Mecanismos de Resistencia en

Gram Negativos

Msc. María del Carmen Quispe M.

Resistencia Antibiótica
Un major problema
Especialmente en hospitales
 La resistencia bacteriana es un
problema creciente y de magnitud
global.
 Reviste especial preocupación la
emergencia de nuevas betalactamasas
capaces de degradar cefalosporinas de
espectro extendido y/o carbapenem,
tales como BLEEs y carbapenemasas
 Los genes que codifican B lactamasas
están a menudo asociados con
determinantes de resistencia a otros
agentes no beta lactámicos
(Ej: aminoglicósidos, quinolonas)
 Cepas multi o pan resistente cuentan
con múltiples mecanismos de
resistencia responsables de su
expresión fenotípica (enzimas
modificadoras, impermeabilidad,
bombas eflujo ,etc)
 La adquisición de multirresistencia puede llevar a la
ineficacia de la mayoría de los antimicrobianos utilizados
en la práctica clínica.
 Dificultad de detección en el laboratorio, debido a
expresión heterogénea de la resistencia

Microbiológico y terapéutico :
*identificar resistencias de difícil detección con métodos de susceptibilidad
de rutina (falsas susceptibilidades y falla terapéutica secundaria.)
*detección mecanismos de resistencia en cepas multi o pan R, con fines de
orientación a la mejor terapia.
Epidemiológico :
detección de mecanismos de resistencia con fines de frenar su diseminación
Estos mecanismos de resistencia podrían resumirse
en cuatro categorías
RESISTENCIA ADQUIRIDA
BETALACTAMASAS RESISTENTES A LOS INHIBIDORES
(IRT, OXA) (BLEA)

• Derivan de TEM-1 y TEM-2, aunque también se han

descrito derivadas de SHV-1.
• Todas estas enzimas pertenecen a la clase A de Ambler.
Además, algunas oxacilinasas (como la OXA-1),
pertenecientes a la clase D de Ambler, dan lugar a un
fenotipo similar al de las IRT.
• Todas estas betalactamasas (IRT y algunas OXA) se
caracterizan por conferir resistencia a aminopenicilinas,
carboxipenicilinas y ureidopenicilinas siendo insensibles a
la acción de los inhibidores de betalactamasa y, en su gran
mayoría, no tienen actividad sobre el resto de
betalactámicos
 BLEE : Betalactamasas de Espectro Extendido
Las BLEEs pertenecen al grupo 2be y a la clase molecular A
La producción de BLEE es un mecanismo en gram negativos, de tipo
SHV y TEM.
Son enzimas de carácter proteico, codificadas a través de la expresión de
un gen de tipo cromosómico o transferidas por plásmidos o
transposones que tienen un origen bacteriano inducible o constitutivo
y que son capaces de hidrolizar el anillo betalactámico (estructura
base de los b-lactámicos) dejándolo inactivo.
Un grupo importante de estas enzimas son las BLEE que tienen
capacidad de hidrolizar y causar resistencia a penicilinas, oximino-
cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepima) y
monobactámicos (aztreonam), pero no a cefamicinas (cefoxitina) ni a
carbapenémicos (imipenem, meropenem y ertapenem),
 Detección de BLEE
• Combinación de discos
• Sinergia discos
• E-test
• Métodos automatizados
• Método Tridimensional y/o Método Hodge
CLSI100 s31 2021
Combinación de discos
• Sinergia de discos
• CT, cefotaxima;
• AMC, amoxicilina-ácido
clvulánico; CAZ,
ceftazidima
• CT, cefotaxima
• CTL, cefotaxima + ácido
clavulánico
• TZ, ceftazidima
• TZL, ceftazidima + ácido
clavulánico.
AMP C
También se ha encontrado AmpC mediada por plásmidos en Klebsiella pneumoniae
y Salmonella spp.
La producción de AmpC puede ser constitutiva o inducible, siendo los niveles de
producción dependientes del grado de expresión del gen blaAmpC.
Cuando el gen blaAmpC se expresa de forma constitutiva (ausencia de genes
reguladores del tipo ampD o ampR) puede hacerlo a niveles basales bajos,
confiriendo un fenotipo de resistencia natural o salvaje característico de la especie
bacteriana )
 AMPCES
A – Aeromonas
M – Morganella morganii
P – Providencia / P. aeruginosa
C – Citrobacter freundii
E – Enterobacter
S – Serratia

E. coli, Shigella spp. y Acinetobacter baumannii, también

poseen betalactamasas AmpC cromosómicas pero
constitutivas (no inducibles) Por otra parte, existen
AmpC de codificación plasmídica que pueden ser
inducibles o no. (Schmidtke A, Hanson N. Model system to evaluate the effect of ampD
mutations on AmpC- mediated β-lactam resistance. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 2030-7)
 AMP C plasmídico
Frasco o Cartucho x 50 discos.
- De papel filtro plano.
- Impregnado con 3-aminofenil
borónico ( 300mg/disco).
- Conservación del disco 4 - 8 ºC.

SOCPEMI
Método de Hodge
CARBAPENEMASAS
 Carbapenemasas
 Belactamasas capaces de hidrolizar significativamente carbapenemes, junto con otras
penicilinas y/o cefalosporinas.
Se las puede dividir en propias de especie y adquiridas
( potencialmen tetransferibles)

¿Por qué detectar carbapenemasas?

– Mayor mortalidad asociada
– Alta probabilidad de fallas de tratamiento in vivo
– Los microorganismos productores de carbapenemasas deben ser
considerados biológicamente R a carbapenemes independiente de los
resultados de las pruebas de susceptibilidad.
– Genes se encuentran asociadas a integrones, estructuras génicas que
capturan almacenan genes de resistencia, que se transmiten por plásmidos
o transposones ( gran capacidad de transferencia intrahospitalaria)
 Clasificación

Extremas: afectan a todos betalactamicos. KPC,OXA 163 (derivada OXA48)

Mas conocida New Dehli diseminada en los 4 continentes

Centro Internacional de Investigaciones Médicas, CIDEIM,Colombia

 ESCALERAS FENOTIPICAS

AMPC -IMPERMEABILIDAD

IMP ETP
MER

• Valido para ESAC

• Ninguna carbapenemasa tiene este perfil

CTX-
IMPERMEABILI
DAD
< 22mm < 22mm
 Métodos para detección de carbapenemasas:
• a) mCIM (Método modificado de inactivación de carbapenemes) – Se agregó a
Pseudomonas aeruginosa (CLSI 2018) . A diferencia de las enterobacterias para las que se utiliza una
ansada de 1μl del aislamiento a evaluar, para el caso de P. aeruginosa se debe utilizar una ansada de 10μl.

Nota 1-CLSI: mCIM: Este método demostró una sensibilidad y especificidad >99% para la detección de KPC,
NDM, VIM, IMP, SPM, SME y carbapenemasas tipo OXA en enterobacterias. Este método demostró una
sensibilidad > 97% y una especificidad del 100% para la detección de KPC, NDM, VIM, IMP, IMI, SPM, y
carbapenemasas tipo OXA en P. aeruginosa. La detección de otras carbapenemasas no fue establecida. La
realización del método mCIM con Acinetobacter spp. demostró una pobre especificidad y baja
reproducibilidad, por lo que no se recomienda este método para Acinetobacter spp.

Nota del LNR”: Estudios en el LNR han demostrado que el mCIM es altamente
sensible y específico para la detección de KPC en enterobacterias y de MBL en
enterobacterias distintas del grupo Proteeae. OXA-163 no es detectada
eficientemente por esta metodología.
b) eCIM (Método modificado de inactivación de carbapenemes con el
agregado de EDTA)
Este método tiene como finalidad diferenciar si la carbapenemasa producida es de la familia de
las metalo-β-lactamasas (MBL). El método eCIM debe ser realizado conjuntamente al método
mCIM. El resultado del eCIM es válido sólo si el mCIM es positivo. El método eCIM está validado
únicamente para enterobacterias.
Procedimiento:
• i- Para cada aislamiento colocar 20μl de una solución de EDTA 0.5M en un tubo conteniendo
2ml de caldo tripticasa-soya, de manera de obtener una concentración final de EDTA 5mM.
• ii- Realizar los pasos para el método mCIM, realizando el método mCIM y el eCIM en paralelo
para el aislamiento sospechoso de producir MBL.
• iii- Colocar el disco de meropenem del tubo mCIM y del eCIM en la misma placa hisopada con
E. coli ATCC® 25922.
Interpretación:
• Interpretar el eCIM sólo si el mCIM es positivo. (mCIM positivo: zona de inhibición entre 6-15mm o zona de
inhibición entre 16-18mm con presencia de colonias intrahalo).
• *MBL positivo: Incremento de la zona de inhibición ≥5mm de eCIM vs mCIM. (para eCIM no tener en cuenta
las colonias intra halo). Si el aislamiento produce una MBL, la actividad de la carbapenemasa será inhibida por
el EDTA, de manera que el meropenem contenido en el disco no será tan eficientemente hidrolizado como en
el tubo sin EDTA. El resultado es la inhibición del crecimiento del aislamiento indicador (E. coli ATCC) y un
incremento de la zona de inhibición para el eCIM comparado a la zona de inhibición de mCIM.
• *MBL negativo: Incremento de la zona de inhibición ≤4mm de eCIM vs mCIM. Si el aislamiento produce una
serin-carbapenemasa, la actividad de la carbapenemasa no se verá afectada por la presencia de EDTA, por lo
que habrá ninguna o una diferencia muy marginal entre el resultado de la zona de inhibición de eCIM vs
mCIM.
Resumen:
• mCIM negativo  eCIM no interpretar = carbapenemasa negativo
• mCIM positivo y eCIM negativo = presencia de serin-carbapenemasa
• mCIM positivo y eCIM positivo = presencia de MBL.
• mCIM indeterminado  eCIM no interpretar

Nota 2-CLSI: eCIM: Este método demostró una sensibilidad >95% y una
especificidad >92% para la diferenciación de MBL (NDM, VIM, IMP) de serin-
carbapenemasas (KPC, OXA y SME) en enterobacterias. En los estudios del
CLSI, una K. pneumoniae co-productora de NDM+OXA-181 arrojó un
resultado falso negativo en 3 de 4 laboratorios de validación.
 • mCIM negativo , carbapenemasa negativo.

mCIM 6mm positivo, eCIM 15mm  Δ=9mm = MBL positivo.

No tener en cuenta las colonias intra-halo al momento de
realizar la lectura del eCIM.
mCIM 6mm positivo, eCIM 6mm  Δ=0mm = MBL negativo, serin carbapenemasa
positivo.
“Nota del LNR”: la combinación de serin-carbapenemasa + MBL podría presentar idéntico
resultado.
Ac. Boronico
 Metalobetalactamasa
Preparar disco de EDTA
0.5M
Colocar los discos a
1.5cm de centro a centro
(IPM-EDTA-CAZ)
Observar el efecto de
sinergia “huevo”

SOCPEMI