Dr.

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Cirugía – 01.10.21

C25.1 PATOLOGÍA ESÓFAGO BENIGNA

GENERALIDADES

El esófago es el tercer segmento, después de la boca y la faringe, y conecta a la hipofaringe con el estómago, es tubular,
muscular y se encuentra alojado en el mediastino superior (en la parte alta) y posterior (retrocardíaco) esto hay que
recordarlo por la endoscopia.
 Tiene un curso a nivel cervical más hacia el lado izquierdo, posteriormente tiene una inflexión hacia el lado derecho,
incluso cruzando la línea media, y finalmente en la zona distal se va nuevamente hacia la izquierda y la entrada o
penetración en el diafragma se hace a través del hiato esofágico, que esta constituido por dos pilares
diafragmáticos, que se decusan generando el hiato.
 La longitud es variable, va a depender del tamaño, pero vamos a hablar de alrededor de 32-35 cm.
Endoscópicamente el fin del esófago se encuentra a 40 cm de la arcada dentaria, medido con el endoscopio.
 Tiene algunas estrecheces, la primera está a nivel del inicio donde está el esfínter cricofaringeo, por lo que es una
zona de atascamiento de cuerpos extraños, hay una segunda compresión a nivel retrocardiaco y además hay una
estrechez distal a nivel del hiato esofágico (final del esófago) que coincide con la transición epitelial
 El epitelio del esófago es: epitelio pluriestratificado no queratinizado liso, no queratinizado para hacer la diferencia
con la piel y en el estómago encontramos epitelio cubico/columnar/secretor (tiene varios nombres), la zona de
transición de estos dos forman un espacio que siempre se analiza en las endoscopias, ya que, es una zona en donde
se asientan patología o ciertos signos secundarios a patologías, este coincide como ya hablamos con el hiato
esofágico o habitualmente con la impresión cardial (todos nombres relacionados a la misma zona)
 Tiene varias capas
o Capa epitelial o Capas musculares, que son dos, una con
o Capa mucosa disposición longitudinal y otra circular.

o Submucosa o Capa serosa en algunos segmentos,

principalmente en el segmento distal.
 Hay vasos derivados de las arterias bronquiales, algunas otras arterias que están derivadas directamente de algunas
ramas aorticas, en la parte de arriba hay un tronco arterial llamado tronco tirolinguofaringofacial y tiene algunas
ramas que irrigan el esófago cervical y también hay ramas frénicas que irrigan el esófago distal.
 Tiene inervación de tipo somática, que básicamente ayudan a la deglución y por lo tanto también tiene cierta
sensibilidad alta, además tiene inervación simpática y
parasimpática a través de la cadena latero vertebral
simpática, los nervios esplácnicos y también de los troncos
vagales, estas cadenas hacen sinapsis en dos plexos, el
submucoso (Meissner) y el intermuscular (Auerbach), estos
plexos acompañan a todo el tubo digestivo.
ZONA CARDIAL

En el diagrama se ven algunas ramas epifrenicas (irrigan el esófago

distal), por sobre el diafragma se ve la pleura (morado) y por debajo el
peritoneo (azul), además se ve la transición epitelial (que pasa de
epitelio plano al cubico, rojo) que normalmente coincide con la
entrada del esófago en al abdomen y a la zona completa la llamamos
cardias (verde), en donde está el cardias gástrico. A nivel del diafragma
se forma un engrosamiento que es uno de los mecanismos antirreflujo
que existen, en particular el refuerzo peritoneal o repliegue es
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conocido también como la membrana frenoesofágica (o ligamento u hoja ascendente, en amarillo), que es un punto de
referencia anatómico bastante importante para los cirujanos.

PUNTOS DE INFLEXIÓN , IRRIGACIÓN Y DRENAJE

En la imagen de la izquierda se ven los puntos de

inflexión:

 Constricción cricofaringea, en la zona alta

 Constricción aortica
 Constricción hiatal

En la imagen de la derecha se ve algunas ramas derivadas

aorticas, derivadas de las arterias bronquiales, la arteria
tiroidea inferior que viene del tronco
tirolinguofaringofacial que es uno de los primeros
troncos de la carotidea a nivel cervical y también se ven
algunas ramas epifrenicas que irrigan e inervan desde la
zona distal del esófago.

En la imagen inferior se ven algunos órganos linfáticos asociados, es una rica red linfática,
que se continua con una cadena de la curvatura menor, del grupo 1 y 2 gástrico, además
de los periesofágicos, subcarinales, etc. hasta los cervicales. Hay que recordar que cuando
aparece el ganglio supraclavicular izquierdo, en un paciente con cáncer gástrico es un signo
ominoso, cuestan encontrarlos, pero de repente aparecen en pacientes con cáncer muy
avanzado (esto cuando tienen patología infra diafragmática).

 Hay que recordar que esto está todo interconectado.

FISIOLOGIA

Este tubo en definitiva tiene la finalidad de conducir sólidos y líquidos desde la boca a hasta el estómago y en el tercio
proximal en definitiva con el cierre y los mecanismos de oclusión se produce una bomba que eleva la presión endoluminal
de manera tal que sobrepasa con creces el esfínter, y cuando este esfínter se relaja, la presión negativa en el esófago medio
hace que el bolo alimenticio sea impulsado, o sea esto no es muscular, no es que la boca vaya peristálticamente, sino que
se produce a través de un mecanismo que se ve en la imagen

 A través de distintos movimientos, entre la lengua y el paladar blando,

los músculos deglutorios, el cierre del cricofaringeo, se produce un
aumento de la presión en esta zona que hace se venza, se produzca
una gradiente y el bolo en definitiva es expulsado por este aumento
de presión hacia el esófago medio/torácico. Desde ese momento el
peristaltismo esofágico es el encargado de llevar el bolo al estómago
(introduciendo también una gradiente de presión)
 La presión que debe tener el esófago torácico en reposo es cercana a
0 mmHg(1 a 2), levemente superior la presión intraabdominal, y
cuando se produce el fenómeno de la deglución se puede elevar hasta
60 mmHg o más en la boca, por lo que se produce esta gradiente.
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 Además este aumento de presión en la deglución genera el inicio de la onda peristáltica del esófago medio, junto
con la deglución y las ondas primarias, también hay otras ondas que avanzan distalmente la onda peristáltica, y
junto a esta onda se abre un aparato esfinteriano que es el esfínter esofágico inferior, y con la siguiente deglución
se abre el esfínter y eso permite que el alimento que esta el esófago a través esta onda primarias que es la onda
mayor, migratoria y con la mayor amplitud en el cuerpo esofágico y permite llevar el bolo esofágico, además si es
que quedan pequeños elementos en el esófago que no fueron completamente aclarados en la onda primaria,
existen las secundarias que son más pequeñas entre ondas grandes y que permite ir limpiando estas últimos
vestigios del bolo.
 Este mecanismo de deglución en el paciente que están con trastornos típicos de accidentes vasculares se pierde
(por alguna lesión de los nervios laríngeos) y se puede generar un trastorno grave deglutorio, ya que estos
mecanismos se abolen y esto facilita aspiración de contenido y la falta de deglución que es un problema mayor que
indica que hay que buscar otras vías de alimentación.
 Se produce entre el esófago medio y el estómago una gradiente que va desde -6 mmHg (torácico) hasta +6 mmHg,
una contracción migratoria que avanza 2-4 cm/seg

Resumen
 Onda primaria: es la secundaria a la deglución.
 Ondas secundarias: que también son propulsivas y logran una buena gradiente de presión, estas son reflejas
ante la presencia de algún elemento alimentario que persiste en el estómago.
 Ondas terciarias: son contracciones que no son articuladas, ni coordinadas, ni útiles.

El esfínter inferior anatómicamente no existe, pero funcionalmente si y la conformación especial que tiene las fibras
musculares en la zona, explican una actividad esfinteriana, esto se estudió en la manometría.
alimentos que favorecen
 La manometría se utiliza para ver las distintas presiones en distintos segmentos la hipotonía del esfínter
esofágicos.
 Alcohol
 En general hay un tono de reposo y puede haber un tono mayor que puede llegar
 chocolate
hasta los 20 mmHg en este esfínter y este además con los medicamentos y con
 Café/te
algunos medicamentos puede ser afectado.

En la imagen se ve un ejemplo en donde se relaja, se produce la

deglución, el aumento de la presión a nivel de la hipofaringe a
través de ese mecanismo de bomba.

En el primer grafico se ve el relajo del esfínter superior (onda

negativa) y después parte una onda que es propulsiva y que es
además una onda útil que puede llegar hasta 60 mmHg
(inicialmente de 40 a 50) y que es propulsiva 2 a 3 cm/seg en el
cuerpo del esófago y coincide con el relajo en el esfínter (onda
negativa en el último gráfico) y que ayuda a que esta propulsión
que aumenta la presión y más otras ondas secundarias
permitan que el alimento transcurra hacia el estómago.

En otras palabras se genera una gradiente que hace que el bolo

sea como succionado desde la zona de menor presión a una de
mayor, y luego gracias un mecanismo activo (ondas
peristalticas) sigue el bolo hasta ingresar al estomago.
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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ESOFÁGICA

Para evaluar la función esofágica, hay que considerar que es un complejo neuromuscular que tiene amenazas del ambiente
gástrico, el pH es básico en el esófago y se contrasta con un pH hiper ácido en el estómago (1-2). Es por esto que son
importantes las ondas peristálticas, para evitar el reflujo del contenido gástrico.

Test:
- Detectar anormalidades estructurales: radiografías con o sin contraste
- Detectar anormalidades funcionales: contractibilidad  manometría
- Detectar exposición esofágica a contenido gástrico: esta noxa produce esofagitis, inflamaciones, hipercontractibilidad
del esófago, cambios epiteliales importantes como metaplasia, displasias, es un factor para la producción de tumores,
precursor del esófago de Barret, etc.  pHmetria gástrica y esofágica
- Test de provocación: que se deja una gota de ácido clorhídrico/acetilcolina en el esófago y se produce la hiper reacción
en peristaltismo y dolor.
- Endoscopia: para evaluar alteraciones estructurales y muy pocas veces funcionales, pero si puede detectar exposición
dañina del contenido gástrico en el esófago. Muchas veces es el primer test en usarse, saltándose la radiografía.

SÍNTOMAS

Principales síntomas que pueden estar asociados a enfermedades del esófago.

Síntoma Definición Etiología probable

Pirosis Dolor o disconfort quemante detrás del esternón, acompañado de un líquido ERGE
en la boca ácido o amargo, paciente refiere que en la mañana la boca se llena
con agua con sal.
Disfagia Dificultad para tragar. Se clasifica en lógica (inicia con dificultad para tragar Desordenes motores
sólidos, luego progresando a elementos líquidos), se asocia a tumores Proceso inflamatorio
esofágicos, e ilógica (la dificultad para tragar no respeta una progresión de
alimentos sólidos a líquidos), se asocia a trastornos deglutorios motores o de Divertículo
sistema nervioso. Tumores
Cuerpo extraño
Odinofagia Dolor al tragar, deglución dolorosa, asociados a síntomas inflamatorios Proceso inflamatorio
Sensación de Sensación de aumento de volumen al tragar
globo
Dolor torácico Similar a una angina de pecho, asociados a trastornos motores, tumores o ERGE
reflujo. Desordenes motores
Al ser similar a una angina, muchas veces se trata con nitroglicerina y como Tumores
se pasa, se quedan con el diagnostico de angina, cuando podía ser un
espasmo esofágico Espasmo esofágico

Síntomas Asma/sibilancias, bronquitis, hemoptisis, estridor ERGE

respiratorios Divertículos
Tumores
Síntomas ORL Odinofagia crónica, laringitis, halitosis, tos crónica ERGE
muchas veces los otorrinos derivan para estudio de ERGE Divertículos
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Regurgitación Regurgitación de comida recientemente ingerida. Relacionado con Acalasia
trastornos motores muchas veces Proceso inflamatorio
Divertículo
Tumores
Hay que recordar que el esófago esta inervado visceralmente, por lo tanto, todo lo que le pase no es epicrítica la
sensibilidad, sino que se puede tener la sensación de dolor (poco claro), ardor y dificultad para deglutir. Por lo tanto, la
sospecha, epidemiologia y anamnesis son importantes para guiar la hipótesis diagnostica.

Acalasia: atonía o ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico, con una hipertonía del esfínter esofágico inferior, y se
manifiesta con dolor y regurgitación de los alimentos

Divertículo de Zenker: divertículo esofágico que produce regurgitación y halitosis.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ESOFÁGICA

Condición Test diagnostico

Anormalidades estructurales Trago de bario

Endoscopia
Radiografía de tórax
TAC
Fluoroscopia de cine
Eco endoscópico
Anormalidades funcionales Manometría
Estudios transitorios
Exposición esofágica a contenido gástrico pHmetria
Síntomas esofágicos provocados Perfusión acida (Berstein)
Edrofonio (tensilon)
Distensión con globo
Otros Análisis gástrico
Estudio de vaciamiento gástrico
Eco de vesícula

PARA EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO ESOFÁGICO

 Endoscopía: la principal herramienta diagnóstica, está muy difundido, el GES aporta a la
rapidez de acceso.
 Radiografías contrastadas, con Bario (esofagograma): nos permite observar divertículos,
estrecheces, úlceras, hernias hiatales o esofágicas, o algunos trastornos motores (acalasia)
o Ejemplo típico de radiografía contrastada en Acalasia:
o Imagen en “pico de loro”, que es típica de la acalasia.
o Está el esófago muy dilatado y con un esfínter hipertónico, que impide que el peso
del bario pase y llegue al estómago.
 Radiografía de tórax, cambios en las sombras, como en la silueta cardiaca, o alteraciones de
la altura del bronquio fuente izquierdo.
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 TAC: examen de elección, para evaluación de alteraciones de la pared y tumores.
 Fluoroscopia: contrastada se usa poco, se le puede sacar mucho provecho,
 Endosonografía: a través de un endoscopio nos permite hacer un diagnóstico de la extensión y espesor de una lesión,
por ejemplo, en el caso de un tumor, además nos puede guiar en punciones de linfonodos.
 RNM: no tiene mucho rendimiento, y se usa poco.
 Manometría: puede ser puntual (en un momento) o con holter de 24 hrs.
 Test de estimulación: se hace poco. En desuso, pero cuando hay duda diagnóstica o requerimos descartar la enfermedad
puede ser útil.
 Esofagograma contrastado: divertículos, estrecheces, ulceras y hernias hiatales o paraesofágicas. También en
fluoroscopia baritada se pueden evidenciar trastornos motores.
o patrón esófago cascanueces: se pierde el peristaltismo, y se producen ondas simultaneas, por lo tanto, esa
gradiente de presión que da la onda migratoria no va avanzando a 2-3 cm/s sino que se produce el espasmo en
distintos segmentos, lo que genera una imagen característica.

ENDOSCOPÍA
 Examen de elección: Principal elemento diagnóstico y de seguimiento
 Importante en estudio de paciente que tiene disfagia
 GES: para paciente sintomático gástrico, asegura la atención primaria dentro de los días posteriores
 Permite hacer estudio cuidadoso de la mucosa, ver alteraciones, lesiones neoplásicas, evaluar la unión gastroesofágica
o línea Z, tomar biopsias.
 Retroflexión del endoscopio, dentro de la cámara gástrica permite evaluar en retrovision la unión gastroesofágica, y
eso puede ayudar a evaluar la zona de los pilares: si esta muy abierto o no, si puede ser la causa de la disfagia o de una
pirosis.
 Evaluación de localización y calidad de la línea Z
 Evaluación cuidadosa de divertículos
 Asociación con endosonografía: evaluación de profundidad de compromiso de lesiones neoplásicas, biopsia por
punción.
En la imagen se ve la retroflexión del endoscopio, y los cuatro tipos de válvula de Hill

A. Tipo 1: válvula normal: mucosa cerrada en relación a la entrada del endoscopio

B. Tipo 2: válvula que tiene un mayor espacio, para el paso del endoscopio y
acortamiento del repliegue mucoso
C. Tipo 3: acortamiento de la válvula, prácticamente plana
D. Tipo 4: se pierde la posición de la unión gastroesofágica y se desplaza hacia el tórax,
esto ya es una hernia hiatal.

IMAGEN ENDOSCÓPICA

Imagen 1: se ve la transición de un
epitelio plano (esófago) a un epitelio
columnar (estomago) y se produce esta
imagen geográfica, nítida que siempre se busca y debe coincidir con la
estrechez hiatal. En el circulo amarillo, se ven en la línea Z una
inflamación proximal que interrumpe la línea, donde el epitelio plano
esta siento reemplazada por epitelio inflamatorio, lo que puede generar
displasias y finalmente neoplasias.
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imagen 2: se ve estrecho, inflamación no homogénea, hiperplásica como
mamelones, y una zona excavada cubierta por fibrina  ulcera, por lo
que hay que tomar biopsias de la zona (verde).
En celeste se ve el reemplazo del epitelio plano por epitelio columnar:
imagen clásica de un esófago de Barret.
MANOMETRÍA

 Permite la evaluación motora del esófago y esfínter esofágico

inferior (EEI).
 Sospecha de trastornos motores: disfagia, odinofagia, con EDA
y Rx negativas.
o Especialmente prequirúrgico.
 No está muy disponible, pero es probable que se implemente prontamente en Osorno.
 Fundamental para determinar trastornos motores primarios: Acalasia, esófago en cascanueces, EEI hipertensivo, o
trastornos motores secundarios: como esclerodermia, dermatomiositis, diabetes (raro), polimiositis o enf. Mixta del
tejido conectivo. Estos pueden generar trastornos motores a nivel de esófago también.
o Los motores primarios, se diagnostican a través de una sonda esofágica, que tiene transductores en
distintos puntos de ella, los que registran los cambios de presión en el esófago. Junto con esto también se
puede hacer una pHmetría de 24 horas
 En ERGE permite evaluar preoperatoriamente el mecanismo de aclaramiento esofágico y competencia del EEI
o El reflujo es la más frecuente junto con las hernias hiatales. Muchas veces se hacen cirugías antirreflujo, en
pacientes que no soportan y ya no pueden vivir con los síntomas (tos crónica, aspiraciones, etc). Estas
cirugías fortalecen el EEI, y si no se hace una manometría previa, se puede desconocer la presencia de un
trastorno motor.
o Si la funcionalidad del EEI está dañada, se favorece la retropulsión del contenido ácido, produciendo el
reflujo y generando daño en el epitelio, esta alteración se corrige a nivel del hiato y se hacen cirugías para
mejorar la presión del EEI. Sino se hace la manometría, esta pirosis puede terminar en una disfagia, porque
si aumento la presión del EEI y tengo un esófago con funcionalidad inadecuada, el paciente no podrá tragar.
o Este estudio permite ver si efectivamente hay una hipotonía inadecuada, si el mecanismo del EEI es
inadecuado y ver cómo está el aclaramiento esofágico, que son las ondas peristálticas primarias y
secundarias (las terciarias sirven poco).
 Estas mediciones se logran a través de catéteres nasales que llevan transductores que miden perfusión o presión y
cuyos datos son analizados y entregados por un software.
En la primera imagen hay características
manométricas de los trastornos más comunes,
en el EEI y el cuerpo del esófago.
- Espasmo esofágico difuso: Múltiples ondas
peristálticas, con amplitud amplia y muy
variables.
- Acalasia: no hay completa relajación del EEI y
dentro del cuerpo del esófago no hay ondas
peristálticas.
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En la segunda imagen hay criterios manométricos
para el diagnóstico de estos trastornos.

La manometría, es una sonda que se mete a través de la nariz y que

lleva transductores en distintas partes. En la punta de la sonda, lleva
un transductor que permite detectar las presiones (en estómago es de
2-3  EEI en reposo es de 5  Cuerpo esofágico es cercana a 0).
Entonces, permite evaluar las presiones en distintos puntos del
esófago, y se ve cuando se relaja y cuando se contrae. En los gráficos
de la imagen se ve en el eje y las presiones, y en el x los segundos, aquí
la onda alta corresponde a la deglución. Se puede ver como la onda va
avanzando a medida que baja por el esófago, pero en el EEI, se ve
como se relaja junto con el inicio de la deglución.

En la imagen de la izquierda, hay 3 mediciones de presión: el tercio

proximal, el medio y el distal del esófago. En este caso, no hay
peristalsia (la peristalsia es una contracción migratoria), porque
debería verse que parte una que llega a 50-60 y segundos después
debería verse en el tercio medio y luego en el distal. Entonces, lo
que se ve es una ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico y en
el EEI, se ve con peak de presiones, por lo tanto, es hipertensivo.

 EEI hipertensivo + ausencia de peristalsis, es diagnóstico de

Acalasia.

En la imagen de la derecha se ve una manometría

normal. En el esófago proximal se ve como, al tragar el
agua, se relaja primero el esfínter y luego viene una
onda amplia de contractibilidad, esta es migratoria ya
que en el esófago medio se ve desplazada unos
segundos con respecto a la proximal. Y se ve como se
relaja el EEI al momento de tragar.
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PHMETRÍA
Es una evaluación ambulatoria en la cual se deja una sonda, que monitorea por 24 horas de forma continua la exposición a
pH ácido (<4) que será el que gatille síntomas. Permitiendo cuantificar la frecuencia, duración, si se limpia o no, y el nivel de
exposición ácida que tiene el esófago.

Se debe hacer una manometría antes, para poder determinar con exactitud la ubicación del EEI
y poder dejar la sonda de pHmetría a 5 cm por sobre este.
El paciente sigue su rutina y debe registrar: síntoma, posición del cuerpo, hora de alimentos,
etc…
Se usa para estudiar ERGE y
especialmente en presencia de
síntomas atípicos como: tos, ronquera, dolor torácico no
cardíaco, laringitis no explicada, evaluación de fracaso
quirúrgico.
Existen test de estimulación que se usan muy poco: Berstein
(ácido), Tensilon (inh acetilcolinesterasa).
Estos son los valores normales estandarizados de exposición.
Según la clasificación de Demister, Sobre ciertos valores de
exposición, en cuanto a tiempo de exposición y tiempo de
aclaramiento, y según los cambios de posición, es diagnóstico
de reflujo.