CAA-SIG-FOR-094

INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 01

Vigencia: 12.07.18

Brigadista /Jefe de Seguridad OFICINA / PROYECTO

Día Mes Año
Periodicidad

FECHA DEL INSPECCIÓN

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido
1 Vendas Adhesivas (Curitas) 20
2 Paquetes de guantes quirúrgicos 2
3 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico 1
4 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1
5 Frasco de alcohol mediano 250 ml 1
6 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm 5
7 Paquetes de apósitos 8
8 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 1
9 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas 2
10 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas 2
11 Paquete de algodón x 100 g 1
12 Venda triangular 1
13 paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10
14 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas) 1
15 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 2
16 Frascos de colirio de 10 ml 2
17 Tijera punta roma 1
18 Pinza 1

Firma
Brigadista /Jefe de Seguridad

IMC-SIG-FOR-094
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 03
Vigencia: 15.11.17

Brigadista / Jefe de Seguridad OFICINA / PROYECTO OFICINA SAN BORJA

Día Mes Año
Periodicidad

FECHA DEL INSPECCIÓN

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido
1 Vendas Adhesivas (Curitas) 20
2 Paquetes de guantes quirúrgicos 2
3 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico 1
4 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1
5 Frasco de alcohol mediano 250 ml 1
6 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm 5
7 Paquetes de apósitos 8
8 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 1
9 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas 2
10 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas 2
11 Paquete de algodón x 100 g 1
12 Venda triangular 1
13 paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10

14 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas) 1

15 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 2

16 Frascos de colirio de 10 ml 2
17 Tijera punta roma 1
18 Pinza 1

Firma
Brigadista / Jefe de Seguridad
 CVS-SSO-FOR-064
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 01
Vigencia: 01.07.21

Brigadista / Prevencionista/ Jefe de Seguridad

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA MICROCUENCA PIURAY CORIMARCA,
Obra / Proyecto
DISTRITO DE CHINCHERO- URUBAMBA- CUSCO
Día Mes Año
Fecha de la Inspección

Ubicación del Botiquin

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido
1 Paquetes de guantes quirúrgicos 2
2 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico 1
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1
4 Frasco de alcohol mediano 250 ml 1
5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm 5
6 Paquetes de apósitos 8
7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 1
8 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas 2
9 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas 2
10 Paquete de algodón x 100 g 1
11 Venda triangular 1
12 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10
Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de
13 1
heridas)
14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 2
15 Frascos de colirio de 10 ml 2
16 Tijera punta roma 1
17 Pinza 1
18 Camilla rígida 1
19 Frazada. 1

Fuente: Norma G50

Firma
Firma Ing de Campo/Comité de Seguridad
Brigadista / Prevencionista/Jefe de Seguridad
 CVS-SSO-FOR-064
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 01
Vigencia: 01.07.21

Briga/ PdR/ Jefe de Seguridad VEHÍCULO/ PLACA

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA MICROCUENCA PIURAY

Obra / Proyecto
CORIMARCA, DISTRITO DE CHINCHERO- URUBAMBA- CUSCO
Día Mes Año NOMBRE DEL
FECHA DEL INSPECCIÓN CHOFER/OPERADOR

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido
1 Alcohol de 70 % (500 ml) 1
2 Jabón Antiséptico 1
3 Agua Oxigenada 2
4 Gasa Estéril fraccionadas (10 x 10 cm) 20
5 Apósito Estéril (10 x 10 cm) 5
6 Vendas Adhesivas (Curitas) 20
7 Esparadrapo (2.5cm x 5m) 2
8 Algodón Hidrofílico (50 gr) 1
9 Venda Elástica (4 x 5 yardas) 2
10 Tijera punta roma de 3 pulgadas 1
11 Guante quirúrgico esterilizado 7 ½ pares 1
12 Instructivo de Primeros Auxilios 1
Fuente: Resolución Directoral N° 1011-2010-MTC/15

Firma
Brigadista / Prevencionista/Jefe de Seguridad