Los protocolos de la odontología restauradora biomimética

Durante los últimos 15 años, el enfoque restaurador ha evolucionado constantemente,

pasando de la retención mecánica a la adhesión avanzada. Esta transición fue fomentada por
una gran cantidad de publicaciones científicas, mejoras en los materiales adhesivos y, lo que
es más importante, la difusión mundial de la ciencia y las técnicas de la adhesión avanzada. En
conjunto, la ciencia, los principios y las técnicas de la odontología adhesiva avanzada se
conocen como odontología biomimética. En esencia, el enfoque biomimético respeta la filosofía
simple de que, para restaurar adecuadamente los dientes, debemos "imitar la vida" y
comprender el diente natural en su totalidad.
Lógicamente, conservar más del diente intacto es primordial en este abordaje, que
combina perfectamente con la adhesión. Al igual que el diente natural intacto, un diente
restaurado con adhesivos es más capaz de manejar y manejar las tensiones funcionales. Como
resultado, el diente restaurado biomiméticamente elimina los espacios debajo de las
restauraciones y las grietas en la dentina que se desarrollan como resultado de la deformación
y las concentraciones de estrés, lo que reduce o elimina el dolor y la sensibilidad
posoperatorios y preserva la vitalidad, ya que las bacterias no pueden invadir y matar la pulpa. .
La flexibilidad natural y la resistencia a la fractura de un diente también mejoran cuando se
hidrata con la pulpa vital.
Los protocolos biomiméticos de hoy se basan en la “revolución silenciosa” de la
odontología adhesiva que se desarrolló durante los años 80 y 90. Esta revolución fue
promovida por investigadores japoneses que identificaron dos capas diferentes de dentina
cariada que tenían dos características diferentes de adhesión a la dentina. Estos investigadores
pudieron adherirse de manera predecible a la dentina mediante el uso de la tecnología
novedosa de un tinte de detección de caries, que permitió visualizar un punto final ideal para la
eliminación de caries en la importante "zona de sellado periférico".
En una superficie de dentina libre de colágeno desnaturalizado, se podría establecer
una unión con la dentina usando monómeros polimerizables recientemente desarrollados que
fueran tanto hidrofílicos como hidrofóbicos. Con estos dos avances tecnológicos, el Dr. Takao
Fusayama y su equipo de investigadores de la Universidad Médica y Dental de Tokio
comenzaron la búsqueda de restauraciones adhesivas conservadoras y duraderas. Durante las
siguientes dos décadas, los continuos avances en materiales y técnicas permitieron restaurar
defectos dentales más extensos en las regiones anterior y posterior de la boca.
Avance rápido hasta 2002, se publicó un libro histórico que avanzó conceptos
importantes en odontología biomimética, incluida nueva información sobre las propiedades de
los dientes naturales y su comportamiento bajo función, principios de diseño de preparación y
el importante concepto biomimético fundamental del sellado inmediato de la dentina. En el
mismo año, se publicó una técnica para reducir los efectos de la tensión de contracción de la
polimerización, conocida como resina compuesta directa de tensión reducida, que permitió un
enfoque biomimético para una restauración de resina directa. Este artículo describe los
paradigmas y protocolos biomiméticos respaldados por estas y otras publicaciones científicas y
practicados por dentistas biomiméticos de todo el mundo.
Paradigmas biomiméticos

La odontología restauradora biomimética se basa en estos cuatro paradigmas básicos: }

1. Máxima fuerza adhesión. La reducción del estrés de polimerización en la capa híbrida
en desarrollo da como resultado un aumento del 300 % al 400 % en la fuerza de unión.
Las fuerzas de unión de la dentina en el rango de 30 MPa a 60 MPa están en el mismo
rango que las fuerzas de tensión del esmalte, la unión amelodentinaria y la dentina. Esta
fuerte unión permite que el diente restaurado biomiméticamente funcione y maneje las
tensiones funcionales como un diente natural intacto.
2. Sellado marginal a largo plazo. Una unión fuerte y segura permite establecer y
mantener un sello marginal a largo plazo durante las tensiones funcionales.
3. Mayor vitalidad de la pulpa. Al mantener un sellado altamente adherido, la
restauración brindará una función a largo plazo sin caries recurrentes, fracturas dentales
o muertes pulpares. Un diente vital también es tres veces más resistente a la fractura.
4. Disminución de la tensión residual. El estrés residual, si bien es difícil de visualizar,
conduce a la deformación de la cúspide, desprendimiento, brechas, grietas, dolor y
sensibilidad, y caries recurrente. Reducir la tensión residual mientras se mantiene la
máxima fuerza de unión posible es el objetivo final de cualquier técnica de restauración
biomimética.

Protocolos biomiméticos
Los protocolos de restauración biomiméticos utilizados para producir estos resultados se
pueden dividir en dos grupos: protocolos de reducción de estrés y protocolos de maximización
de enlaces.

Protocolos para reducir el estrés

El segundo grupo incluye 10 protocolos clave para la reducción del estrés, que promueven
la reducción del estrés en la capa híbrida en desarrollo a medida que se forma y durante la vida
útil de la restauración en funcionamiento.
1. Utilice restauraciones indirectas o semidirectas para los reemplazos de esmalte oclusal
e interproximal. Una técnica indirecta es la técnica más reducida en estrés. Reduce el
volumen del material restaurador que se encoge. Esto también reduce el estrés
residual.

2. Desvincularse del tiempo. Este protocolo establece que la tensión de contracción de la

polimerización en la unión de dentina en desarrollo de la capa híbrida debe minimizarse
durante un cierto período de tiempo (es decir, de 5 a 30 minutos) manteniendo los
incrementos iniciales en un grosor mínimo (es decir, menos de 2 mm). Este grosor
mínimo evita la conexión, o "acoplamiento", de la dentina profunda al esmalte o la
dentina superGcial antes de que la capa híbrida madure y alcance su máxima
resistencia. Este procedimiento neutraliza la “Jerarquía de Bondabilidad”, que establece
 que la contracción del composite se mueve hacia (o “fluye” hacia) las paredes de la
preparación que son las más mineralizadas y secas y se aleja de las paredes de la
preparación que son los más húmedos y orgánicos.

3. Restaure la dentina con finas capas horizontales de composite de 1 mm o menos. Esto

asegura que el desacoplamiento con el tiempo se logre adecuadamente y que el flujo
del composite no se aleje de la dentina profunda durante la etapa inicial del desarrollo
de la capa horizontal. Esta es la solución al problema de la geometría compleja de una
preparación y las tensiones de configuración resultantes, que se conocen como
tensiones de "Factor C". Los pequeños incrementos de volumen siempre están
asociados con pequeñas proporciones de áreas superficiales adheridas a no adheridas;
por lo tanto, las tensiones de alto factor C se pueden reducir a tensiones de "micro
factor C". Este es el protocolo básico de la técnica de composite directo con tensión
reducida.

4. Para restauraciones grandes, coloque insertos de Gber en el suelo pulpar y/o en las
paredes axiales para minimizar la tensión en la fuerza de unión en desarrollo de la capa
híbrida. Las redes Gber permiten que el material compuesto a ambos lados de la red se
mueva en diferentes direcciones a través de microdesplazamientos de las Gbers tejidas.
La red de polímeros todavía está muy conectada, pero la contracción de la
polimerización no estresa la capa híbrida.

5. Use técnicas de polimerización de activación lenta y/o de activación por pulsos.

6. Utilizar composites de sustitución de dentina con índices de contracción inferiores al 3%

y con un módulo de elasticidad entre 12 GPa y 20 GPa

7. Cuando restaure cámaras pulpares en dientes desvitalizados, use composite de curado

dual con el modo de curado químico activo durante los Grst Gve minutos.39 El volumen
de composite no es tan crítico para los composites curados químicamente porque el
inicio químico de la polimerización es muy lento (4 minutos a 5 minutos).34,35 Esta
polimerización lenta permite el tiempo suficiente para que el sistema de unión a la
dentina madure y se convierta en una capa híbrida fuerte.

8. Elimine completamente las grietas de la dentina dentro de los 2 mm de la unión

amelodentinaria. Esta área se conoce como la "zona de sellado periférico". Elimine
todas las grietas de dentina dentro de la zona de sellado periférico a una profundidad de
5 mm desde la superficie oclusal y a una profundidad de 3 mm interproximalmente
desde la pared axial.6 Si quedan grietas en la dentina debajo de la restauración, los
micromovimientos bajo función permitirán que las grietas se alarguen (es decir,
propagación de grietas). Las grietas más grandes se propagan con fuerzas más
pequeñas que las grietas más cortas; por lo tanto, se recomienda eliminar la mayor
cantidad posible de dentina agrietada sin exponer la pulpa.

9. Limite las cúspides onlay a menos de 2 mm después de eliminar la caries y la dentina

agrietada. Esto cambiará las fuerzas sobre la capa híbrida de predominantemente de
 tracción a predominantemente de compresión, lo que ayuda a reducir la fatiga de la
unión.

10. Verticalice las fuerzas oclusales para reducir la tensión de tracción en la restauración y
la región cervical del diente. Esto se puede hacer restaurando la guía anterior con
composite adherido a la superficie lingual de los caninos maxilares y/o las superficies
faciales de los caninos mandibulares.

Protocolos de maximización de enlaces

El segundo grupo incluye ocho protocolos clave de maximización de la unión que, cuando
se implementan, pueden ayudar a lograr la máxima fuerza de unión posible al emplear los
protocolos de reducción del estrés:
1. Establezca una zona de sellado periférico libre de caries. Consiga una zona libre de
caries de 2 mm a 3 mm circunferencialmente alrededor de la cavidad sin exponer la
pulpa. Dentro de la zona de sellado periférico, la excavación de la caries debe limitarse
a una profundidad de 5 mm, medida en el eje longitudinal desde la superficie cavo-
oclusal. Midiendo desde el diente proximal, la profundidad de excavación debe limitarse
a 3 mm desde la superficie cavo-proximal

2. Superficies abrasivas con aire. Superficies compuestas abrasivas con aire para
unión/cementación. Esto aumentará la fuerza de unión tanto a la dentina normal como a
la cariada. También cambiará el modo de falla para eliminar fallas en la capa híbrida.
Cuando se une a la base de composite de una restauración biomimética, la abrasión por
aire maximizará la unión de composite a composite.

3. Esmalte biselado. Bisele el esmalte a través de las varillas de esmalte para aumentar la
fuerza de unión.

4. Desactiva las metaloproteinasas de matriz. Esto evita que se degrade entre un 25 % y

un 30 % de la fuerza de unión. La desactivación se puede lograr usando un tratamiento
de 30 segundos con clorhexidina al 2 % (p.ej., Consepsis, Ultradent), cloruro de
benzalconio (p. ej., Micro-Prime B, Danville o Etch 37, Bisco), o un sistema de unión a
dentina con el monómero MDPB (por ejemplo, SE Protect, Kuraray)

5. Emplear sistemas de vinculación estándar de oro. Utilice un sistema de unión a dentina

estándar de oro que pueda lograr una fuerza de unión a la microtracción de 25 MPa a
35 MPa en esmalte y de 40 MPa a 60 MPa en superficies de dentina. Los datos
disponibles indican que los sistemas adhesivos de dentina de grabado total de tres
pasos y los sistemas adhesivos de dentina de autograbado de dos pasos ofrecen el
mejor rendimiento clínico.

6. Utilice el sellado de dentina inmediato. La aplicación y polimerización de agentes

adhesivos de dentina en el momento de la preparación (y antes de que se tome una
impresión) tiene numerosas ventajas y, en última instancia, aumentará la resistencia de
la unión a la microtracción en un 400 % en comparación con el enfoque tradicional de
 unión de la dentina en la cita de cementación. Esto es fundamental para lograr la
máxima fuerza de unión.

7. Capa de resina para el sellado inmediato de la dentina. Esto se puede hacer con una
resina fluida o un composite restaurador de menor viscosidad con un módulo de
elasticidad de alrededor de 12 GPa (es decir, lo mismo que la dentina profunda). Esto
asegura que el sistema de unión a la dentina esté completamente polimerizado incluso
si la presión de la transudación del líquido pulpar (junto con la capa de aire inhibido) ha
hecho que el adhesivo sea demasiado delgado para polimerizarse debido a la inhibición
del aire.

8. Una vez que el sistema de unión a la dentina está recubierto con resina y el
recubrimiento de resina se polimeriza ligeramente, la inhibición del aire y la
transudación se detienen. Este paso también crea una "unión segura", lo que significa
que si el onlay alguna vez se desprendiera del recubrimiento de resina, el recubrimiento
de resina permanecería adherido a la dentina sellada. Unos pocos sistemas de unión a
dentina tienen adhesivos más gruesos y altamente pegados (es decir, alrededor de 80
micras). Estos sistemas de unión a dentina pueden actuar como un recubrimiento de
resina. Los ejemplos incluyen OptiBond FL (Kerr), All Bond 3 (Bisco) y PQ1 (Ultradent).

9. Consiga una elevación de margen profunda. Es necesario adherir un margen de caja

subgingival y elevarlo a una posición supragingival para obtener una fuerza de unión
biomimética a la microtracción superior a 30 MPa. Esta elevación del margen profundo,
junto con el sellado inmediato de la dentina, el recubrimiento de resina y el "reemplazo
de la dentina" compuesto, se conoce como "base biológica", un término utilizado por la
Academia de Odontología Biomimética para la reducción de estrés, altamente
cimentación adherida a la que se adherirá la incrustación o la superposición indirecta o
semidirecta.

CONCLUSIÓN
Al realizar una restauración biomimética, es vital visualizar el cumplimiento de los
protocolos. La ampliación en el rango de 5X a 8X es muy recomendable cuando se realiza
una restauración biomimética. El uso de un microscopio quirúrgico o lupas de alta potencia
hace que el tratamiento sea muy predecible.
Más allá de los paradigmas biomiméticos, los protocolos de reducción del estrés y los
protocolos de maximización de la unión, existen otros principios relacionados con la
odontología restauradora biomimética. La odontología mínimamente invasiva, el análisis
estructural de la estructura dental existente y la dinámica de polimerización de las resinas
compuestas son temas importantes que los dentistas restauradores biomiméticos
completamente capacitados deben comprender.
El propósito de usar conceptos y protocolos restaurativos biomiméticos es aumentar la
longevidad de los tratamientos dentales restaurativos y reducir o eliminar futuros ciclos de
retratamiento. Además, la conservación de la estructura dental previene las complicaciones
periodontales y la muerte pulpar. Los odontólogos y pacientes que eligen la odontología
biomimética disfrutan de estos beneficios todos los días.