Urgencias proctolgicas

Paula Novoa Ansorena Interna de Ciruga Tutor: Dr. Alejandro Mura A. Valdivia, Julio 2013

Introduccin

Causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia Adems de los propios sntomas implican pudor o vergenza para el paciente
Lo anterior podra implicar una consulta tarda Imprescindible un examen proctolgico bsico.

Esta revisin busca determinar la forma en que debemos enfrentar estas patologas como mdicos generales.

Dolor Sangrado

AVO

Sntomas principales de consulta

Anatoma

Recto mide entre 12-17 cm

Esfnter externo 3 capas musc. estriada, voluntario Continuacin musc. puborectal.

Esfnter interno Musc. liso e involuntario Continuacin de musc. circular del recto.

Conducto anal mide 3-4 cm

Irrigacin arterial

Irriga la ampolla rectal

Irriga el conducto anal

Irriga el ano

Circulacin venosa

Al sistema porta va vena mesentrica inferior

A la circulacin general va hipogstrica y pudenda interna

En el conducto anal forman los plexos hemorroidarios

Examen proctolgico

Procurar privacidad y comodidad para el paciente. Siempre acompaados para evitar problemas mdico-legales. Decbito dorsal, ventral (posicin genupectoral) o lateral (posicin de Sims) Idealmente utilizar sedacin frente a grandes abscesos o mucho dolor. Anoscopa logra una mejor visualizacin del sitio de sangrado, localizacin y tamao de hemorroides, fisuras y masas.

Posicin genupectoral

Posicin de Sims

Examen proctolgico bsico

Inspeccin
Lesiones piel, cambios coloracin, masas. Palpacin masas para evaluar induracin y dolor.

Tacto rectal
Evaluar integridad del piso plvico, peredes y contenido rectal. Areas de induracin, prstata, etc.

Patologas especficas

Fisura anal

Abscesos anorrectales

Gangrena de Fournier

Hemorroides

Trombosis hemorroidal

Fluxin hemorroidal

Fecaloma

Fisura anal
Definicin

Solucin de continuidad de la piel en el epitelio escamoso del canal anal, distal a la lnea dentada. Generalmente en la lnea media posterior. (90% posteriores, 10% anteriores) Agudas o crnicas segn el tiempo de evolucin y las caractersticas locales. Clnica
Dolor perianal que se inicia al momento de defecar y que puede persistir por varias horas. Dolor no es proporcional al tamao de la fisura. Puede acompaarse de sangrado escaso.

Fisura anal
Examen fsico

Solucin de continuidad de forma ovalada e hipertona del canal anal. Difcil visualizacin por dolor al tacto. Utilizar lidocana en gel para examinar. Retraccin lateral alrededor del ano para observarla. Tacto rectal y endoscopia contraindicados!

Fisura anal
Etiologa
Mayora idiopticas. Pero se acepta que deposiciones voluminosas y slidas seran factores que inciden. Exmenes funcionales han demostrado un aumento de la presin de reposo. La mayor presin de reposo del esfnter anal se correlaciona con un menor flujo sanguneo en la zona del anodermo lo que es ms pronunciado en la zona posterior. Despus de una esfinterotoma interna se logran flujos normales.

Si la fisura no se ubica en la lnea media y/o es indolora nos debe hacer sospechar de otras patologas EII, TBC, sfilis, VIH y leucemia, entre otras.

Fisura anal

Tratamiento:

(se basa en medidas que ayuden a disminuir la presin esfinteriana)

Medidas generales Dieta rica en fibras Cantidad adecuada de lquidos Baos de asiento de agua caliente (BAC) Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino gel 0,2%) Toxina botulnica Logra curacin 34% pacientes. Tratamiento quirrgico En aquellos que no responden al manejo mdico y el dolor es intratable con las medidas habituales. Esfinterotoma lateral interna tto qx de eleccin. 90% de curacin. Hasta un 30% de incontinencia anal posterior.

Fisura anal

Esfinterotomia lateral interna

Seccin del esfnter interno en porcin distal. Manejo por especialista Ocasional incontinencia.

Abscesos anorrectales
Definicin Procesos infecciosos localizados en distintos compartimentos de la zona anorrectal y estructuras adyacentes. Zona de tumefaccin con dolor local intenso, constante y progresivo ms signos de inflamacin. De carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro y fiebre. 80% se originan por una oclusin de las criptas. Un menor porcentaje como consecuencia de traumas u otras enfermedades como VIH o E.Crohn.

Tipos Interesfinteriano (1), submucoso (2), perianal (3), isquiorrectal (4) y supraelevador (5).

Abscesos anorrectales

Perianales:
Introduccin Son los ms frecuentes (40-45%) y se originan por la infeccin de glndulas anales en la base de las criptas. Clnica AVO en regin perianal, inicialmente asociado a molestias inespecficas y luego a dolor, fluctuacin y eritema. A veces calor local y sensacin febril. Diagnstico Habitualmente evidente con la anamnesis ms la inspeccin. El dolor dificulta el tacto o la anoscopa. Otra alternativa es la revisin bajo anestesia. Ante la sospecha, sin que se evidencie al examen fsico se deben hacer estudios de imagen como la endosonografa o la RM.

Abscesos anorrectales

Drenar en pabellon!

Tratamiento del absceso perianal

Tratamiento Quirrgico

Drenaje amplio en pabelln una vez hecho el diagnstico. La incisin debe ser lo ms cercana posible al ano. Una vez drenado puede dar origen a una fstula (comunicaciones patolgicas entre la piel y el ano o recto). Posteriormente BAC, analgsicos y dieta rica en fibras. El seguimiento quirrgico debe ser estricto ya que un 10% recurre y hasta un 80% puede hacer fstulas a largo plazo. El tratamiento ATB no est indicado en pacientes inmunocompetentes pero s debe considerarse en pacientes de alto riesgo.

Absceso drenado espontneamente o por ciruga

Persistencia de la fosa sptica a nivel interesfintrico + epitelizacin del tracto de drenaje

Fstula

Gangrena de Fournier
Definicin Fasceitis necrotizante de la zona perianal la que puede incluir la zona genital. En general en hombres entre los 30 y 60 aos y con factores de compromiso inmunitario. Elevada mortalidad 20% aprox. Clnica Dolor anal y alteracin de la piel en la zona perianal, asociado o no a sepsis. A la inspeccin la apariencia de la piel podra subestimar el compromiso adyacente. En la mayora de los casos los testculos no se ven comprometidos (irrigacin de la arteria testicular).

Gangrena de Fournier
Diagnstico Clnico Imgenes podran evaluar la extensin de las zonas comprometidas. Rpida diseminacin a travs de los planos fasciales. Etiologa

Generalmente por infecciones anorrectales, genitourinarias o cutneas. Luego se produce una endarteritis obliterante con necrosis vascular subcutnea isquemia y proliferacin bacteriana polimicrobiana.

Infeccin perianal

Fascia de Colles

Fascia de Buck

Fascia de Dartos

Fascia de Scarpa

Pared abdominal

EMERGENCIA MEDICA !!!

Gangrena de Fournier
Medidas generales Apoyo nutricional ATB amplio espectro Cefalosporinas 3ra G o aminoglucsidos + PNC+ MTZ o clindamicina Tratamiento quirrgico Exploracin Debridamiento quirrgico amplio bajo anestesia Eliminar todos los tejidos no viables, controlar la progresin de la infeccin local y aliviar la toxicidad sistmica. Promedio de 3 reintervenciones por paciente.

Hemorroides
Definicin Dilatacin del complejo arteriovenoso hemorroidal. Existen 2 tipos: internas o externas. Etiologa

Constipacin, pujo prolongado, embarazo, aumento presin intrabdominal con obstruccin al retorno venoso, mayor edad, etc.

Principales sntomas

AVO, sangrado, protrusin de masas, dificultad de higiene y problemas cosmticos.

H. externas H. internas

Hemorroides
Hemorroides internas
Proximales a la lnea pectinea Cubiertas por mucosa del recto 4 grados

Hemorroides externas

Distal a la lnea pectinea Cubiertas por piel del canal anal

Complicaciones de las hemorroides

Trombosis hemorroidal Fluxin hemorroidal

Trombosis hemorroidal
Definicin Trombo o cogulo dentro del lumen venoso, propia de las hemorroides externas. Inicio brusco, AVO y dolor permanente que se exacerba con maniobras de valsalva o al sentarse, muy sensible al tacto y no se relaciona con la defecacin. Tampoco se relaciona el tamao con la intensidad del dolor. Se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea o con esfuerzos fsicos exagerados. Examen fsico Tumefaccin subcutnea azulada, en z. externa al margen anal, muy dolorosa a la palpacin. Generalmente sin fiebre ni sntomas sistmicos. Consistencia depende del grado de coagulacin intrahemorroidal y edema local. Evolucin En la mayora el dolor desaparece en 2-7 das y la tumefaccin de 1-6 semanas. Puede haber evacuacin espontnea que usualmente es incompleta Plicoma anal (pliegue de piel asintomtico)

Trombosis hemorroidal

Tratamiento:

(depende de los sntomas y tiempo de evolucin)

Tratamiento mdico Reposo Dieta rica en fibra y lquidos BAC Analgsicos y/o AINES Ablandadores de las deposiciones Control posterior con especialista. Disminuye los sntomas gradualmente 2 a 5 das.

Tratamiento quirrgico En casos <24 hrs evolucin o en pacientes muy sintomticos. Trombectoma + drenaje. Alivio inmediato del dolor.

Fluxin Hemorroidal
Definicin

Prolapso de H. internos grado IV con trombosis mltiples + edema severo de la piel que rodea a las H. externas. Aparicin brusca despus de diarrea o constipacin. Gran AVO, muy doloroso que se asocia a hipertona anal secundaria que impide la reduccin del prolapso.
Examen fsico Prolapso hemorroidal interno incarcelado muy doloroso, edema y trombosis en grado variable visible en la mucosa. Puede ser muy extensa con signos de necrosis de la mucosa, ulceracin, sangrado, y mal olor.

Fluxin Hemorroidal
Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico

De eleccin. Reposo y hospitalizacin en casos severos BAC Antiinflamatorio local Analgsicos o AINES ev o vo ATB en casos de mayor riego (ciprofloxacino + MTZ).
Hospitalizacin en todos los casos?

En caso de no ceder con tto mdico. Maniobra de Lord: reduccin del prolapso bajo anestesia. Hemorroidectoma slo en presencia de paquetes con necrosis local. (estrechez anal post operatoria)

Fecaloma
Definicin Acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal. Generalmente en pacientes de edad con largos periodos de reposo en cama y pobre ingesta de fibras. Clnica Pujo, dolor y tenesmo. Puede haber incontinencia o deposiciones en pequea cantidad. Distensin y dolor abdominal. Diagnstico Clnica + Examen rectal. Inspeccin: relajacin espontnea del esfnter interno (canal entreabierto). Tacto rectal: masa dura, ptrea que no es posible fragmentar de forma digital.

Fecaloma
Tratamiento mdico Proctoclisis Siempre instalada por un mdico. Colocar una sonda rectal ojal dentro del fecaloma e instilar una solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio lo que produce su fragmentacin. Instilacin en 4-6 horas.
1000cc agua + 100cc vaselina + 10gr bicarbonato

Tratamiento quirrgico Si la proctoclisis fracasa. Vaciamiento manual en pabelln y bajo anestesia. Hartmann frente a perforacin.

Cuadros sintomticos
Dolor anal
Fisura anal Absceso perianal Trombosis hemorroidal Fluxin hemorroidal

Sangrado
Fisura anal Hemorroides

AVO
Enfermedad hemorroidal Trombosis hemorroidal Fluxin hemorroidal

Otros motivos de consulta

Prurito
Condilomas por VPH Salida de deposiciones y mucosa por ano Infecciones: herpes simplex, VPH, gonorrea, sfilis, abscesos locales, parsitos, etc. Dermatolgicas: dermatitis, eczema, liquen plano. Enfermedades sistmicas como DM o leucemia Cncer Hemorroides

Oxiurosis (enterobius vermicularis)

Otros motivos de consulta

Fstulas anorrectales Prolapso mucoso anal Condilomas acuminados Hemorroides tipo III y IV Absceso drenado espontneamente Hipotona esfnter anal en pacientes aosos Cncer anal

Secreci n

Fstula anorectal

Cancer anal

Prolapso anal

Conclusiones

Las urgencias proctolgicas son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia. Importante su conocimiento y manejo como mdicos generales. Nunca olvidar que implican pudor o vergenza para el paciente. Examen fsico siempre en compaa de terceros. Siempre se debe sospechar de otras patologas que pudieran requerir ms estudio para determinar su origen. ( Por ej. Ca de colon o recto)

Bibliografa

Urgencias proctolgicas. Rev. Med. Clin. Condes 2011; 22 (5) 677- 684 Urgencias proctolgicas. A. Rahmer. Manual Ciruga PUC. Gangrena de Fournier. Cuad. cir. (Valdivia)- 2010; 24: 28-33. Fisura anal. Cuad. Cir (Valdivia)- 2001; 15: 58-60. Hemorroides. Conceptos actuales. Cuad. Cir (Valdivia)- 2000; 14: 55-58. Castejon, M. G. Kev. Med. Hondur. Vol. 42-1974.

GRACIAS!!