Reubicación del margen cervical: serie de casos y nuevo sistema de clasificación

Revista: international journal Esthetic Dentistry

Año: 2019
Autor: Ghezzi
Introducción

La adhesión ha permitido muchos avances en la odontología restauradora directa e

indirecta. Actualmente, los médicos pueden restaurar los dientes severamente dañados
mientras mantienen la mayor parte posible de la estructura sana restante. Incluso en
cavidades profundas, se puede utilizar una capa de composite como base para
restauraciones indirectas de composite o de cerámica. En el caso de las restauraciones
indirectas, el uso de composite directo como base antes de la preparación del diente
minimiza el sacrificio de la estructura sólida al rellenar las socavaduras y apoyando las
cúspides socavadas.
Los adhesivos y composites han permitido enfoques más conservadores para reparar
dientes severamente dañados al reducir la invasividad que históricamente estuvo
involucrada con el enfoque protésico "clásico", limitando así el número de tratamientos
endodónticos y periodontales.
Dietschi et al sugirieron elevar una cavidad cervical proximal ligeramente subgingival a un
nivel más supragingival mediante el uso de una capa adecuada de composite, muñón,
reubicación del margen cervical (CMR). Este método reduce la dificultad de las técnicas de
impresión y los procedimientos de cementación para restauraciones indirectas. En 2012,
Magne y Spreafico se refirieron a esta técnica como "elevación del margen profundo"
(DME); En la literatura se pueden encontrar otros términos como "reubicación del margen
coronal" y "elevación de la caja proximal". dos problemas principales con este abordaje
son el protocolo de adhesión para cavidades profundas y la violación del ancho biológico
(BW) debido a la profundidad de la lesión cariosa. El problema de los defectos
subgingivales extensos, independientemente de la técnica aplicada, es la presencia o
ausencia de esmalte en los márgenes cervicales profundos, que muchas veces deja sólo
dentina y cemento como sustratos principales de adhesión. La unión adhesiva al esmalte
grabado ha demostrado ser eficaz y estable. La adhesión a la dentina, por otro lado,
depende de numerosos factores relacionados con la morfología del sustrato, el tipo de
adhesivo utilizado, y la sensibilidad de la técnica de aplicación. Biológicamente, se
recomienda una distancia de 3 mm entre los márgenes restauradores y la cresta alveolar
para evitar efectos perjudiciales sobre el tejido periodontal blando y duro vecino.
Los temas que se discuten ampliamente entre los odontologos son si la técnica CMR es la
mejor opción de tratamiento para la restauración de cavidades profundas, cómo las
ventajas y desventajas propuestas podrían afectar el desempeño clínico de las
restauraciones indirectas y qué materiales y técnicas son más apropiados para aplicar en
tales situaciones. A pesar de la actualidad de estos temas, se puede encontrar poco apoyo
científico en la literatura actual.
El objetivo de este artículo fue presentar los resultados de 15 casos clínicos con un largo
seguimiento para describir un nuevo protocolo conservador de RMC que reconsidera el
dogma del Ancho Biologico en el contexto de un nuevo sistema de clasificación.
Materiales y métodos

Participantes del estudio y criterios de inclusión

Este estudio se realizó entre mayo de 2010 y julio de 2018. De los pacientes que asistieron
a la Clínica Dental Studio Ghezzi (Settimo Milanese, Milán, Italia), 15 pacientes que
requirieron RMC fueron incluidos en esta investigación clínica. Una vez explicados los
objetivos del estudio, todos los participantes se inscribieron en el estudio y
proporcionaron su consentimiento informado verbal y por escrito. Todos los pacientes
fueron tratados de acuerdo con los principios enunciados en la Declaración de Helsinki de
1980 para la investigación biomédica en seres humanos. Los participantes del estudio
debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: a) Pacientes con caries que involucren
al menos un componente de la unidad dentogingival; b) Pacientes que aceptaron seguir el
programa específico de higiene bucal; c) Pacientes sin enfermedades sistémicas (ASA-1 o
ASA-2, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists). Los criterios de
exclusión fueron: a) Pacientes que se declararon embarazadas; b) Pacientes que afectarían
negativamente los resultados. Todos los pacientes participaron en un sistema de
recordatorio con al menos dos visitas de recordatorio anuales.

Procedimiento CMR: nuevo sistema de clasificación

Con respecto a la selección de casos, nuestras decisiones clínicas se guiaron por la
capacidad de aislar el margen después de la extracción de caries y la preparación de la
cavidad, más que por la profundidad del defecto. Los pacientes seleccionados se
dividieron en tres grupos diferentes según nuestro nuevo sistema de clasificación:
■ Clase 1: RMC no quirúrgica
■ Clase 2a: RMC quirúrgica (abordaje gingival)
■ Clase 2b: RMC quirúrgica (abordaje óseo)

En los cinco casos de Clase 1, la característica común fue la posibilidad de aislamiento de

campo sin ningún abordaje quirúrgico, es probable que el margen esté al menos dentro
del área del tejido epitelial o, idealmente, en el surco. No se debe considerar
erróneamente que los casos de esta clase no quirúrgica fueron más sencillos de resolver
que los de las clases quirúrgicas (2a y 2b), ya que la dificultad de controlar el ajuste de la
matriz y de realizar los pulidos, cuando fue necesario, no fue insignificante (Figuras 1 a 3).

Si el campo no se puede aislar con un dique de goma, se necesita un abordaje quirúrgico;

esta decisión se toma dependiendo de si el médico tiene que tocar el hueso. Por lo tanto,
otros cinco casos de estudio fueron designados como Clase 2a porque era necesario abrir
el colgajo para aislar el campo sin realizar una ostectomía (Figs. 4 a 6). Las distancias que
van de 1,5 a 2 mm entre el hueso y el margen del diente permiten este abordaje, que
probablemente dejará el margen dentro del nivel del tejido epitelial.
Los últimos cinco casos de estudio se designaron como Clase 2b, un abordaje quirúrgico
con apertura del colgajo y osteotomía, que era necesario para lograr un aislamiento de
campo adecuado (Figuras 7 a 9). En estos casos, es probable que la lesión se encuentre en
el área del tejido conectivo.
La cirugía tiene como objetivo utilizar el espacio mínimo (1,5 a 2 mm) necesario para
permitir el aislamiento y, al mismo tiempo, satisfacer la necesidad biológica de restaurar el
espacio para el tejido conectivo de la inserción del tejido supracrestal (STA), y no el
espacio para el BW completo, como se sugirió en el pasado.
En ambas clases quirúrgicas, los autores recomiendan, siempre que sea posible, una
técnica de preservación de papila modificada (MPPT) o un colgajo de preservación de
papila simplificado (SPPF) según las indicaciones, con el fin de reducir el tiempo de
cicatrización y las molestias. Inicialmente, si la integridad del tejido interdental se daña
irreversiblemente, la alternativa a MPPT y SPPF es la gingivectomía realizada con
diferentes instrumentos (láseres, fresas, curetas, etc.). Todos los procedimientos se
realizaron bajo aislamiento de dique de goma y con un mínimo de lupas de aumento de
4,3x.

Los materiales utilizados fueron un adhesivo autograbante (Clearfil SE Bond; Kuraray

Noritake Dental), un ácido fosfórico al 37% (Ena Etch; Micerium), un composite
nanohíbrido (Enamel plus HRi; Micerium) y un óxido de aluminio de 50 μm material de
granallado, junto con un chorro de arena intraoral (Dento Prep; Ronvig Dental).
Tras el aislamiento del dique de goma, la RMC se realizó con técnica de matriz simple o
doble, según la situación clínica. El esmalte se grabó primero durante 15 s, se enjuagó con
agua del grifo durante un mínimo de 15 sy se secó al aire libre de aceite durante 15 s. A
continuación, se aplicó una solución acuosa de clorhexidina al 0,2% durante 5 sy se secó al
aire libre de aceite durante 15 s. A continuación, se aplicó el sistema adhesivo según las
instrucciones del fabricante: la imprimación se aplicó durante 20 s con un microcepillo,
con cepillado activo durante 20 s, luego se secó al aire suavemente durante 10 s. El
material de unión se aplicó con microcepillo, con cepillado activo durante 10 s. La cantidad
de imprimación y de material de unión se calculó para un área máxima de 3 mm2, para
asegurar que el tiempo requerido para cada área de la cavidad fuera un mínimo de 20
para el primer y 10 para el material de unión. A continuación, el material de unión se
diluyó suavemente con aire exento de aceite. La polimerización tuvo lugar durante un
mínimo de 40 s bajo una lámpara de diodo emisor de luz (LED) de amplio espectro (Valo,
fase azul Ultradent; Ivoclar Vivadent) . El tiempo necesario para la polimerización depende
de la distancia de la luz de polimerización al fondo de la cavidad. El margen proximal se
elevó utilizando un composite nanohíbrido que se calentó a 39 ° C. Calentar el composite
mejora la relación de polimerización y la adaptación del composite a la cavidad debido a la
reducción de la viscosidad.

Para reducir la tensión en los márgenes, se aplicaron las siguientes capas de composite :
 Primera capa: aplicada en el lado "esmalte" de la cavidad.
 Segunda capa: aplicada en el lado "dentino" de la cavidad.
 Tercera capa: aplicada para conectar la primera y la segunda capa.
Todos los incrementos fueron de un máximo de 2 mm3. El material compuesto se refinó
utilizando una pieza de mano de EVA y tiras de pulido, cuando fue necesario. El margen se
elevó para lograr un grosor máximo de 3,5 mm desde la referencia oclusal del diente
adyacente, para permitir una exposición a la luz suficiente para la polimerización de un
composite fotopolimerizable translúcido para cementación y aún estar por encima de la
encía.

Un material de impresión de poliéter fue seleccionado (Permadyne Garant; 3M ESPE).

La técnica de impresión involucró un paso y dos materiales. Como los márgenes eran
todos supragingivales, no había necesidad de un hilo y / o astringente para la toma de
impresión; De este modo se evitó que el tejido se viera afectado por astringentes.
Después de 1 semana, se cementó un composite indirecto con el siguiente protocolo:
bajo aislamiento de dique de goma, los dientes se pulieron con chorro de arena, se
grabaron, se enjuagaron con agua del grifo durante un mínimo de 15 sy se secaron al aire
libre de aceite durante 15 s. A continuación, se aplicó una solución acuosa de clorhexidina
al 0,2% durante 5 s, seguido de secado al aire con aire libre de aceite durante 15 s. El
compuesto utilizado para la acumulación se había tratado con silano. A continuación, se
aplicó el sistema adhesivo con un microcepillo, con cepillado activo durante 20 s para la
imprimación y luego 10 s para el material de unión. Las superficies superpuestas se
trataron con silano, se unieron con el mismo sistema adhesivo y se cementaron con un
composite precalentado.

Variables de resultado clínico

El resultado primario fue la profundidad de la bolsa (DP) al sondaje, medida al milímetro
más cercano usando una sonda periodontal (PCP UNC15; Hu-Friedy) antes de que se
realizara el procedimiento de RMC (DP 0), y en el seguimiento de 1 año (PD 1 Y). Todos los
pacientes fueron retirados para una última visita de seguimiento (fin de DP) entre 2017 y
2018. El sangrado al sondaje (BOP) también se midió como una variable de resultado
dicotómica al inicio del estudio (BOP 0) y al año de seguimiento ( BOP 1 Y). Se registró
cualquier evento adverso o complicación que ocurriera durante el período de
seguimiento.

análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo después de ingresar los datos en una hoja de cálculo
de Excel y verificar si había errores de entrada. Se realizó un análisis a nivel de sujeto para
cada parámetro. Se aplicaron las pruebas de Shapiro-Wilk para cada variable cuantitativa
para evaluar la "bondad de ajuste" a una distribución normal, y no se logró la normalidad
para la mayoría de las variables. Por lo tanto, se aplicó la prueba no paramétrica de
Kruskal-Wallis para variables cuantitativas y la prueba exacta de Fisher para variables
dicotómicas para evaluar las diferencias intergrupales. Se aplicó un nivel de significancia
de P = 0.05. El análisis estadístico se realizó utilizando Stata versión 11.1 (College Station).
Resultados
Ningún paciente tratado con RMC informó de complicaciones durante todo el período de
seguimiento. Después de un tiempo medio de seguimiento de 5,7 años, el 100% de las
restauraciones dentales permanecieron funcionales. Los resultados clínicos divididos por
clase se muestran en la Tabla 1. La PD media al inicio del estudio para las Clases 1, 2a y 2b
fue de 3 ± 0,71 mm, 3,6 ± 1,14 mm y 3,6 ± 0,71 mm, respectivamente, y estos valores
disminuyeron a 2,4 ± 0,55 mm, 2,8 ± 0,84 mm y 2,4 ± 0,55 mm, respectivamente, 1 año
después de la RMC. Los pacientes fueron seguidos durante diferentes períodos de tiempo,
que oscilaron entre 2 y 8 años. En la última visita de seguimiento, la DP fue de 2 ± 0 mm
para la Clase 1, 2,6 ± 0,55 mm para la Clase 2a y 2,4 ± 0,55 mm para la Clase 2b.
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la DP en
ningún momento de este estudio clínico. La BOP disminuyó en todos los grupos del 100%
al inicio del estudio al 40% 1 año después del tratamiento con RMC, sin diferencias entre
los grupos.

Discusión
El BW es un término clínico de uso común que describe las dimensiones apicocoronales
variables de los tejidos adheridos supracrestales, que están compuestos histológicamente
por el epitelio de unión y la inserción del tejido conjuntivo supracrestal. Por lo tanto, el
término STA (insercion de tejido supracrestal) debería reemplazar a BW.
Es importante que el clínico respete el STA y no lo invada cuando se trata de restaurar
fracturas o caries cercanas al nivel de la cresta alveolar. Para citar a Jepsen et al: “... la
evidencia disponible de estudios en humanos respalda que la infracción dentro de la unión
del tejido conectivo supracrestal está asociada con la inflamación y la pérdida del tejido de
soporte periodontal. Los estudios en animales corroboran esta afirmación y proporcionan
evidencia histológica de que la infracción dentro de la unión del tejido conectivo
supracrestal está asociada con la inflamación y la pérdida subsiguiente de los tejidos de
soporte periodontal, acompañada de un desplazamiento apical del epitelio de unión y la
unión del tejido conectivo supracrestal ”. los autores sugieren una distancia mínima entre
la restauración y el nivel óseo, que esencialmente se refiere al valor de STA sugerido por
Gargiulo et al.14 Ingber et al sugirieron un mínimo de 3 mm desde el margen restaurador
hasta la cresta alveolar. Nevins y Skurow recomendaron limitar la extensión del margen
subgingival de 0,5 a 1,0 mm, respetando los 3 mm de espacio desde la cresta ósea hasta el
margen coronario. Wagenberg et al consideraron que 5 mm es una distancia adecuada
desde el hueso hasta el margen de la restauración: “Es importante señalar que las
recomendaciones con respecto a la colocación de las restauraciones en relación con el
ancho biológico se basan en artículos de opinión”.
Dada la evidencia disponible, no es posible determinar si los efectos negativos sobre el
periodonto asociados con los márgenes de restauración ubicados dentro del STA son
causados por biopelículas de placa dental, traumatismos, toxicidad del material dental o
una combinación de estos factores.
Los autores actuales aplicaron otro punto de vista con respecto a este tratamiento. La
pregunta principal antes de iniciar el tratamiento era si era posible aislar la cavidad con un
dique de goma. En lugar de considerar la biología, esta pregunta considera la relación
entre el margen residual y el nivel óseo. Este enfoque está relacionado con las
consideraciones de Schmidt et al, quienes concluyeron en su revisión que no hay
"números mágicos" para la STA, y que existe una "variabilidad intra e interindividual
significativa en su dimensión". Por lo tanto, la profundidad de la cavidad no determina
directamente la decisión de un plan de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, el protocolo
se realizó respetando el tejido conectivo en lugar de toda la unidad STA.
Se sabe que las restauraciones compuestas son aceptadas por el periodonto ya que son
biocompatibles; sin embargo, existe evidencia que sugiere que las restauraciones
soportadas / retenidas por dientes y su diseño, fabricación, entrega y materiales están
asociados con la retención de placa y la pérdida de inserción clínica. Sin embargo, los
márgenes de restauración óptimos ubicados dentro del surco gingival no causan
inflamación gingival si los pacientes cumplen con el control de placa realizado por ellos
mismos, así como con el mantenimiento periódico. Actualmente, existe una escasez de
evidencia para definir un perfil de emergencia correcto, y se necesita investigación
adicional para aclarar los efectos de la colocación del margen de restauración dentro del
epitelio de unión.23
El BW, redefinido como STA, se considera clásicamente un espacio inviolable para el
mantenimiento de la salud periodontal, independientemente del tipo de restauración y el
tipo de interferencia con los tejidos relevantes. Este concepto podría reconsiderarse
debido a las capacidades de adaptación del componente epitelial cuando los
procedimientos de elevación del margen se limitan al componente epitelial.

Con los conocimientos actuales, la afectación lesional del componente conectivo requiere
una intervención por dos razones diferentes: 27,28
 Debido a su naturaleza histológica, esta unidad puede no tener la capacidad de
adaptación para redefinirse a sí misma.
 La profundidad de la lesión determina una imposibilidad técnica de aislamiento.

Estos principios básicos llevaron a los presentes autores a considerar la posibilidad del
aislamiento del campo con diques de caucho como la principal preocupación, alterando
así el punto de vista y, en consecuencia, el sistema de clasificación.

Etapa 1: Si el campo se puede aislar con dique de goma, independientemente de la

profundidad de la lesión, no es necesario un abordaje quirúrgico, es decir, el campo de
trabajo está dentro del área del tejido epitelial.
Etapa 2: si el campo no se puede aislar, la lesión es demasiado profunda. En este caso, es
necesario un abordaje quirúrgico y se tomará una decisión en función del contacto con el
hueso.
● Etapa 2a: si el campo se puede aislar después de abrir un colgajo, no es necesario
realizar una ostectomía, como en el caso de una lesión profunda para la cual el campo de
trabajo probablemente permanecerá dentro del nivel del tejido epitelial.
● Etapa 2b: si la lesión es demasiado profunda para aislarla después de que se haya
abierto el colgajo, se necesita una ostectomía para asegurar la reubicación correcta del
margen y la cicatrización adecuada del tejido después de la intervención.
En este caso, la lesión es como estar en el área del tejido conectivo: La cirugía tiene como
objetivo restaurar el grosor del tejido conectivo que rodea al diente, sin que el BW
completo sea un “número mágico” (como se ha sugerido en el pasado).

Es posible que se requiera cierta discusión para diferenciar entre lesiones profundas en la
etapa 1 y en la etapa 2a. No existe una forma práctica de determinar si una lesión ha
invadido el tejido conectivo o si ha permanecido dentro del nivel epitelial del tejido. Por lo
tanto, en el momento de la reubicación de los márgenes no es posible determinar si el
médico ha invadido el STA. Teóricamente, podría existir un caso en el que la lesión se
pueda aislar (con o sin apertura de colgajo), pero el nivel ha llegado al tejido conectivo. En
tal caso, y con el sistema que aquí se presenta, el clínico aún tiene la oportunidad de optar
por un abordaje quirúrgico con remodelado óseo, incluso después de finalizado el
procedimiento restaurador.

Se necesitan más estudios para confirmar la viabilidad de restauraciones biológicamente

seguras sin los efectos adversos del llamado abordaje quirúrgico clásico.

Relevancia clínica
Con base en los resultados presentes y dentro de las limitaciones de este estudio, los
autores concluyen que los procedimientos de RMC no afectan negativamente el estado de
salud periodontal de un paciente cuando se respeta el compartimento conectivo del STA.