Los protocolos de la odontología restauradora

biomimética: 2002 a 2017

Aumente la longevidad de las restauraciones con el enfoque biomimético
David Starr Alleman, DDS | Mateo A. Nejad, DDS | Capitán David Scott Alleman, DMD
Durante los últimos 15 años, el enfoque restaurador ha evolucionado constantemente, pasando de la
retención mecánica a la adhesión avanzada. Esta transición fue fomentada por una gran cantidad de
publicaciones científicas, mejoras en los materiales adhesivos y, lo que es más importante, la
difusión mundial de la ciencia y las técnicas de la adhesión avanzada. En conjunto, la ciencia, los
principios y las técnicas de la odontología adhesiva avanzada se conocen como odontología
biomimética. En esencia, el enfoque biomimético respeta la filosofía simple de que, para restaurar
adecuadamente los dientes, debemos "imitar la vida" y comprender el diente natural en su totalidad.
1-3

Lógicamente, conservar más del diente intacto es primordial en este abordaje, que combina
perfectamente con la adhesión. Al igual que el diente natural intacto, un diente restaurado con
adhesivos es más capaz de manejar y manejar las tensiones funcionales. Como resultado, el diente
restaurado biomiméticamente elimina los espacios debajo de las restauraciones y las grietas en la
dentina que se desarrollan como resultado de la deformación y las concentraciones de estrés, lo que
reduce o elimina el dolor y la sensibilidad posoperatorios y preserva la vitalidad, ya que las
bacterias no pueden invadir y matar la pulpa. . 4,5 La flexibilidad natural y la resistencia a la fractura
de un diente también mejoran cuando se hidrata con la pulpa vital. 4,6

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práctica. Hidratación completa para reducir la sensibilidad. El futuro del cuidado bucal está
automatizado.
Los protocolos biomiméticos de hoy se basan en la “revolución silenciosa” de la odontología
adhesiva que se desarrolló durante los años 80 y 90. 7-9 Esta revolución fue promovida por
investigadores japoneses que identificaron dos capas diferentes de dentina cariada que tenían dos
características diferentes de adhesión dentinaria. Estos investigadores pudieron adherirse de manera
predecible a la dentina mediante el uso de la tecnología novedosa de un tinte detector de caries, que
permitió visualizar un punto final ideal para la eliminación de caries en la importante "zona de
sellado periférico".6 En una superficie de dentina libre de desnaturalización colágeno, se podría
establecer una unión con la dentina usando monómeros polimerizables recientemente desarrollados
que fueran tanto hidrofílicos como hidrofóbicos. Con estos dos avances tecnológicos, el Dr. Takao
Fusayama y su equipo de investigadores de la Universidad Médica y Dental de Tokio comenzaron
la búsqueda de restauraciones adhesivas conservadoras y duraderas. 10 Durante las siguientes dos
décadas, los continuos avances en materiales y técnicas permitieron restaurar defectos dentales más
extensos en las regiones anterior y posterior de la boca. 3,11-13
Avance rápido hasta 2002, se publicó un libro histórico que avanzó conceptos importantes en
odontología biomimética, incluida nueva información sobre las propiedades de los dientes naturales
y su comportamiento bajo función, principios de diseño de preparación y el importante concepto
biomimético fundamental del sellado inmediato de la dentina. 1,2 En el mismo año, se publicó una
técnica para reducir los efectos de la tensión de contracción de la polimerización, conocida como
resina compuesta directa con tensión reducida, que permitió un enfoque biomimético para una
restauración de resina directa. 14-16 Este artículo describe los paradigmas y protocolos biomiméticos
respaldados por estas y otras publicaciones científicas y practicados por dentistas biomiméticos en
todo el mundo.

Paradigmas biomiméticos
La odontología restauradora biomimética se basa en estos cuatro paradigmas básicos:
1. Máxima fuerza de unión. La reducción del estrés de polimerización en la capa híbrida en
desarrollo da como resultado un aumento del 300 % al 400 % en la fuerza de unión. 17-20 Las
fuerzas de unión de la dentina en el rango de 30 MPa a 60 MPa están en el mismo rango que las
fuerzas de tensión del esmalte, la unión amelodentinaria y la dentina. 21 Esta fuerte unión permite
que el diente restaurado biomiméticamente funcione y maneje las tensiones funcionales como un
diente natural intacto.
2. Sellado marginal a largo plazo. Una unión fuerte y segura permite establecer y mantener un sello
marginal a largo plazo durante las tensiones funcionales. 3,22-25
3. Mayor vitalidad de la pulpa. Al mantener un sellado altamente adherido, la restauración brindará
una función a largo plazo sin caries recurrentes, fracturas dentales o muertes pulpares. 3,16,26,27 Un
diente vital también es tres veces más resistente a la fractura. 28
4. Disminución de la tensión residual. El estrés residual, si bien es difícil de visualizar, conduce a la
deformación de la cúspide, desprendimiento, brechas, grietas, dolor y sensibilidad, y caries
recurrente. Reducir la tensión residual mientras se mantiene la máxima fuerza de unión posible es el
objetivo final de cualquier técnica de restauración biomimética. 29,30

Protocolos biomiméticos
Los protocolos de restauración biomiméticos utilizados para producir estos resultados se pueden
dividir en dos grupos: protocolos de reducción del estrés y protocolos de maximización de la unión.

Protocolos para reducir el estrés

El primer grupo incluye 10 protocolos clave para la reducción del estrés, que promueven la
reducción del estrés en la capa híbrida en desarrollo a medida que se forma y durante la vida útil de
la restauración en funcionamiento: 3,25
1. Utilice restauraciones indirectas o semidirectas para los reemplazos de esmalte oclusal e
interproximal. Una técnica indirecta es la técnica más reducida en estrés. Reduce el volumen del
material restaurador que se encoge. 3,11,22 Esto también reduce la tensión residual. 22,29,30
2. Desvincularse del tiempo. Este protocolo establece que la tensión de contracción de la
polimerización en la unión de dentina en desarrollo de la capa híbrida debe minimizarse durante un
cierto período de tiempo (es decir, de 5 a 30 minutos) manteniendo los incrementos iniciales en un
grosor mínimo (es decir, menos de 2 mm). Este grosor mínimo evita la conexión, o "acoplamiento",
de la dentina profunda al esmalte o la dentina superficial antes de que la capa híbrida madure y
alcance su máxima resistencia. Este procedimiento neutraliza la “Jerarquía de Adherencia”, que
establece que la contracción del composite se mueve hacia (o “fluye” hacia) las paredes de la
preparación que son las más mineralizadas y secas y se aleja de las paredes de la preparación que
son las más húmedo y orgánico. 20,31-33

3. Restaure la dentina con finas capas horizontales de composite de 1 mm o menos. 14,20 Esto
asegura que el desacoplamiento con el tiempo se logre correctamente y que el flujo del composite
no se aleje de la dentina profunda durante la etapa inicial del desarrollo de la capa horizontal. Esta
es la solución al problema de la geometría compleja de una preparación y las tensiones de
configuración resultantes, que se conocen como tensiones de "Factor C". 34,35 Los pequeños
incrementos de volumen siempre están asociados con pequeñas proporciones de áreas superficiales
adheridas a no adheridas; por lo tanto, las tensiones de alto factor C se pueden reducir a tensiones
de "micro factor C". Este es el protocolo básico de la técnica de composite directo con estrés
reducido. 14,15
4. Para restauraciones grandes, coloque insertos de fibra en el piso pulpar y/o paredes axiales para
minimizar la tensión en la fuerza de unión en desarrollo de la capa híbrida. 24,36 Las redes de fibra
permiten que el material compuesto a cada lado de la red se mueva en diferentes direcciones a
través de microdesplazamientos de las fibras tejidas. La red de polímeros todavía está muy
conectada, pero la contracción de la polimerización no estresa la capa híbrida. 37

5. Use técnicas de polimerización de activación lenta y/o de activación por pulsos. 14-16,26,38
6. Utilizar composites de sustitución de dentina con índices de contracción inferiores al 3% y con
un módulo de elasticidad entre 12 GPa y 20 GPa. 1-3,12,38
7. Cuando restaure cámaras pulpares en dientes desvitalizados, use composite de curado dual con el
modo de curado químico activo durante los primeros cinco minutos.39 El volumen del composite
no es tan crítico para los composites curados químicamente porque la iniciación química de la
polimerización es muy lento (4 minutos a 5 minutos).34,35 Esta polimerización lenta permite
suficiente tiempo para que el sistema de unión a la dentina madure y se convierta en una capa
híbrida fuerte.
8. Retire completamente las grietas de la dentina dentro de los 2 mm de la unión amelodentinaria.
Esta área se conoce como la "zona de sellado periférico". Elimine todas las grietas de dentina dentro
de la zona de sellado periférico a una profundidad de 5 mm desde la superficie oclusal y a una
profundidad de 3 mm interproximalmente desde la pared axial.6 Si quedan grietas en la dentina
debajo de la restauración, los micromovimientos bajo función permitirán la grietas alargarse (es
decir, propagación de grietas). 4,5,40 Las grietas más grandes se propagan con fuerzas más pequeñas
que las grietas más cortas; por lo tanto, se recomienda eliminar la mayor cantidad posible de dentina
agrietada sin exponer la pulpa.
9. Limite las cúspides onlay a menos de 2 mm después de eliminar la caries y la dentina agrietada.
1-3 Esto cambiará las fuerzas sobre la capa híbrida de predominantemente de tracción a
predominantemente de compresión, lo que ayuda a reducir la fatiga de la unión. 25,41
10. Verticalice las fuerzas oclusales para reducir la tensión de tracción en la restauración y la región
cervical del diente. 41 Esto se puede hacer restaurando la guía anterior con composite adherido a la
superficie lingual de los caninos maxilares y/o las superficies faciales de los caninos mandibulares.

Protocolos de maximización de enlaces

El segundo grupo incluye ocho protocolos clave de maximización de la unión que, cuando se
implementan, pueden ayudar a lograr la máxima fuerza de unión posible al emplear los protocolos
de reducción del estrés:
1. Establezca una zona de sellado periférico libre de caries. Consiga una zona libre de caries de 2
mm a 3 mm circunferencialmente alrededor de la cavidad sin exponer la pulpa. Dentro de la zona de
sellado periférico, la excavación de la caries debe limitarse a una profundidad de 5 mm, medida en
el eje longitudinal desde la superficie cavo-oclusal. Midiendo desde el diente proximal, la
profundidad de excavación debe limitarse a 3 mm desde la superficie cavo-proximal. 6
2. Superficies abrasivas con aire. Superficies compuestas abrasivas con aire para
unión/cementación. Esto aumentará la fuerza de unión tanto a la dentina normal como a la cariada.
19,42 Tambiéncambiará el modo de falla para eliminar fallas en la capa híbrida. 19 Al adherirse a la
base de composite de una restauración biomimética, la abrasión por aire maximizará la unión de
composite a composite. 12,43
3. Esmalte biselado. Bisele el esmalte a través de las varillas de esmalte para aumentar la fuerza de
unión. 44
4. Desactivar metaloproteinasas de matriz. Esto evita que se degrade entre un 25 % y un 30 % de la
fuerza de unión.45 La desactivación se puede lograr usando un tratamiento de 30 segundos con
clorhexidina al 2 % (p. ej., Consepsis, Ultradent), cloruro de benzalconio (p. ej., Micro-Prime B,
Danville o Etch 37, Bisco), o un sistema de unión a dentina con el monómero MDPB (por ejemplo,
SE Protect, Kuraray). 6
5. Emplear sistemas de vinculación estándar de oro. Utilice un sistema de unión a dentina estándar
de oro que pueda lograr una fuerza de unión a la microtracción de 25 MPa a 35 MPa en esmalte y
de 40 MPa a 60 MPa en superficies planas de dentina. Los datos disponibles indican que los
sistemas adhesivos de dentina de grabado total de tres pasos y los sistemas adhesivos de dentina de
autograbado de dos pasos ofrecen el mejor rendimiento clínico. 19,46
6. Utilice el sellado de dentina inmediato. La aplicación y polimerización de agentes adhesivos de
dentina en el momento de la preparación (y antes de que se tome una impresión) tiene numerosas
ventajas y, en última instancia, aumentará la resistencia de la unión a la microtracción en un 400 %
en comparación con el enfoque tradicional de unión de la dentina en la cita de cementación. 17,18
Esto es fundamental para lograr la máxima fuerza de unión.
7. Cubrir con resina el sellado inmediato de la dentina. Esto se puede hacer con una resina fluida o
un composite restaurador de menor viscosidad con un módulo de elasticidad de alrededor de 12
GPa (es decir, lo mismo que la dentina profunda). Esto asegura que el sistema de unión a la dentina
se polimerice por completo incluso si la presión del trasudado del líquido pulpar (junto con la capa
inhibida por aire) ha hecho que el adhesivo sea demasiado delgado para polimerizarse debido a la
inhibición por aire. Una vez que el sistema adhesivo de dentina está recubierto con resina y el
recubrimiento de resina se polimeriza ligeramente, la inhibición del aire y la transudación se
detienen. Este paso también crea una "unión segura", lo que significa que si el onlay se desprendiera
alguna vez del recubrimiento de resina, el recubrimiento de resina permanecería adherido a la
dentina sellada. 13,47-49 Unos pocos sistemas de unión a dentina tienen adhesivos más gruesos y de
mayor relleno (es decir, alrededor de 80 micras). Estos sistemas de unión a dentina pueden actuar
como un recubrimiento de resina. Los ejemplos incluyen OptiBond FL (Kerr), All Bond 3 (Bisco) y
PQ1 (Ultradent).
8. Logre una elevación profunda del margen. Es necesario adherir un margen de caja subgingival y
elevarlo a una posición supragingival para obtener una fuerza de unión biomimética a la
microtracción superior a 30 MPa. Esta elevación del margen profundo, junto con el sellado
inmediato de la dentina, el recubrimiento de resina y el "reemplazo de la dentina" compuesto, se
conoce como "base biológica", un término utilizado por la Academia de Odontología Biomimética
para la reducción de estrés, altamente cimentación adherida a la que se adherirá la incrustación o la
superposición indirecta o semidirecta. 50,51

Presentación del caso

En este caso, que presentaría problemas para los odontólogos que realizan tratamientos sin
protocolos restauradores biomiméticos, las caries son profundas y la estructura del diente está
comprometida ( Figura 1 a Figura 10 ). Para un tratamiento tradicional de cobertura total, se tendría
que sacrificar gran parte del diente intacto. Sin embargo, el empleo de protocolos de restauración
biomiméticos puede resolver muchos de estos problemas al conservar la estructura dental y
promover la cicatrización de la pulpa. Al combinar los protocolos de reducción del estrés y
maximización de la unión, la odontología restauradora biomimética puede reconectar todas las
partes del diente con todas las partes de la restauración mientras mantiene una fuerza de
tracción/cohesiva realista en el rango de 30 a 50 MPa.

Longevidad realista
Estas dos restauraciones biomiméticas semidirectas ( Figura 11 ) en los dientes #3 DOLF
inlay/onlay y #4 full onlay (espejo invertido) tienen más de 15 años. El onlay en el premolar y el
inlay/onlay en el molar se restauraron utilizando la mayoría de los protocolos presentados en este
artículo, con la excepción de la colocación de fibras para la reducción del estrés y la elevación
profunda del margen en el premolar. Hay un ligero hundimiento de la resina cementante fluida en el
molar, pero no hay fugas. Los recubrimientos se fabricaron con Z-100 (3M, St Paul, MN).
Esta restauración compuesta directa de estrés reducido de 10 años ( Figura 12 ) incluía la colocación
de fibras para aliviar el estrés. Solo se eliminaron las grietas en la dentina. Las grietas en el esmalte
se estabilizaron con protocolos biomiméticos para restablecer una fuerza cohesiva a la tracción de
lado a lado, de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo. En su conjunto, el diente vuelve a
funcionar como un diente natural. La superficie oclusal se restauró con Majesty Posterior (Kuraray,
Okayama, Japón).
Estas restauraciones Empress inlay y Empress onlay ( Figura 13 ) tienen 17 años. Reemplazando el
esmalte oclusal e interproximal, se unen a biobases de estrés reducido que consisten en sellado
inmediato de dentina, recubrimiento de resina y reemplazo de dentina con un composite (AP-X,
Kuraray) con un módulo de elasticidad similar a la dentina (16,7 GPa). El módulo de elasticidad del
esmalte cerámico (Empress, Ivoclar) es de unos 80 GPa. Este número es un poco más alto que el
esmalte al que reemplaza, que tiene un módulo de elasticidad de alrededor de 60 GPa. Los
compuestos con un módulo de elasticidad de 20 GPa, como Z-100 y Majesty Posterior, también han
estado funcionando biomiméticamente durante 10 a 20 años sin romperse. 3

Conclusión
Al realizar una restauración biomimética, es vital visualizar el cumplimiento de los protocolos. Se
recomienda una ampliación en el rango de 5X a 8X cuando se realiza una restauración biomimética.
6 Eluso de un microscopio quirúrgico o lupas de alta potencia hace que el tratamiento sea muy
predecible.
Más allá de los paradigmas biomiméticos, los protocolos de reducción del estrés y los protocolos de
maximización de la unión, existen otros principios relacionados con la odontología restauradora
biomimética. La odontología mínimamente invasiva, el análisis estructural de la estructura dental
existente y la dinámica de polimerización de los compuestos son temas importantes que los
dentistas restauradores biomiméticos completamente capacitados deben comprender. 34,35,40,52
El propósito de usar conceptos y protocolos restaurativos biomiméticos es aumentar la longevidad
de los tratamientos dentales restaurativos y reducir o eliminar futuros ciclos de retratamiento.
Además, la conservación de la estructura dental previene las complicaciones periodontales y la
muerte pulpar. 27 Los dentistas y los pacientes que eligen la odontología biomimética disfrutan de
estos beneficios todos los días.

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Sobre los autores

David Starr Alleman, DDS
codirector
Centros Alleman-Deliperi de odontología biomimética
South Jordan, Utah y Cagliari, Cerdeña, Italia
codirector
Odontología Biomimética CE
Beverly Hills, California
Matthew A. Nejad, DDS
codirector
Odontología Biomimética CE
Beverly Hills, California
Adjunto Facultad
Escuela de Odontología Herman Ostrow
Universidad del Sur de California
Los Angeles, California
capitán David Scott Alleman, DMD
Instructor
Centros Alleman-Deliperi de odontología biomimética
South Jordan, Utah y Cagliari, Cerdeña, Italia
Cuerpo Dental del Ejército de EE. UU.
Seúl, República de Corea