FICHA DE EVALUACIN FISIOTERAPUTICA DE

PARLISIS CEREBRAL INFANTIL

I.

DATOS DE FILIACIN

Nombres y apellidos:

Fecha de nacimiento: .//

Edad: ..
Sexo:
masculino
.femenino
Apgar:
. 1
5
..10
Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Nombre del evaluador:

II.

ANTECEDENTES:

..

..
III.

DIAGNOSTICO MEDICO

IV.

POSTURA Y MOVIMIENTO:

V.

IMPRESIN GENERAL

A) Irritado
Inquieto
VI.

B) Lloroso

GROSS MOTOR

C) Calmado

D) Somnoliento

E)

A) NIVEL I
NIVELV
VII.

C) NIVEL III

D) NIVEL IV

E)

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

VIII.

B) NIVEL II

Alimentacin
Higiene
Vestido
Recreacin ( )
Lenguaje
( )

( )
( )
( )

AYUDAS BIOMECNICAS Y/O DISPOSITIVOS

Condicin:

Buena ( )

Regular ( )

Mala ( )

Descripcin:

..

IX.

OBSERVACIONES

..

..

..

..

..