PATOLOGÍA ESOFÁGICA

BENIGNA
ANATOMÍA

El esófago es un conducto muscular que se inicia inmediatamente

después de la faringe y termina en el estómago a nivel del cardias. Se
encuentra adherido por su parte superior al cartílago cricoides y su
extremo inferior al diafragma
Consta de tres partes, de arriba a abajo: cervical (en el cuello), torácica
(en el tórax) y abdominal (en el abdomen).

embriología
El esófago y la tráquea tienen un origen común. A los 19 días de gestación, el embrión tiene en su centro una
estructura con forma de tubo llamada intestino anterior que comienza a dividirse longitudinalmente en dos
mitades en el día 22.

♥ Mitad anterior (hacia el pecho): es el brote pulmonar, que dará origen a la tráquea y pulmones. Se
desarrolla en dos bronquios principales derecho e izquierdo que más tarde formarán los bronquios
secundarios y la cavidad pleural y pulmones.

♥ Mitad posterior (hacia la espalda):

futuro esófago, se alarga hasta adquirir
la forma del esófago desarrollado.

♥ Empieza a desarrollarse en la 3ᵃ
semana de gestación
♥ El saco vitelino recubierto de
endodermo forma el intestino
primitivo

 ANTERIOR
 Esófago
 MEDIO
 POSTERIOR

Las malformaciones traqueoesofágicas se producen en este precoz período y varias teorías intentan
explicar su causa, pero ninguna ha sido demostrada.

HISTOLOGÍA

Está formado por capas, de adentro a afuera:

♥ Mucosa: suave y húmeda que está
renovándose todo el tiempo, y es la que
está en contacto con el alimento.

 Epitelio de revestimiento: epitelio estratificado plano

 Lamina propia: tejido conjuntivo laxo. Semejante a la del
resto del tubo digestivo, con tejido linfático difuso
distribuido en toda su extensión.
 Muscular de la mucosa: compuesta por musculo liso de
orientación longitudinal que empieza a la altura del cartílago
cricoides. Gruesa en la porción proximal y contribuye al
acto de deglución.

♥ Submucosa: (tejido debajo de la mucosa)

con abundantes glándulas

 Tejido conjuntivo laxo: permite la dilatación de la luz

durante la deglución de los alimentos, contiene varios vasos sanguíneos y linfáticos de calibre
mayor.
  Glándulas de la submucosa: se encargan de la secreción mucosa
 Plexo submucoso de Meissner: fibras nerviosas.

♥ Muscular: cuando se contrae forma ondas peristálticas (serie de contracciones como oleadas) que
conducen el bolo alimenticio al estómago. El esófago tiene dos esfínteres (músculo con forma circular o
de anillo que permite el paso de una sustancia de un órgano a otro y a la vez impide su regreso, como
una “compuerta”)

 Se divide en dos extremos musculares: capa circular interna y capa longitudinal externa. Es
diferente de la muscular externa de todo el resto del tubo digestivo porque su tercio superior es
de musculo estriado esquelético una continuación del musculo de la faringe.

♥ Se cambia la serosa por la adventicia.

♥ Esfínter esofágico superior: divide la faringe del esófago. Está formado por el músculo cricofaríngeo,
músculo voluntario (se mueve cuando nosotros lo decidimos) que inicia la deglución.

♥ Esfínter esofágico inferior: separa el esófago del estómago. Realmente no es un esfínter anatómico
sino fisiológico al no existir ninguna estructura de esfínter, pero si posee una presión de 10 – 25 mmHg
en reposo. Este esfínter disminuye su tono normalmente levado es respuesta a estímulos como:
 La llegada de la onda peristáltica primaria
 La distención de la luz del esófago cunado pasa el bolo alimenticio
 Digestión gástrica

FISIOLOGÍA

MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
El acto de la alimentación requiere el paso de alimentos y bebidas de la boca al estómago. Una tercera parte de
este recorrido se lleva a cabo en la boca y la hipofaringe, en tanto las dos terceras partes restantes ocurren en el
esófago.
♥ El alimento entra en la boca en trozos de distintos tamaños para ser molido, mezclado con saliva y
lubricado. Una vez iniciada, la deglución es una acción refleja en su totalidad.

♥ Cuando el alimento se encuentra listo para ser deglutido, la lengua actúa como un pistón para mover el
bolo hacia la porción posterior de la orofaringe y lo fuerza hacia la hipofaringe. Al mismo tiempo que
ocurre el movimiento de la lengua hacia atrás, el paladar blando se eleva de tal modo que cierra el pasaje
entre orofaringe y nasofaringe. Esta separación en partes evita que la presión que se genera en la
orofaringe se libere a través del conducto nasal.

♥ Durante la deglución el hueso hioides se desplaza hacia arriba y adelante, de manera que eleva la laringe
y abre el espacio retrolaríngeo, lo cual lleva la epiglotis a la base de la lengua.

♥ La inclinación hacia atrás de la epiglotis cubre la abertura de la laringe e impide la aspiración. Esta fase
faríngea de la deglución dura 1.5 s.
Durante la deglución se eleva de manera repentina la presión en la hipofaringe, por lo menos hasta 60 mmHg, a
causa del movimiento posterior de la lengua y la contracción de los músculos constrictores inferiores de la
faringe. De igual manera, se genera una diferencia considerable entre la presión de la hipofaringe y la presión
del tercio medio del esófago o intratorácica, que es menor que la atmosférica. Este gradiente de presión aumenta
la velocidad a la que pasa el alimento de la hipofaringe al esófago en el momento en que se relaja el esfínter
cricofaríngeo o esofágico superior.
♥ Las contracciones peristálticas de los constrictores inferiores de la faringe impulsan el bolo al tiempo
que el esófago torácico lo aspira. (Un aspecto crítico de la entrada del bolo es la distensibilidad del
esófago cervical y, cuando ésta se pierde por alteraciones patológicas de los músculos, se produce
disfagia).

♥ El esfínter esofágico superior se cierra al transcurrir 0.5 s de iniciada la deglución y la presión inmediata
de cierre alcanza prácticamente el doble de su valor de 30 mmHg en el reposo. La contracción posterior
a la relajación se transmite hacia el esófago como una onda peristáltica. La presión alta en el momento
del cierre y el inicio de la onda peristáltica impiden el reflujo del bolo del esófago a la faringe. La
presión del esfínter esofágico superior regresa a su valor de reposo una vez que la onda peristáltica se
desplaza hacia el esófago distal.
La deglución se inicia de modo voluntario o se desencadena de manera refleja por la estimulación de algunas
áreas de la boca y la faringe, entre las cuales están:
♣ Los pilares anteriores y posteriores de las amígdalas
♣ Las paredes posterolaterales de la hipofaringe.
Los nervios sensoriales aferentes de la faringe son:
♣ El glosofaríngeo y la rama laríngea superior de los nervios vagos.

Una vez que ha sido activado por los estímulos que entran por estas ramas nerviosas, el centro de la deglución
ubicado en el bulbo raquídeo (tronco encefálico) coordina por completo el proceso de deglución mediante
impulsos que viajan a través de los pares craneales V, VII, X, XI y XII, así como las neuronas motoras entre C1
y C3.
INERVACIÓN: BOCA, LARINGE, ESOFAGO: inervado por neuronas motoras esofágicas. Neuronas
motoras autónomas: Parte media y distal del esófago.
♥ Los músculos estriados del cricofaríngeo y el tercio proximal del esófago se activan por estimulación de
las fibras motoras eferentes que se distribuyen a través del nervio vago y sus ramas laríngeas
recurrentes. La integridad de la inervación es necesaria para que el cricofaríngeo se relaje en
coordinación con la contracción faríngea y recupere su tono de reposo una vez que el bolo entra en la
porción proximal del esófago.

FASE ESOFÁGICA DE LA DEGLUCION: El cuerpo del esófago funciona como una bomba propulsora de
espiral debido a la distribución helicoidal de sus músculos circulares y se encarga de desplazar el bolo
alimenticio hacia el estómago.
La fase esofágica de la deglución representa el trabajo efectuado por el esófago durante la alimentación, que
consiste en mover el alimento de un medio con presión negativa de −6 mmHg en la región intratorácica a un
medio con presión positiva de 6 mmHg en la cavidad abdominal, es decir, a través de un gradiente de 12
mmHg.
El esfínter ESOFAGICO INFERIOR se conserva cerrado de manera activa para evitar el reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago y se abre por medio de una relajación que coincide con la deglución faríngea.
La presión del LES regresa a su nivel de reposo después de que la onda peristáltica ha recorrido el esófago.
Como resultado, cualquier cantidad de jugo gástrico que refluye a través de la válvula abierta durante la
deglución, es impulsada de nuevo hacia el estómago.
Si la deglución faríngea no inicia una contracción peristáltica, entonces la relajación del LES que coincide con
aquélla se halla sin la protección de la onda peristáltica y se produce reflujo del jugo gástrico.
El mecanismo antirreflujo en seres humanos requiere tres elementos:
♥ LES con eficacia mecánica,
♥ Una eliminación esofágica eficiente
♥ Un reservorio gástrico funcional.
Una alteración en cualquiera de estos tres componentes resulta en el incremento de la exposición del esófago al
jugo gástrico y la aparición de lesión en la mucosa.

REFLUJO FISIOLÓGICO
La vigilancia del pH esofágico de 24 h revela que los individuos sanos tienen episodios ocasionales de reflujo
gastroesofágico. Este reflujo fisiológico es más habitual durante la vigilia y en posición erecta que durante el
sueño y en posición de decúbito dorsal. Es un proceso fisiológico (normal) que ocurre varias veces al día en
personas sanas, sobre todo luego de las comidas, más frecuente en el primer año de vida, pero no produce
complicaciones.
NO TIENE REPERCUCIONES MAYORES DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICA.
Tratar con
♥ Dar IBP: Omeprazol, lansoprazol, esomeprazol. Están indicados en todo niño con diagnóstico de AE
desde el nacimiento y hasta cumplir el año de vida, cuando se realiza una IMP para evaluar si es
necesario o si es suficiente el tratamiento antirreflujo.
♥ Protector gástrico (a base de aluminio)
♥ Proquinéticos: medicamentos que aumentan el peristaltismo para ayudar a progresar el bolo alimenticio
y el contenido gástrico en su recorrido. Ejemplo: Cisapride, Domperidona, Cinitaprida

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (erge)

¿Qué es el reflujo gastroesofágico patológico?
Es el pasaje del contenido gástrico al esófago que puede estar acompañado o no de vómitos o regurgitación, a
diferencia del reflujo gastroesofágico fisiológico el patológico es cronológicamente repetitivo, produce síntomas
como pirosis continua y muy frecuente, reflujo por harinas, cerveza etc., Tos y sensación de plenitud
(inflamación del esófago abdominal). NO TIENE COMPLICACIONES DEL REFLUJO.
¿Qué es la Enfermedad por reflujo gastroesofágico? (LA UNICA QUE TIENE INDICACION
QUIRURGICA)
Es cuando se produce el reflujo gastroesofágico y el paciente presenta síntomas y COMPLICACIONES.
(ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico).
Complicaciones
♥ Pérdida de peso
♥ Bronquitis neumonía
♥ Faringitis
 ♥ Laringitis
♥ Otitis
♥ Complicaciones oro bucales
♥ Sangrado esofágico
♥ Esófago de Barret
♥ Estenosis esofágica
Regurgitación: es el paso del contenido alimenticio no digerido hacia la faringe o la boca sin esfuerzo, a
diferencia del reflujo en el que encontramos alimento total o parcialmente digerido que se devuelve desde el
estómago hacia la boca. La regurgitación es muy frecuente en lactantes (bebes de 0 a 1 año) y ocurre
normalmente en el 75% de los niños menores de 4 meses sanos.
Vómito: cuando el contenido del estómago es expulsado por la boca con esfuerzo.

SINTOMAS QUE REFIERE EL PACIENTE

♥ PIROSIS ♥ Laringitis ♥ Regurgitación

♥ Daño de la dentina ♥ Faringitis ♥ Disfagia
♥ Neumonía ♥ Amigdalitis ♥ Bronco aspiración
♥ Sangrados ♥ Adenoiditis ♥ Hipoxemia
♥ Bronquitis ♥ Otitis ♥ Muerte (muerte súbita
♥ Esofagitis ♥ Pérdida de peso neonatal)

¿QUE HAGO CON MI PACIENTE QUE LLEGA CON PIROSIS?

1. Hacer una correcta anamnesis

♥ Hace cuanto
♥ Como comenzó
♥ Es continuo
♥ Se relaciona con la ingesta o no de alimentos
♥ Se ha tratado previamente (si, con qué y si ha mejorado)

♥ ANTECEDENTES

 Cirugías gástricas
 Diagnósticos de enfermedad acido-péptica
 Bulbus duodenal
 Perforaciones
 Sangrados (tipo de sangrado)

2. Endoscopia de vías digestivas altas que tiene dos objetivos:

♥ Observar la estructura
♥ Toma de muestras para biopsia
 ¿Qué veo en la endoscopia?

 Como está la apertura

del esfínter esofágico
 Si hay o no estenosis
 Criterios de esofagitis
 Si hay masas
 Si hay remanente de
alimento
 Ulceras, fisuras,
obsesos
 Presencia de
Helicobacter u hongos
 Como está el esófago,
si se encuentra
dilatado o estrecho
 Si el esófago
intrabdominal está
conservado o
ascendido hacia el
tórax
 Como está el fundus gástrico (hernia hiatal)
 Mucosa de la unión gastroesofágica (metaplasias, esófago de Barret)

Hallazgos histológicos en una patología

CRÓNICA vs AGUDA

♥ Infiltración de ♥ Fibrosis o ulceraciones

polimorfos nucleares ♥ Hiperplasia de las
papilas esofágicas
♥ Hipertrofia de la basal
♥ Infiltración de
polimorfos nucleares
♥ Mucosa aplanada

Estructuras anatómicas que impiden el reflujo

1. Esfínter esofágico
2. Hiato esofágico diafragmático
3. Pilares diafragmáticos: son prolongaciones del diafragma
(musculo que separa el tórax del abdomen), que sostienen la
unión esofagogástrica en el abdomen como corresponde.
4. Angulo de His: Es un ángulo agudo (cerrado) en la unión
entre el esófago y el estómago.
 5. Esfínter esofágico inferior: es un músculo que se encuentra en la unión entre el esófago y el estómago,
que funciona como una válvula dejando que pase el bolo alimenticio, pero evitando que vuelva a subir.

Transversos
Movimientos del estómago Longitudinales
Centrípetos
Mecanismos de barrera - fisiológicos anti reflujo
♥ Vaciamiento esofágico: Como evacua el esófago su contenido
♥ Peristaltismo esofágico: movimiento con forma de ondas que realiza el esófago para llevar el bolo
alimenticio hasta el estómago.
♥ Vaciamiento gástrico: si el estómago se vacía correctamente hacia el intestino, es más difícil que el
contenido gástrico refluya hacia el esófago.
♥ Secreciones del estómago: La mucosa produce sustancias protectoras como lo es el moco, bicarbonato
que lo que hacen es proteger el epitelio gástrico de ácido.

La ineficacia o la falla de estos mecanismos es la causa más común de ERGE, siendo esto lo que ocurre en los
niños con atresia de esófago.

¿CÓMO SABEMOS SI NUESTRO PACIENTE

TIENE ERGE?

1. Esofagograma: Consiste en darle al paciente un

trago de bario (medio de contraste denso, dulce
que es radio lucido), a un paciente de 70 kilos le
damos 300 a 500 cm³ de bario, tomamos la
imagen inicial. Al acostar al paciente observamos como el bario se devuelve y por ende podemos
deducir que nuestro paciente tiene un reflujo gastroesogico. LA SESIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
DE ESTA PRUEBA PARA DIAGNOSTICAR REFLUJO PATOLOGICO O ERGE, SOLO LLEGA
AL 30%.

2. Manometría esofágica: Sirve exclusivamente para hacer un

diagnóstico diferencial entre reflujo y acalasia. Consiste en
introducir una sonda dentro del esófago la cual va a realizar
mediciones de las presiones
del esófago, si la
manometría se encuentra
alterada (presión
disminuida) a nivel del
esófago inferior, muy
probablemente tiene un
trastorno quinésico del
estómago (no se contrae
bien), esto es muy común en
la ACALASIA (disquinesia
esofágica, principal). SU
ESPECIFICIDAD Y
SENSIBILIDAD PARA REFLUJO NO LLEGA AL 30%.

PH impedanciometria esofágica: Consiste en pasar una

sonda delgada con varios sensores a través de la nariz hacia el
esófago por 24hs exactamente a 7 cm de la unión
gastroesofágica, los sensores identifican los ácidos y los
álcalis.
Nos informa si refluye acido o álcalis, y
si es líquido, solido o gaseoso.
¿Cuándo hago este examen?
Al tener duda de que mi paciente tenga un
reflujo gastroesofágico patológico o un
ERGE, (paciente con pirosis, al que le
doy IBP, sin mejoría, le realizo
endoscopia y no es especifica)
Me sirve para saber si el reflujo de mi
paciente es acido o alcalino, esto es
importante saberlo porque no lo puedo tratar igual.
♥ En caso de un reflujo alcalino no me sirve solamente
hacer una cirugía antireflujo ya que el estómago al no estar hecho para soportar alcalinos (bilis) se
continúa quemando, para ello es indispensable identificar la causa que puede ser: Cálculos en la
vesícula, disquinesia vesicular, problemas duodenales o mal vaciamiento gástrico.
Esta prueba + clínica de complicaciones del reflujo = Enfermedad por reflujo (tiene complicaciones y se
debe llevar a CIRUGIA)

CIRUGIA ANTIREFLUJO DE NISSEN

 Entramos por laparoscopia o cirugía
abierta, cortamos el epiplón
gastroesplenico para liberar el estómago
después de esto, hacemos un túnel y
traemos el fundus gástrico envolviendo
el esófago y lo suturo al estómago.

Tienes un riesgo moderado.

Entre un 5 a 7% de los pacientes no responde a la cirugía por muchos factores como:

♥ Mala técnica del cirujano
♥ Suturas de baja calidad
♥ El paciente sigue consumiendo cantidades de comida exageradas
♥ Paciente obeso o con trastornos psiquiátricos
♥ Tiene otra patología concomitante que no se ha diagnosticado (acalasia)
La cirugía lo que hace es:
♥ Agudizar el ángulo de His
♥ Cierro el hiato esofágico inferior y lo vuelvo más sensible
♥ Bajo es esófago abdominal que estaba en la porción torácica
♥ Redujo hernias hiatales
El 95% de los pacientes mejora con esta cirugía.
Para ver si funciona o no hago una prueba terapéutica: Con esto se va a reducir el sesgo durante la prueba
terapéutica.
1. Doy IBP
2. Protectores de mucosa
3. Proquinéticos
4. Cambio estilos de vida
♥ Comer varias veces al día de a poquitos
♥ Acostarse 2 a 3 horas después de comer
♥ No comer en la noche
♥ No café, chocolates, grasa, harinas y colas
♥ No usar ropa apretada
Los pacientes que toman IBP por largos periodos de tiempo pueden alterar la absorción de vitamina D y por
ende son pacientes susceptibles a osteoporosis.
Divertículos de Zenker
Existen de tres tipos:
♥ Divertículos de Zenker: Se encuentran en el esófago cervical posterior.
♥ Divertículos epifrénicos: se encuentran por encima del hiato diafragmático.
♥ Hernia hiatal.
¿Cómo se forma el divertículo de Zenker?
Este se forma en el desarrollo embriológico cunado la mucosa esofágica se
hernia a través de la muscular lisa y progresa con la adventicia hacia atrás.
En el divertículo se almacenan restos de alimento, entonces al momento de
llenarse empuja al esófago sobre el piso faríngeo provocando dificultad para
tragar (disfagia).
Síntomas
♥ Disfagia
♥ Llenura
♥ Halitosis (salen restos de comida por la boca)

Diagnostico
♥ Esofagograma
Tratamiento
Mediastinitis por perforación esofágica muerte del 90%
♥ Divertuculopexia de zenker

Divertículos Epifrenicos

Se forman por probable protrusión de la mucosa a través de la muscular lisa

en la parte distal del esófago que comúnmente se van hacia los lados del
esófago, pueden haber 1 o varios.
Si tenemos 1 solo se colocan grapadoras y se reseca.

Acalasia
Trastorno motriz que evita que el esófago impulse el bolo alimenticio
hacia el estómago porque existen daños a nivel de los plexos nerviosos
dela muscular.
El paciente come, pero al no ser capaz de impulsar el alimento este se
queda
retenido en el esfínter esofágico inferior.
Síntomas

♥ Llenura y dolor del pecho

♥ Regurgitación

Diagnostico

♥ Esofagograma
♥ Endoscopia
♥ Manometría esofágica: No se contrae el esófago por lo que hay una disquinesia esofágica.

Tratamiento
♥ Esofagomiotomía de Héller – complicación perforación esofágica.