HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA (NIÑOS)

I. ANAMNESIS
Datos de Filiación
Nombres y Apellido: …………………………………. Edad: ………………..
Fecha de Nacimiento……………….. Lugar Naci:………………………….
Número de Hermanos………..….……… .Grado de Instrucción:…………….
Domicilio actual: ……………………… Teléfono: casa: ……………………..

II. Motivo de Consulta: ……………………………………………………….

…. ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Nombre de los Padres:

Madre: ……………………………Edad………..Ocupación………………..
Padre:…………………………….. Edad……….Ocupación………………..
Tutor:………………………..Hermanos:…………………. Edades…………

III. DESARROLLO DEL NIÑO

EMBARAZO Deseado ( ) molestias o enfermedad en gestación………………
Estado emocional durante el embarazo………………….........................................
PARTO: Normal ( ) Cesaría ( ) Complicaciones: anorexia ( ) ictericia ( )
Fórceps ( ) Cianosis ( ) necesitó cuidados urgentes incubadora, oxigeno ,( )
llanto al nacer. ( ).sufrimiento fetal ( ) color al nacer ( )
Recién nacido: peso………….talla………… … Apgar 1’………5’………

IV. DESARROLLO NEURO- MUSCULAR:

Meses en levantó la cabeza:……… ……. Se sentó…………...Gateo…………..
Se paró solo……… Caminó……………otros: ………………………………..

V. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Primeras palabra a qué edad ( ) y frases a qué edad ( ) Dificultad para
comprender y expresar si ( ) no ( ) Tartamudez ( )
Dificultad al pronunciar fonemas SI ( ) NO ( )
Fonemas…………………..

VI. CONTROL DE ESFINTERES:

Control de esfínter: edad: desde cuándo no puede:……… moja de día o
noche………………… Encopresis desde qué edad ( )

VII. ASPECTO SOCIO-EMOCIONAL

Independiente ( ) Dependiente ( ) Pataletas ( ) Agresivo ( )
Sociable ( ) Tímido ( ) Colaborador ( ) No colaborador ( )
Solitario ( ) Egoísta ( ) Líder ( ) Irresponsable ( )
Atento ( ) Disperso ( ) Responsable ( ) Impulsivo ( )
Seguro ( ) Inseguro ( ) Auto controlado ( ) Organizado ( )
Desobediente ( ) Desordenado para las tareas ( ) Cariñoso ( )
Conductas antisociales: ………………………………………………………….
VIII. PERTURBACION EMOCIONAL:
Estereotipias ( ) Miedos ( ) Hiperhidrosis ( ) Tic ( )
Mitomanías ( ) Timidez ( ) Autismo ( ) Depresión ( )
Ansiedad ( ) Agresividad ( ) Pánico ( ) Impulsividad ( )
Hurto ( )...…………………………………………….

IX.CONDUCTA ALIMENTARIA:
Lactancia exclusiva ( ) Combinada ( ) Biberón ( ) uso Chupón ( )
Come solo ( ) Con ayuda ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( )
Coprofagía ( ) geofagia ( ) Onicofagia ( ) Vómito psicógeno ( )
Tricoloma nía ( )

X. FAMILIA:
Tipo de Familia: Nuclear ( ) Extensiva ( ) Uni-parenteral ( )
Quién participó en la crianza del niño (ña): papá y mamá ( ) otros: ……………….
Acuerdos tomados entre los padres si ( ) no ( ) Por qué……………………….
Tipos de educación: Marcar: Sobreprotector. Inhibicionista Punitiva
Asertiva
Madre:
Padre:
Medidas correctivas: Promesas ( ) Amenazas ( ) Gritos ( ) Castigos físico (
)
Atemorizar ( ) Sanciones ( ) Diálogo ( ) otros:………………………………..

XI.SUEÑO:
Duerme con papá ( ) mamá ( ) Hermanos ( ) solo ( ) horarios de
Descanso ( ) Sonambulismo ( ) insomnio ( ) somniloquia ( )
Terror nocturno ( ) Otros: ……………………………………………….

XII. COLEGIO- APRENDIZAJE

Adaptación al colegio ( ) Repitió algún año: ……….. Rendimiento bueno ( )
regular ( ) excelente ( ) Hiperactivo ( ) distraído ( ) Alteración en la memoria
reciente mediata o remota si ( ) no. ( ) Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )
No tiene lateralidad ( )
Tipo de alumno (auto percepción)
Pésimo------ malo------ regular------ bueno ------ excelente----
Comentario:………………………………………………………………….

XIII.ACCIDENTES ENFERMEDADES:
Enfermedades frecuentes:…………………………………………………………….
Caídas ( ) golpes ( ) desmayos ( ) convulsiones ( ) .Por qué: ……………..
Enfermedades Neurológicas, psiquiátricas y psicológicas: (………………………
Antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica padre ( ) madre ( )

XIV. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO:

Educ. Especial ( ) Terapia de lenguaje ( ) Terapia de Aprendizaje ( ) Terapia
Psicológica ( ) Otros…………………………………..

Fecha: ---------------