RC-HSE-F-07

REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE Versión: 01

TRABAJO Fecha: 03/13/2019

Reporte Nº
DD MM AAAA DD MM AAAA
Fecha de Reporte: Fecha del evento: Hora del evento : p.m. a.m.
Empresa: Proyecto:
Quien reporta: Cargo:
Area/Estructura: Frente#:
Tipo de Evento: Accidente Incidente Con daño a la/al: Persona Propiedad Ambiente

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE/INCIDENTE

Nombres y apellidos Cargo:
Documento Identidad: C.C. C.E Nº Código Nº
Teléfono/Celular:
Actividad ejecutada al
momento del evento:
INFORMACION DE LA PROPIEDAD QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE/INCIDENTE
Nombre la propiedad (Estructura/maquinaria/equipo/vehiculos):
Serie Modelo Marca Placa Cód/Nº
Nombre del operador/conductor/encargado del área:
C.C/C.E# Teléfono/Celular:
Actividad ejecutada al
momento del evento:
INFORMACION DEL RECURSO AMBIENTAL QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE/INCIDENTE
Clase de recurso: Agua Suelo Aire Flora Fauna
Tipo de aspecto: Emisión al aire Vertimiento al agua Descargue al suelo Consumo Otro :
Fuente del tipo de aspecto (fuente de contaminación o consumo):
Actividad ejercutada al
momento del evento:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

1. No olvide indicar datos del evento como fecha, hora, datos de la persona, propiedad o recurso que sufrió el accidente o incidente, el agente que ocacionó el
evento, la consecuencia inmediata, entre otros.
2. La descripción del reporte debe contemplar las preguntas: qué, cómo, cuando, donde, por qué, entre otras que den claridad sobre el acontecimiento.

Ejemplo de reporte con daño a la persona: Según versión del trabajador XXXX identificado con cédula # XXXXX; el día XX/XX/XXXX a las X:XX (a.m./p.m.), en actividad de XXXX, sufre
un(a) XXXX al momento de XXXXX.
Ejemplo de reporte con daño a la Propiedad /al ambiente: El día XX/XX/XXXX a las X:XX (a.m./p.m.), en actividad de XXXX, se presenta un(a) XXXX al momento de XXXXX, ocasionando
XXXX

Al firmar manifiesto que estoy de acuardo con la descripción del evento

Firma del trabajador:

C.C. /C.E. Nº: