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NOTIFICACION 24 HORAS INCIDENTES

NEAR MISSES - CASI ACCIDENTE INCIDENTE
Fecha del Reporte Hora del Reporte
Fecha del Evento Hora del Evento

INFORMACIÓN GENERAL
Lugar/Sitio del Accidente
Nombre del lesionado (s) o
involucrado en el evento
Placa del vehiculo (s)
involucrados
Cliente
Instalación o Equipo Afectado
Actividad que se estaba
realizando

INFORMACIÓN GENERAL
1. PERSONAS 2. PROPIEDAD 3. AMBIENTE
CON LESION PERSONAL CON DAÑO A LA PROPIEDAD FUGA
MUERTE INCENDIO DERRAME/ AMBIENTAL
LESIONES A TERCEROS OTROS

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

REGISTRO FOTOGRAFICO

POSIBLES CAUSAS

CORRECCIONES INMEDIATAS

ELABORADO POR: CARGO:

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ENTREVISTA Y/O VERSIÓN A TESTIGOS

LUGAR: CIUDAD: FECHA:

NOMBRE: IDENTIFICACION:

FECHA DEL EVENTO: HORA: LUGAR EXACTO:

Lecionado: Testigo: Involucrado: Otro:

EQUIPO AFECTADO: CLIENTE:

DESCRIPCIÓN CLARA Y DETALLADA DE LOS HECHOS

QUÉ FACTORES CONSIDERAN QUE CONTRIBUYERON A LA OCURRENCIA DE LOS HECHOS

SEGÚN USTED CÓMO SE PUEDE EVITAR LA OCURRENCIA DEL EVENTO

ATENCIÓN RECIBIDA, O PRESTADA Y ACCIONES EJECUTADA EN EL MOMENTO DEL EVENTO

Nombre del entrevistado C.C.:

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PARTE A: REPORTE DE INCIDENTES

DD MM AAAA
FECHA REPORTE REPORTANTE: LUGAR

Sede Principal de Centro de

Nombre del Representante Legal C.C.
la Empresa trabajo

DATOS DEL INCIDENTE

FECHA DD MM AAAA HORA HH MM CONTRATISTA /
INCIDENTE INCIDENTE AREA INVOLUCRADA:

TIPO DEL INCIDENTE

Lesiones a Casi
Fatalidad Lesión personal Daños a la propiedad Accidente transito Derrame Incendio Fugas
terceros accidente

Otro ¿Cuál?

PARTE B: DATOS DEL INCIDENTE

NOMBRE(S) DEL
IDENTIFICACION: EDAD:
ACCIDENTADO(S):

EMPRESA: CARGO: ARP: EPS:

LICENCIA DE
CATEGORIA: C1 C2 C3 Curso de manejo defensivo : SI NO VIGENCIA: VELOCIDAD Km:
CONDUCCION No.

Tiempo en el cargo: Tiempo de experiencia Tiempo antes del accidente:

Primeros Auxilios Lesión Incapacitante Días de Incapacidad Días de Prorroga:

NATURALEZA DE LA LESIÓN
Contusiones Sobreesfuerzo Cuerpo Otro
Cortada Fractura Quemaduras Amputación
Magulladuras Esguince extraño ¿Cuál?

PARTE CUERPO AFECTADA

Boca
Ojo Cuello Codo Manos Pecho Cadera Rodilla Pies
Dientes

Dedos Dedos
Orejas Cráneo Hombro Antebrazo Abdomen Muslo Tobilla
manos Pie

Cuero Otro
Cara Brazo Muñeca Espalda Ingle Pierna
cabelludo ¿Cuál?

CLASE DE ACCIDENTE
Golpeado por objetos en Contacto con temperaturas Contacto con
Golpeado contra objetos: Golpeado contra superficie Golpeado por objetos en caída Caída al mismo nivel
movimiento extremas electricidad

Caída al mismo nivel Caída diferente nivel Resbalones Atrapado debajo Atrapado entre Atrapado adentro Otro

¿Cuál?

AGENTE DEL ACCIDENTE

Calderas o recipientes a
Maquina Herramientas manual Grúas y aparejos Superficies a nivel Escaleras portátiles o andamios Vehículos
presión
Escaleras y escalones o
Pisos Herramientas eléctricas Transportadores Artefactos eléctricos Sustancias químicas Otro
plataformas

¿Cuál?

CONDICIONES EXTERNAS
CLIMA LUZ TIPO DE VIA CLASE DE VIA CONDICION DE VIA
Resplandor No
Seco Amanecer Pavimentada Urbana Veredal Seca Aceitosa
de Sol Pavimentada

Via entre
Llovizna Tormenta Dia Via Principal Rural Privada Humeda Obstaculos
Pozos

Lluvia Polvareda Atardecer Via Secundaria Otra Interminicipal Otra Barro Otra

Vía sin
Niebla Otro Noche Vía Iluminada
iluminación

DATOS DEL INCIDENTE CON RIESGO AMBIENTAL VALORACIÓN DE LA PERDIDA ($)

Nombre del producto
CONCEPTO VALOR
derramado / emitido:

Fuente del derrame / Daño a la propiedad (Incluye reparaciones y mantenimiento a equipos y

emisión: herramientas)

Cuerpo de agua afectado Afectación al proceso (reducción de la producción)

(caño, río, etc.)

Área o comunidad afectada: Lucro cesante (Parada de Plantas)

Cantidad de producto Cantidad de producto Contaminación de ambiental

derramado (Barriles): recuperado (Barriles):

Observaciones: Otros

TOTAL

INFORMACION SOBRE EL VEHICULO INVOLUCRADO

PROPIO: ALQUILADO: PROPIETARIO: TELEFONO:

PLACA: MODELO: MARCA: COLOR:

SOAT: SI NO ASEGURADORA: No. SOAT: FECHA VENCIMIENTO:

SEGURO TODO RIESGO: SI NO ASEGURADORA: No. POLIZA: FECHA VENCIMIENTO:

Requiere permisos especiales: SI NO CUALES: FECHA VENCIMIENTO:

Vehiculo Inmovilizado por la Policia: SI NO No. DE VEHICULOS INVOLUCRADOS: Anexar infoprmacion de los otros vehiculos involucrados

PLACA 2o IMPLICADO NOMBRE DEL CONDUCTOR

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PARTE C: INVESTIGACIÓN INCIDENTES
EVIDENCIA FOTOGRAFICA (croquis, diagramas que ilustren el hecho)

Descripción detallada y clara del incidente/accidente

a. Qué sucedió?

b. Cómo sucedió?

c. Donde sucedió?

d. Quien se lesionó o que se se daño?

e. Por qué sucedió?

f. Cómo pudo haberse prevenido?

f. Cómo se podria prevenir este mismo evento en el futuro?

g. Qué acciones inmediatas se tomaron después del incidente/accidente:

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ANTECEDENTES Y EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
Medidas de Control que la empresa ha desarrollado para evitar Accidentes

Programas para controlar el riesgo implementados:

Procedimientos que existen:

Capacitacion que se le ha dado al trabajador:

Elementos de protección personal que se le ha dado al trabajador

Otros:

DATOS DE TESTIGOS

TESTIGO 1: NOMBRE No. CEDULA NUMERO CELULAR

TESTIGO 2: NOMBRE No. CEDULA NUMERO CELULAR

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PARTE D. ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES (MARCAR CON ROJO)
000 CAPACIDAD FISICA/ FISIOLOGICA INADECUADA 300 TENSION MENTAL O PSICOLOGICA
001 • Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuada 301 • Sobre carga emocional
002 • Capacidad de movimiento corporal limitada 302 • Fatiga debida a la carga o a las limitaicones de tiempo de la tarea mental
003 • Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales 303 • Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
004 • Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 304 • Rutina, monotonia, exigencias para un cargo sin trascendencia
005 • Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 305 • Exigencia de una concentracion/percepcion profunda
006 • Vision defectuosa 306 • Actividades "insignificantes" o "degradantes"
007 • Audicion defectuosa 307 • Ordenes confusas
008 • Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 308 • Solicitudes conflictivas
009 • Incapacidad respiratoria 309 • Preocupacion debido a problemas
010 • Otras incapacidades fisicas permanentes 310 • Frustraciones
011 • Incapacidades temporales 311 • Enfrmedad mental
100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA 400 FALTA DE CONOCIMIENTO
101 • Temores y fobias 401 • Falta de experiencia
102 • Problemas emocionales 402 • Orientacion deficiente
103 • Enfermedad mental 403 • Entrenamiento inicial inadecuado
104 • Nivel de inteligencia 404 • Reentrenamiento insuficiente
105 • Incapacidad de comprensión 405 • Ordenes mal interpretadas
106 • Falta de juicio 500 FALTA DE HABILIDAD
107 • Escasa coordinacion 501 • Instrucción inicial insuficiente
108 • Bajo tiempo de reaccion 502 • Practica insuficiente
109 • Aptitud mecanica deficiente 503 • Operación esporadica
110 • Baja aptitud de aprendizaje 504 • Falta de preparacion
111 • Problemas de memoria 600 MOTIVACION DEFICIENTE
200 TENSION FISICA O FISIOLOGICA 601 • El desempeño subestandar es mas gratificante
201 • Lesion o enfermedad 602 • El desempeño estandar causa desagrado
202 • Fatiga debido a la carga o duracion de las tareas 603 • Falta de incentivos
203 • Fatiga debido a la falta de descanso 604 • Demaciadas frustraciones
204 • Fatiga a la sobrecarga sensorial 605 • Falta de desafios
205 • Exposicion a riesgos contra la salud 606 • No existe intencion de ahorro de tiempo y esfuerzo
206 • Exposicion a temperaturas extremas 607 • No existe interes para evitar la incomodidad
207 • Insuficiencia de oxigeno 608 • Sin interes por sobresalir
208 • Variaciones en la presion atmosferica 609 • Presion indebida de los compañeros
209 • Restriccion de movimiento 610 • Ejemplo deficiente en relacion con el desempeño
210 • Insuficiencia de azucar en la sangre 611 • Retroalimentacion deficiente en relacion con el desempeño
211 • Ingestion de drogas 612 • Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto
613 • Falta de incentivos de produccion

FACTORES DEL TRABAJO

000 SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTES 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
001 • Relaciones jerargicas poco claras o conflictivas 401 • Evaluacion deficiente de las necesidades y los riesgos
002 • Asignacion de responsabilidades poco claras o conflictivas 402 • Preocupacion deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonomicos
003 • Delegacion insuficiente o inadecuada 403 • Estandares o especificaciones inadecuadas
004 • Definir politicas, procedimientos, practicas o lineas de accion inadecuadas 404 • Disponibilidad inadecuada
005 • Formulacion de objetivos, metas o estandares que ocacionan conflictos 405 • Ajustes/reparacion/mantencion deficiente
006 • Programacion o planificacion insuficiente del trabajo 406 • Sistema deficiente de reparacion y recuperacion de materiales
007 • Instrucción, orientacion y/o entrenamiento insuficientes 407 • Eliminacion y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas

008 • Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guias 500 ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

• Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacion de las exposiciones y

009 • Identificacion y evaluacion deficiente de las exposiciones a perdida 501
necesidades
010 • Falta de concocimiento en el trabajo de supervision/administracion 502 • Desarrollo inadecuado de normas para coordinacion con quienes diseñan el proceso
• Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigecias que
011 503 • Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
demanda la tarea

012 • Medicion y evaluacion deficientes del desempeño 504 • Desarrollo inadecuado de normas para estandares/procedimientos/reglas inconsistentes

013 • Retroalimentacion deficiente o incorrecta enr elacion con el desempeño
100 INGENIERIA INADECUADA
101 • Evaluacion insuficiente de las exposiciones a perdidas
102 • Preocupacion deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonomicos
103 • Estandares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
104 • Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
105 • Evaluacion deficiente de la condicion conveniente para operar
106 • Evaluacion deficiente para el comienzo de una operación
107 • Evaluacion insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
505 • Comunicación inadecuada de las normas de publicacion
506 • Comunicación inadecuada de las normas de distribucion
507 • Comunicación inadecuada de las normas de adaptacion a las lenguas respectivas
508 • Comunicación inadecuadas de las normas de entrenamiento
• Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche, codigo de
509
colores y ayudas para el trabajo
510 • Manutencion inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo
511 • Manutencion inadecuada de las normas de actualizacion
• Manutencion inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o
512
reglamentos
600 USO Y DESGASTE

200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 601 • Planificacion inadecuada del uso

201 • Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos 602 • Prolongacion excesiva de la vida util del elemento
202 • Investigacion insuficiente respecto a las materias y a los equipos 603 • Inspeccion o control deficientes
203 • Especificaciones deficientes para los vendedores 604 • Sobrecarga o Proporcion de uso excesivo
204 • Modalidad o ruta de embarque inadecuada 605 • Manutencion deficiente
205 • Inspecciones de recepcion y aceptacion deficientes 606 • Empleo de elemento por personas no calificadas o sin preparacion
206 • Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud 607 • Empleo inadecuado para otros propositos
207 • Manejo inadecuado de los materiales 700 ABUSO O MALTRATO
208 • Almacenamiento inadecuado de los materiales 701 • Permitidos por la supervision intencionalmente
209 • Transporte inadecuado de los materiales 702 • Permitidos por la supervision no intensionalmente
210 • Identificacion deficiente de los items que implican riesgos 703 • No permitidos por la supervsion intensionalmente
211 • Sistemas deficientes de recuperacion o de eliminacion de desechos 704 • No permitidos por la supervision no intensionalmente
300 MANTENCION DEFICCIENTE
301 • Aspectos preventivos inadecuados para evaluacion de necesidades
302 • Aspectos preventivos inadecuados para lubricacion y servicio
303 • Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble
304 • Aspectos preventivos inadecuados limpieza o pulimento
305 • Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades
306 • Aspectos correctivos inapropiados para programacion del trabajo
307 • Aspectos correctivos inapropiados para revision de las piezas
308 • Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas

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CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDARES
RIESGO DE COLOCACION O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS. ETC.,
000 DEFECTO DE LOS AGENTES 400
EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
001 • Elaborado con materiales inadecuados 410 • Inapropiadamente apilado
005 • Romo, embotado, obtuso 420 • Colocados o emplazados inadecuadamente
• Inadecuadamente asegurados contra movimiento inconvenientes (exceptuando apilamiento
010 • Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente 430
inestable)
015 • Diseñado inapropiadamente 500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO

020 • Aspero, tosco 510 • Sin proteccion(riesgos mecanicos o fisicos exceptuando riesgos electricos y radiaciones)

• Inadecuadamente protegido(riesgos mecanicos o fisicos exceptuando riesgos electricos y

025 • Agudo, cortante 520
radiaciones)
• Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibacion de mieria, excavaciones,
030 • Resbaloso 530
construcciones etc.)
035 • Desgastado, cuarteado, raido, toto, etc 540 • Sin conexión a tierra (electrico)
099 • Otros defectos no especificados en otra parte 550 • Sin aislamiento (electrico)
100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO 560 • Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (electrico)
110 • Carencia del equipo de proteccion personal necesario 570 • Sin proteccion (radiacion)
113 • Ropa inadecuada o inapropiada 580 • Inadecuadamente protegido (radiacion)
199 • Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte 590 • Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE 599 • Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte
RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS
205 • Ruido excesivo 600
RIESGOS PUBLICOS
210 • Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc 610 • Predios o cosas defectuosas de extraños
220 • Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos 620 • Materiales o equipo defectuoso de extraños
230 • Control inadecuado del trafico 630 • Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños
• Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestable, exposicion a elementos,
240 • Ventilacion general inadecuada, no debida a equipo defectuoso 640
animales salvajes, etc., encontradas en operaciones a campo abierto)
250 • Insuficiente espacio de trabajo 700 RIESGOS PUBLICOS

260 • Iluminacion inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.) 710 • Riesgos del transporte publico

299 • Riesgos ambientales no especificados en otra parte 720 • Riesgo del trafico
• Otros riesgos publicos (riesgos de lugares publicos a los cuales tambien esta expuesto el
300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS 780
publico en general)

310 • Uso de material o equipo de por si peligros (no defectuoso) 980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

320 • Uso de metodos o procedimientos de por si peligrosos 990 • Indeterminada informacion insuficiente
330 • Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso) 999 • No hay condicion ambiental peligrosa
339 • Metodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte
340 • Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas

350 • Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones fisicas, habilidades etc.)

ACTOS SUBESTANDARES
LIMPIEZA, LUBRICACION, AJUSTE O REPARACION DE EQUIPO MOVIL ELECTRICO O DE
050 500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA
PRESION
• Apretar con un martillo, empacar, etc., equipo bajo presion (recipientes a presion, valvulas,
051 502 • Alimentar o suministrar muy rapidamente
uniones, tubos, conexiones, etc.)

052 • Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 503 • Saltar desde partes elevadas (vehiculos, plataformas, etc.)

• Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o euipos sin permiso del superisor con respecto a la
056 505 • Operar los vehiculos de la planta a velocidad insegura
presencia de vapores, sustancias quimicas peligrosas, etc.
057 • Trabajar en equipo cargado electricamente (motores, generadores, lineas, etc.) 506 • Correr

059 • No especificada en otra parte 508 • Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo

100 OMITIR EL USO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL DISPONIBLE 509 • No especificados en otra parte
OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (uso de zapatos de tacon alto, pelo suelto,
150 550 ADOPTAR UNA POSICION INSEGURA
mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)

200 NO ASEGURAR O ADVERTIR 552 • Entrar en tanques, cajones u otros espacion encerrados sin el debido permiso del supervisor

• Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehiculos, interruptores, valvulas, prensas, otras
• Viajar en posicion insegura(en plataformas, horquillas o levantadores, elevadores, en el
201 herramientas, materiales y equipo, contra movimiento inesperados, flujo de corriente electrica, vapor, 555
gancho de una grua, etc.)
etc.
202 • Omitir el cierre del equipo que no esta en uso 556 • Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
203 • Omitir la colocacion de avisos, señales, tarjetas, etc. 557 • Exponerse innecesariamente a cargas occialntes
205 • Soltar o mover pesos, etc., sin dar avisos o advertencia adecuada 558 • Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven
207 • Iniciar o parar vehiculos o equipos sin dar el aviso o advertencia adecuada 559 • No especificados en otra parte
209 • No especificados en otra parte 600 ERRORES DE CONDUCCION

BROMAS O JUEGOS PESADOS (distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, chansearse

250 601 • Conducir demasiado rapido o demaciado despacio
pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.)

300 USO INADECUADO DEL EQUIPO 602 • Entrar o salir de vehiculo por el lado del trafico
301 • Uso del material o equipo de una manera para la cual no esta indicado 603 • No hacer la señal cuandos e para, se voltea o se retrocede
305 • Regargar de pesos (vehiculos, andamios, etc.) 604 • Omitir el otrorgamiento del derecho de via
309 • No especificados e otra parte 605 • No obedecer las señales o signos del control del trafico
350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO 606 • No guardar la distancia
353 • Agarrar los obgetos inseguramente 607 • Pasar inapropiadamente
355 • Agarrar los objetos en forma errada 608 • Voltear inapropiadamente
• Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar,
356 609 • No especificados en otra parte
etc.)
359 • No especificadas en otra parte 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE
• Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de
400 FALTA DE ATENCION A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES 653
exposicion, fuego u otro
• Colocacion insegura de vehiculos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar,
450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 655 parar, o dejar vehiculos elevadores o aparatos de transporte en posicion insegura para cargar
o descargar)
• Colocacion insegura de materiales, herramientas, desechos, etc., (como para crear riesgos
452 • Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 657
de derrumbe, tropezon, choque o resbalon, etc.)
453 • Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 659 • No especificados en otra parte

454 • Colocar mal los dispositivos de seguridad 750 USAR EL EQUIPO INSEGURO (equipo rotulado o conocido como defectuoso)
• Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con mayor
456 900 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
amperaje electrico, valvulas de seguridad de baja capacidad, etc.)
459 • No especificados en otra parte 998 • Ningun acto subestandar
999 • Sin clasificacion (datos insuficientes)

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PLAN DE ACCION
IMPLEMENTACION DE LAS
VERIFICACIÓN
ACCION ACCIONES (Marcar con una X) RESPONSABLE FECHA
FUENTE MEDIO TRABAJADOR FECHA RESPONSABLE

Las Acciones propuestas fueron Implementadas SI NO

EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRES CEDULA CARGO FIRMA

DOCUMENTACION ADICIONAL RECOPILADA

DOCUMENTACION SI NO CANTIDAD OBSERVACIONES
Entrevista a testigo

FURAL (Formato Único para

Reporte de Accidente Laboral)

Incapacidad

Fotografías

Lección aprendida

Divulgación del incidente

Otros

Responsable de HSEQ

INVESTIGADOR (Si es accidente Grave) Firma del Representante Legal

Licencia No. Trans Surenco SAS.

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LECCIÓN APRENDIDA INCIDENTES/ACCIDENTES Fecha Actualización:

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FECHA DEL
DESCRIPCIÓN BREVE DEL EVENTO
EVENTO:
SITIO

QUÉ ESTUVO MAL?

REGISTRO FOTOGRÁFICO

QUÉ ESTUVO BIEN?

RESUMEN DE ACCIONES LOCALES

QUE LECCIÓN APRENDIDA NOS DEJA ESTE EVENTO