UNIVERSIDAD UTE

POSGRADO DE REHABILITACION

ELEVACIÓN DEL MARGEN PROFUNDO

PROTESIS FIJA

DR. ESTEBAN VIZCAINO

PABLO CARRERA
 Elevación del margen profundo

El odontólogo ha cuestionado repetidamente la restauración de lesiones proximales

profundas, ya que suelen estar asociadas con defectos importantes en los márgenes
subgingivales que superan la unión amelocementaria (UCE). En este contexto clínico, se
prefiere utilizar restauraciones indirectas debido a que ofrecen una mejor estética,
anatomía, propiedades físicas y mecánicas, y una reducción en la contracción de la
polimerización, gracias a su fabricación fuera de la boca, lo que permite aliviar las
tensiones residuales. Sin embargo, los márgenes subgingivales siguen siendo un desafío
debido al acceso limitado, al deslizamiento del dique de goma sobre el margen y a la
persistente presencia de saliva, líquido crevicular y sangrado (Smartzi et al., 2022).

El enfoque convencional implica la extrusión ortodóncica, el alargamiento de corona o una

combinación de ambas técnicas para desplazar apicalmente los tejidos de soporte y acceder
al margen subgingival, garantizando el espacio adecuado para establecer el ancho
biológico. Sin embargo, estas técnicas a menudo resultan en una mayor pérdida de
inserción, exposición de concavidades y furcas radiculares al ambiente bucal,
hipersensibilidad de la dentina, una relación corona-raíz desfavorable y compromisos
estéticos, además de retrasar la entrega de la restauración final (Smartzi et al., 2022).

Una alternativa más conservadora, conocida como "elevación del margen profundo"
(DME), implica la aplicación de una base de resina compuesta sobre el margen cervical
preexistente para corregir su posición coronalmente (Smartzi et al., 2022). “En la literatura,
hay varios nombres dados a esta técnica: reubicación del margen coronal, elevación de la
caja proximal, elevación del margen proximal, reubicación del margen cervical, elevación
marginal y técnica de sándwich abierto” (Aldakheel et al., 2022). Esta técnica ofrece
beneficios como un adecuado aislamiento con dique de goma, control de la humedad,
facilidad en la toma de impresiones, procedimientos adhesivos adecuados y conservación
del tejido. Aunque inicialmente desarrollada para restauraciones indirectas con resina
compuesta, actualmente se puede combinar con el sellado inmediato de dentina (IDS) para
mejorar la unión y el sellado marginal de las restauraciones adhesivas indirectas (Smartzi et
al., 2022).

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¿Qué es el DME?

“El DME es un enfoque de tratamiento para reubicar el margen cervical de los dientes con
defectos subgingivales a una posición supragingival con una restauración directa para
facilitar el aislamiento del dique de goma, la toma de impresiones y la adhesión de
restauraciones indirectas” (Eggmann et al., 2023).

“Dietschi y Spreafico propusieron por primera vez el DME en 1998 para abordar los
múltiples problemas clínicos asociados con los márgenes subgingivales, donde los
márgenes subgingivales se reposicionarán coronalmente utilizando restauraciones de resina
compuesta. Dado que la odontología se orienta hacia el conservadurismo, su uso es
actualmente una tendencia” (Aldakheel et al., 2022).

“Bajo un aislamiento óptimo y utilizando una matriz metálica colocada

interproximalmente, el margen de la cavidad se reubicará por encima del nivel gingival
utilizando una resina compuesta directa en capas meticulosamente colocadas. La
colocación de una base de composite debajo de restauraciones adhesivas indirectas
proporciona una variedad de beneficios, como simplificar el acceso a áreas difíciles,
agilizar las impresiones y mejorar la adaptación marginal” (Aldakheel et al., 2022).

“El DME está indicado para restaurar la caries subgingival con restauraciones indirectas;
además, también se puede utilizar para procedimientos restaurativos directos o semidirectos
siguiendo la misma técnica incluyendo el sellado inmediato de dentina (IDS). Pero algunos
de los desafíos asociados con el DME son; adaptación de la banda matriz a la estructura
dental, capacidad de mantener el aislamiento durante todo el procedimiento y deficiencia de
suficientes ensayos clínicos con resultados a largo plazo” (Geo et al., 2024).

A pesar de ser una técnica valiosa, el DME no ha sido ampliamente adoptado por los
profesionales. Esto puede atribuirse a la falta de literatura que brinde respuestas claras
sobre el tema, ya que la mayoría de los estudios se centran en aspectos específicos de la
técnica y su adaptación marginal, mientras que escasean artículos que aborden el
conocimiento en su totalidad. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo revisar la

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literatura existente para determinar si el DME es una técnica confiable para su aplicación en
la práctica clínica (Smartzi et al., 2022).

Indicaciones

 Márgenes subgingivales con necesidad de restauraciones directas, semidirectas o

indirectas
 Capacidad de aislar el área de trabajo
 Presencia de suficiente sustancia dental en las paredes vestibular y lingual
 Sellado efectivo del margen cervical proporcionado por la matriz
 La matriz no debe invadir el tejido conectivo supracrestal
 Distancia entre el margen de la restauración y la cresta alveolar ≥2mm

Protocolo DME

 “El paso inicial para restaurar las cavidades proximales profundas es evaluar la
extensión de la lesión cariosa o la extensión de la fractura, su proximidad a la pulpa
y la distancia del futuro margen terapéutico desde la cresta ósea. Para ello, se
requiere la medición preoperatoria de la profundidad de sondaje, el sondeo óseo y
las radiografías periapicales” (Smartzi et al., 2022).
 El DME puede llevarse a cabo en todas las situaciones de lesiones proximales
profundas, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: en primer lugar, el área
de trabajo debe estar completamente aislada. En segundo lugar, la matriz debe aislar
con precisión los márgenes y asegurar un sellado perfecto alrededor de ellos. En
tercer lugar, la matriz no debe invadir el compartimento conectivo del ancho
biológico (Magne & Spreafico, 2012).
 Cuando se cumplen las condiciones, se aplica una matriz circunferencial de acero
inoxidable alrededor del diente para sellar el margen cervical. Debería preferirse
una matriz curva (como la Greater Curve o una similar). Una matriz tradicional
puede permitir el aislamiento y la elevación de márgenes ubicados por encima de la
UCE; sin embargo, para los márgenes ubicados en la zona de la UCE, una matriz
tradicional generalmente generará un perfil y contorno de emergencia gingival
insuficientes (Magne & Spreafico, 2012).

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  “La presencia de suficiente sustancia dental en las paredes bucal y lingual es un
requisito previo para la estabilidad de la matriz; la inestabilidad equivale al fracaso
de la técnica y, en ese caso, es necesario reconsiderar el plan de tratamiento”
(Smartzi et al., 2022).
 La altura de la matriz debe reducirse a 2 - 3 mm (ligeramente más alta que la
elevación deseada). La estrechez de la matriz permitirá que se deslice de manera
subgingival y selle el margen de manera más eficiente (Magne & Spreafico, 2012).
“Si la cuña afecta el perfil de la matriz, se puede empaquetar teflón en su lugar”
(Smartzi et al., 2022).
 La técnica de matriz en matriz representa la última opción en caso de una lesión
extremadamente profunda y localizada. Esta técnica consiste en deslizar un
fragmento seccionado de matriz metálica entre el margen y la matriz existente. Se
coloca una matriz curva de Toffelmire y se deja ligeramente suelta para que se
deslice en una pieza rectangular seccionada de matriz metálica más profundamente
en el defecto. Luego se asegura la matriz de Tofflemire (Magne, 2023).
 Para los dientes tratados endodónticamente, el profesional debe asegurarse de que se
haya logrado una terapia de conducto radicular exitosa. Además, se debe colocar
una barrera de ionómero de vidrio para cubrir el acceso a los conductos. El DME
también puede utilizarse para establecer un aislamiento adecuado antes de la terapia
de conducto radicular.
 Después de colocar la matriz, el margen gingival debe quedar sellado por la matriz,
y no debe haber tejido gingival ni dique de goma entre el margen y la matriz
(Magne & Spreafico, 2012).
 Antes de la unión, el margen debe ser preparado nuevamente suavemente utilizando
una fresa diamantada fina con abundante pulverización de agua. Esto asegurará la
eliminación de residuos y otras contaminaciones de la dentina que puedan haber
ocurrido durante la colocación de la matriz (Magne & Spreafico, 2012).
 El IDS debería aplicarse utilizando un adhesivo dentinario de grabado y enjuague en
tres pasos (por ejemplo, Optibond FL) en la preparación en presencia de la matriz,
seguido de la colocación de una base de resina compuesta que reposicionará el
margen aproximadamente 2 mm (uno o dos incrementos). Esta parte del

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 procedimiento es similar a la de una restauración directa de resina compuesta
(Magne & Spreafico, 2012). “Es imprescindible una capa suplementaria de resina
fluida en el caso un adhesivo sin relleno” (Smartzi et al., 2022).
 Se pueden utilizar varios tipos de resina compuesta para la elevación (compuesta o
fluida). Cuando se utiliza un material restaurador microhíbrido o nanohíbrido, se
recomienda precalentar el material para facilitar su colocación y minimizar el riesgo
de brechas intermedias (calentar por 20 minutos a 39ºC, temperatura ideal para
moldear) (Smartzi et al., 2022) (Santillán et al., 2020).
Se recomienda la polimerización final a través de una capa de gel de glicerina
(Magne & Spreafico, 2012).” El compuesto también se puede utilizar para corregir
la geometría y eliminar socavaduras (optimización del diseño de la cavidad)”
(Smartzi et al., 2022).
 Una vez elevado el margen, la preparación se puede completar eliminando
cuidadosamente el exceso de resina compuesta alrededor del diente usando una hoja
n.º 12 o un escalador en forma de hoz. El uso de hilo dental interdental se utiliza
para verificar la ausencia de salientes y rebabas. También se recomienda volver a
preparar todos los márgenes de esmalte para eliminar el exceso de resina adhesiva
(Magne & Spreafico, 2012).
 Finalmente, se debe tomar una radiografía interproximal para asegurarse de que no
haya excesos ni brechas antes de proceder a la preparación y toma de impresiones
finales. Es interesante notar que la presencia de un margen adhesivo subgingival
profundo puede no afectar el estado periodontal del diente restaurado (Magne &
Spreafico, 2012).

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 (Magne & Spreafico, 2012)

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Discusión

Adaptación marginal/microfiltración

 El esmalte se considera el sustrato óptimo para la unión de una restauración

adhesiva. Sin embargo, en el área subgingival, el espesor de esmalte disminuye
gradualmente y más allá de la UCE el margen de la cavidad está compuesto por
dentina y cemento, lo que puede afectar negativamente la calidad de la unión
(Smartzi et al., 2022).
 La microfiltración juega un papel crucial en el éxito de la restauración,
especialmente cuando los márgenes restaurativos se sitúan por debajo de la UCE.
Este fenómeno puede explicarse por la contracción de la polimerización, las
diferencias en el coeficiente de expansión térmica entre el tejido dental y el material
de restauración, así como la hibridación inadecuada entre las fibrillas de colágeno y
el agente adhesivo, causada por la presencia de agua atrapada en los espacios
interfibrilares (Smartzi et al., 2022).
 Scotti et al. reveló que, inicialmente, los composites fluidos ofrecen un sellado
marginal satisfactorio, e incluso superior en comparación con los composites
nanohíbridos y de alta carga. Sin embargo, estos son más propensos a la
degradación tras la aplicación de cargas termomecánicas y, por lo tanto, deberían ser
desaconsejados. En su lugar, se prefieren los composites precalentados (Smartzi et
al., 2022).
 Al emplear adhesivos que grabado total, existe un riesgo significativo de sobre
grabar el sustrato dentinario en las zonas subgingivales, como señalan Juloski et al.
Este comportamiento insatisfactorio de las muestras se atribuye a este fenómeno y,
posteriormente, al tipo de adhesivo dental utilizado. Por consiguiente, los autores
sugieren enfáticamente el uso de adhesivos autograbadores o universales para el
grabado total de dentina en lugar de adhesivos convencionales (Juloski et al., 2018).

Rendimiento mecánico

 No parece que el DME tenga impacto en la resistencia a la fatiga, la resistencia a la

fractura o el modo de falla, ni en la capacidad de reparación, independientemente

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 del tipo de material de restauración utilizado (cerámica o composite), el material
utilizado para la elevación, o el diseño de la restauración (incrustaciones, onlays,
endocoronas) (Smartzi et al., 2022).
 Vertolli et al. indicaron que al cementar directamente la restauración sobre los
márgenes del esmalte o la superficie del DME, se observa una tasa de fractura
cerámica significativamente más baja (10%) en comparación con la cementación
sobre el margen del cemento (90%). Los autores señalaron que alturas de cerámica
proximales ocluso-gingivales grandes están relacionadas con fracturas masivas, y
cuando exceden los 5 mm, se recomienda considerar el uso del DME (Smartzi et al.,
2022) (Salah & Sleibi 2023).
 No se ha encontrado evidencia que indique que el DME disminuya la fuerza de
unión de la restauración a la caja proximal, independientemente del tipo de cemento
de resina utilizado (grabado total/autograbado). Los fallos ocurrieron
principalmente en la interfaz dentina-composite en lugar de la interfaz composite-
restauración (Smartzi et al., 2022).

Aspectos periodontales

 Algunos estudios han señalado que el sangrado al sondaje, la recesión y la pérdida

de inserción son más frecuentes en las restauraciones subgingivales en comparación
con las restauraciones supragingivales. Además, varias investigaciones han indicado
que las restauraciones subgingivales aumentan la acumulación de biopelículas
(Felemban et al., 2023).
 En otro estudio, Bertoldi et al. investigaron la respuesta clínica e histológica de los
tejidos periodontales ante las restauraciones subgingivales de resina compuesta. Sus
resultados indican que las restauraciones subgingivales de composite bien definidas
son compatibles con la salud gingival en términos del ancho biológico. Además,
observaron un infiltrado inflamatorio similar al de la superficie de la raíz natural no
tratada (Felemban et al., 2023).
 Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado que examinó el efecto del
pretratamiento con DME en dientes posteriores restaurados con restauraciones

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 indirectas indicaron que la inflamación del tejido periodontal fue más prevalente en
los dientes pretratados con DME en comparación con aquellos sin pretratamiento al
año de seguimiento. Otro ensayo clínico mostró una asociación entre el DME y un
aumento en el sangrado al sondaje, lo que sugiere una salud periodontal
comprometida, resaltando la importancia de la distancia entre la cresta alveolar y los
márgenes restauradores (Felemban et al., 2023).
 De acuerdo con una investigación clínica e histológica en seres humanos, el empleo
de DME y restauraciones subgingivales se considera compatible con la salud
periodontal. Esto se atribuye a su pulido y refinamiento adecuados, lo cual no
infringe el ancho biológico, siempre que se siga una terapia de apoyo rigurosa junto
con una buena higiene bucal. A pesar de un bajo índice de gingivitis y placa, se
anticipa una alta incidencia de sangrado al sondaje cuando los márgenes se colocan
a ≤2 mm de la cresta ósea (violación del ancho biológico). Esto se respalda aún más
por un estudio reciente que indica que la distancia entre las restauraciones
compuestas y la cresta ósea debe ser de al menos 2 mm para prevenir la migración
ósea apical (Felemban et al., 2023).

DME vs Alargamiento de corona

 “El alargamiento de la corona está indicado siempre que la distancia entre el margen
de la restauración y la cresta alveolar sea igual o inferior a 3 mm” (Mugri et al.,
2021).
 El alargamiento de corona con resección ósea puede aumentar más del doble el
riesgo de extracción de dientes posteriores tratados endodónticamente después de
diez años debido al efecto nocivo de la relación corona-raíz. Estudios clínicos a
largo plazo han demostrado que después de 10 a 13 años, aproximadamente la mitad
de los dientes tratados endodónticamente con cirugía de alargamiento de corona
(SCL) y resección ósea se perderán. Otras desventajas incluyen la apertura del
contacto proximal y la exposición de la furca, lo que podría complicar la higiene
bucal (Mugri et al., 2021).

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  Una opción considerada menos invasiva es el DME, que implica el uso de una
restauración compuesta directa para elevar el margen gingival a niveles
supragingivales. Esto puede lograrse a una distancia de 2 mm de la cresta alveolar
utilizando composite, siempre y cuando se asegure una adecuada adaptación y
pulido del composite, lo que permite preservar el espacio para la unión del tejido
conectivo. En contraste, una distancia menor es una indicación de cirugía de
alargamiento coronal con osteotomía para proporcionar el espacio necesario para el
tejido conectivo (Mugri et al., 2021).
 Se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio para comparar los resultados de la
SCL con la técnica de DME. Después de 6 meses de seguimiento, se observó que el
grupo sometido a cirugía tuvo una mayor pérdida de inserción. Sin embargo, en
cuanto al índice de placa, la profundidad de la bolsa periodontal y el sangrado al
sondaje, no se encontraron diferencias entre ambos grupos. En comparación con la
SCL, el DME, junto con las restauraciones indirectas, muestra una mejor tasa de
supervivencia. Además, las restauraciones en dientes no vitales, así como las
restauraciones indirectas de resina compuesta, muestran capacidad de supervivencia
con DME. Un informe de caso reciente evaluó SCL versus DME y recomendó
DME para cavidades profundas como una mejor alternativa a la SCL. Sin embargo,
esta conclusión se basa únicamente en el resultado del ancho biológico, y no en la
retención exitosa o la tasa de supervivencia (Mugri et al., 2021).

DME vs Extrusión de ortodoncia

 Existen varias circunstancias que complican la aplicación de la extrusión de

ortodoncia, como ocurre en situaciones de anquilosis, hipercementosis, afectación
de la furca y raíces cortas. Otros desafíos incluyen la prolongación del tratamiento,
dificultades en la higiene bucal, costos más elevados y un mayor riesgo de recaída
(Aldakheel et al., 2022).

DME vs Extrusión quirúrgica

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  La extrusión quirúrgica es el proceso por el cual se coloca deliberadamente la
porción remanente de un diente en una posición más alta o supragingival en su
alvéolo original. Esta técnica se recomienda como una alternativa a la extracción, la
extrusión ortodóncica y el alargamiento quirúrgico de la corona para la
rehabilitación de dientes gravemente comprometidosFacilita el desplazamiento de
una lesión subgingival o del margen de un diente hacia una posición más alta para
su restauración, garantizando una sujeción adecuada y respetando el ancho del
espacio biológico (Cordaro et al., 2021).
 Aunque se han destacado ventajas significativas, muchos odontólogos tienden a ver
la extrusión quirúrgica y el reimplante intencional como una medida extrema. Esto
se debe a la preocupación generalizada de que la extracción podría dañar
inevitablemente el ligamento periodontal, aumentando el riesgo de anquilosis y
reabsorción radicular (Cordaro et al., 2021).
 Las indicaciones para la extrusión quirúrgica incluyen dientes que no pueden
restaurarse mediante técnicas convencionales y aquellos con dificultades
endodónticas que requieren extrusión. Sin embargo, hay contraindicaciones, como
la anatomía radicular incompatible con una extracción atraumática y condiciones
médicas que impiden cualquier procedimiento quirúrgico (Cordaro et al., 2021).
 Las ventajas de la extrusión quirúrgica son su rapidez, la capacidad de corregir
problemas endodónticos y explorar áreas inaccesibles sin dañar los tejidos
adyacentes. Comparado con el alargamiento quirúrgico de la corona, hay menos
pérdida ósea y mejor mantenimiento de la papila interproximal. En comparación
con la extrusión ortodóncica, se necesita menos migración de tejidos de soporte y un
tiempo de tratamiento más corto. Sin embargo, las desventajas incluyen el riesgo de
anquilosis y reabsorción radicular debido al traumatismo del ligamento periodontal,
así como la falta de un protocolo universal para este procedimiento (Cordaro et al.,
2021).

Conclusiones:

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  El DME representa una técnica prometedora que reubica el margen cervical
coronalmentede manera conservadora, lo que facilita el aislamiento del área, la
toma de impresiones y la cementación (Smartzi et al., 2022).
 Esta técnica es aplicable tanto en restauraciones indirectas como directas (Smartzi et
al., 2022).
 Sin embargo, la mayoría de la literatura disponible se basa en estudios in vitro, por
lo que se necesitan ensayos clínicos aleatorios con períodos de seguimiento
prolongados para abordar todos los aspectos de la técnica y validar su eficacia en la
práctica clínica (Smartzi et al., 2022).
 Hasta el momento, se recomienda aplicar el DME con precaución, respetando tres
criterios importantes: la capacidad de aislar el área de trabajo, el sellado efectivo del
margen cervical proporcionado por la matriz y la preservación del compartimento
conectivo del ancho biológico (Smartzi et al., 2022).

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