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Elevación de margen profundo:

Un cambio de paradigma

Pascual Magno,DMD, doctorado

Don y Sybil Harrington Profesor de Odontología Estética, Ciencias Restaurativas,
Escuela de Odontología de Ostrow, Universidad del Sur de California, Los Ángeles,
California, EE.UU.

Roberto C. Spreaico,dm, dmd

Práctica Privada, Milán, Italia.

Los márgenes subgingivales localizados pueden complicar el uso de restauraciones adhesivas

indirectas (aislamiento, toma de impresión y entrega) y posteriormente dificultar su durabilidad
y relación con los tejidos periodontales. Este artículo propone una técnica que implica la
colocación de una matriz de Tofflemire modificada seguida de un sellado inmediato de la
dentina y una elevación coronal del margen profundo a una posición supragingival utilizando
una base de resina compuesta de unión directa. La técnica de elevación del margen profundo
puede ser una alternativa no invasiva útil al alargamiento quirúrgico de la corona. Esta técnica
también puede facilitar la colocación de grandes restauraciones directas de resina compuesta.
Se presentan los principios fundamentales de la elevación del margen profundo. (Am J Esthet
Dent 2012; 2:86–96.)

Correspondencia a: Dr. Pascal Magne

División de Ciencias Restaurativas, Centro de Salud Bucal, Facultad de Odontología de Ostrow de la USC,

3151 S. Hoover St, Los Ángeles, CA 90089-7792. Fax: 213-821-5324. Correo electrónico: magne@usc.edu

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S Se pueden encontrar márgenes interdentales ubgingivales al reemplazar restauraciones grandes de Clase
II. El uso de restauraciones adhesivas directas para defectos grandes no representa una solución ideal,
incluso cuando se asocia con técnicas de reducción de la tensión de contracción (p. ej., curado de inicio lento,
revestimiento fluido y colocación incremental). Como resultado del poscurado espontáneo que tiene lugar durante
varios días después de la inserción de la resina compuesta,1el sello gingival de dentina puede no estar seguro. En
consecuencia, debido a su tamaño, tales defectos generalmente requieren restauración con inlays/onlays,
especialmente aquellos fabricados usando diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora
(CAD/CAM).2Estos casos generan importantes desafíos técnicos y operativos durante el aislamiento del campo
operatorio mediante dique de goma, procedimientos adhesivos, toma de impresión (tradicional u óptica) y
cementación adhesiva. Cuando no se ejecutan correctamente, estos procedimientos pueden afectar la longevidad
de la restauración y su relación con los tejidos periodontales marginales.

Hay varios enfoques clínicos para tales desafíos.3–5Los márgenes gingivales pueden exponerse
quirúrgicamente mediante el desplazamiento apical de los tejidos de soporte.5; sin embargo, esto puede provocar
pérdida de inserción y complicaciones anatómicas como la proximidad de concavidades radiculares y furcaciones.
Una vez expuestos al ambiente oral, los márgenes gingivales pueden ser difíciles de mantener y pueden generar
desafíos adicionales.

Otro enfoque, presentado por Dietschi y Spreafico en 1998,3es colocar una base de resina compuesta para
desplazar coronalmente los márgenes proximales debajo de las restauraciones con unión indirecta (Fig. 1). Este
procedimiento, conocido como elevación del margen profundo (DME) o reubicación del margen coronal, se realiza
bajo aislamiento con dique de goma después de la colocación de una matriz. Hoy en día, el concepto DME se
puede utilizar en sinergia con el sellado inmediato de dentina (IDS) para mejorar la unión y el sellado marginal de
las restauraciones adhesivas indirectas.6–9Además de la elevación supragingival del margen, la base de resina
compuesta adhesiva se utiliza para sellar la dentina, reforzar las cúspides socavadas, rellenar socavaduras y
proporcionar la geometría necesaria para las restauraciones inlay/onlay.

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a b

Figuras 1a y 1b radiografías tomadas(a)antes y(b)después de la colocación de una base de resina compuesta

para sellar la dentina y elevar el margen distal del primer molar mandibular. Después de la elevación, se pudo acceder fácilmente al margen para las
impresiones ópticas finales y la colocación segura de la restauración definitiva bajo un dique de goma.

LA TÉCNICA DME alargamiento de corona. Una vez más, el clínico debe

El concepto DME se aplica a las preparaciones para
restauraciones inlay/onlay adhesivas semidirectas e
indirectas, especialmente aquellas fabricadas mediante
impresiones ópticas y CAD/CAM, cuando los márgenes
gingivales no pueden aislarse con frotamiento.
la resina compuesta debe eliminarse antes del curado,
existe un riesgo sustancial de hemorragia o rotura del
sello necesario para el aislamiento adecuado cuando se
trata de márgenes subgingivales (incluso bajo dique de
goma). Esto rara vez es un problema cuando se
cementan restauraciones convencionales porque el
exceso de cemento (ionómero de vidrio, fosfato de zinc,
etc.) puede eliminarse fácilmente después del
fraguado. Para inlays/onlays, esta dificultad se puede
evitar utilizando DME o, en caso de DME sin éxito
(sangrado persistente durante y después del
procedimiento o falta de adaptación marginal evidente
en las radiografías), realizando cirugía
considerar los riesgos de involucrar una bifurcación o
una concavidad radicular antes de planificar el
alargamiento quirúrgico de la corona. DME debe tener
prioridad cuando este riesgo está presente.
El DME se logra colocando resina compuesta directa
usando una matriz de Tofflemire curvada modificada
para elevar el margen gingival a un nivel en el que se
pueda sellar con un dique de goma durante la
colocación de la restauración, lo que permite la
eliminación adecuada del exceso de resina compuesta
de cementación antes del curado. El DME siempre debe
lograrse directamente después de la IDS, bajo dique de
goma, y solo si el margen puede aislarse
adecuadamente con una matriz de Tofflemire
modificada. De lo contrario, esta técnica está
contraindicada. Se debe tomar una radiografía de
mordida para evaluar la adaptación de la resina
compuesta en el área gingival (ausencia de espacios o
voladizos) antes de proceder con la impresión final.
También se necesita un seguimiento cuidadoso para
evaluar la salud de los tejidos blandos y la posible
necesidad de intervención quirúrgica.

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d mi

Figuras 2a a 2e (a)Radiografía periapical preoperatoria de un caso clínico. Se utilizó la elevación del margen.
Situación(b)antes del retratamiento endodóntico y(C)después de la cementación adhesiva de un onlay indirecto de resina compuesta (la flecha
indica el margen distal del onlay).(d y e)Los resultados postoperatorios finales fueron exitosos.

intervención. Siempre que sea posible, se debe realizar aislamiento durante la terapia del conducto radicular
DME antes del tratamiento de endodoncia para (Figs. 2 y 3). La figura 4 muestra una indicación típica de
beneficiarse de la mejora la técnica DME.

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a b

Figuras 3a y 3b (a)Margen distal elevado utilizado para facilitar el retratamiento endodóntico. preparación final
ción se realizó después de la colocación de una barrera de ionómero de vidrio y resina compuesta adicional como base.(b)Fotografía clínica tomada
justo antes de la cementación adhesiva del onlay indirecto de cerámica que muestra un aislamiento perfecto y las condiciones ideales para la
entrega.

a b

Figuras 4a y 4b Situación clínica típica que demuestra la dificultad de aislar la porción distal profunda
margen en el primer molar mandibular debido a(a)fugas de saliva y sangre, así como(b)Deslizamiento del dique de goma sobre el margen. Esta
situación es la indicación ideal para DME.

Figuras 4c y 4d (C)Curvo
matriz en el portamatriz.
(d)La curvatura intensa permite la
convergencia y un ajuste subgingival
ajustado.

C d

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figura 4e Espectáculo de radiografía-

ing el margen mesial del segundo molar
mandibular izquierdo elevado con una matriz
curva. El margen distal del primer molar
izquierdo se elevó con una matriz regular.
Tenga en cuenta la diferencia en los perfiles de
emergencia.

mi F
higo 4f Matriz tradicional en
altura completa. Nótese el sellado
gingival deficiente debido al alto contorno
de la corona clínica.

gramo h i

Higos 4g y 4h Reducción de la altura de la matriz hasta un máximo de 3 mm. higo 4i Seguimiento de matriz curva
adaptación. El sello marginal está
asegurado.

j k yo

Figuras 4j a 4l Situación clínica(j)antes y(k)después de la colocación de la matriz y(l)reacabado de márgenes

(Prep Ceram Tip, KaVo).

Figuras 4m y 4n (metro)Margen
repintado (Hemisphere Tip, KaVo).(norte)
IDS y base aplicada.

metro norte

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Los siguientes elementos son fundamentales para
el éxito de DME:
1. Debe preferirse una matriz curva (Curva Mayor o
“matriz banana” similar). Una matriz tradicional
puede permitir el aislamiento y la elevación de los
márgenes ubicados por encima de la unión
amelocementaria (UCE); sin embargo, para los
márgenes ubicados en el área de la UCA, una matriz
tradicional generalmente generará un perfil y
contorno de emergencia gingival insuficiente.
2. Debe haber suficientes paredes vestibulares y
linguales de la estructura dental residual para
soportar la matriz. La elevación localizada es
posible, pero la elevación extendida en las
direcciones bucal y lingual generalmente estará
limitada por la inestabilidad y el colapso de la
matriz.
3. La altura de la matriz debe reducirse de 2 a 3 mm
(ligeramente más alta que la elevación deseada). La
estrechez de la matriz permitirá que se deslice
subgingivalmente y selle el margen de manera más
eficiente. Por lo general, no es posible acuñar.
4. Para los dientes tratados con endodoncia, el clínico
debe asegurarse de que se haya logrado una
terapia de conducto radicular exitosa. Además, se
debe colocar una barrera de ionómero de vidrio
para cubrir el acceso a los canales. El DME también
se puede utilizar para establecer un aislamiento
adecuado antes de la terapia de conducto.
5. Después de colocar la matriz, el margen gingival
debe quedar sellado por la matriz y no debe quedar
tejido gingival ni dique de goma entre el margen y
la matriz.
6. Antes de la unión, se debe volver a preparar
cuidadosamente el margen con una fresa de
diamante fina o puntas oscilantes (p. ej.,
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Puntas Hemisphere o Prep Ceram, KaVo) con
abundante chorro de agua. Esto asegurará la
eliminación de desechos y otra contaminación de la
dentina que pueda haber ocurrido durante la
colocación de la matriz.
7. DNI9debe aplicarse usando un adhesivo de dentina
de tres pasos, grabado y enjuague (p. ej., Optibond
FL, Kerr) a la preparación en presencia de la matriz,
seguido de la colocación de una base de resina
compuesta que reubicará el margen
aproximadamente 2 mm (uno o dos incrementos).
Esta parte del procedimiento es similar a la de una
restauración directa de resina compuesta.
8. Se pueden usar varios tipos de resinas compuestas
para la elevación (restauradoras tradicionales o
fluidas). Cuando se utiliza un material de
restauración microhíbrido o nanohíbrido, se
recomienda precalentar el material (Calset, AdDent)
para facilitar la colocación y minimizar el riesgo de
espacios entre capas. Se recomienda la
polimerización final a través de una capa de gel de
glicerina (bloqueo de aire).
9. Una vez que se elevó el margen, la preparación se
puede completar mediante la eliminación
cuidadosa del exceso y la restauración de resina
compuesta alrededor del diente utilizando un n.
Raspador de 12 cuchillas o de hoz. El hilo dental
interdental se utiliza para comprobar la ausencia de
salientes y rebabas. También se recomienda volver
a preparar todos los márgenes del esmalte para
eliminar el exceso de resina adhesiva.
10. Finalmente, una radiografía de aleta de mordida
se deben tomar medidas para asegurarse de que
no haya excesos ni lagunas antes de proceder a la
preparación final y las impresiones. es interesante
 Magno

higo 5 Técnica de matriz en matriz para una lesión extremadamente profunda pero localizada(izquierda)en el que la
Se coloca una matriz curvada de Toffelmire y se deja ligeramente suelta para que se deslice en una pieza rectangular seccionada de matriz
metálica más profundamente en el defecto.(centro). Luego se asegura la matriz de Tofflemire(bien).

a b

Figuras 6a y 6b (a)Margen profundo asociado con socavación severa.(b)Supresión de socavado por

DME permite una preparación de incrustación más conservadora.

tenga en cuenta que la presencia de un margen una preparación de incrustación más conservadora
adhesivo subgingival profundo puede no afectar (Fig. 6). Las figuras 7 y 8 muestran el seguimiento a
el estado periodontal del diente restaurado.10 largo plazo de dos casos de muestra a los 9 y 12 años.

11. La técnica de matriz en matriz representa la opción
final en caso de una lesión extremadamente
profunda y localizada (Fig. 5). Esta técnica consiste
en deslizar un fragmento seccionado de matriz
metálica entre el margen y la matriz existente.
La reubicación del margen también permite la
eliminación de socavaduras severas de una
preparación de amalgama existente, lo que permite
Al igual que cuando se utiliza la técnica IDS, la
entrega de la restauración en un margen elevado
requiere una limpieza cuidadosa de la base de resina
compuesta existente mediante abrasión con partículas
en el aire seguida de grabado/enjuague (esmalte) y
aplicación de resina adhesiva.9Gresnigt et al.11mostró
que la colocación de una restauración indirecta sobre
una restauración de resina compuesta existente e
incluso envejecida no afecta la longevidad.

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a b

Figuras 7a a 7d
9 años
del segundo premolar superior con amalgama mesio-
oclusodistal.
(a)Se eliminó la amalgama. Obsérvense las caries secundarias
en el margen subgingival distal.
(b)Base de resina compuesta utilizada para la elevación del
margen distal y protección de la dentina.(C)Vista clínica
postoperatoria y(d)radiografía correspondiente 9 años
después del tratamiento (la flecha superior indica el margen
del diente; la flecha inferior indica el margen elevado).

9 años

C d

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Figuras 8a y 8b (a)Postoperatorio
12 años
visión clínica y(b)radiografía correspondiente 12 años
después del tratamiento con

12 años

a b

DME y restauraciones directas de resina contactos proximales. Por razones socioeconómicas,

compuesta
Aunque la técnica DME se diseñó originalmente para
restauraciones semidirectas (incluido CAD/CAM) o
indirectas, también puede representar una
herramienta preliminar útil antes de la colocación de
una gran restauración directa de resina compuesta. En
tales casos, DME puede facilitar aún más el
posicionamiento de los anillos de separación y generar
contornos mejorados y estrechos
las restauraciones directas de resina compuesta de
tres, cuatro y cinco superficies se utilizan cada vez más.
12El uso de IDS y DME en combinación con una técnica
de colocación diferida13puede mejorar la calidad y el
rendimiento de las restauraciones directas grandes.
Como siempre, se deben tener en cuenta los factores
del paciente, el operador y el material durante la
planificación y ejecución del tratamiento.14

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 Magno

CONCLUSIONES

Se necesita más investigación para validar la técnica de
elevación del margen profundo. No obstante, este
enfoque representa una opción útil para los pacientes
que no pueden permitirse procedimientos más
invasivos. La elevación del margen profundo se ajusta
al objetivo principal de la odontología restauradora: la
con-
servicio de la estructura dental. Esta técnica podría
tener un gran impacto en la odontología digital debido
a que facilita las impresiones ópticas de los márgenes
subgingivales. La elevación profunda del margen
también puede facilitar la colocación de grandes
restauraciones directas de resina compuesta.

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