CVS - SIG - FOR - 030

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP Versión: 001

Vigencia: 12.09.20

OBRA: "MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA MICROCUENCA PIURAY CORIMARCA, DISTRITO DE CHINCHERO - URUBAMBA - CUSCO."

FECHA DE INSPECCIÓN:
EFECTUADO POR: ……….….…………….….….…………………..…………………….……………………………..

AREA: ………………………………………………………………………………………….

Colocar en los casilleros de "Verificación visual" C = Conforme, N/C = No Conforme, N/A = No Aplica y en casilleros de "Control" colocar Si en el que corresponda

VERIFICACIÓN VISUAL CONTROL

Utiliza sus EPP a

Utiliza todos sus
Guantes (cuero,

Polo y pantalon
Orejera / Tapón
ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE

Cortaviento
Barbiquejo

seguridad

seguridad
Zapato de
Lentes de
N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA (AC) FECHA DE

auditivo
Casco

medias
látex)
ACCIÓN PREVENTIVA (AP) CUMPLIMIENTO

EPP
1

10

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

RESPONSABLE DEL AREA SSOMA