Aspectos microbiológicos de las

Enterobacterias Productoras de
Carbapenemasas

Luis Martínez Martínez

Servicio de Microbiología
Hospital Univ. Reina Sofía
Dpto. de Microbiología
Univ. de Córdoba

Madrid, 19 de octubre de 2017

• Mecanismos de resistencia a carbapenémicos en
enterobacterias

• Clasificación de carbapenemasas

• Puntos de corte
• Detección de Enterobacterias Productoras de
Carbapenemasas
MECANISMOS DE RESISTENCIA A CARBAPENÉMICOS EN
ENTEROBACTERIAS

1. Producción de β-lactamasas
-Alta eficacia: Carbapenemasas
-Baja eficacia: BLEEs, AmpCs

2. Alteraciones de la permeabilidad
-Pérdida (o modificación) de las porinas
-Alteraciones del lipopolisacárido

3. Alteraciones de la diana: PBPs

COMBINACIÓN DE VARIOS MECANISMOS

β-LACTAMASAS: CLASIFICACIÓN MOLECULAR Ambler
(1980)

Basada en la secuencia de genes bla

CLASE A β-LACTAMASAS DE SERINA

CLASE B METALO-ß-LACTAMASA
CLASE C β-LACTAMASAS DE SERINA
CLASE D
β-LACTAMASAS: CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
BUSH-JACOBY-MEDEIROS (1995)

* Preferencia de Sustrato(s)

* Inhibición por Ac. clavulánico y EDTA

Grupo 1: Cefalosporinasas no inhibidas por Ac. clavulánico. Clase C

Grupo 2: Penicilinasas-cefalosporinasas inhibidas por Ac. clavulánico.

…
2be: Espectro Extendido (BLEEs): TEM, SHV, CTX-M…
…
2d: Cloxa>Peni G. (Algunas BLEEs): OXA. Clase D
…
2f: Carbapenemasas de Clase A

Grupo 3: Metalo-beta-lactamasas. Clase B.

Grupo 4: Penicilinasas no inhibidas por Ac. clavulánico

 CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIAS

ESPECTRO HIDRÓLISIS AZT EJEMPLOS

A PEN, CEF SI* KPC
Carbapenémicos GES*
SME, IMI, NMC-A
D PEN, [CEF] NO OXA-48 (-162, -163, -181, -204, -232,…)
Carbapenémicos OXA-23…
B PEN, CEF NO NDM, VIM, IMP
Carbapenémicos SPM, GIM, AIM, KHM, DIM, SMB, TMB, FIM,…

C PEN, CEF NO CMY-10

[Carbapenémicos]
 CARBAPENEMASAS: INHIBIDORES

Enzima Sinergia con MPM TEMO-R

DPA PBA DPA+ PBA CLOXA
EDTA...
MBL (VIM, NDM,...) + - - - V

KPC - + - - V

MBL+ KPC V V + - V

OXA-48-like - - - - +

AmpC+ pérdida de - + - + V
porinas
ESBL+ pérdida de - - - - -
porinas
CARBAPENEMASAS: PLÁSMIDOS DE MULTIRRESISTENCIA

HAY POCAS OPCIONES TERAPÉUTICAS FRENTE A LAS ENTEROBACTERIAS

RESISTENTES A LOS CARBAPENÉMICOS

Poirel L et al, AAC 2012 559

 PUNTOS DE CORTE CARBAPENÉMICOS-ENTEROBACTERIAS

DIFUSIÓN DISCO (mm) DILUCIÓN (μg/mL)

μg S I R S I R
ERTAPENEM EUCAST 10 ≥25 [22-25] <22 ≤0,5 1 >1
CLSI 10 ≥23 19-21 ≤18 ≤0,5 1 ≥2
IMIPENEM EUCAST 10 ≥22 [16-22] <16 ≤2 4-8 >8
CLSI 10 ≥23 20-22 ≤19 ≤1 2 ≥4
MEROPENEM EUCAST 10 ≥22 [16-22] <16 ≤2 4-8 >8
CLSI 10 ≥23 20-22 ≤19 ≤1 2 ≥4
DORIPENEM EUCAST 10 ≥24 [21-23] <21 ≤1 2 >2
CLSI 10 ≥23 20-22 ≤19 ≤1 2 ≥4
 Con los puntos de corte de EUCAST/CLSI…

…Algunas cepas productoras de carbapenemasa pueden ser

definidas como SENSIBLES.

Aunque NO debe cambiarse la categoría clínica a Resistente (algo

en lo que no todos los actores implicados están de acuerdo), debe
detectarse y caracterizarse la carbapenemasa como parte de las
medidas de control de infección.
 P. mirabilis

MEROPENEM

IMIPENEM
GUIA EUCAST PARA DETECCIÓN DE MECANISMOS DE
RESISTENCIA: CARBAPENEMASAS. 2017.
K. pneumoniae KPC-1 K. pneumoniae NDM-1
 Cepa clínica
(resultado positivo)

CONTROL POSITIVO
K. pneumoniae
ATCC BAA 1705 CONTROL NEGATIVO
K. pneumoniae ATCC
BAA 1706

TEST de HODGE Modificado

CARBAPENEM INHIBITION METHOD (CIM)

Van der Zwalwu K et al Plos One 2015 0123690

NEGATIVO
POSITIVO

NEGATIVO
NEGATIVO

CARBAPENEM INHIBITION METHOD (CIM)

 MODIFIED CARBAPENEM INHIBITION METHOD (mCIM)

Bacteria from positive

blood cultures can aso
be used
Dortet L et al.
Rapid Identification of Carbapenemase Types in Enterobacteriaceae and Pseudomonas spp. by Using a
Biochemical Test
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012, 56 : 6437-6440.
RAPID CARBA NP

Garg A et al, AAC 2015 7870

 GoldNano Carb test

Test colorimétrico con nanopartíucloas de oro (AuNP) colorimetric test (¡barato!)

Actividad Carbapenemasa: Cambio de color de AuNP del rojo al azul-verde

Srisrattakarn et al. J Antimicrob Chemother 2017, 2519

Ensayo electroquímico: BYG CARBA TEST
DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS MEDIANTE MALDI-TOF

MER

Control Neg

NDM
E. coli

NDM
A. baumannii

Hrabák J et al. J. Clin. Microbiol. 2012;50:2441-2443

 OKN K-Set
Test inmunocromatográfico
Multiplex: OXA-48-like, KPC y NDM
Ensayo rápido (minutos)

Sensibilidad: 100%
Especificdad: 100%

Glupcynski Y et al. J Antimicrob Chemother 2017, 1955

 MÉTODOS AUTOMÁTICOS Y DETECCIÓN DE
CARBAPENEMASAS

• VITEK2 – EUCAST (Vading et al. CMI 2011)

– AST N027 (imipenem) = 4 errores
– AST N029 (meropenem) = 0 errores
– AST N106 (ertapenem) = 1 error
– AST N107 (imipenem, meropenem, ertapenem) = 1 error

• Pasteran et al. JCM 2011; 2: 697

– AST N082 (imipenem ymeropenem)
– IPM < 2 mg/L y MER < 1 mg/L: 1 error(VIM-2)

• Woodford et al. JCM 2010; 8: 2999

– Los sistemas «Expertos» no son completamente fiables
HETERORRESISTENCIA A CARBAPENÉMICOS
EN E. aerogenes

Gordon NC et al, JCM 2009: 3024

IDENTIFICACIÓN DE GENES DE CARBAPENEMASAS

PCR (multiplex, sencilla, RT-PCR)

(+secuenciación/hibridación/ELISA/ESI-MS)

Amplificación Isotérmica

Microarrays

Line Probe Assays

Secuenciación masiva

[clonación+ secuenciación]
 DETECCIÓN DE GENES DE CARBAPENEMASAS

TRES PCR MÚLTIPLES

1. IMP 6. DIM
2. VIM 7. GIM
3. NDM 8. SIM
4. SPM 9. KPC
5. AIM
10. BIC
11. OXA-48

…PERO INCOMPLETA! *GES… (genes desconocidos)+

Check-MDR CT103 XL

Bogaerts P et al. Int J Antimicrob Agents 2016, 189

 AID CARBAPENEMASE LINE PROBE ASSAY
13 genes de carbapenemasas
blaKPC, blaVIM, blaNDM, blaGIM, blaAIM, blaSPM, blaIMP, blaOXA-48,
blaBIC, blaSIM, blaDIM, blaIMI-3, blaIMI-1, blaNMC-A

Sensibilidad 100%
Especificidad 100%

104 103 102 101 CFU

[DNA de K. pneumomiae blaKPC]
 CRIBADO DE PORTADORES FECALES

MÉTODO TIEMPO PARA RESULTADO (h) PRECIO (USD)

Viau R et al CMR 2016, 1

 CONCLUSIONES
Las CARBAPENEMASAS representan el principal (pero no el único) mecanismo de
resistencia a carbapenémicos en enterobacterias.

Hay varias familias de estos enzimas de importancia enterobacterias, con

múltiples representantes en cada una. En nuestro entorno son especialmente
relevantes KPC y OXA-48.

La detección de EPC es difícil en el laboratorio clínico: Con los actuales puntos de

corte clínicos (EUCAST o CLSI), algunas cepas son sensibles a carbapenémicos,
por lo que se emplean puntos de corte de cribado (mayor sensibilidad).

Hay múltiples métodos para detectar EPC tanto en muestra directa como en
cultivos positivos. Se usan tanto métodos fenotípicos como genotípicos, y su
implementación debe basarse en las circunstancias particulares de cada centro.