FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombre:………………………………..……………………………………………Edad:……………
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………Lugar
Grado y sección: ………………………………………………………..Nivel:……………………………………….
Nombre del Padre o madre:…………………………………………………………………………………………
Celular:…………………………………………… Domicilio:
II. MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. OBSERVACIONES GENERALES:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. ANTECEDENTES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. RECOMENDACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO
G

ASISTENCIA A TALLERES O CHARLAS

TEMA:
SEDE: DÍA:
ENCARGADA:
GRADO: NIVEL:

N° NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO
DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO