HISTORIA CLINICA INFANTIL.

FECHA: _________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño (a): _________________

Fecha de nacimiento: _________________ Edad actual: _________________

Escolaridad: _________________ Grado (s) Repetido (s) (si) (no)

Dirección: _________________

Teléfono: _________________

Sexo: Masculino: _________________ Femenino: _________

Tipo de unión que tienen los padres o pareja:

a) Matrimonio Civil ( ) b) Religioso ( ) c) Unión Libre ( ) d) Divorciados ( )

Viven juntos: si ( ) no ( ) ¿Por qué?

¿Cuenta con servicios Médicos? SI - NO Cual:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

¿Se ha presentado alguna de estas enfermedades dentro de su familia?

ENFERMEDAD X PARENTESCO
ENFERMEDAD X PARENTESCO
Diabetes
Mellitus Enfermedades
Carcinomas Endócrinas
Enfermedades
Cardiopatías
Hematológicas
Hipertensión Enfermedades
Tuberculosis Mentales
Asma
Hepatopatías
Otros: Sífilis
Tipo de Casa que habita: _________________ N° de Habitaciones:

ANTECEDENTES DE DESARROLLO

Embarazo deseado o no deseado _________________

Actitud de los padres: _________________

¿Hubo complicaciones durante el embarazo? Describa: _________________

Durante el embarazo la madre recibió algún medicamento SI – NO - NO SE

En caso de ser así, ¿de qué tipo?______________ ¿Qué tan a menudo?

Durante el embarazo la madre fumo SI – NO - NO SE

De responder sí ¿cuántos cigarrillos al día? ________________________________
Durante el embarazo ¿la madre tomo bebidas alcohólicas? SI – NO - NO SE
De responder si ¿Qué bebía?___________________________________________
Y aproximadamente el consumo al día __________________________
Durante el embarazo la madre utilizo drogas SI – NO - NO SE De responder sí
¿qué tipo? __________________________________________________________
Embarazo a termino o prematuro _________________

Complicaciones durante el parto _________________

Parto normal ________ Anestesia total__________ Anestesia parcial _______
Parto inducido______________ Fórceps ______________ cesárea ____________

Complicaciones después del parto _________________

Peso al nacer _________________ Con o sin dificultades al nacer ___________

Alimentación materna _________________ Tiempo Destete

________________
¿El niño tenía problemas para dormir? SI – NO - NO SE De responder sí ¿cuáles?
___________________________________________________________________

Conducta del niño Edad

*Se sentó

*Camino
*Dijo sus primeras palabras
*Control de esfínteres
*Gateo

*¿Hubo un problema en especial en el crecimiento y desarrollo del niño durante los

primeros años de su vida?

HABITOS HIGIÉNICOS Y AUTOCUIDADO.

Tiene problema (s) en cuanto a la higiene personal del niño. (Lavarse las manos, ir
al baño, lavarse los dientes, vestirse solo, etc.)

Si ( ) No ( ) ¿Por qué?

MOTRICIDAD.

El niño presenta problemas para mantener el equilibrio al caminar:

Si ( ) No ( ) A veces ( )

Desplazamiento corporal:

Puede El Niño SI NO A VECES

CORRER

TREPAR

SALTAR

LANZAR PELOTA

APLAUDIR

LLEVAR OBJETOS
 JUGAR

Tiene el conocimiento de Orientación Espacio-Temporal como lo es:

SI NO

Arriba

Abajo

Adelante

Atrás

Derecha

Izquierda

Hoy

Ayer

Primero

Ultimo

Se le corrige o se l e enseña al niño cuando tiene alguna dificultad para realizar

alguna actividad:

Si ( ) No ( )

LENGUAJE Y COGNIAS.

Ha notado que existe una comunicación defectuosa o una pronunciación

incomprensible en el niño (describa la historia y desarrollo del problema).

Durante su nacimiento, hasta su primer año de vida el niño presento:

a) Llanto ( ) b) Gritos ( ) c) Pequeños sonidos ( ) d) Balbuceos ( )

El niño responde inmediatamente ante un sonido o ante una presencia de otra (s)
persona (s) cuando le hablan:
Si ( ) No ( )

Habla el niño en una intensidad:

a) Bastante fuerte ( ) b) Demasiado rápido ( )

c) Demasiado quedo ( ) d) Muy pausado ( )

Mencione si el habla es arrítmica, es decir, su habla no es regular o uniforme:

__________________________________________________________________

Corrige al niño cuando expresa mal una palabra:

Si ( ) No ( ) En ocasiones ( )

Le repite la forma correcta de pronunciarla:

Si ( ) No ( ) En ocasiones ( )

Imitan ustedes lo errores del lenguaje del niño:

Si ( ) no ( ) En ocasiones ( )

ACADEMICAS LECTO –ESCRITURA.

Estuvo en jardín de niños (Kínder)

Si ( ) No ( )

A qué edad inicio el primer año de primaria:

Cuáles han sido los resultados del ciclo anterior:

Dificultades y problemas que tiene en el la escuela con el estudio:

a) Correcta ( ) b) Incorrecta ( )

Especificar:

Al realizar una tarea donde se requiera el copiado lo realiza de manera:

a) Correcta ( ) b) Incorrecta ( )

Especificar: Ha recibido reportes de la maestra en donde indica que hay

dificultades referentes a alguna materia que cursa:
__________________________________

El niño lleva todas sus tareas a su casa y las hace por sí mismo:
Si ( ) No ( )

RELACIONES INTERPERSONALES.

Puede el niño establecer relación con personas extrañas:

Si ( ) no ( ) ¿Con quién?

Acostumbra jugar con otros niños:

SI NO

Niños menores que el

Niños de su misma edad

Niños mayores que el

Niños de sexo opuesto

Fácilmente entabla amistades:

Si ( ) no ( )

Las conserva: ¿Por qué?

Interrumpe su propia actividad para ayudar a otros niños:

Si ( ) no ( )

El niño acostumbra a compartir sus cosas con otros:

Si ( ) no ( ) ¿Con quién?

Se aísla con otros niños y/o personas:

Si ( ) no ( ) ¿Cuáles?

Como se comporta el niño en relación con su familia (padre, madre, hermanos,

amigos, etc.) De ser necesario explique con amplitud:
Pide ayuda para hacer las cosas:

Si ( ) no ( ) ¿Cómo?

Como responde el niño cuando lo regañan:

a) Agresividad verbal ( ) b) Físicamente ( ) c) Patalea ( ) d) Se tira al suelo ( )

e) Lo ignora ( ) f) Llora ( ) g) Hace berrinche ( )

HIPERACTIVIDAD.

Irritabilidad ( )

Agresividad ( )

Agresividad Física ( )

Excesiva Actividad Motora ( )

Dificultad de Atención y Concentración ( )

Bajo Rendimiento Escolar ( )

Dificultades Psicomotoras ( )

Conductas Destructivas Con Otros Niños ( )

Conductas Destructivas Con El Mismo ( )

Impulsivilidad ( )

Escala de actividad del niño:

El niño (a):

SI NO A VECES

Cambia de actividad constantemente

No permanece quieto en su asiento

Busca atención de los padres y otras personas

Inquietud ante las compras (toca todo)

 Desobediencia constante

Juega nerviosamente con los amigos

No mide el peligro

Hace travesuras

En que situaciones aparece la conducta (s) problema (s):

Mucho Poco Casi Nada

En el hogar

Fuera del hogar

En la escuela

AGRESION Y AUTOAGRESION.

Si el niño arremete la agresión va dirigida a otra (s) persona (s) o hacia el mismo:

Hacia otras personas

Agresión va orientada a:

a) Niños menores que el ( ) b) Niños de su misma edad ( )

c) Niños mayores que el ( ) d) Personas adultas ( )

Cuando el niño ataca lo hace en forma:

a) Verbal ( ) b) Física ( )

Cuando el niño se comporta agresivo, esta agresión se da:

Hacia los padres ( )

Hacia los hermanos ( )

En la escuela ( )
Algún miembro de la familia ( )

Hacia los maestros ( )

Hacia los compañeros ( )

Durante el juego ( )

Algún miembro de la familia presenta un problema similar:

Existe (n) alguna (s) persona (s) en especial ante las que no arremete:

Si ( ) no ( ) ¿Quiénes? ___________________________________________

Mencione si en alguna ocasión el niño golpeo o insulto a otra persona y si esto

provoco algún problema grave:

Durante el día cuantas agresiones se presentan y de qué tipo:

FISICA VERBAL AMBAS

Mañana

Tarde

Noche

ENURESIS Y ECOPRESIS.

Se orina en la ropa el (la) niño (a) en el día y/o durante la noche:

Si ( ) no ( )

FOBIAS

Presenta el niño (a) miedo a diferentes situaciones o cosas:

No Un poco Bastante Mucho Muchísimo

Lugares obscuros

Heridas abiertas

Personas muertas

Truenos
Sirenas

Entrar a un salón en donde

ya se encuentran sentadas
otras personas

Lugares altos en la tierra

Recibir inyecciones

Medico dentistas

Ver cuchillos u otros objetos

Animales

Hacer exámenes escritos

________________________________________

Evaluador
 Entrevista a padres

PERCEPCION ACERCA DE LA CONDUCTA PROBLEMA

1. ¿Cuáles son sus preocupaciones acerca del niño?

2. ¿Qué tan grave considera usted que sea el problema?

3. ¿Cuándo se percato por primera vez de el?

4. ¿otros niños de la familia están presentando el mismo problema?

5. ¿el niño ha sido evaluado o ha recibido ayuda para el problema?

6. ¿Qué tipo de evaluación o ayuda ha recibido?

7. ¿Qué progreso ha logrado?

RELACIONES CON LOS HERMANOS

8. ¿Cómo se lleva con sus hermanos?

9. ¿Cómo se llevan cuando no están presentes?

RELACIONES CON COMPAÑEROS

10. ¿El niño tiene amigos?

11. El niño sigue la corriente de lo que sus amigos quieren o es más probable
que haga lo que quiere?
 12. Hábleme acerca del hecho de que el niño no tenga amigos

13. ¿El niño parece tener deseos de tener amigos?

RELACIONES DEL NIÑO CON SUS PADRES Y CON OTROS ADULTOS

14. ¿Cómo se lleva el niño con usted?

15. ¿Qué hace usted con el niño de manera regular?

16. ¿Cómo expresa el niño su afecto hacia usted?

17. ¿Cómo son los buenos momentos entre usted y el niño?

18. ¿Cómo son los malos momentos entre el niño y usted?

19. ¿Cuándo algo está molestando al niño, en quien confía con más
frecuencia?

20. ¿Quién es el responsable de la disciplina?

21. ¿Cómo se disciplina al niño?

22. ¿Cuáles técnicas son eficaces?

23. ¿Cuáles son menos eficaces?

24. ¿Cómo le expresa afecto usted al niño?

INTERESES Y PASATIEMPOS DEL NIÑO

25. ¿Qué actividades disfruta el niño en su tiempo libre?

26. ¿Qué tipo de juegos le gustan al niño?

27. ¿Qué tan hábil es el niño en deportes o en otros juegos?

28. ¿Qué disfruta hacer el niño solo, con sus amigos, con su familia?

29. ¿Cuáles son las actividades que menos le gustan al niño?

30. ¿Cuánta televisión ve?

ACTIVIDADES RUTINARIAS DEL NIÑO

 31. ¿Qué cambios ocurren en la conducta del niño a lo largo del día?

32. ¿se vuelve más intranquilo o inquieto a medida que avanza el día o se
tranquiliza y relaja?

33. ¿el niño realiza tareas domesticas?

34. ¿Cómo se comporta cuando se va a dormir?

FUNCIONAMIENTO COGNITIVO DEL NIÑO**

35. ¿Qué también aprende el niño lo que se le enseña?

36. ¿el niño parece comprender las cosas que se le dicen?

37. ¿Se mantiene firme en las tareas que está tratando de aprender?

FUNCIONAMIENTO ACADEMICO DEL NIÑO**

38. ¿Cómo le está yendo en la escuela?

39. ¿Cuáles son las materias en las que le va mejor al niño?

40. ¿Cuáles son las materias en las que tiene mayor dificultad?

41. ¿En general está satisfecho con el rendimiento del niño en la escuela?

42. ¿Cómo se lleva el niño con sus maestros?

43. ¿ha repetido año o ha asistido a una clase de preparación o transición?

44. Se le ha dado alguna ayuda, ¿me la puede describir?

45. ¿Usted ha tenido que asistir a reuniones programadas de padres y

maestros debido a la conducta del niño? ¿de qué se ha enterado?

VIDA AFECTIVA DEL NIÑO

46. ¿Qué tipo de cosas hacen feliz al niño?

47. ¿Qué le hace sentirse triste?

48. ¿Qué hace cuando esta triste?

 49. ¿Qué tipo de cosas hacen que el niño se enoje?

50. ¿Qué hace el niño cuando se asusta?

51. ¿Sobre qué tipo de cosas se preocupa el niño?

HABILIDADES MOTORAS DEL NIÑO

52. Hábleme acerca de la capacidad del niño para hacer cosas que requieren
movimientos motores finos, como darle vuelta a la hoja, utilizar tijeras,
escribir.

53. Hábleme sobre la coordinación general del niño, como su capacidad para
caminar, saltar, brincar, hacer rodar una pelota.

ANTECEDENTES DE SALUD DEL NIÑO

54. ¿Qué enfermedades ha padecido el niño?

55. ¿ha tenido alguna enfermedad grave?

56. ¿Cómo describiría el estado de salud general del niño?

57. ¿considera usted que el niño ha crecido de una manera adecuada?

58. ¿Cómo está la audición del niño?

59. ¿Cómo está la visión del niño?

60. ¿El niño come bien?

61. ¿Duerme bien el niño?

62. ¿Tiene pesadillas u otros problemas del sueño?

63. ¿El niño tiene problemas en el control de esfínteres?

64. ¿Toma el niño algún medicamento con regularidad?

EXPECTATIVAS DE LOS PADRES

65. ¿Considera que el niño necesita tratamiento, educación especial o servicios

especiales?
66. ¿Qué espera que tales servicios hagan por el niño?

67. ¿Cuáles son sus metas para el niño?

68. En general, ¿Cuáles considera que son los aspectos fuertes del niño?

69. ¿Cuáles considera que son los aspectos débiles del niño?

70. ¿Existe alguna otra información acerca del niño que yo deba conocer?

____________________________

Evaluador