Facultad de Psicología Área clínica

INFORME PSICOLÓGICO

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre : Fernando Labbe Díaz

Edad : 7 años.

Nivel Educativo : Cursando primero básico año básico.

Ocupación : Estudiante.

Profesional Tratante : Carlos Calisto Figueroa

II. PROCEDENCIA

Programa Vida Sana.

III. PRUEBAS APLICADAS:

Entrevista clínica diagnóstica.

Anamnesis.

IV. ANAMNESIS

Usuario ingresas al Programa Vida Sana por consulta espontánea de la madre quien

manifiesta preocupación por el peso del usuario. La familia vive en el sector de Quillao en

donde los padres del usuario trabajan como cuidadores de un terreno (padre como cuidador y

realiza trabajos de jardinería y ganadería. Madre se desempeña como dueña de casa y

asesora de hogar en la casa de los patrones). El usuario asiste a primero básico, no se

mencionan dificultades académicas o conductuales. Madre señala que el usuario no tiene

antecedentes de enfermedades o tratamientos médicos previos o en curso, sin embargo,

indica que el usuario tiene asma, hecho que los motivó a trasladarse desde Santiago a Lago

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Ranco, además de tener dificultades laborales. Madre del usuario señala que los problemas

con el peso de Fernando tienen que ver con un alto nivel de ansiedad que deviene de

diferentes cambios de domicilio y algunos eventos como accidentes automovilísticos vividos

por el usuario. Madre de Fernando indica que lo ha llevado a controles nutricionales desde que

tenía 3 años y medio de edad. Menciona que uno de los problemas respecto a la conducta

alimentaria desregulada del usuario es la alta ingesta de pan y la incapacidad de reconocer en

sí mismo la sensación de saciedad.

V. EVALUACIÓN CLÍNICA:

1) Examen Mental:

Apariencia y comportamiento: Paciente muestra orden, limpieza y coherencia en su

vestimenta, además de una higiene adecuada. La actitud de la paciente es tranquila y

colaboradora.

Orientación: Indemne en sus tres dimensiones (tiempo, espacio, persona).

Pensamiento: Indemne, presenta ideas negativas frente al futuro e ideas nihilistas.

Lenguaje: Tono normal, variable y coherente según el estado emocional. Volumen bajo.

Fluidez y nivel apropiado para su edad.

Inteligencia: No evaluada psicométricamente. Fenomenológicamente se aprecia un nivel

de inteligencia adecuado para su edad, aproximable a un rango normal.

Afecto: Eutímico principalmente. Presencia de sentimientos de tristeza y ansiedad.

Memoria: Indemne.

Sensopercepción: Indemne.

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2) Integración Resultados Psicodiagnóstico:

- Área conductual: La paciente realiza algunas conductas que pueden resultar perjudiciales,

como tener relaciones sexuales sin usar métodos anticonceptivos, lo que puede dar paso al

contagio de una enfermedad de transmisión sexual o un embarazo no planificado. También

la presencia de tabaquismo puede resultar perjudicial, tanto como implica realizar un acto

que legalmente no está permitido para menores de edad, así como también la paciente le

da un significado autodestructivo. En el contexto clínico la paciente mantiene un

comportamiento asertivo, destacando tranquilidad y receptividad ante preguntas y

solicitudes por parte del estudiante.

- Área Cognitiva-Intelectual: Inteligencia no evaluada psicométricamente, sin embargo, la

paciente demuestra capacidad de realizar tareas de acuerdo a su edad, además de ser

capaz de desarrollar ideas con un nivel de abstracción de acuerdo a su etapa evolutiva. En

cuanto al rendimiento escolar la paciente no manifiesta dificultades en el aprendizaje. La

paciente presenta ideas desfavorables acerca del presente y futuro, filtrando y resaltando

de entre su información disponible elementos que nutran una visión negativa de sí misma,

como, por ejemplo: episodios de rechazo e ineficacia personal.

- Área Afectivo-Emocional: La paciente se caracteriza por presentar principalmente un

afecto hipotímico, aplanado, que se manifiesta coordinadamente con los relatos

relacionados a las problemáticas abordadas en las sesiones. La paciente muestra

inestabilidad emocional sobre todo en el contexto relacional familiar producto de una

necesidad de reconocimiento por parte de los padres, que es detectada por la paciente y

manifestada en las sesiones. Entre las emociones características están la tristeza, y la

desesperanza. Es capaz de regular sus emociones en el contexto clínico, la principal

estrategia de autorregulación que utiliza es la evitación o el desapego con las figuras que

pueden implicar una mayor turbulencia afectiva (padres, abuela).

- Relaciones Interpersonales: La paciente demuestra un interés por socializar esperable

para su etapa evolutiva, actualmente está en una relación de pololeo, además reconoce

relaciones de amistad significativas fuera de la familia, diferenciando entre conocidos y

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amigos con los que pueda desenvolverse íntimamente y buscar proximidad y reciprocidad

emocional. En sesión la paciente es asertiva y es capaz de entender las normas del

contexto. Logra comprometerse en la comunicación y es capaz de coordinarse con el

estudiante practicante.

El estilo familiar de la paciente se caracteriza por desarrollar vínculos desprovistos de

afecto o afectivamente evitantes, sin embargo se busca ejercer control sobre su hija a

través de conductas intrusivas por parte de los padres con el fin de redefinir e influir

constantemente en los intereses y conducta de los hijos, priorizando el desarrollo de la

imagen de la paciente como buena estudiante o buena hija en el cumplimiento de las

normas.

- Análisis Contextual: Entre los factores de riesgo que se pueden destacar en el contexto

de la paciente se encuentran el bajo monitoreo parental, tener una vida sexual en la que no

se toman cuidados informativos, anticonceptivos ni de evitación de enfermedades de

transmisión sexual, además de tabaquismo y sintomatología anoréxica.

Factores protectores son sus relaciones significativas (amigos, pololo). Asistir regularmente

al colegio, tener un soporte económico apropiado para satisfacer sus necesidades básicas

y poseer un nivel cognitivo adecuado para desarrollar tareas propias de tu etapa evolutiva.

VI. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA

a. EVALUACIÓN MULTIAXIAL:

DSM-IV

Eje 1: Trastorno depresivo mayor, pesquisado mediante aplicación de prueba psicométrica

(BDI-II), considerar este diagnóstico como sujeto a confirmación y análisis por parte de un

médico psiquiatra.

Eje 2: No aplica

Eje 3: No aplica

Eje 4: Relación conflictiva con la madre y abuela, ausentismo parental. Poco soporte

emocional.

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Eje 5: Rango de 61-70, presenta síntomas leves asociados a humor depresivo, sin

embargo, mantiene un funcionamiento adecuado, con algunas relaciones interpersonales

significativas.

b. HIPOTESIS EXPLICATIVA

Según el Modelo Dinámico Maduracional del Apego de Patricia Crittenden, la paciente muestra

un estilo afectivo evitante de tipo A3, el cual se caracteriza por una compulsión a la

complacencia de los otros. Basado en no mostrar los afectos negativos en el contexto

relacional debido a que esto es percibido como peligroso producto de una constante vivencia

de situaciones vivenciadas como rechazos o definiciones intrusivas por parte de los

cuidadores. Los padres tienden a reconocer únicamente los aspectos de la paciente que

corresponden con las expectativas que se tiene de ella, negando todas las divergencias que

pueden ir apareciendo producto del desarrollo cognitivo que se va volviendo cada vez más

abstracto en la adolescencia. La paciente vivencia esto como una constante constricción de su

voluntad en el contexto familiar, por la cual busca alcanzar una manera de diferenciarse cada

vez con más urgencia, acentuando la evitación en el contexto familiar, tanto en la interacción

como en la aceptación de normas. Además, se ve afectada la forma en que busca figuras de

referencia para construir una imagen de sí misma, identificándose principalmente con modelos

que presenten una forma de vivir conflictiva y desapegada, similar al que ella vivencia.

VII. CONCLUSIONES

La paciente muestra un estilo afectivo caracterizado por la evitación de su expresión

emocional negativa, principalmente concentra su mayor actividad psicológica en buscar la

complacencia de las personas que están a su alrededor con la intención de recibir una buena

imagen de sí misma por parte de los otros. Actualmente se encuentra en conflicto debido a

que sus relaciones familiares no le han entregado un apropiado soporte emocional ni le han

devuelto una imagen aceptable de sí misma. En consecuencia, la paciente ha acentuado su

actitud evitante hacia sus padres, de quienes percibe una forma de ser que constantemente

interfiere en sus deseos y voluntad. La paciente como estrategia de buscar reconocimiento por

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los otros ha desarrollado síntomas depresivos y síntomas relativos a trastornos alimentarios.

VIII. SUGERENCIAS:

Se sugiere a la paciente iniciar un proceso de psicoterapia, que incluya una adecuada

orientación para lograr diferenciación. Además, se sugiere psicoeducación en torno a llevar

una vida sexual responsable.

Se sugiere a la madre de la paciente iniciar un proceso de psicoterapia en el cual se pueda

facilitar la autoobservación y la incorporación de habilidades parentales efectivas.

IX. PLAN DE INTERVENCIÓN

a) Objetivos Priorizados.

- Monitorear y reconstruir ideación suicida, debido a la manifestación de esta durante una

entrevista, además de informar a los adultos responsables.

- Conocer el estilo afectivo de la paciente, con el objetivo de generar un nivel de

comprensión que permita encontrar la relación entre sus principales significados y las

decisiones y conductas que realiza.

- Trabajar sus estrategias de abordaje en cuanto a sentimientos displacenteros, debido a la

presencia de conductas como síntomas de trastornos alimentarios, auto lesiones,

conductas oposicionistas.

- Gestionar derivación a un médico psiquiatra con el objetivo de establecer un diagnóstico

válido y adecuado por la sintomatología depresiva detectada a través de la aplicación del

instrumento psicométrico BDI-II.

- Realizar un proceso de psico educación, con el objetivo de evitar consecuencias nocivas a

las conductas de riesgo detectadas en el caso, como relaciones sexuales sin protección y

tabaquismo.

b) Estrategias.

Los objetivos se realizarán a través de un proceso de psicoterapia en la que se considera

la participación de la paciente y la madre. Además, se realizará una derivación a un

especialista en medicina psiquiátrica. Finalmente se realizará un proceso de psico

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educación individual junto a la paciente.

c) Período y número de sesiones estimado:

Se contempla un periodo de 6 meses en los que se llevarán a cabo 24 sesiones, con una

frecuencia de una sesión semanal.

d) Participantes:

Paciente, madre de la paciente y estudiante.

e) Acciones clínicas:

Supervisión docente de las sesiones realizadas por el estudiante.

Consultas bibliográficas atingentes a las problemáticas específicas del caso.

Gestión del proceso de derivación de la paciente.

Atentamente,

_______________________
Carlos Calisto Figueroa
18.134.129-7
Estudiante V año Psicología
Facultad de Psicología
Universidad San Sebastián

_________________________
Sr Gino Maccio Campos
Psicólogo y Docente Supervisor
Facultad de Psicología
Universidad San Sebastián

_____________________________
Sr. Rodrigo Valenzuela
Psicólogo
Coordinador Clínica Psicológica del Centro de Salud
Universidad San Sebastián
Sede Valdivia

Valdivia, 10 de julio de 2017