SEMINARIO DE CASO CLÍNICO

PRÁCTICA CLÍNICA I.

Datos sociodemográficos
Nombre: MASCULINO
Edad: 27 años
Género: Masculino
Residencia: Colón-Nariño
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Décimo semestre de Derecho

Motivo de la atención hospitalaria

Paciente remitido de E.s.E Hospital Pio XII por sospecha de neumotórax y lesión esofágica
con alto riesgo de colapso pulmonar.
Motivo de interconsulta: Antecedente por consumo de sustancias psicoactivas.
Diagnóstico: F191 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de múltiples
drogas y al uso de otras sustancias psicoactivas: Uso nocivo.
Diagnóstico Clínico: Paciente de 27 años con conducta de consumo de sustancias
psicoactivas y manejo de aislamiento como mecanismo de afrontamiento para evitar
consumo, manteniendo una afectación respecto a la toma de decisiones, comportamiento
y relaciones personales.
Diagnóstico diferencial: F191 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso
de múltiples drogas y al uso de otras sustancias psicoactivas: Dependencia
Examen mental
● Porte y actitud: Actitud cooperativa, contacto visual espontáneo, y tono de voz
normal.
● Conciencia: Lúcida y en alerta.
● Orientación: Conservada, con orientación autopsíquica y alopsíquica.
● Pensamiento: Organizado, flexible y coherente. Con ideas prevalentes,
sobrevaloradas y de referencia asociadas a pauta de consumo
● Atención: Europroséxica.
● Afecto: Modulado
● Sensopercepción: No se identifican alteraciones.
● Lenguaje: Fluido, coherente y comprensible. Mantiene el hilo conductor.
● Memoria: Conservada
● Juicio y raciocinio: Condicionados respecto a su pauta de consumo. 
● Introspección: Limitada, respecto a ideas prevalentes relacionadas con el manejo
de su pauta de consumo
 ● Prospección: En construcción, respecto a su condición médica y proceso de
recuperación.

Dimensión familiar
El paciente actualmente reside en la ciudad de Pasto- Nariño; sin embargo, viaja
regularmente a su lugar de origen en donde convive con sistema familiar biparental. A
nivel académico, reporta cursar décimo semestre de Derecho y trabajar en aspectos
relacionados con su carrera. Refiere no tener pareja sentimental y mantener adecuada red
de apoyo familiar.

Dimensión cognitiva
Presenta ideas prevalentes, sobrevaloradas y de referencia dentro del contenido del
pensamiento frente al consumo tales como “no soy capaz de dejarlo”,  “no sé qué hacer
con mi vida”, identificando baja apropiación de recursos personales para el
afrontamiento. Maneja un discurso racional, prolijo y sobrevalorado respecto a la
proyección frente a su condición médica

Dimensión comportamental
Refiere sentir ansiedad y experimentar sudoración en las manos, en momentos en los que
su círculo social tiende a invitarlo a consumir alcohol y otras sustancias tales como
marihuana, cocaína y ácidos, después de haber logrado dejar la pauta de consumo
durante casi 3 meses. En el paciente se logra evidenciar dificultades para la toma de
decisiones. Se reporta abandono de la pauta de consumo de marihuana hace 8 meses de
forma voluntaria, sin poder lograr el mismo manejo con el alcohol.  

Dimensión emocional
Estable anímicamente, sin embargo, reporta sentimientos de culpabilidad y  tristeza
posteriores a la ingesta de alcohol y marihuana.

Antecedentes:
● Hospitalización previa por intoxicación y taquicardia asociadas a pauta de
consumo.
● Pauta de consumo de alcohol por parte de figura paterna, con reestructuración de
su conducta hace aproximadamente un año, a raíz de díada conyugal
● Tratamiento por psiquiatría hace dos años con baja adherencia
Análisis descriptivo:
El paciente enmarca malestar emocional, reporta sentimientos de tristeza y culpabilidad
en momentos posteriores a haber consumido alcohol, por lo que se logra identificar
limitadas estrategias de afrontamiento para abandonar totalmente su pauta de consumo ;
refiere haber estado en tratamiento por psiquiatría con baja adherencia; además de hacer
uso del aislamiento como mecanismo de afrontamiento para el abandono de la pauta de
consumo, demostrando conducta evitativa, en ocasiones en las que ha intentado
abandonar su conducta por un lapso de tiempo de aproximadamente 3 meses, posterior a
ello, refiere presentar signos de angustia y ansiedad y recae.
Sin embargo, refiere signos de angustia y ansiedad experimentados a raíz de ideas
prevalentes de “qué estarán haciendo mis amigos en este momento”, se logra identificar
baja apropiación de recursos personales para el afrontamiento y situaciones que propician
una recaída por consumo. Mantiene un discurso racional y sobrevalorado respecto a su
condición médica.

Además, no presenta introspección respecto a su idea de consumo; sus intenciones

posteriores a la hospitalización se centran primordialmente en terminar su carrera
profesional, continuar laborando y posteriormente poder independizarse.

Refiere acompañamiento por psiquiatría de forma voluntaria hace dos años con baja
adherencia al tratamiento y con manejo de conducta de aislamiento como mecanismo de
afrontamiento para controlar su pauta de consumo de alcohol.     

A raíz de la pauta de consumo se identifican cambios dentro de su dimensión familiar,

académica y laboral

PLAN DE MANEJO
-Valoración por psiquiatría
-Seguimiento por psicología durante la estadía hospitalaria.
-Consulta por primera vez por psicología al egreso.

PLAN DE INTERVENCIÓN.

Sesión 1 Enfoque terapia dialéctico conductual.

VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA- CON DX F191. TRASTORNOS MENTALES Y DEL

COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL USO DE OTRAS
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: USO NOCIVO
Objetivo
Ampliar información relacionada con factores de riesgo, reforzadores y desencadenantes
respecto a la pauta de consumo del paciente.

Técnica / estrategia
● Preguntas orientadoras y reflexivas
● Diálogo socrático
● ACCIONES METAFÓRICAS
● ACCIONES REFLEXIVAS
● ACCIONES PARADÓJICAS

Plan de acción
-Se realiza una fase inicial de examen mental, para identificar el estado actual del paciente
- Se establece un espacio de diálogo a través de preguntas orientadoras, reflexivas que
permitan abordar aspectos relevantes dentro del discurso del paciente, asociado a
diferentes factores que inciden en la pauta de consumo.
- Se abordan sucesos vivenciales del paciente con el fin de profundizar la información
brindada por el paciente relacionada con factores de riesgo, desencadenantes y
mantenedores de conducta.

Meta
Obtener información detallada acerca de aspectos ligados a la pauta de consumo del
paciente con el fin de incorporar estrategias adecuadas dentro de sesiones posteriores.
Resultado
Se logran identificar diferentes aspectos relevantes dentro de las dinámicas relacionales
del paciente, tales como el inicio de la pauta de consumo, asociada a curiosidad
experimentada a los 16 años y mantener pautas de consumo esporádico de marihuana,
cocaína y otras sustancias alucinógenas, por otra parte, se identifica la influencia del
círculo social del paciente respecto a la toma de decisiones.

Se genera un espacio reflexivo a partir del cual, el paciente hace feedback y asocia
momentos específicos como posibles reforzadores para el incremento de su consumo, sin
embargo, no refiere ninguna particularidad a excepción de haber tomado sus estudios en
un contexto diferente al familiar. Dentro del ámbito académico y laboral, refiere
disminución de rendimiento. Como actividades de ocio, se interesa por la lectura.

Sesión 2. Enfoque Terapia de aceptación y compromiso (Toma de conciencia)

Objetivo
Comprender los patrones de consumo del paciente respecto a situaciones vivenciadas
dentro de la experiencia del paciente referidos por el paciente, buscando el cambio de
visión frente a los mismos.
Técnica / estrategia
● Encuadre terapéutico
● Diálogo socrático
● Ejemplificación metafórica
● Preguntas orientadoras, circulares, reflexivas

Plan de acción
● Se realiza una fase inicial de examen mental, para identificar el estado actual del
paciente.
● Dentro del espacio de diálogo, se da paso a que el paciente pueda evocar
diferentes eventos relacionados con su pauta de consumo e identificar el impacto
que ha generado a lo largo de su curso de vida.
 ● A partir de acciones metafóricas y preguntas orientadoras, circulares y reflexivas,
se pretende que el paciente pueda tener conciencia de los sucesos implicados
dentro su consumo y los posibles desencadenantes que influyeron en el
incremento.

Meta: Identificar información detallada acerca de reforzadores, factores de riesgo o

mantenedores de conducta asociadas al consumo, que permitan dar un mejor abordaje de
la situación actual del paciente

Resultado
Se evidencia que el paciente maneja un discurso racional y sobrevalorado respecto a su
condición médica. Además, se logra identificar patrones de naturalización de la conducta
de consumo por parte de figura paterna y comportamientos disruptivos por parte del
paciente relacionados con descuidos voluntarios frente a su patrón de consumo y el
incremento de consumo de sustancias como cocaína, marihuana y ácidos alucinógenos.

A partir de preguntas orientadoras, circulares y reflexivas que pudieron dar paso a que el
paciente genere conciencia de su condición y de los efectos de su pauta de consumo; sin
embargo, no se evidencia auto reconocimiento de los recursos personales y baja
apropiación para el proceso de toma de decisiones.

Se identifica desplazamiento del “yo” respecto a que el paciente inhibe su conducta con el
fin de no perder las relaciones con su sistema familiar quienes se encuentran como red de
apoyo fija, intentando concientizar al paciente respecto a la posible pérdida de
oportunidades y apoyo económico.

Se valida nueva información respecto a hospitalizaciones previas por intoxicación y

taquicardia como producto del consumo.

Sesión 3 Enfoque Terapia de aceptación y compromiso (Valores significativos y pautas

de manejo)
Objetivo
 Orientar al paciente respecto a la identificación de la experiencia a de su ciclo vital,

Técnica / estrategia
● Encuadre terapéutico
● Acciones metafóricas
● Feedback
● Línea de vida
● Ejercicios experienciales
● De-fusión cognitiva
● Análisis funcional

Plan de acción:
 ● Se realiza examen mental con el fin de observar el estado actual del paciente.
● A partir de una línea de vida y del abordaje de preguntas reflexivas y orientadoras,
se busca que el paciente tome conciencia del manejo que le está dando a su pauta
de consumo y las alternativas que ha aplicado para reducirlo.
● Se parte de un análisis funcional y clarificación de valores con el fin de comprender
los aspectos que se conciben con mayor significancia para el paciente
● A partir de la ejemplificación metafórica se da paso a que el paciente tome
conciencia respecto a las situaciones específicas que están ocasionando malestar
dentro de sus diferentes dimensiones (laboral, académica, familiar)
● Se orienta la reflexión teniendo en cuenta la experiencia propia del paciente para
lograr una comprensión adecuada respecto todo lo relacionado con su pauta de
consumo y la toma de decisiones.
● Se realiza un ejemplo de proyección con el fin de entender la comprensión de su
situación actual.

Meta
Ampliar la percepción del paciente respecto a alternativas de manejo efectivas frente a la
pauta de consumo.
Resultado
Dentro del discurso del paciente a lo largo de su ciclo vital; reconoce la inefectividad del
mecanismo de afrontamiento como estrategia para abandonar totalmente su pauta de
consumo, refiere mantenerse tranquilo durante tres meses de abstinencia, sin embargo,
posterior a ello, comienza a presentar signos de ansiedad y desesperación
el paciente reconoce la lógica de sus acciones actuales y la coherencia entre lo que se ha
planteado y lo que ha realizado para cumplir con sus objetivos; no presenta introspección
frente a su idea de consumo, sin embargo, se genera un cambio de visión  y
reconocimiento respecto a la a importancia de mantener una visión crítica de sus acciones
encaminadas a comportamientos funcionales.

Dentro de la experiencia del paciente, se genera compromiso de cambio. Se logra ampliar

el campo perceptual del paciente, orientándose a tener un visión crítica de su pauta de
consumo.

Sesiones proyectivas
Sesión 4 Enfoque aceptación y compromiso (Toma de decisiones)
Objetivo
Identificar patrones de conducta ante situaciones particulares relacionadas con el
consumo del paciente y a partir de ello, corregir patrones disfuncionales de
comportamiento.
Técnica / estrategia
● Auto registros
● Feedback
● Psi coeducación
Meta
Ampliar la percepción del paciente respecto a los recursos con los que cuenta con el fin de
poder identificar su forma inmediata de responder a situaciones particulares relacionadas
con el consumo y a la vez poder establecer pensamientos alternativos de solución más
efectivos.

Sesión 5 Enfoque Terapia de aceptación y compromiso (Estrategias de afrontamiento)

Objetivo Elaborar estrategias a nivel cognitivo y conductual que permitan
gestionar de manera adecuada la exposición del paciente ante situaciones
asociadas a su pauta de consumo

Técnica / estrategia
● Refuerzo de conductas protectoras
● Análisis costo-beneficio
● Elaboración de un plan alterno

Meta:
Se espera que el paciente logre ampliar su campo perceptual y que a la vez, logre
encontrar dentro de sus propios recursos, alternativas ligadas a sus valores significativos.

Sesión 6. ENFOQUE TERAPIA Analítica Funcional (Plan de crisis)

● Conciencia corporal y autocontrol
● Técnicas de respiración y relajación progresiva
Objetivo:
Brindar alternativas de manejo ligadas a disminuir niveles de tensión emocional en
situaciones asociadas al consumo
Técnica / estrategia
● Respiración guiada
Meta
Elaborar estrategias de regulación emocional a partir del reconocimiento de las
sensaciones que pueda llegar a experimentar el paciente en situaciones de crisis, y a partir
de ello, propiciar herramientas de manejo frente a la misma.

Pronóstico: Resignificar la percepción del paciente respecto a su pauta de consumo de

alcohol e INCORPORANDO ESTRATEGIAS PARA LA REGULACIÓN Y MANEJO DE LA
CONDUCTA, sin desconocer su experiencia subjetiva