítica satélite
 fiebre 62%
 disminución de la movilidad 50%
 pseudoparalisis: tenerla en cuenta lactantes y neonatos 50%
 Síndrome compartimental como comienzo de la enfermedad

Leucocitosis neutrofilia, anemia hipo crómica, Aumento PCR y ERS hemocultivos se positivizan en el 30-
50%

clínica y laboratorio inespecíficos nos acercan a la decisión de diagnóstico , mediante punción ósea, se
realiza con agujas filosas de punción de MO, y se remite el análisis rápidamente para cultivo, patología,
antibiograma, descartar diagnósticos diferenciales de infección

PUNCION OSEA: germen positivo en un 50-85%

 Julieta Arellano
ESTUDIOS DE IMAGENES

Rx/ TC: se pide de inicio en la enfermedad, económica, pero tardía, 7 a 21 días en evidenciarse lesión

TAC es util para guia de punción

Ecografía: útil para liquido articular, absceso. No requiere sedación. Útil para detección en guardia de
absceso subperiostico

Centellograma Tec 99: fijación tiempos vascular/ partes blandas/ huesos, Útil en focos múltiples. Poca
especificidad. No requiere sedación, pero irradia. Útil detectar infecciones profundas, múltiples, o abscesos
fríos con imágenes frías en negativo

RNM estudio de excelencia. Alta sensibilidad/ especificidad Permite evidenciar abscesos. Requiere
sedación. Elevado Costo

CARACTERISTICAS DEL STAFILOCOCO

Stafilococo meticilino resistente actúa como superantigeno con estimulación desmedida de células T con
liberación masiva de citokinas Extensa reacción inflamatoria sistemica

Responsable de infiltración capilar, insuficiencia multiorganica, shock hemodinámico, puede llevar a la

muerte

STAFILOCOCO METICILINA R TIENE EXOTOXINA FAMOSA QUE PRODUCE PANTON VALENTINE

DIAGNOSTICO

 temprano
 permite la internación del paciente, realizar estudios pertinentes al paciente,
 hemocultivo
 Comenzar con tratamiento ATB empírico segun epidemiologia
 El paciente debe inmovilizarse y se observa por 48 a 72 hs
 Si hay mejoría clínica puede pasar a tratamiento médico y ATB oral si mejora laboratorio
 Si el paciente empeora, es necesario realizar el drenaje quirurgico, indicacion de cualquier tipo de
absceso subperiostico

Si el diagnóstico es tardío: ya nos encontramos en presencia de absceso intraoseo, subperiostico o de

partes blandas, tiene indicación de drenaje quirúrgico, rotación de ATB

PROTOCOLO ANTIBIOTICO: S.A METICILINO RESISTENTE

Drenaje quirúrgico, toma de muestra, ATB empírico hasta antibiograma ya sea absceso partes blandas,
osteomielitis, artritis séptica

si el paciente está estable al ingreso-

comenzamos con clindamicina EV 12 mg/Kg/ dosis cada 8 hs

- si es un absceso: se continua durante 5 días, 5 oral

- si es una osteomielitis hematógena: 2 semanas EV, 4 oral

Si el paciente esta inestable, con shock séptico

 Julieta Arellano
- Vancomicina EV de manera empírica, 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 2 semanas
- Si mejoran los parámetros de laboratorio se rota a la via oral: clindamicina durante 4 a 6 semanas

En menores de 4 años con sospecha de Kingella Kingae asociación de ceftriaxona EV( 100 mg/kg/dosis
cada 24 hs) y Clindamicina

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Lo más relevante es la patología hematológica, el tumor más frecuente en pediatría- leucemia

linfoblastica aguda. Cáncer más frecuente, clínicamente presenta dolor óseo, síndrome febril,
repercusión general, decaimiento general, pérdida de apetito

En cuando a Rx, similitud en imágenes: imagen lítica en la medular de la tibia, con reacción periostica
similar al sarcoma de Ewing en el peroné

La histiocitosis es una enfermedad hematológica que se caracteriza por proliferación celular no

neoplásica de Células de Langerhans, se manifiesta por síndrome febril, dolores óseos

A nivel óseo las lesiones son francamente líticas, hay daño visceral por acumulo de estas células en
hígado y bazo: hepatoesplenomegalia

Sarcoma de Ewing: es un tumor maligno de la medula ósea. Afecta los huesos planos y diáfisis de los
huesos largos. Los pacientes presentan dolor óseo, fiebre, mal estado general, cuadro pseudoinfeccioso

En el laboratorio: anemia, leucocitosis, aumento PCR Y ERS

RESUMEN: en toda osteomielitis aguda debo pensar en patología hematología, leucemia linfoblastica
aguda ya que es el cáncer más frecuente en niños y lo mismo con el sarcoma de Ewing.

Cada vez que obtenemos una muestra por punción debe remitirse de manera sistemática a bacteriología y
anatomía patológica
 Julieta Arellano
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA SUBAGUDA

 Germen más frecuente S aureus meticilino sensible, genera una clínica ambigua hay dolor óseo,
pero no hay fiebre, ni alteraciones del laboratorio
 Sin hipertermia
 Laboratorio casi normal
 Imágenes de aparición tardía, al igual que la osteomielitis aguda, son imágenes líticas y remedan
tumores malignos
 Antibióticos
 Buen pronostico
 Clínicamente muy buen estado general

Es importante reconocer cuadro y reconocer estas imágenes líticas

CLASIFICACIÓN DE ROBERTS: TOPOGRAFÍA DE

LESIONES LÍTICAS
en la zona metafisaria tipo 1 y tipo 2

tipo 5 de Roberts imagen lítica epifisaria

OSTEOMIELITIS CRONICA:
Se produce por perpetuación de una OHA o fracaso terapéutico de la misma

característica Rx:

- secuestro rodeado por zonas líticas y osteo-

condensantes
- son zonas de esclerosis ( se ven blancas Rx) y las
liticas ( negras)
- La cortical se observa gruesa, lo que se denomina
INVOLUCRA
- puede coexistir con la deformidad que produce la
patología
-

CLINICAMENTE

- Mayor volumen de hueso

 Julieta Arellano
- dolor óseo, iterativo, deformidad
- puede coexistir con fracturas patológicas
- fistulas, y mal olor
- Cambios rx diversos
- IMAGENES: hipercaptacion en el centellograma
- RNM: disminución del tiempo t1, aumento del T2, realce en anillo con gadolinio por el gran tejido
inflamatorio que rodea la zona de necrosis

TRATAMIENTO: cirugías complejas y con soporte ATB durante tiempo prolongado.

ARTRITIS SEPTICA
 producida por Stafilococo aureus en el 90%
 Llega por via hematógena, produciendo inoculo sinovial
 Genera desarrollo de pus, y por las toxinas bacterianas produce una destrucción articular rápida.
Se caracteriza por Tétrada de Celso. Poca clínica en neonatos

DIAGNOSTICO

Laboratorio de infección ( no siempre patológico)

Se requiere en la urgencia: RX para descartar patología ósea, y ecografía para evidenciar acumulo liquido
articular, eventual punción articular

EL receso anterior se ve hipo ecoico por liquido acumulado y puede evidenciar detritus en su interior

ETIOLOGIA

igual a la OHA, el germen más frecuente es el S Aureus en todos los grupos etareos

CRITERIOS DE KOCHER

parámetros de infección clínicos. Son totalmente inespecíficos, se utilizan

como predictores de enfermedad al tener 3 o 4 criterios. Si un paciente
cumple 4 de estos criterios, existe alta probabilidad de que se trate de una
artritis séptica

1) Antecedente de síndrome febril: síntoma cardinal

2) Claudicación para la marcha: a veces no puede apoyar el miembro

afectado

3) Leucocitos mayor a 12.000 mm3

4) Eritrosedimentacion mayor a 40 mm

PCR elevada (no forma parte de los criterios, pero es un parámetro

importante, es el primero en elevarse, en cuadros infeccioso y el primero
en descender luego de tratamiento adecuado. Se utiliza como parámetro
de seguimiento

ARTRITIS SEPTICA de cadera, es una urgencia.

 Julieta Arellano
TTO: El tratamiento es la apertura articular o artrotomia y lavado articular profuso inmediato. Debo tomar
cultivo y administrar ATB.
Se debe inmovilizar con férula de yeso, en el caso de articulaciones móviles como tobillo, rodillao si es una
articulación profunda como cadera: tracción de partes blandas
Esto permite la cura de la articulación, que el paciente no vuelva a formar líquido, con la inmovilizaciónlo
que salvamos es la movilidad articular

SECUELAS DE INFECCION

- se produce por diagnostico o tratamiento tardío

- Secundario a la extrema virulencia del germen
- Escasa respuesta inflamatoria en neonatos y lactantes, retraso en tratamiento

 Efecto deletreo que produce el acumulo de pus intra articular

 genera destrucción completa del macizo epifisario puede llevar al deseje de miembros,
 discrepancia de longitud de los miembros inferiores.
 También puede llevar a inestabilidad de marcha y tronco, y lesión secundaria de otras
articulaciones como rodilla.

CONCLUSION

 Los mejores resultados dependen del fx y tto temprano

 Tener presente dx diferenciales: tumores
 El espécimen de biopsia debe remitirse a bacteriología y patología
 La posibilidad de secuelas graves obliga al seguimiento constante, ya que es un esqueleto en
desarrollo
 Julieta Arellano

INFECCIONES VERTEBRALES EN LA INFANCIA

ESPONDILODISCITIS POR GERMENES BANALES
infección vertebral puede ser de 2 tipos

 solamente afecte el cuerpo vertebral: espondilitis o del soma

 cuando afecta el cuerpo vertebral y al disco: espondilodiscitis

ETIOLOGIA

lo más frecuente es que sean gérmenes banales, sobre todo Stafilococo Aureus meticilino resistente,
segundo lugar Kingella Kingae

1-Stafilococo aureus 78%

2-Kingella 15%

3- Streptococo 4%

Es raro en pediatría infecciones por gram negativos

GERMENES ESPECIFICOS

 TBC: principalmente
 FUNGICA: los casos en la infancia son excepcionales, excepto en inmunodeprimidos

PATOGENESIS

la de cualquier osteomielitis se produce una septicemia o bacteriemia, se genera un embolo séptico que
busca un área muy vascularizada en el hueso siempre es la metafisis: se forma un absceso (tejido por
debajo de epífisis, con altísima actividad metabólica el sistema vascular es de tipo sinusoidal)

Vasos segmentarios de las vértebras van en el ecuador de la vertebra

Normalmente la infección por gérmenes banales sigue una secuencia clásica: primero afecta el cuerpo
vertebral, luego el disco, y luego otro cuerpo vertebral adyacente

ESPONDILODISCITIS INESPECIFICAS

 La gran mayoría afectan en columna lumbar 80%

 Afectación columna torácica en un 18%
 Afectación columna cervical en un 2%
 Julieta Arellano
CUADRO CLINICO

 dolor columna (raquialgia)

 limitación funcional
 marcha claudicante
 signo de Gowers, parece que se trepa sobre si misma
 ''Síndrome abdominal'' hay cuadros que los simulan
 Daño neurológico, muy raro

Según la ubicación de la infección el niño puede tener

 rigidez tronco
 tortícolis
 envaramiento

Cuadro biológico se completa con signos o criterios Kocher: ERS, GB, anemia, fiebre

punción biopsia no se realiza de forma sistemática ya que la probabilidad de hallazgo de germen es muy
baja, lo mismo que en hemocultivos ( alrededor 20%)

IMAGENES

depende del tiempo de evolución

Rx: imagen lítica en sacabocados, que cabalga en 2 cuerpos vertebrales para que aparezca tiene que
haber transcurrido varios días. Es un estudio económico pero tardío

Centello grama con tecnecio 99 : nos muestra hipercaptacion selectiva, no hay que sedar al paciente, pero
lo irradia, es de alta sensibilidad

RMN: es muy superior, no irradia, alta sensibilidad y especificad Es temprana la detección: podemos ver
los cambios de señal

 Detección de abscesos
 Signos característicos: hipointenso en T1, disminución señal, medula se ve blanca por la presencia
de grasa, y es desplazada por tejido infección, y pasa a verse hipointensa
 T2: aumentada la señal, hay hiperintensidad, hay mucha permeacion de material infeccioso
 Gadolinio captado por células infectadas, células mitóticas con gran actividad
 Requiere sedación, elevados costos

TAC: guia de toma de biopsia

 Julieta Arellano
CASO CLINICO: 6 años, consulta por torticolis con dolor paroxístico de 2 semanas de evolución que cede
con AINE, que incrementa por la noche. Buen estado general, afebril, sin comorbilidad, cuadro neurologico
normal

Centello grama con hipercaptacion

RMN: abscesos, t1 entre c2 y c3 , hiperintensidad en t2 , y el refuerzo con gadolinio dx infeccioso por RM

TRATAMIENTO:

 inmovilización con collar Schanz, se interna para tratamiento EV

 ATB: clindamicina tratamiento de elección a partir de 4-5 años, por debajo de esa edad hay que
pensar en Kingella Kingae (CEFALOSPORINA)
 Excepcional la indicación de cx en estas infecciones
 clindamicina mas TMS EV durante 15 días más un mes por via oral
 Reposo relativo
 La remisión por lo general es completa en poco tiempo

*Ver video que muestra muchos casos clínicos más *

TRATAMIENTO

 Ante la evidencia clínica y el apoyo de los estudios complementarios (hemocultivo, Rx , PPD)

 Se interna para ATB EV durante 15 días más inmovilización
 Se consigue la remisión en más del 95%: 15 días EV más 28 días por via oral
 Clindamicina/Vancomicina reposo en cama y corsé (columna)
 En los casos de persistencia del cuadro o signo de deterioro neurológico, se vuelve
 a evaluar y se indica punción biopsia, rotación del ATB

SAMR produce superantigenos: exotoxinas, entero toxinas que generan grandes abscesos en pocas
horas. La más conocida es PANTON VALENTINE, toxina citolitica
 Julieta Arellano

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA

Clásica en países tercermundistas

Características

 extra pulmonar 10% pacientes tienen afectación ortopédica de ellos más de la mitad tienen
afectación espinal 60%
 posterior a infección pulmonar
 torácico o toracolumbar, localización clásica

Mayoria,76% comienzan antes de los 5 años

Es caracteristico el retardo diagnóstico, evolución lenta

MAL DE POTT: triada

 Absceso osifleunte
 colapso vertebral que determina y cifosis aguda
 Paraplejia

La secuencia de infección es diferente, la infección llega al cuerpo vertebral y queda alojada produciendo
un gran absceso anterior osifluente que puede disecar el ligamento vertebral común anterior y generar
drenaje de casium en retroperitoneo, ingle, abdomen, absceso posterior con compresión medula

CUADRO CLINICO
 idem anterior pero solapado
 Síndrome febril , sudoración nocturna, pérdida de peso
 Daño neurológico en caso de triada Pott
 Abocamiento fistuloso

DIAGNOSTICO
 leucocitosis, anemia, aumento PCR, ERS, PPD puede dar falsos
 Biopsia. Histologia granuloma
 Directo: coloración ziehl neelson cultivo de Lowenstein jensen
 Hemocultivos positivos en menos 20%

CASO CLINICO
 20 meses, consulta por marcha torpe, deformidad de columna, deformidad torax posterior giba
angular, irritabilidad por dolor, sudoracion nocturna Tiene sindrome piramidal, ya lleva un mes de
daño neurologico
 Hiporreflexia cremaster,y reflejos cutaneo abdomianl compromiso parte central medula
 Deficit sensitivo
 Paraparesia

Imágenes: RM AXIAL 1: absceso anterior pre vertebral, y un absceso intracanal

RMN SAGITAL : cifosis angular, cambio abrupto en arquitectura angular con compresión, colapso
vertebral, absceso osifluente(triada de pott)

TTO: protocolo de hong Kong, desbridamiento retirado del absceso, colocación de injerto óseo y tto ATB ,
cx y estabilización
 Julieta Arellano

OTROS EJEMPLOS: niño 10 años, colapso vertebral, cifosis, absceso con

compresión

TRATAMIENTO MEDICO: sin colapso ni absceso, si es diagnóstico de forma temprana,

Con los ATB habituales no respondía, tenía antecedente familiar de TBC
Lesión lítica en el cuerpo vertebral, en el corte AXIAL, no tiene compromiso mecánico, ni daño neurológico
Con el tto farmacológico ya respondió

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

causas raquialgia en la infancia EJ: LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA, causa de cáncer más frecuente
en más 70% debuta con cojera, o dolor columna. El examen completo del paciente es muy importante.
 Julieta Arellano

PIE BOT Y PIE CAVO

 Palabra de origen francés, que significa pie deforme,
 deformidad compleja congénita del pie. Una enfermedad que se caracteriza por flexión plantar o
equina, y un varo de todo el pie.
 La embriogénesis fue normal, se trata de una fetopatía
 Además del pie, la pierna tiene una atrofia sistemática. Examinar en detalle la estabilidad de las
caderas por la posibilidad de concurrencia de displasia de cadera

PIE BOT
Existen 2 tipos de pie bot:
 idiopático
 sindromico: asociado a síndromes Larsen, Streeter, Steinert, enanismos, artogrifosis.

Síndrome de Streeter: barras amnióticas que comprimen circunferencialmente los miembros

Acondroplasia: displasias esqueléticas
Síndrome de Moebius: por colocación intravaginal de misoprostol para inducir el aborto, este no se
produce, la gran contracción de uterina produce déficit de irrigación del tronco bulboprotuberencial,
parálisis de varios pares craneano, parálisis faciales, oculares y pie bot
Mielomeningocele: malformación compleja en la que no se cierra el tubo neural, y se expone la placa al
exterior
 Julieta Arellano

ARGENTINA pie bot incidencia baja 1,7%, de 780.000 RN vivos discreta predominancia en zona
pampeana y Patagonia

o aparece con mayor frecuencia en un 75% como trastorno aislado,

o Afecta predominantemente al sexo masculino 60%

¿Cómo son las madres? la mayoría tiene edad materna por debajo de 20 años, y es mas frecuente en la
primera gesta, al igual que la displasia de cadera. Es una fetopatía adquirida

FISIOPATOLOGIA

 astrágalo hueso que se puede comportar como hueso de pierna o del pie, acá se comporta como
hueso de pierna, va a estar bloqueado en la mortaja tibio peronea, y por debajo el calcáneo.
 No va a participar en la historia del pie bot.
 Toda la deformidad del pie, es por el calcáneo, se va a traer consigo todo el pie.
 El astrágalo por delante articula con el escafoides y El calcáneo con el cuboides

 Del astrágalo con el escafoides, nace la primera columna del pie con las 3 cuñas y los rayos
 Del calcanea al cuboides, nace la segunda columna del pie

Existe normalmente una divergencia entre el astrágalo y el calcáneo

 El pie bot se caracteriza porque esta divergencia es nula, debido a que el calcáneo con todo el pie
porque se coloca por debajo del astrágalo
 En el pie plano, ocurre lo opuesto, la divergencia, aumenta enormemente


Farabeuf: el calcáneo rola (inversión), vira (aducción) y cabecea (flexión plantar'' como un barquichuelo
El astrágalo está atrapado en la mortaja tibio-peronea, no se puede mover, y todo el calcáneo junto con
todo el pie escafoides, cuboides, rola, vira por debajo del astrágalo, y se coloca en equino.
ARTICULACIONES SUBASTRAGALINA Y CHOPART FUNCIONAN COMO UNIDAD
Pie adquiere la forma del calcáneo, el cual arrastra consigo a la articulación calcaneo-cuboidea y al
escafoides
 Julieta Arellano

Articulaciones

 subastragalina trocoides
 Astragalo-escafoidea es condílea
 Calcáneo-cuboides es silla de montar

No tiene mucha importancia, lo que importa la anatomía funcional, la interdependencia dinámica SE

COMPORTAN COMO UNA SOLA ARTICULACION, CADENA CINEMATICA CERRADA SE MUEVEN EN
BLOQUE, SI SE BLOQUEA UNA SE BLOQUEAN TODAS

si comprendemos la fisiopatología, el tratamiento es sencillo, solo se trata de desandar el camino con

manipulaciones y yesos

El tratamiento de elección: ORTOPEDICO, el Gold standard mundial

Método tratamiento netamente ortopédico, consiste en corregir la deformidad en conjunto elongando con
yesos los ligamentos: ligamentotaxis ( elongación ligamentaria) Tienen una gran concentración de
colágeno, estructura que se deja deformar

Todo el pie subastragalino llamado, bloque calcáneo pedio con respecto a la línea media se va en
aducción al rolar el pie por debajo del astrágalo: se invierte y está en equino

 Pie adducto, que se dirige hacia la línea media

 Sumamos esos dos movimientos, decimos que el pie esta en varo
 Y si al varo le sumamos la flexión plantar decimos que el pie supinado


 Julieta Arellano
El objetivo del tratamiento es obtener un pie plantígrado, funcional, de apariencia normal e indoloro en la
vida adulta Avisarle a la familia que nunca va a tener un pie perfecto, y va a conservar la atrofia de
pantorrilla Funcional: es decir que pueda practicar deportes, movilizarse

Se va corrigiendo progresivamente cada 4 o 5 días cambiamos los yesos, en consultorio externo, no

requiere sedación ni medicación

Tener en cuenta: colocar un dedo en el cuello astragalino, y vamos a hacer rolar el pie hacia el exterior
hasta lograr su corrección. Después de los yesos se usa durante un periodo de férula, mientras no camina
y al caminar la usa solo para dormir, y de dia utiliza zapatilla comun

Para cumplir este objetivo debe remitirse al niño con premura (primeros días, no
dejar pasar 15-20 días) ya que los tejidos rápidamente se fibrosan, y cuesta
mucho retroceder patología

PIE BOT: alternativa de cirugía existe, pero se dejó de lado

PIE CAVO: es el exceso, aumento de arco

o Incremento bóveda plantar. Quiebre de la línea
astrágalo- 1er metatarsiano
o la primera gran diferencia, un pie cavo es adquirido,
es posnatal, nace con pie normal y en el transcurso
del crecimiento en algún momento comienza
desarrollarlo.
o Aumento del arco, y un varo de Retropie (se acerca a la
línea media)
o El varo de las rodillas se transmite al tobillo con un varo
o Un pie cavo es neurológico hasta demostrar lo contrario

Dependencia de los arcos

Astrágalo se articula con escafoides, el

escafoides con las cuñas a esto se
llama rayo o arco interno pie

El calcáneo se articula con cuboides, y

este con 4to y 5to metatarsiano se
llama arco externo del pie

Línea que va desde el metatarsiano

hasta el astrágalo, se quiebra porque la bóveda plantar esta incrementada.

Problemas que genera

o Bursitis: irritación de bolsas sinoviales

o Progresiva falta de habilidad de marcha: tobillo muy esforzado, suelen tener frecuentemente
esguince de tobillo
o Dedo en garra
o Planta del pie: de estirpe neurológica
o Hiperapoyo
o Callosidad
 Julieta Arellano
o Metatarsalgia
o Mal perforante
o Dedo en martillo muy doloroso por la flexión plantar

Es frecuente que en enfermedades heredo degenerativas como ataxia Freidreich comienza entre 5 y 15
años, los niños tienen pie cavo que puede ser uni o bilateral y habitualmente escoliosis sutil si se los
examina exhaustivamente tienen síndrome cerebeloso, afectación cardiaca, síndrome cordonal posterior,
síndrome piramidal

Adolescente con pie cava, y Retropie

varo Si vemos en la Rx un Calcáneo
tan parado '' es porque no hay tríceps''
y la paciente tenia medula anclada
Disrafismo oculto y medula anclada

OTROS EJEMPLOS patología oculta en el neuroeje

PIE CAVO EVOCA:

o neuropatía periférica: charcot-Marie

o nevus rubí: altamente probable una diastematomeilia, que termina en L3 L4 la medula, la tracción
o medular le provoca anomalías sensitivas y motoras, tiene enuresis.
o Hipertricosis: estigma externo de un Disrafismo oculto ( espina bífida)
o Espondilolistesis mal formativa
o medula anclada
o Mielomeningocele
o ataxia de freidreich

Exceso de la altura de la bóveda plantar y se da cuando se tiene más arco del habitual. Las personas con
esta condición colocan demasiado peso y esfuerzo sobre el metatarso del pie y talón del pie cuando están
de pie o caminando

SINTOMAS PIE CAVO:

o Dolor en la almohadilla plantar de la zona delantera de pie. Debido a una disminución en la

superficie de contacto del pie, se genera una excesiva carga en la zona delantera de apoyo,
pudiendo generar patologías inflamatorias.
o Formación de hiperqueratosis y helomas plantares (callosidades). Cuando están causados por un
exceso de presión, son un mecanismo de defensa de la propia piel, para soportar la carga
aumentada en la planta del pie, provocada por la disminución de la superficie de contacto en pies
cavos.
o Sensación de inestabilidad o aparición de esguinces por repetición. Debido a la carencia en la
superficie de apoyo, en la segunda fase de contacto del pie con el suelo, no se produce un buen
apoyo de la zona externa del pie generando un movimiento excesivo lateral y la posible pérdida del
equilibrio.
 Julieta Arellano
CONCLUSION: la mejor opción terapéutica del pie bot es el método ortopédico. Se requiere una pronta
derivación

Un pie cavo siempre evoca una enfermedad neurológica

Síndrome de maltrato infantil

cualquiera sea especialidad que realicemos podamos reconocer lesiones que adviertan un maltrato
infantil. Saber diferenciar de anomalías esqueléticas, o enfermedades que sean similares
Ante la presencia maltrato: Debemos tomar las medidas para resguardar la salud del niño, como para
evitar posteriores reincidencias
30 al 40% de las lesiones, son tratadas por traumatólogos
el 25% de estos niños no son detectados en la primera consulta, por lo que el paciente llega con
reincidencia
es importante formar a médicos de 1era línea atención, guardia o servicio de emergencias ya que, ante la
sospecha, protegerlo del abuso de sus cuidadores
SMI PUEDE INCLUIR:
 maltrato físico
 maltrato sexual
 maltrato mental o emocional

MALTRATO FISICO

Es crucial la condición social, desempleo, pobreza, miseria, niños bajo conflicto familiares, abuso de
drogas, alcoholismo ya que está relacionado con este síndrome pero puede aparecer en cualquier ámbito
socioeconómico!!

Importante muchos padres maltratadores hayan sido maltratados en su niñez

 LESIONES CUTANEAS
 LESIONES ESQUELETICAS
 LESIONES VISCERALES

LESIONES CUTANEAS
- a veces son poco severas, pero permiten un dx rápido, Desvestir al niño completamente para
buscar lesiones ocultas
- marcas hematoma o quemadura que a veces pueden reflejar el instrumento utilizado; tenedor,
cinturón, mordedura
- quemaduras 20% eléctricas como térmicas, como colilla cigarrillo
- quemaduras por inmersión en region glútea, en talones o planta (lugares donde no puede
defenderse)

LESIONES ESQUELETICAS
- corresponden a un 30-45%
- el hueso fracturado nos puede hacer sospechar: fémur en un niño que aún no deambula
- Humero se presenta en el 38% y equivale a un 20% fracturas
- Fémur 35% pacientes, tibia 26%
 Julieta Arellano

FX FISARIAS: aunque son raras, se ven en el fémur, tibia, humero.

Hay que tener en cuenta que una fx con un trazo que pase por el cartílago crecimiento, puede ser difícil dx
por la radiolucencia de la metafisis y epífisis. A veces se puede observar solamente un aumento densidad
de partes blandas y pequeña irregularidad por lo que tenemos que recurrir a otros métodos

Otras veces podemos ver un trazo de fx que pasa por la metafisis: fx de corner o en esquina: donde no
evidencia los primeros días
PATOGNOMONICAS DE MALTRATO

En orden de arriba hacia abajo:

flechas azules: mecanismo de producción

en el cual existe una tracción en el
segmento inferior y rotación en el superior

flechas rojas: dirección y trazo fx

flecha verde: pequeño fragmento de

metafisis

Entre los 7 y 10 se puede ver un pequeño

fragmento de osificación en corner:
patognomónicas

CLINICA: Paciente con dolor, tumefacción, aumento temp local, puede ser similar a un cuadro de infección
articular. Hacer laboratorio para poder descartarlo

FX DIAFISARIAS, si bien algunos trazos: espiralados , o las oblicuas fueron sugeridas como relacionadas
con maltrato infantil, no hay ninguna fx asociada que sea patognomónica

Es importante saber antecedentes paciente, datos personales, edad

Cuando se presentan pacientes con fx con un callo exuberante, en una consulta tardía también
sospecharla
FX DE MIEMBROS NO SON LAS UNICAS
FX EN DISTINTOS ESTADIOS EVOLUTIVOS!!
realizar screening con centello grama ósea, o Rx de distintos segmentos óseos, signos de haber tenido fx
anterior, callos

FX COSTALES: mecanismo de la lesión torácico, síndrome de shaking baby. El niño es tomado desde el
tórax y se le imprimen sacudidas, provocándoles mecanismo de aceleración y desaceleración de cabeza
que pueden generar hematomas subdurales.

Otras lesiones que puede generar Hemorragias retinianas en un 80% de este síndrome(realizar fondo de
ojo para descartarlas)
 Julieta Arellano
Otras lesiones a nivel columna cervical: unión cráneo cervical, porque tienen una proporción diferente
del tamaño de su cabeza con el resto del cuerpo.

SIGNOS ALERTA

- contradicciones entre los padres

- relato no es claro, no hay relación con el mecanismo lesión y la magnitud fractura o tipo lesión
- retraso inapropiado del aumento de la lesión (se presente con una fx con signos consolidación en
la fractura)
- apariencia niño (demasiado tranquilos, atontados, con poca respuesta emocional acostumbrados al
maltrato)
- recordar que puede aparecer en cualquier ámbito
conjunto de asociaciones entre el relato, momento consulta, rta niño

Varias heridas, o fx o lesiones cutáneas no necesariamente significa que sea un niño maltratado

DESCARTAR

- HEMATOMAS: hemofilias, hemopatías

- CICATRICES: ehlers danlos, esclerodermia
- Hiperostosis cortical: osteomielitis, miositis
- Fracturas múltiples: displasia ósea, raquitismo por déficit vit d, osteogenesis imperfecta
- Fracturas costales, craneales: lesión accidentales

RESUMEN: Saber reconocer, existe en todo el mundo, en todo ámbito, reconocer las características
clínicas de sospecha. Lo primero proteger al niño, proteger su recurrencia

Manejo multidisciplinario (pediatra, asistente social, psicólogo)