UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

CARRERA: PSICOLOGÍA ONLINE

Tema: S2-TAREA 1

AUTOR:
• Almeida Andrade Karla Germania

ASIGNATURA:
Psicoterapia II

DOCENTE:
Psi. Noralma Paola Rodríguez Vera, Msc.

SEMESTRE:
Noveno Semestre Paralelo “C2”

PERÍODO:
Septiembre 2023 a enero 2024

MILAGRO – ECUADOR
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Héctor Gonzalo Quispe Guamán

Lugar y fecha de nacimiento: Riobamba, 19 junio de 1989

Edad: 34 años

Sexo: Masculino

Grupo étnico: Mestizo

Estado civil: Soltero

Número de hijos: 1

Nivel de Instrucción: Superior

Ocupación: Contador

Dirección domiciliaria: Av. 10 de Agosto N10-52 y Río Coca

Celular: 0994889911

Fecha de evaluación: 13/09/2023

2. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a consulta por presentar consumo problemático de alcohol, lo que le ha
ocasionado problemas a nivel laboral.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere ingesta de alcohol durante 60 días seguidos, luego de la ruptura
amorosa con su pareja, lo que le ha ocasionado varios problemas laborales, relacionados
con el absentismo.
4. EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA
Paciente refiere consumo problemático de alcohol desde la adolescencia con remisión
en el último año por control parental e ingreso al preuniversitario. Posteriormente,
cuando ingresa a la Universidad, se incrementa el consumo, el mismo que se mantiene
 durante los años de universidad, hasta la actualidad, sin embargo, este consumo no
interfería en su desempeño laboral.
Indica que este se incrementa luego de la ruptura amorosa con su pareja y problemas
en la relación atípica que mantiene con la madre de su hija, incrementando los síntomas,
consumiendo por varios días seguidos licor, ocasionándole problemas laborales en la
organización en la que labora desde hace 10 años.
5. PSICOANAMNESIS PERSONAL, FAMILIAR, NORMAL Y PATOLÓGICA
Paciente refiere condiciones económicas y psicológicas estables de sus padres durante
la concepción y el embarazo. Parto normal a término, sin complicaciones en el
alumbramiento, desarrollo psicomotriz adecuado a las etapas del desarrollo. Indica a su
vez buena situación económica, ya que sus padres trabajaban como profesores, además
de otros trabajos que permitían mantener la economía familiar y mantener condiciones
sociales adecuadas.
Indica estilo de crianza permisivo, considerando que siempre ha hecho lo que quería,
no obstante, refiere que era un niño introvertido por lo que prefería jugar con niños más
grandes que el que eran del círculo social de su primo. En lo relacionado al aprendizaje
el grado máximo alcanzado fue el bachillerato, no obstante, refiere cambios de
instituciones educativas debido a inasistencias a clases por el consumo de licor que
empezó a los 16 años. Además, refiere primera relación sexual a los 17 años con una
mujer de su misma edad bajo los efectos del alcohol.
En lo relacionado a la orientación vocacional y profesional, refiere que su deseo
siempre fue pertenecer ser contador. Refiere el apoyo total de sus padres para el pago
de rubros relacionados con la universidad en dicha institución, sin embargo, indica que
no pagó los valores asociados a la matrícula, ya gastó dichos valores en el consumo de
alcohol.
A los 21 años conoce a la madre de su hija, con la que mantuvo una relación atípica de
aproximadamente 10 años. Refiere que a los 6 meses de conocerse se fueron a vivir
juntos. A los 24 años nace su hija, pero, no remite el consumo de alcohol. Además,
indica que fue varias veces infiel a su pareja, no obstante, ella siempre lo perdonaba,
hasta que en el año 2019 bajo los efectos del alcohol tuvo una fuerte discusión con su
pareja de ese momento, decidiendo ella alejarse del paciente y limitando la
comunicación con su hija.
Durante este distanciamiento el consultante conoce a una persona con la que mantuvo
una relación estable, en la que tuvo cercanía con la hija de esta a la que incluso apoyaba
 económicamente, no obstante, mientras estaba en esta relación el paciente decide
retomar la relación con la madre de su hija. Esta relación atípica que mantenía con las
dos personas incrementó el consumo de licor, lo que le conllevó a tener problemas
laborales asociados al mismo.
El paciente refiere estilo de crianza permisivo y complacencia de los padres ante las
demandas de los hijos. Indica buena estabilidad económica de los padres y buenas
relaciones con el resto de su familia, incluido un primo con el que es bastante cercano.
Refiere antecedentes de consumo de alcohol regular en su familia.
6. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLÓGICAS
Paciente acude con una adecuada apariencia general y actitud, coopera durante la
entrevista. Edad mental de acuerdo con la cronológica, de complexión mesomórfica y
locus de control externo, lúcido, orientación alopsíquica y autopsíquica, respuesta
adecuada a los estímulos ambientales, normoprosexia. En cuanto a la afectividad,
denota labilidad emocional y abulia. Sin alteraciones en el curso, forma y contenido del
pensamiento, inteligencia impresiona como normal, juicio y razonamientos lógicos.
7. EXÁMENES PSICOLÓGICOS
AUDIT 13 puntos, riesgo medio.
Puede que en ocasiones beba
demasiado.
Posible dependencia.

DASS 21 Estrés 4 puntos, dentro de los rangos

normales.
Ansiedad 6 puntos, dentro de los rangos
normales.
Depresión 16 puntos, depresión
moderada.

INVENTARIO DE EVALUACIÓN DE Infrecuencia 72 pts, el evaluado ha

LA PERSONALIDAD PAI: respondido al azar o con poco cuidado.
Problemas con el alcohol 84 pts, refiere
las consecuencias negativas del
consumo de alcohol en relaciones
interpersonales y laborales. Indicativo
de dependencia.
Egocentrismo 79 pts, refiere la falta de
empatía o remordimiento.
 8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10- F10 Trastornos mentales y del comportamiento debido a consumo de alcohol.
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
De la correlación entre resultados de los reactivos psicológicos aplicados y entrevista
semiestructurada realizada en la toma de la historia clínica psicológica, se evidencia
conductas relacionadas con el uso y abuso de alcohol (posible dependencia),
relacionado con la falta de estilos de afrontamiento adaptativos y al déficit en
asertividad. Se recomienda permanecer en tratamiento psicológico hasta la remisión
de los síntomas, mediante la promoción de estrategias de asertividad en el paciente y
prevención en recaídas. Se solicita interconsulta con psiquiatría.
10. DIAGNÓSTICO

CIE10 - F10 Trastornos mentales y del comportamiento debido a consumo de

alcohol

11. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

PLAN TERAPÉUTICO

Diagnóstico CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento debido a consumo de alcohol

Objetivo General
Reducir el consumo de alcohol mediante el entrenamiento de estrategias de resolución de problemas y
la expresión de respuestas asertivas a los acontecimientos cotidianos precipitantes o predisponentes.

Fase Objetivo Modelo Técnica Estrategia Actividad No. Sesiones

específico

1. Describir Inhibició Entrenamie Psicoeducac Se informará 1 sesión

Psicoeducativa las ventajas n nto en ión de manera
del mediatiz solución de general sobre 1 semanal
entrenamie ada problemas la técnica, los
45 min
nto en principios
solución de sobre los que
problemas se encuentra
mediante fundamentad
psicoeducac a, las fases y
ión. las
consecuencia
s positivas
como
coadyuvante
en la
 solución de
problemas.

2. Identificar Inhibició Entrenamie Role A través del 2 sesiones

Conceptualizac las n nto en playing role playing,
ión previa reacciones mediatiz solución de se planteará 2 veces por
del ada problemas una situación semana
consultante conflictiva
60 min
ante las hipotética del
situaciones consultante,
cotidianas con la
que intención de
impulsan el identificar
consumo de situaciones
alcohol. que impulsan
el consumo
de alcohol.

3. Orientar y Reconocer Inhibició Entrenamie Autorregistr Mediante el 2 sesiones

centrar el la manera n nto en o de autorregistro
problema en la que el mediatiz solución de pensamient de 2 veces por
consultante ada problemas os. pensamiento, semana
percibe la el
60 min
situación y consultante
la respuesta reconocerá
desadaptiva los mensajes
que se involuntarios
genera. que surgen
en el diálogo
interno, ante
la exposición
de estresores.

4. Delimitarlo Delimitar el Inhibició Entrenamie FloatBack Se expone al 2 sesiones

problema n nto en paciente a un
que tiene el mediatiz solución de evento o 2 veces por
consultante ada problemas cognición semana
mediante la negativa, con
60 min
búsqueda la finalidad
de de buscar
información información
relativa al relativa al
mismo. problema,
con la
intención de
determinar su
inicio y
mantenimient
o del
reforzador
 del consumo
de alcohol.

4. Proponer Proponer Inhibició Entrenamie TREC Mediante el 2 sesiones

alternativas varias n nto en modelo modelo ABC
soluciones mediatiz solución de ABC se revisará el 2 veces por
al problema ada problemas evento semana
como sean activador o
60 min
posibles problema
con el fin (A), la
de respuesta
incrementar desadaptativa
la (B) del
probabilida consultante a
d de Ay
enfrentar el finalmente se
problema. planteará
varias
soluciones
como sean
posibles (C).

5. Tomar Revisar las Inhibició Entrenamie Toma de Una vez 2 sesiones

decisiones consecuenci n nto en decisiones culminada la
as de cada mediatiz solución de fase anterior 2 veces por
solución ada problemas y generando semana
planteada el número
60 min
en la fase suficiente de
anterior a soluciones,
corto, se analizará
mediano y cuáles son las
largo plazo más
y decidir adecuadas o
cuáles son factibles o
las más adecuadas al
viables. problema,
siguiendo las
siguientes
fases
propuestas
por
D´Zurilla:
1. Resolución
del problema
2. Bienestar
emocional
 3.
Tiempo/esfue
rzo
4. Razón
beneficios/co
stos

6. Aplicar y Ensayar las Inhibició Entrenamie Ensayo En el 2 sesiones

verificar decisiones n nto en conductual ambiente
tomadas mediatiz solución de controlado 2 veces por
ante ada problemas del espacio semana
situaciones terapéutico,
60 min
críticas a se ensayarán
las que se las
encuentre soluciones
expuesto el planteadas,
consultante. con la
finalidad de
adquirir
nuevas
respuestas a
situaciones
que
precipitan el
consumo de
alcohol en el
paciente.
Referencias
Olivares Rodríguez, J., Maciá Antón, D., & Olivares-Olivares, P. J. (2014). Intervención
psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos. Madrid: Ediciones Pirámide.
Záldivar Pérez, D. (1994). La terapia asertiva: una alternativa para su empleo. Revista
Cubana de Psicología, 11(1), 53-64.