Elevación de margen profundo:
Un paradigma de cambio
Pascal Magne, DMD, Doctorado
Don y Sybil Harrington Profesores de Odontología Estética, Ciencias Restaurativas, Escuela de Odontología Ostrow, Universidad del Sur de California,
Los Ángeles, California, EE. UU.
Roberto C. Spreaico, DM, DMD
Práctica privada, Milán, Italia.
Los márgenes subgingivales localizados pueden complicar el uso de restauraciones adhesivas indirectas (aislamiento,
toma de impresión y entrega) y, posteriormente, obstaculizar su durabilidad y relación con los tejidos periodontales.
Este artículo propone una técnica que implica la colocación de una matriz de Tofflemire modificada seguida de un
sellado inmediato de la dentina y una elevación coronal del margen profundo a una posición supragingival utilizando
una base de resina compuesta adherida directamente. La técnica de elevación del margen profundo puede ser una
alternativa no invasiva útil al alargamiento quirúrgico de la corona. Esta técnica también puede facilitar la colocación de
grandes restauraciones directas de resina compuesta. Se presentan los principios fundamentales de la elevación del
margen profundo.
(Am J Esthet Dent 2012; 2: 86–96.)
Correspondencia a: Dr. Pascal Magne
División de Ciencias Restaurativas, Centro de Salud Bucal, Facultad de Odontología Ostrow de la USC,
3151 S. Hoover St, Los Ángeles, CA 90089-7792. Fax: 213-821-5324. Correo electrónico: magne@[Link]
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S SeRestauraciones de clase
pueden encontrar II. El interdentales
márgenes uso de restauraciones adhesivas
ubgingivales directasgrandes
al reemplazar para grandes
Los efectos no representan una solución ideal, incluso cuando se asocian con técnicas de reducción del estrés por contracción (por ejemplo,
curado de inicio lento, revestimiento fluido y colocación incremental). Como resultado del poscurado espontáneo que tiene lugar varios días
después de la inserción de la resina compuesta, 1 es posible que el sello gingival de dentina no esté seguro. En consecuencia, debido a su
tamaño, tales defectos generalmente requieren restauración con inlays / onlays, especialmente aquellos fabricados usando diseño asistido por
computadora / fabricación asistida por computadora (CAD / CAM) en el consultorio. 2 Estos casos generan importantes desafíos técnicos y
operativos durante el aislamiento del campo operatorio mediante dique de goma, procedimientos adhesivos, toma de impresiones
(tradicionales u ópticas) y cementación adhesiva. Cuando no se ejecutan correctamente, estos procedimientos pueden afectar la longevidad de
la restauración y su relación con los tejidos periodontales marginales.
Existen varios enfoques clínicos para estos desafíos. 3-5 Los márgenes gingivales pueden exponerse quirúrgicamente mediante el
desplazamiento apical de los tejidos de soporte. 5;
sin embargo, esto puede conducir a la pérdida de inserción y complicaciones anatómicas como la proximidad de concavidades radiculares y
furcaciones. Una vez expuestos al ambiente oral, los márgenes gingivales pueden ser difíciles de mantener y pueden generar desafíos
adicionales.
Otro enfoque, presentado por Dietschi y Spreafico en 1998, 3 consiste en colocar una base de resina compuesta para desplazar
coronalmente los márgenes proximales debajo de las restauraciones adheridas indirectamente (Fig. 1). Este procedimiento, conocido como
elevación del margen profundo (DME) o reubicación del margen coronal, se realiza bajo aislamiento de dique de goma después de la
colocación de una matriz. Hoy en día, el concepto DME se puede utilizar en sinergia con el sellado dentinario inmediato (IDS) para mejorar la
unión y el sellado marginal de las restauraciones adhesivas indirectas. 6–9 Además de la elevación supragingival del margen, la base de resina
compuesta adhesiva se utiliza para sellar la dentina, reforzar las cúspides socavadas, rellenar las socavaduras y proporcionar la geometría
necesaria para las restauraciones inlay / onlay.
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MAGNE
un segundo
Figuras 1a y 1b Radiografías tomadas ( un) antes y ( segundo) después de la colocación de una base de resina compuesta
para sellar la dentina y elevar el margen distal del primer molar mandibular. Después de la elevación, el margen fue fácilmente accesible para las impresiones ópticas finales y la
entrega segura de la restauración definitiva debajo del dique de goma.
LA TÉCNICA DME alargamiento de corona. Una vez más, el médico debe considerar los
riesgos de involucrar una furcación o concavidad de la raíz antes de
El concepto de DME se aplica a las preparaciones para planificar el alargamiento quirúrgico de la corona. Se debe dar
restauraciones inlay / onlay adhesivas semidirectas e indirectas, prioridad al DME cuando este riesgo está presente.
especialmente aquellas fabricadas con impresiones ópticas y CAD /
CAM, cuando los márgenes gingivales no se pueden aislar con
frotamiento El DME se logra colocando resina compuesta directa utilizando
un
Matriz de Tofflemire para elevar el margen gingival a un nivel en el
La resina compuesta debe eliminarse antes del curado, existe un que se pueda sellar con un dique de goma durante la entrega de la
riesgo sustancial de hemorragia o rotura del sello necesario para un restauración, lo que permite la eliminación adecuada del exceso de
aislamiento adecuado cuando se trata de márgenes subgingivales resina compuesta de cementación antes del curado. DME siempre
(incluso debajo del dique de goma). Esto rara vez es un problema al debe llegar a la playa directamente
cementar restauraciones convencionales porque el exceso de
cemento (ionómero de vidrio, fosfato de zinc, etc.) se puede eliminar después de IDS, bajo un dique de goma, y solo si el margen puede
fácilmente después del fraguado. Para inlays / onlays, esta dificultad aislarse adecuadamente con una matriz de Tofflemire modificada. De
puede evitarse utilizando DME o, en caso de DME fallido (sangrado lo contrario, esta técnica está contraindicada. Debe tomarse una
persistente durante y después del procedimiento o falta de radiografía de aleta de mordida para evaluar la adaptación de la
adaptación marginal evidente en las radiografías), realizando resina compuesta en el área gingival (ausencia de espacios o
voladizos) antes de proceder con la impresión final. También se
necesita un seguimiento cuidadoso para evaluar la salud de los
tejidos blandos y la posible necesidad de cirugía.
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segundo
un
re mi
Figuras 2a a 2e (un) Radiografía periapical preoperatoria de un caso clínico. Se utilizó la elevación del margen.
Situación ( segundo) antes del retratamiento endodóntico y ( C) después de la cementación adhesiva de una capa de resina compuesta indirecta (la flecha indica el margen distal de
la capa). ( d y e) Los resultados postoperatorios finales fueron exitosos.
intervención. Siempre que sea posible, el DME debe realizarse antes aislamiento durante la terapia del conducto radicular (Figuras 2 y 3).
de la endodoncia. La Figura 4 muestra una indicación típica de la técnica DME.
tratamiento para beneficiarse de la mejora
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un segundo
Figuras 3a y 3b (un) Margen distal elevado utilizado para facilitar el retratamiento endodóntico. Preparación final
La aplicación se realizó después de la colocación de una barrera de ionómero de vidrio y resina compuesta adicional como base. ( segundo) Fotografía clínica tomada justo antes de la
cementación adhesiva del onlay cerámico indirecto que muestra un perfecto aislamiento y condiciones ideales para la entrega.
un segundo
Figuras 4a y 4b Situación clínica típica que demuestra la dificultad de aislar la zona distal profunda
margen en el primer molar mandibular debido a ( un) pérdida de saliva y sangre, así como ( segundo) deslizamiento del dique de goma sobre el margen. Esta situación es la
indicación ideal para DME.
Figuras 4c y 4d (C) Curvo
matriz en el soporte de la matriz.
(re) La curvatura intensa permite la convergencia y un
ajuste subgingival ajustado.
C re
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Figura 4e Programa de radiografía
ing el margen mesial del segundo molar mandibular
izquierdo elevado con una matriz curva. El margen distal
del primer molar izquierdo se elevó con una matriz
regular. Note la diferencia en los perfiles de emergencia.
mi F
Figura 4f Matriz tradicional en
altura completa. Nótese el sellado gingival
deficiente debido al alto contorno de la corona
clínica.
gramo h yo
Higos 4g y 4h Reducción de la altura de la matriz a un máximo de 3 mm. Figura 4i Seguimiento de matriz curva
adaptación de ing. El sello marginal está
asegurado.
j k l
Higos 4j a 4l Situación clínica ( j) antes y ( k) después de la colocación de la matriz y ( l) repintado de márgenes
(Prep Ceram Tip, KaVo).
Higos 4m y 4n (metro) Margen
repintado (Hemisphere Tip,
KaVo). ( norte) IDS y base aplicada.
metro norte
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Los siguientes elementos son fundamentales para un DME Puntas Hemisphere o Prep Ceram, KaVo) con abundante agua
exitoso: pulverizada. Esto asegurará la eliminación de residuos y otras
contaminaciones de la dentina que puedan haber ocurrido
1. Debe favorecerse una matriz curva (curva mayor o una "matriz de durante la colocación de la matriz.
banano" similar). Una matriz tradicional puede permitir el
aislamiento y elevación de los márgenes ubicados por encima de
la unión amelocementaria (CEJ); sin embargo, para los 7. IDS 9 debe aplicarse usando un
márgenes ubicados en el área de la CEJ, una matriz tradicional dentina de tres pasos, grabado y enjuague
generalmente generará un perfil y contorno de emergencia adhesivo (por ejemplo, Optibond FL, Kerr) a la preparación en
gingival insuficientes. presencia de la matriz, seguido de la colocación de una base de
resina compuesta que reubicará el margen en aproximadamente
2 mm (uno o dos incrementos). Esta parte del procedimiento es
similar a la de una restauración de resina compuesta directa.
2. Debe haber suficientes paredes vestibulares y linguales de la
estructura del diente residual para soportar la matriz. Es posible
una elevación localizada, pero la elevación extendida en las
direcciones bucal y lingual suele estar limitada por la
inestabilidad y el colapso de la matriz. 8. Se pueden utilizar varios tipos de resina compuesta para la
elevación (restauradora tradicional o fluida). Cuando se utiliza un
material de restauración microhíbrido o nanohíbrido, se
3. La altura de la matriz debe reducirse de 2 a 3 mm (un poco más recomienda precalentar el material (Calset, AdDent) para facilitar
alta que la elevación deseada). La estrechez de la matriz la colocación y minimizar el riesgo de espacios entre capas. Se
permitirá que se deslice subgingivalmente y sellar el margen de recomienda la polimerización final a través de una capa de gel
manera más eficiente. Normalmente, no es posible el de glicerina (bloqueo de aire).
acuñamiento.
4. Para los dientes tratados con endodoncia, el médico debe
asegurarse de que se haya logrado una terapia de conducto con 9. Una vez que se eleva el margen, la preparación puede
éxito. Además, debe colocarse una barrera de ionómero de completarse eliminando con cuidado el exceso y el destello de
vidrio para cubrir el acceso a los canales. El DME también se resina compuesta alrededor del diente usando un no. 12
puede utilizar para establecer un aislamiento adecuado antes de cuchillas o un raspador de hoz. El hilo dental interdental se
la terapia de conducto. utiliza para verificar la ausencia de voladizos y flash. También se
recomienda volver a preparar todos los márgenes del esmalte
para eliminar el exceso de resina adhesiva.
5. Después de colocar la matriz, el margen gingival debe ser sellado
por la matriz y no debe quedar tejido gingival o dique de goma
entre el margen y la matriz.
10. Finalmente, un morder radiografía
Debe tomarse para asegurarse de que no existan excesos o
6. Antes de la unión, el margen debe volver a prepararse lagunas antes de proceder a la preparación final y las
suavemente con una fresa de diamante fina o puntas oscilantes impresiones. Es interesante
(p. Ej.,
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Figura 5 Técnica de matriz en matriz para una lesión extremadamente profunda pero localizada ( izquierda) en el que la matriz curva de Toffelmire se coloca y se deja
ligeramente suelta para deslizarse en una pieza rectangular seccionada de matriz metálica más profundamente en el defecto ( centrar). A continuación, se asegura la matriz de
Tofflemire ( derecho).
un segundo
Figuras 6a y 6b (un) Margen profundo asociado con socavación severa. ( segundo) Supresión de socavación por
DME permite una preparación de incrustaciones más conservadora.
tenga en cuenta que la presencia de un margen adhesivo una preparación de incrustación más conservadora (Fig. 6). Las
subgingival profundo puede no afectar el estado periodontal figuras 7 y 8 muestran el seguimiento a largo plazo de dos casos
del diente restaurado. 10 muestrales a los 9 y 12 años.
11. La técnica de matriz en matriz representa la última opción en Al igual que cuando se usa la técnica IDS, la colocación de la
caso de una lesión extremadamente profunda y localizada restauración en un margen elevado requiere una limpieza cuidadosa
(Fig. 5). Esta técnica consiste en deslizar un fragmento de la base de resina compuesta existente utilizando abrasión de
seccionado de matriz metálica entre el margen y la matriz partículas en el aire seguida de grabado / enjuague (esmalte) y
existente. aplicación de resina adhesiva. 9 Gresnigt y col. 11 mostró que la
colocación de una restauración indirecta sobre una restauración de
resina compuesta existente e incluso envejecida no afecta la
longevidad.
La reubicación de márgenes también permite la eliminación de
cortes graves de la preparación de amalgama existente, lo que
permite
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un segundo
Figuras 7a a 7d
9 años
del segundo premolar maxilar con una amalgama mesiooclusodistal.
(un) Se quitó la amalgama. Nótese la caries secundaria en el margen
subgingival distal.
(segundo) Base de resina compuesta utilizada para la elevación del margen
distal y la protección de la dentina. ( C) Vista clínica postoperatoria y ( re) radiografía
correspondiente 9 años después del tratamiento (la flecha superior indica el
margen del diente; la flecha inferior indica el margen elevado).
9 años
C re
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Figuras 8a y 8b (un) Postoperatorio
12 años
vista clínica y ( segundo) radiografía correspondiente 12 años después
del tratamiento con
12 años
un segundo
Restauraciones de resina compuesta directa y DME contactos proximales. Por razones socioeconómicas, cada vez se
utilizan más las restauraciones de resina compuesta directa de tres,
cuatro y cinco superficies. 12 El uso de IDS y DME en combinación
Aunque la técnica DME se diseñó originalmente para restauraciones con una
semidirectas (incluido CAD / CAM) o indirectas, también puede
representar una útil herramienta preliminar antes de la colocación de técnica de colocación 13 puede mejorar la calidad y el rendimiento de
una gran restauración de resina compuesta directa. En tales casos, grandes restauraciones directas. Como siempre, los factores del
DME puede facilitar aún más el posicionamiento de los anillos de paciente, el operador y los materiales deben tenerse en cuenta
separación y generar contornos y estanqueidad mejorados durante la planificación y ejecución del tratamiento. 14
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CONCLUSIONES
Se necesita más investigación para validar la técnica de elevación servicio de la estructura del diente. Esta técnica podría tener un gran
del margen profundo. No obstante, este enfoque representa una impacto en la odontología digital debido a que facilita las impresiones
opción útil para los pacientes que no pueden permitirse ópticas de los márgenes subgingivales. La elevación profunda del
procedimientos más invasivos. La elevación del margen profundo se margen también puede facilitar la colocación de grandes
ajusta al objetivo principal de la odontología restauradora: la restauraciones directas de resina compuesta.
REFERENCIAS
1. Leung RL, Fan PL, Johnston WM. Polimerización posterior 11. Gresnigt MM, Ozcan M, Kalk
a la irradiación Satoh M, Hosoda H. Primeras resistencias de unión de W, Galhano G. Efecto de la carga estática y cíclica en
zation de resina compuesta activada por luz visible. J cementos de resina de curado dual al esmalte y la dentina. carillas de laminado cerámico adheridas a dientes con y
Dent Res 1983; 62: 262-265. J Jpn Soc Dent Mater Dev 1992; 11: 910–915. sin restauraciones de composite envejecidas. J
2. Magne P, Dietschi D, Holz J. Restauraciones estéticas
para 7. Pashley EL, Comer RW, Simpson MD, Horner JA, Pashley Adhes Dent 2011; 13: 569–577.
dientes posteriores: consideraciones prácticas y DH, Caughman WF. Permeabilidad de la dentina: Sellado
clínicas. Dent restaurador de periodoncia Int J de la dentina en preparaciones de coronas. Oper Dent
1992; 17: 13-20. Supervivencia a 12 años del compuesto vs.
1996; 16: 104-119. restauraciones de amalgama. J Dent Res 2010; 89:
3. Dietschi D, Spreafico R. Conceptos clínicos actuales para el 1063–1067.
adhesivo de cementación del color del diente 8. Paul SJ. Schärer P. La técnica de unión dual: un método 13. Dietschi D, Monasevic M, Krejci
modificado para mejorar los procedimientos de I, Davidson C. Adaptación marginal e interna de
restauraciones posteriores. Pract cementación adhesiva. Int J restauraciones de clase II después de la colocación de
Periodoncia Aesthet Dent composite inmediata o retardada.
1998; 10: 47–54. Dentición Restauradora de Periodoncia
4. Dietschi D, Olsburgh S, Krejci I, Davidson C. Evaluación 1997; 17: 536–545. J Dent 2002; 30: 259–269.
marginal e interna in vitro 9. Magne P, So WS, Cascione D. Sellado de dentina
inmediato MS, Moraes RR, Opdam NJ. Longevidad de las
adaptación después de oclusal apoya la restauración retrasada restauraciones posteriores con composite: no solo es
Tensado de restauraciones indirectas de composite colocación. J Prosthet Dent 2007; 98: 166-174. cuestión de materiales. Dent Mater 2012; 28: 87–101.
de clase II con
diferentes bases resinosas. Eur J Oral Sci 2003; 111: 10. Eichelsbacher F, Denner W,
73–80.
5. Veneziani M. Restauraciones adhesivas en la zona posterior Estado periodontal de dientes con fracturas corona-raíz:
con márgenes cervicales subgingivales: Resultados
dos años después de la reinstalación del fragmento
Nueva clasificación y enfoque de tratamiento diferenciado. adhesivo. J Clin Periodontol 2009; 36: 905–911.
Eur J Esthet Dent 2010; 5: 50–76.
96
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