UNIVERSIDAD DE CUENCA

Facultad de Psicología
Carrera Psicología Clínica

Integrantes:
Claribel Arce
Enrique Clavijo
Jessica Cruz
Angeles Rodríguez
Ismael Sarmiento
Andrea Vega

Curso:
Noveno Ciclo Psicología Clínica

Materia:
Psicoterapia Breve

Docente:
Dra. Mónica Tamayo

Tema:
Análisis de caso a través de la psicoterapia breve
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN: No H. Cl # 1
NOMBRES Y APELLIDOS: JEMG
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cantón Sigsig, 19 de febrero del 2003
EDAD: 15 años ESTADO CIVIL: Soltero
INSTRUCCIÓN: concluye el décimo año de educación básica.
OCUPACIÓN: trabajó en construcción
PROCEDENCIA: Sigsig
RESIDENCIA: Sigsig
DIRECCIÓN: Zhipir
RELIGIÓN: Católico

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Usuario de 15 años es ingresado al Centro de Rehabilitación de adicciones, alcoholismo y
drogadicción CETAD 12 Pasos debido a que presenta problemas con el consumo de alcohol,
además de problemas con su autoestima y personalidad, mismos que le han provocado
dificultades en las esferas de desenvolvimiento con su familia, en especial en la relación con
la madre, pues es ella quien decide ingresarlo a la Clínica, afirmando que JEMG es un chico
problemático.
DEMANDA EXPLICITA

Usuario solicita ayuda para mejorar su relación familiar, pues los problemas que tiene con
su familia son agravantes de su problema con el consumo de alcohol.

HISTORIA DEL PROBLEMA

El consumo del alcohol por parte del usuario se presenta aproximadamente hace 1 año, según
indica el consumo se da con la compañía de amigos en eventos públicos, como fiestas
parroquiales; siempre el usuario llega a niveles altos de embriagues, dificultando realizar
actividades que normalmente efectuaba en ese momento o al día siguiente, el consumo cada
vez es más frecuente, realizándolo por lo menos unas dos veces por semana, él mismo afirma
que consume como consecuencia de problemas familiares. La problemática inicia a raíz de
que su madre lo deja con su abuela cuando tenía 2 años de edad, por lo cual el usuario vive
hasta los 14 años con su abuela, momento en el que su madre regresa y le obliga a vivir de
nuevo con ella, situación que hace que la relación entre ellos empeore, teniendo como
conducta problemática el consumo de alcohol.
ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA PROBLEMA

Conducta problema Etiología

Consumo de alcohol Actividad de escape para Relaciones inestables y

los problemas presentes problemáticas

Relaciones familiares Generar conflictos como Historia de abandono y

disfuncionales forma de expresarse desprotección parental

Signos:

El paciente durante la entrevista presenta dificultad para concentrarse durante la entrevista,

fatigabilidad e intranquilidad motora.

Síntomas:

El paciente afirma tener malestar por sus sentimientos negativos hacia su madre, no le gusta
sentir emociones negativas, al igual que pensamientos. El paciente afirma tener síntomas
físicos por la abstinencia de alcohol.

DIAGNÓSTICO FORMAL

303.90 (F10.20) Trastorno por consumo de alcohol de grado moderado en remisión inicial
(Posible patología dual depresión).
A. Un patrón problemático del consumo de alcohol que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativo, manifestados por lo menos dos de los X
siguientes ítems, que ocurren dentro de un período de 12 meses:
1. El alcohol es tomado con frecuencia en cantidades mayores o durante un período
más largo de lo que se pretendía.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de alcohol.
3. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención del
X
alcohol, consumo o recuperarse de los efectos de la sustancia.
4. Craving o deseo intenso de consumir alcohol. X
 5. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de
X
obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.
6. Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos
o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de X
la sustancia.
7. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
X
consumo de la sustancia.
8. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es
físicamente peligroso.
9. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, parecen causados o exacerbados X
por el consumo de la sustancia
10. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuye claramente con su
consumo continuado.
11. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) El síndrome de abstinencia de alcohol (referirse Criterios A y B de los criterios
diagnósticos para la abstinencia de alcohol pp499-500)
(b) se toma el alcohol (o una muy parecida benzodiazepina) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Uso no patológico del alcohol: El trastorno por consumo de alcohol se caracteriza por el uso
de dosis altas de la sustancia, esto provocaría un malestar recurrente y significativo en el
sujeto. Por lo tanto, el consumo en dosis bajas, incluso a diario, y la embriaguez ocasional
no son suficientes para realizar este diagnóstico. El consumo de alcohol por parte del usuario
no es poco frecuente, o en cantidades mínimas, por lo que no se podría atribuir a otro
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO INFORMAL:
Usuario presenta rasgos de personalidad límite pues presenta labilidad emocional, estando
en ocasiones muy feliz y en otras se siente desdichado según refiere, introversión en varias
ocasiones e inadecuadas relaciones interpersonales.

COMPONENTES DE LA FORMULACIÓN DEL CASO

PROBLEMAS MANIFIESTOS

- Componentes cognitivos: ideación suicida, pensamientos de autodesprecio, piensa

que no vale nada, piensa que es una mala persona.
- Componentes conductuales: consume mucho alcohol, es agresivo, pelea mucho con
los miembros de la familia especialmente con su madre.
- Componentes emocionales: tristeza
- Componentes fisiológicos: problemas gastrointestinales
- Componentes interpersonales: dificultad para relacionarse con los pares por su
timidez, buena relación con amigos que consumen alcohol.

DATOS OBTENIDOS A PARTIR DE TEST

1. Técnicas aplicadas / áreas:

- Área Personalidad: Cuestionario de personalidad SEAPsI
- Área emocional: Test de frases incompletas de Sacks
- Área conductual: Test ASSIT V3.0 (Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening); test Audit (Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening)
- Área conflictiva: test HTP (casa, árbol y persona)
2. Análisis de los resultados / áreas: conductual, emocional, personalidad, áreas
conflictivas.
- Área cognitiva: Escala de riesgos para ideación y conductas suicida
- Área Personalidad: cuestionario de personalidad SEAPsI: después de la
revisión de los resultados se evidencia la presencia de rasgos límites de la
personalidad en JEMG.
 - Área emocional: Test de frases incompletas de Sacks: los resultados
demuestran un marcado conflicto con las figuras paternas, a su vez el usuario
no tiene una visión clara del sentido de vida que debe tomar, presenta
problemas emocionales con respecto a su propia apreciación, sus lasos
afectivos son escasos y no puede enfrentar correctamente los problemas
cotidianos.
- Inventario de Depresión de Beck:
- Área conductual: test ASSIT V3.0 (Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening): los resultados indican el problema del usuario con el
consumo de alcohol, siendo este el más importante, puesto que también se
encontró problemas con el tabaco y marihuana, pero al no ser sus puntajes
altos, no se encuentran problemas significativos, posteriormente se aplica el
test Audit para obtener información relacionada con el consumo de alcohol.
- Test Audit (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening): los
resultados demuestran consumo de alcohol moderado.
- Área conflictiva: test de la persona bajo la lluvia: los resultados del test indica
que el usuario tiene problemas relacionales con los demás, una visión del
futuro problemática e incapacidad para alcanzar metas.

VARIABLES DEL CONTEXTO CULTURAL

El joven proviene de una familia de raza indígena, con un nivel socioeconómico bajo,
presenta un nivel alto de identidad racial pero bajos niveles de aculturación, por este motivo,
muestra dificultades para establecer nuevas relaciones de amistad.

ETAPAS DE LA HISTORIA Y EL DESARROLLO

El adolescente estuvo con su madre hasta el año de nacido, luego es la abuela quien se encarga
de su crianza; la progenitora decidió irse con su nueva pareja. En la casa de la abuela se
presenta problemas con sus integrantes, especialmente con la tía del menor, quien lo maltrata
físicamente. A los 14 años el adolescente decide ir a vivir a la casa de su madre, en este
espacio el chico forma una buena relación con su padrastro y con sus dos hermanos menores
por un tiempo corto. Posteriormente se presentan problemas en la pareja, por acciones del
usuario, como la falta de respeto hacia las figuras de autoridad, el no acatar las normas del
hogar. El usuario tiene una buena relación con su abuela, puesto que con ella vivió hasta los
14 años, la relación con la madre es conflictiva, y últimamente la relación con su padrastro
se ha tornado problemática por su consumo de alcohol, pero siempre trata de entablar amistad
con él, también el adolescente mantiene un conflicto con la tía, debido a las agresiones físicas
que recibió.
El usuario tiene un grupo de pares con quienes frecuenta regularmente, además, es con ellos
con los que consume alcohol; el adolescente dice haber sido muy tímido en la escuela al
momento de formar amistades, manifiesta seguir siéndolo en la actualidad, situación que no
se refleja con el grupo con el que está ahora, ya que el usuario llego a tener bastante confianza
con un amigo y es éste quien le permite relacionarse mejor con el grupo.
El usuario concluyo el décimo año de educación general básica (EGB), antes del
internamiento no se encontraba estudiando, pues su madre y él acordaron en que llevara sus
estudios los fines de semana y para lo cual tenía que cumplir 15 años. En la escuela y el
colegio no tuvo muy buenas calificaciones, presentado generalmente problemas con los
profesores por su desempeño en el salón de clases.

VARIABLES COGNITIVAS
En base a la información obtenida se identifica un pensamiento de auto desprecio
acompañado de resentimiento hacia su madre y tía. Además, tiene pensamientos irracionales
acerca del consumo. El menor no tiene consciencia de enfermedad; refiere que su consumo
es por consecuencia de los problemas familiares y que esta es la mejor forma de afrontarlos.

ANTECEDENTES Y CONSECUENCIAS CONDUCTUALES

El criarse con su abuela fomentó un vínculo afectivo fuerte, sin embargo, en aquel hogar era
violentado físicamente por su tía, provocando que el menor tome la decisión de ir a vivir con
su madre. El abandono de la madre cuando el menor cumplió un año, provocó que durante
su desarrollo no mantenga ninguna relación de afecto con la misma; cuando decide vivir con
ella aparecen aquellos conflictos familiares debido a la falta de acatamiento de normas y
reglas impuestas por su madre y padrastro. Los conflictos familiares en el hogar incitaron a
que el menor se refugie en su grupo de pares, donde el consumo de sustancias se volvió
reiterado y generó más dificultades dentro del sistema familiar.

FUNCIONES PSIQUICAS

a) Inspección general: se observa un buen aseo personal del usuario.

b) Forma de relación: se estableció una buena empatía con el usuario y se muestra

colaborador durante la entrevista.

c) Expresión y lenguaje: coherente, coloquial y espontáneo, reactivo a las indicaciones del

entrevistador. Su discurso y su tono de voz son adecuados.

d) Estado de conciencia: estado lúcido, es decir, es una persona capaz de mantener una
conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.

e) Atención: focalización adecuada.

f) Conducta motora: adecuada, sin ninguna alteración.

g) Comportamiento: el usuario muestra un comportamiento desinhibido, no obedece

órdenes de la madre, es conflictivo con los miembros de su familia.

h) Alteración del sueño: El paciente no presenta dificultades en esta área.

i) Afectividad: Usuario con problemas emocionales como consecuencia de un ambiente

familiar disfuncional, manifiesta resentimiento hacia su madre, culpándola de abandono en
su niñez, es muy impulsivo, mantiene una baja autoestima, no puede soportar los cambios
que se le presentan, muestra irritabilidad y agresividad hacia sí mismo.
j) Pensamiento y su expresión: El curso y la expresión del pensamiento es normal, la
estructura del pensamiento es distorsionado, presenta ideas de suicidio, pesimismo,
resentimiento “como que ya no tiene sentido seguir en este mundo”, pensamiento
circunstancial, ya que el pensamiento gira entorno a su adicción.

k) Contenido del pensamiento: El paciente presenta ideación suicida, pesimismo,

resentimiento.

l) Juicio: Normal.

m) Hábitos: Presenta hábitos perjudiciales como salir con sus amigos a consumir.

Formulación de la patología:
Factores predisponentes: abandono del hogar por parte de la madre en la primera infancia
del individuo. Separación de los padres. Falta de normas en la casa de la abuela materna.
Agresión física por parte de la tía.

Factores desencadenantes: regreso de la madre al hogar y adaptación al nuevo núcleo

familiar de la madre.

Factores determinantes: normas en el nuevo hogar a las cuales no se adapta. Relación

conflictiva con la madre.

Factores mantenedores: Grupo de pares que consumen con él. Relación conflictiva con la
madre y sobreprotección por parte de la abuela materna.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

 Generar motivación y compromiso por parte del usuario, hacia el cambio sobre su
problema.
 Reestructuración del pensamiento que el usuario tiene sobre su vida y eventualidades.
 Ofrecer al usuario técnicas que le permitan controlar la ansiedad cuando se presente
el deseo de volver a consumir.
 Ayudar al usuario, así como a la familia a generar opciones en bien del miembro con
el problema, de esta manera formara estrategias que rompan la secuencia del
consumo.
 Otorgar al usuario la posibilidad de identificar sus sentimientos hacia su madre,
confrontarlos y generar empatía en la relación conflictiva.
 Facilitar al usuario una forma de generar oportunidades en base a actividades a
realizar.
 Problemas Corriente/Enfoque Objetivo Técnica Resultados Tiempo TIS
relevantes/síntomas Esperados

Sesión Falta de adherencia Breve Generar Entrevista Provocar un 50min Elaborar una
1 al tratamiento. Estratégico motivación y Motivacional cambio en el lista de
comportamiento. consecuencias
compromiso
Explorar y negativas
por parte del resolver referentes al
usuario, hacia ambivalencias consumo.
(Rollnick &
el cambio sobre
Miller, 1996).
su problema.
Sesión Ideación suicida. Breve Cambiar el Resolución Eliminar los 50 min Realizar un
2 Estratégico tipo de de problemas pensamientos registro sobre
negativos que la evaluación
pensamiento
presenta el de soluciones
que el usuario paciente
tiene sobre su respecto a la
muerte.
vida y
eventualidades
Sesión Falta de control de Breve Ofrecer al Terapia Dirigir la 50 min Registrar la
3 impulsos sobre el Estratégico usuario interaccional- atención del experiencia
estratégica paciente a los del individuo.
consumo. técnicas que le
breve períodos en que
permitan se encontraba
controlar la abstinente, y
 ansiedad pedirle que
cuando se describa esos
períodos,
presente el
haciéndole ver
deseo de volver que es capaz de
a consumir. mantenerse sin
consumir tal y
como lo hacía en
el pasado.

Sesión Relaciones Breve Ayudar al ¿Cómo El usuario 45 min Realizar una

4 familiares Estratégico usuario a que empeorar la detecta las lista con
situación? soluciones soluciones
conflictivas. reconozca
intentadas que por intentar.
acciones que mantienen o
mantienen su empeoran el
problema que
consumo y
afecta a su
empeoran las familia.
relaciones
familiares.
Sesión Incongruencia en la Breve Otorgar al Técnica de Esta técnica 45 min Realizar y
5 relación materno- Estratégico usuario la Confusión pretende enseñar practicar la
al usuario, técnica
filial. posibilidad de
realizar una propuesta
identificar sus comunicación
más asertiva con
 sentimientos su madre. Se
hacia su madre, pretende
despistar al
confrontarlos y
interlocutor
generar dando la razón
empatía en la acerca de sus
afirmaciones,
relación
para luego,
conflictiva. declarar
directamente
aquello de lo que
queremos
persuadirle. De
esta manera se
captura su fuerza
y neutraliza su
intento.

Sesión Ocupación de Breve Facilitar al Programación Organización de 45 min Realizar las

6 tiempo libre. Estratégico usuario una de su tiempo libre, actividades
actividades ocupación en programadas
forma de
actividades en el hogar.
generar nuevas y
oportunidades placenteras para
evitar el
en base a
consumo de
sustancias.
 actividades a
realizar.

Bibliografía
Bados, A., & García, E. (2014). Resolución de problemas. Res Prob, 1-34. Obtenido de
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/54764/1/Resoluci%C3%B3n%20problemas.pdf

Rollnick, S., & Miller, W. (1996). ¿Qué es la entrevista motivacional? RET.

Sánchez, E y Tomas, V. (2001). Intervención psicológica en conductas adictivas. Elservier. Vol. 3. (1). recuperado de:
http://www.elsevier.es/es-revista-trastornos-adictivos-182-articulo-intervencion-psicologica-conductas-adictivas-13012721

Watzlawick, P. (1981). Confusión-Desinformación-Comunicación. Herder. Barcelona, 21 ed., 1981.