Universidad Nacional de Colombia

Operatoria y materiales dentales

2023 -II
Seminario Lúdico

Alternativas a clases II

Las cavidades clase II son aquellas que se preparan para el tratamiento de las
lesiones cariosas que se originan en las caras proximales de los dientes posteriores.
El inicio de estas lesiones se ve favorecido por la malposición dentaria, por la difícil
o negligente remoción de los restos alimenticios y de placa dental que se posiciona
en la zona proximal y en general la accesibilidad a estas superficies para su
respectiva reparación resulta ser un trabajo complicado. Al reparar estas lesiones se
corren varios riesgos como lo es causar daño al diente adyacente, además, en esta
zona del diente el esmalte presenta menor grosor en comparación a la corona o
superficie oclusal, por lo cual, se podría llegar a dentina con mucha facilidad y esto
podría causar sensibilidad en el paciente e inclusive una afectación en cámara
pulpar, adjunto a esto si no se logra recrear un punto de contacto adecuado al
momento de realizar la restauración con el diente adyacente puede llevar al
surgimiento o asentamiento de enfermedades periodontales, esto debido a que
restos de comida y biofilm podrían introducirse en el surco gingival, quedarse y
causar enfermedad.

Los mayores problemas y los que más han incidido en el fracaso de restauraciones
con resinas compuestas en dientes posteriores son atribuidos a la microfiltración
marginal. Particularmente en la parte profunda de las cajas proximales de las
restauraciones clase II la contracción de polimerización puede producir falta de
adaptación en el margen gingival y aumentar la susceptibilidad a la microfiltración,
sensibilidad postoperatoria y posteriormente caries.

El profesional debe encargarse entonces de eliminar la lesión de caries de una

forma adecuada, restaurar el diente recuperando la anatomía dental y
reconstruyendo el reborde marginal para establecer la relación de contacto con el
diente adyacente teniendo en cuenta que debe respetar la ubicación del mismo sin
causar daño en los otros dientes.

1. Directas (1 cita)
a. 1.1 Cavidad mínimamente invasiva:
b. Tunelización
c. Slot
d. Acceso lateral
1.2 Elevación margen gingival (procedimientos periodontales)
Solo nombrar las especificaciones

2. Semidirectas
a. Insertos prepolimerizados en
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b. Resinas compuestas confeccionadas en modelos

3. Indirectas (2 citas)
a. Resinas compuestas
b. Resinas híbridas
CAD - CAM impresiones 3D

Restauraciones Indirectas en cavidades clase II

Clasificación de restauraciones indirectas en función de las partes del diente que

recubren:
1. inlays: restauraciones sin recubrimiento cuspídeo
2. onlays: aquellas que cubren una o varias cúspides
3. overlays : las que cubren toda la superficie oclusal
4. veneerlays (overlays que también recubren toda la superficie vestibular)
5. tabletops (restauraciones que se realizan sin preparación, sobre la cara
oclusal, con el fin de devolver la anatomía o incrementar la altura del diente)
Ventajas de las restauraciones indirectas
1. permiten polimerizar los materiales en condiciones óptimas fuera de la boca,
mejorando sus propiedades físico-químicas: aumentan el grado de
conversión, la dureza superficial, la resistencia mecánica y la resistencia al
desgaste.
2. Mejor control de la contracción de polimerización y la posibilidad de trabajar
con muñones desmontables permiten un excelente control del punto de
contacto, de los contornos y de los perfiles de emergencia. Todo esto hace
que se consiga una mejor adaptación y sellado marginal una vez cementada
3. posibilidad de ajustar la oclusión en un articulador
4. Mayor facilidad para conseguir una anatomía ideal de las superficies
oclusales, y la posibilidad de usar materiales cerámicos.
Desventajas
1. mayor tiempo de trabajo
2. mayor número de citas
3. coste más elevado que una restauración directa
Indicaciones de las restauraciones indirectas:
1. cajuela proximal con paredes muy abiertas y amplias: En todas las clases II,
sólo por la ausencia del reborde marginal, se incrementa la flexión de las
cúspides entre un 20% y un 60%. Además, cuanto más aumenta el tamaño de
las cajas proximales, mayor es el riesgo de fracaso de la restauración por
filtración, despegamiento o fractura. Realizar una restauración indirecta en
estos casos puede ayudar al clínico a proteger el diente debilitado, evitar el
fracaso de la restauración y dotarle de unas características óptimas.
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2. cavidades de gran tamaño y en zonas distales: sufren elevadas cargas

oclusales y tienen mayor riesgo de fractura, a esto se le suma que las fuerzas
masticatorias son más elevadas en las zonas más distales de cada diente, y a
su vez más altas también en los dientes con una posición más distal. En estas
situaciones clínicas, las restauraciones parciales indirectas pueden ser de
gran utilidad para conformar una anatomía ideal, así como cubrir la cara
oclusal y proteger y restaurar estas cavidades extensas que van a sufrir
elevadas cargas masticatorias.
3. Paredes remanentes cuyo grosor sea menor de 2 mm en dientes no vitales se
deben eliminar Una vez eliminados todos los tejidos dentarios demasiado
delgados, una restauración parcial adherida puede ser muy útil para ayudar
al clínico a proteger los tejidos remanentes, así como a restaurar los tejidos
perdidos
4. Ausencia de una o más cúspides en un premolar o molar: entre más extensa
sea la destrucción coronaria, más dificultades tiene el clínico para poder
realizar una restauración directa de calidad
5. Múltiples restauraciones de mediano o gran tamaño en el mismo cuadrante: y
aquí las restauraciones indirectas pueden ayudar al clínico a resolver con
gran calidad y alta predictibilidad una situación clínica desfavorable. Realizar
fuera de la cavidad oral estas restauraciones ayuda a evitar los efectos que
tiene la contracción de polimerización sobre la posición de los puntos de
contacto, especialmente en estos casos en los que hay múltiples puntos de
contacto. También es más sencillo conseguir una buena morfología oclusal de
las restauraciones, así como conseguir una correcta oclusión estática y
dinámica
6. La terminación cervical de la caja proximal es yuxtagingival: puede ser
complejo conseguir con una restauración directa una buena adaptación
marginal, un correcto perfil de emergencia, y un adecuado punto de
contacto. Esto es más difícil aún en pacientes periodontales, en los que el
espacio interdental es más amplio, y el margen de la restauración más apical
y desfavorable. En estos casos, las restauraciones indirectas pueden ser una
buena opción para conformar todos estos aspectos en un muñón
desmontable que permita una buena adaptación al margen yuxtagingival, lo
que mejorará el sellado marginal
7. cavidades de difícil acceso para restauración directa: como por ejemplo las
zonas distales de los últimos molares. En estos casos puede ser complicado
conseguir colocar bien una matriz, asegurar la correcta adaptación del
material restaurador, así como su polimerización y pulido. Poder realizar
todos estos procesos fuera de la boca puede ayudar a solventar estos
aspectos y mejorar la calidad de la restauración.
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CAD/CAM:
corresponde a un sistema digital usado en odontología restauradora en el que un
software permite realizar un scanner intraoral y posterior diseño de la restauración
(CAD), que guiará los movimientos tridimensionales de las fresas maquinadas que
tallaran la restauración (CAM). Algunas ventajas de estos sistemas son el ahorro del
tiempo en la confección de restauraciones, permitiendo incluso ser cementadas en
la misma sesión y la disminución de costos instrumentales a largo plazo[2]. Por otro
lado, el scanner intraoral (Computer Aided Design) disminuye la incomodidad del
paciente respecto de la toma de impresión con elastómeros, además de eliminar el
riesgo de que este registro sufra algún tipo de distorsión

Restauraciones Directas en cavidades clase II

Indicado en: Caries proximales (dientes posteriores). Lesiones muy difíciles de tratar
por el acceso a la lesión.

Problema del manejo operatorio en clase II

- Dificultad de la técnica operatoria de acceso

- Selección de material restaurador adecuado ¿Cuál será?
- Dificultad en la reconstrucción del punto de contacto proximal
- Falta de sellado en zona gingival de la cajuela: caries recurrente
- Efecto de cuña: Fractura cuspídea por la remoción del reborde marginal
- 70% de daño en diente adyacente

Cajuela proximal o slot:

- Conformación de una cajuela en la zona del punto de contacto proximal

- Acceso por oclusal removiendo parte del reborde marginal
- Conformar una cola de milano suave y menos pronunciadas posibles
- Caries proximales que debilitan el reborde marginal

Se hacen cuando la caries debilita el reborde marginal.

Ventajas:

1. Más conservadora que la clase 2 convencional

2. Mejor visibilidad que el acceso lateral y la tunelización
3. Puede realizarse para técnica adhesiva o para amalgama

Desventajas:

1. Retirar el reborde marginal que es el puente de amarre de las cúspides frente

al efecto de cuña
2. Retira más tejido que el acceso lateral y la tunelización
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Acceso lateral:

- No entrar por oclusal sino por vestibular o lingual

- Solo hasta la lesión, no pasar. Proteger diente adyacente
- Colocación de banda para evitar daño al diente vecino
- Caries proximales que no debilitan el reborde marginal (indicación)
- Debe haber 2mm libres del reborde marginal para que funcione

Ventajas:

1. Más conservadora que la clase II convencional

2. No debilita el reborde marginal
3. Estética
4. No recibe carga oclusal

Desventajas:

1. Difícil acceso y visibilidad

2. Obturación complicada
3. Debe ser una restauración adhesiva (no se negocia)

Tunelización:

- Acceso por oclusal

- Debe atravesar hasta proximal desde oclusal de manera oblicua
- Dejando intacto el reborde marginal (2mm)
- Indicada para: Caries proximales que no debiliten el reborde marginal.

Ventajas:

1. Más conservadoras que la clase 2 convencional

2. No debe debilitar el reborde marginal

Desventajas:

1. Difícil acceso y visibilidad

2. Obturación complicada
3. Debe ser una restauración adhesiva
4. Puede quedar caries en proximal
5. Se puede debilitar el reborde marginal y el riesgo de llevarse un cuerno
pulpar.

Obturación: Resinas fluidas como primera capa y cubrir con resina convencional
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Restauraciones Semi Indirectas en cavidades clase II

Las técnicas de restauración semidirecta, creadas en 1983 y 1984 por Mörmann y

Blankenau, son empleadas para restaurar superficies dentales que se encuentran
cavitadas mediante el uso de restauraciones adhesivas creadas fuera de la cavidad
oral.

Tradicionalmente, se ha optado por la restauración directa de resina compuesta en

casos donde está presente una considerable cantidad de estructura dental,
resultando ser conservadoras y funcionales. Sin embargo, al ser confeccionadas en
dientes principalmente posteriores con considerable pérdida de la estructura dental,
se ha evidenciado la presencia de factores que afectan de manera negativa el
resultado y su perdurabilidad; incluso con el sistema de matriz y cuña disponibles,
es difícil una restauración correcta del contorno de la superficie proximal,
generando en ocasiones un contacto abierto con el diente adyacente que permite el
cúmulo de alimentos, molestia y problemas periodontales, incluso el acceso de un
instrumento manual a la superficie oclusal para dar forma a la anatomía dental
resulta difícil.Así que, con el objetivo de reducir las dificultades técnicas y mejorar el
desempeño clínico de los composites, surgieron las técnicas de restauración
indirectas, las cuales son confeccionadas de manera extraoral por técnicos en
laboratorio, o directamente en el consultorio por el odontólogo, siendo estas últimas
las denominadas “semidirectas”.

Con este tipo de restauraciones se busca conservar la mayor cantidad de

superficies remanentes para lograr una reducción en la probabilidad de fracturas,
disminuir el estrés de contracción de polimerización y mejorar la adaptación, el selle
marginal, la resistencia al desgaste y la estabilidad dimensional del material; así
mismo, en cavidades amplias con o sin buen acceso, se obtienen restauraciones
estéticas, con un buen punto de contacto proximal, anatomía y morfología
adecuadas con un muy buen pulido. Por lo anterior, esta técnica ha sido una
alternativa actual para la restauración de cavidades clase II.

Adicionalmente, a diferencia de las técnicas indirectas, estas restauraciones son

definitivas y de rápida elaboración en una única cita. De esta manera se ahorrará
tiempo al operador como al paciente al evitar agendamientos adicionales, se
minimiza la exposición del diente a temperaturas innecesarias y presiones extremas
reduciendo sensibilidad y dolor en el sitio de la restauración, y disminuyendo la
ansiedad y/o estrés de ciertos pacientes al reducir el número de visitas y al reducir
costos tanto a corto como a largo plazo.
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Insertos prepolimerizados de resina:

En las restauraciones clase II generalmente nos vemos enfrentados al difícil desafío

de hacer la reconstrucción de los puntos de contacto interproximales de nuestras
piezas dentales. La existencia de un adecuado punto de contacto es crucial para la
estabilidad de los componentes dentales y la salud periodontal. Sin embargo, lograr
un punto de contacto adecuado en restauraciones directas con resinas compuestas
ha sido una tarea técnica difícil debido a problemas como la contracción de
polimerización y la falta de condensación del biomaterial.

La inserción de "perlas de resina prepolimerizadas" es una de las alternativas

propuestas para solucionar este desafío; La técnica de restauración con perlas de
resina prepolimerizadas (Fig. 1) consiste en obturar la cavidad con tantas capas
como sea posible de perlas y resina fluida (no mayores a 7 mm de espesor). Se
finaliza la última capa con resina condensable, utilizando la técnica incremental
oblicua.

En un estudio realizado por Ramos (2004), se investigaron diversos biomateriales y

sus respectivos protocolos restauradores en cavidades ocluso-proximales de
molares. Se demostró que el uso de este protocolo restaurador es igualmente
competente en términos de sustrato adamantino en comparación con la conocida
técnica de Sandwich abierta y cerrada. Ambas técnicas tienen como objetivo
reducir o prevenir la filtración marginal. Estos resultados respaldan la validez del
protocolo para su aplicación en entornos clínicos, confirmando hallazgos previos de
Gomes y colaboradores en el año 2004

Si bien las incrustaciones y onlays convencionales de cerámica o cerómero son

clínicamente superiores a las restauraciones directas de composite, aumentan los
gastos del tratamiento y requieren múltiples visitas de los pacientes; Los insertos
estaban pensados como un megarelleno para reducir la contracción de la resina
durante la polimerización.
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Resinas compuestas confeccionadas en modelos:

Los avances en la odontología han revolucionado la forma en que se restauran y

rehabilitan piezas dentales dañadas o cariadas, y entre las técnicas innovadoras
que han surgido en este campo se encuentran los composites semidirectos creados
en modelos dentales. Estas restauraciones combinan la precisión de las técnicas
indirectas con la eficiencia de las técnicas directas, ofreciendo una solución
funcional, estética y durable.

Esta técnica se debe poner en práctica con previa evaluación de las condiciones
clínicas y radiográficas de ser el caso, iniciando con la remoción del tejido dental
afectado bajo el principio de la máxima conservación de la estructura dental.
Después de infiltrar el anestésico local en el diente a restaurar, se realiza
aislamiento absoluto, y dependiendo de la profundidad de la cavidad se opta por
cementar con ionómero de vidrio.
Para la preparación del modelo de trabajo se retira el aislamiento y se procede a la
toma de la impresión con alginato del sector del diente trabajado, y con silicona de
adición (preferiblemente) se obtiene la matriz de trabajo sobre la cual se realizará la
incrustación con resina compuesta realizando pequeños incrementos oblicuos y
respetando la anatomía y morfología oclusal (en el caso de la dentina los
incrementos de resina se ponen y se dividen en forma geométrica pues la
reconstrucción que se realiza en el modelo no genera preocupación por la
contracción de polimerización), se fotopolimeriza con luz LED durante 20 segundos
por cada incremento.
Una vez finalizada la restauración debe proceder a ser probada y controlada en
boca, realizando control de oclusión, adaptación e integridad de los márgenes de
restauración y de cualquier exceso o punto de contacto prematuro presente, y una
vez corregido, se procede a realizar el acabado y pulido de la restauración sobre el
modelo de trabajo.
Finalmente, para la cementación de la incrustación, se acondicionan con ácido
fosfórico al 37% el esmalte, la dentina y el cemento de ionómero de vidrio, se
enjuaga y se seca con papel absorbente. Se aplican dos capas finas del sistema
adhesivo, se fotopolimeriza y se aplica el cemento resinoso sobre la incrustación y
sobre la superficie cavitaria. Se adapta la incrustación a la cavidad, se remueven
excesos y se fotopolimeriza durante 40 segundos alrededor de la pieza dental, se
revisa nuevamente el control oclusal y la adaptación y se realizan ajustes de ser
necesario.

Gracias a esta técnica, cuando una restauración de resina compuesta se

fotopolimeriza fuera de la preparación dental, la contracción correspondiente al
material aplicado sobre el modelo no generará estrés en las paredes reales de la
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contracción. Después de la cementación, el único estrés de contracción generado

estará relacionado con el curado de la delgada capa de cemento de resina, el cual
es bajo. Por tanto, se reducen las brechas marginales y las microfiltraciones.
Adicionalmente, la caracterización anatómica y morfológica, la estética, la
reconstrucción de los puntos de contacto proximales y la adaptación de los
márgenes cervicales se controlan con mayor facilidad al poder trabajar fuera de la
cavidad.
De esta manera, empleando resinas compuestas convencionales y empleando un
modelo de trabajo, el profesional optimiza las propiedades del material empleado
en su consulta en una única sesión, obteniendo como resultado final una
restauración con un mejor desempeño.

Procedimientos Periodontales

Teniendo en cuenta el ancho biológico, las restauraciones subgingivales bien

definidas y pulidas son compatibles con la salud periodontal.

Injerto de tejido conectivo: El reposicionamiento quirúrgico del margen restaurador

puede ser un enfoque de tratamiento alternativo y conservador para dientes
comprometidos con línea/ángulo de fractura subgingival.
La integridad marginal en la técnica de elevación marginal se puede ver afectada
por el tipo de adhesivo, restauración y estratificación incremental de la
restauración, esta técnica parece ser una alternativa mínimamente invasiva al
alargamiento quirúrgico de corona (SCL) y a la extrusión ortodóncica (OE) con
respecto al ancho biológico. El abordaje quirúrgico puede ir acompañado de
complicaciones anatómicas, como la proximidad a las concavidades radiculares, el
área de furcación y la pérdida de inserción.
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Referencias:

● Perussolo, J., Kawanichi, L. Y., Makropoulos, T., & De Souza, A. B. (2020).

Restorative alveolar interface management combined with tunnel technique

and connective tissue graft: a conservative approach for root fracture

treatment. Clinical Advances in Periodontics, 11(3), 134-139.

https://doi.org/10.1002/cap.10136

● Aldakheel, M., Aldosary, K., Alnafissah, S., Alaamer, R., Alqahtani, A., &

Almuhtab, N. (2022). Deep Margin Elevation: Current concepts and Clinical

Considerations: A review. Medicina-lithuania, 58(10), 1482.

https://doi.org/10.3390/medicina58101482