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CONSORCIO VIAL CHIMBOTE 20608465899 CALLE ANDRÉS REYES 360 CONSTRUCCIÓN 714
6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
714 0 RÍMAC
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 8. RUC 9. DOMICILIO 10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA 11. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
(Dirección, distrito, departamento, provincia)
12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
INCIDENTE 1° AUXILIO DIURNO BAJA DÍA MES AÑO Costos Directos (S/):
INCIDENTE PELIGROSO LEVE NOCTURNO MEDIA 27 10 2022 Otros Costos (S/):
ACCIDENTE RESTRINGIDO EXTENDIDO ALTA HORA Costo Total (S/):
X
ENFERMEDAD OCUP. INCAPACITANTE DOMINGO REGISTRO DE ACCIÓN Del suceso: 10:50 BAJO
Xx POTENCIAL DE
OPERATIVO x MODERADO FERIADO CORRECTIVA Del aviso: 11:35 RIESGO MEDIO
xx (Accidentes y
xx Emergencias)
NO OPERATIVO GRAVE SAC Nº ALTO
xx
x ya
Si marco "NO OPERATIVO", FATAL Parcial Temporal Parcial Permanente
no se marca gravedad
GRADO DE INCAPACIDAD
Total Temporal Total Permanente
LUGAR PRECISO DEL ACONTECIMIENTO - ÁREA: DIAS DE DESCANSO MÉDICO PROCESO INVOLUCRADO:
N° DE AFECTADOS: 1
Alcantarilla de Km. 28+627 6 Limpieza de alcantarilla
03 TESTIGOS
Testigo 01 Testigo 02 Testigo 03
Nombre Hernández Solis Elar Erico Nombre Nombre
Cargo Oficial carpintero Cargo Cargo
SIENDO
LAS 15:20 06 DESCRIPCIÓN DEL ACONTECIMIENTO
Siendo
HORAS DELlas 10:50 am aproximadamente, el oficial carpintero se encontraba realizando la actividad de limpieza de alcantarilla para encofrado que se encontraba en
DÍA
una zanja de aprox 60 cm de altura, al terminar la actividad se dispuso a salir de la zanja por la rampa de acceso cargando en una mano su lampa y en otra la
02/02/2022
bolsa
QUE ELde yeso, terminando de subir la rampa de acceso sufre torcedura en el pie sintiendo dolor en el empeine, que no le permitió seguir avanzando, se dispuso a
VEHÍCULO un rato con la intención de que el dolor desapareciera, al volver a intentar caminar volvió a sentir dolor.
descansar
DE PLACA
AFF 864
SEMIREMO
LQUE
PLACA TCF 07 DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO TRATANTE
972
(TRILER)
CONDUCID Esguince tobillo izquierdo
O POR EL
SR.
EDWARD 08 INDICACIONES Y RESTRICCIONES INDICADAS EN EL EXÁMEN OCUPACIONAL Y/O PERFIL DEL PUESTO
WATANABE
ESCUDERO
(45)
CHIMBOTE Sin restricción
DNI
32941729
SVEC-CVC-SSM-FR-029
LC R00 Fecha:
D32941729
DOMICILIAD
O EN JR.
09 FOTOGRAFÍAS DEL ACONTECIMIENTO
11 NATURALEZA DE LA LESIÓN
Amputación Desgarro muscular Intoxicación Quemadura químicas
Aplastamiento Efectos por electrocución Herida cortante / esquirla / corte Quemadura eléctrica
Asfixia Entorsis Herida ocular Traumatismo superficial
Congelación Envenenamiento Herida punzante / pinchazo Traumatismo múltiple
Conmoción / traumas internas Escoriación Laceración / abrasión Traumatismo encéfalo craneano
Contusión / moretón Esguince / tensión Lumbalgia Hernia
Cuerpos extraños Fractura Luxación / dislocación Irritación
Dermatitis Insolación Oftalmia fotoeléctrica Otros:
Efectos por radiaciones Mordeduras / picaduras Quemadura por calor
12 ENFERMEDADES OCUPACIONALES
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido Gases Virus Hostigamiento psicológico
Manipulación inadecuada de carga
Vibración Vapores Bacilos Estrés laboral
Iluminación Neblinas Bacterias Turno rotativo
Diseño de puesto inadecuado
Ventilación Rocío Hongos Falta de comunicación y
Presión alta o baja Polvo Parásitos Posturas inadecuadas entrenamiento
Temperatura: Calor o frío Humos Insectos Trabajos repetitivos Autoritarismo
Humedad Líquidos Roedores Otros: Otros:
Radiación en general Otros: Otros:
Otros:
NOTA: Para completar los puntos 13, 14 y 15 se debe utilizar como referencia la pestaña "Anexo para la investigación"; dicho anexo no forma parte del informe de investigación de acontecimientos.
15 IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS
15.1 Acto inseguro o subestándar 15.2 Condición insegura o subestándar
No aplica controles para evitar el daño (Caminar por zonas seguras, Pare y piense,
Superficie irregular
Concentración)
CAUSAS BÁSICAS
15.3 Factor personal 15.4 Factor de trabajo
Mal discernimiento, no aplica controles declarados en el ATS (caminar por zonas seguras,
inspección visual)
CAUSAS DE GESTIÓN
15.5 Falta de control
Entrenamiento del personal (Aplicación de buenas prácticas, controles para accesos, superficies irregulares, desniveles, obstáculos en el piso)
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Charla diaria
ATS
FACTOR DE TRABAJO
FALTA DE CONTROL
FACTOR PERSONAL
ACTO INSEGURO /
TIPO DE MEDIDA
SUBESTANDAR
SUBESTANDAR
José Carabelos/Karina
Difusión del Accidente 10/28/2022
Olivares
15 CAUSAS
15.1 ACTO INSEGURO O SUBESTÁNDAR
a) Operar equipo sin autorización h) Cargar / levantar incorrectamente ñ) Uso indebido del equipo, herramienta u) Trabajar debajo de cargas suspendidas
b) Omisión de advertir el peligro i) Almacenamiento incorrecto o) Incumplimiento del procedimiento v) Ingresar a un área sin autorización
CAUSAS INMEDIATAS Ó DIRECTAS
c) Tensión / estrés físico o fisiológico h) Perfil inadecuado m) Trato de lograr la aprobación de su jefe q) Fatiga / somnolencia
d) Tensión / estrés mental o psicológico i) Presión laboral n) Impericia r) Otros:
e) Falta de conocimientos / capacitación j) Trabajo enfermo ñ) No planifico el trabajo
f) Otros
15.5.2. Entrenamiento de Gerencia 15.5.6 Observación de tareas 15.5.10 Equipo de Protección Personal 15.5.14. Comunicaciones al personal
a) Programa de capacitación de la gerencia y línea de a) Orientación / Inducción de trabajo para el personal nuevo -
a) Directiva de la gerencia sobre su importancia a) Procedimiento para EPP
mando transferido
b) Capacitación y uso adecuado de procedimientos, estándares e
b) Entrenamiento inicial de la gerencia y línea de mando b) Procedimientos establecidos b) Registro de EPP
instrucciones de trabajo.
c) Entrenamiento periódico de la gerencia y línea de mando c) Programa de observación de tareas c) Cumplimiento del procedimiento c) Periódico mural de SST con indicadores de gestión
d) Otros d) Nivel de observación de tareas d) Inspección de EPP d) Capacitación en técnicas de comunicación al personal
h) Otros
15.5.3 Inspecciones Planificadas 15.5.7 Preparación para emergencias 15.5.11 Control de la Salud 15.5.15 Contratación de personal
a) Tipos de inspecciones a) Plan de emergencia escrito / Programa de simulacros a) Identificación y control de peligros para la salud a) Análisis de la capacidad física
b) Monitoreos de agentes químicos, físicos, biológicos,
b) Programa de inspecciones b) Información de contacto para emergencias b) Examen médico pre ocupacional
disergonómico, psicosociales en el lugar
c) Análisis de las inspecciones c) Entrenamiento a brigadistas c) Programa de salud c) Programa de orientación / inducción general
d) Seguimiento de las inspecciones d) Disponibilidad de equipos de emergencias d) Asistencia médica ocupacional d) Verificación del perfil previa a la contratación
e) Periocidad del programa de inspecciones e) Entrenamiento del trabajador en caso de emergencia e) Comunicaciones de salud a los trabajadores e) Otros
g) Otros g) Otros
15.5.4 Análisis y procedimientos de trabajo 15.5.8 Reglamentos de la compañía 15.5.12 Sistema de evaluación del SIG 15.5.16. Controles de compra
a) Inventario de tareas a) Reglamento interno de seguridad y Salud en el trabajo a) Programa de auditoría a) Seguridad y Salud en las especificaciones de compras
c) Identificación de aspectos e impactos ambientales c) Políticas y directivas internas de la obra c) Informe de auditoría c) Otros
d) No conformidades / Observaciones / Oportunidad de
d) Elaboración de procedimientos / estándares d) Procedimientos y estándares del SIG
Mejora
e) Revisión de los procedimientos / estándares e) Programa de capacitación y revisión de los reglamentos e) Otros
f) Otros f) Otros