HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA (NIOS)

I.

Datos de Filiacin
Nombres y Apellido: . Edad: ..
Fecha de Nacimiento..
Lugar Naci:.
Nmero de Hermanos... .Grado de Instruccin:.
Domicilio actual: Telfono: casa: ..
II. Motivo de Consulta: .
. .
..
Nombre de los Padres:
Madre: Edad..Ocupacin..
Padre:.. Edad.Ocupacin..
Tutor:..Hermanos:. Edades
III. DESARROLLO DEL NIO
EMBARAZO Deseado ( ) molestias o enfermedad en gestacin
Estado emocional durante el embarazo.........................................
PARTO: Normal ( ) Cesara ( ) Complicaciones: anorexia ( ) ictericia ( )
Frceps ( ) Cianosis ( ) necesit cuidados urgentes incubadora, oxigeno ,( )
llanto al nacer. ( ).sufrimiento fetal ( ) color al nacer (
)
Recin nacido: peso.talla Apgar 15
IV. DESARROLLO NEURO- MUSCULAR:
Meses en levant la cabeza: . Se sent...Gateo..
Se par solo Caminotros: ..
V. DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Primeras palabra a qu edad ( ) y frases a qu edad ( )
comprender y expresar si
( ) no ( )
Tartamudez ( )
Dificultad al pronunciar fonemas SI ( ) NO ( )
Fonemas..

Dificultad para

VI. CONTROL DE ESFINTERES:

Control de esfnter: edad: desde cundo no puede: moja de da o
noche Encopresis desde qu edad (
)
VII. ASPECTO SOCIO-EMOCIONAL
Independiente ( ) Dependiente ( )
Pataletas ( )
Agresivo ( )
Sociable ( )
Tmido ( )
Colaborador ( )
No colaborador ( )
Solitario ( )
Egosta ( )
Lder ( )
Irresponsable ( )
Atento ( )
Disperso ( )
Responsable ( )
Impulsivo ( )
Seguro ( )
Inseguro ( )
Auto controlado ( )
Organizado ( )
Desobediente ( ) Desordenado para las tareas ( )
Carioso ( )
Conductas antisociales: .

VIII. PERTURBACION EMOCIONAL:

Estereotipias ( ) Miedos ( ) Hiperhidrosis ( ) Tic ( )

Mitomanas ( ) Timidez ( ) Autismo ( )
Depresin ( )
Ansiedad ( )
Agresividad ( )
Pnico ( )
Impulsividad ( )
Hurto ( )....
IX.CONDUCTA ALIMENTARIA:
Lactancia exclusiva ( ) Combinada ( ) Bibern ( ) uso Chupn ( )
Come solo ( ) Con ayuda ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( )
Coprofaga ( ) geofagia ( ) Onicofagia ( ) Vmito psicgeno ( )
Tricoloma na ( )
X. FAMILIA:
Tipo de Familia: Nuclear ( ) Extensiva ( )
Uni-parenteral ( )
Quin particip en la crianza del nio (a): pap y mam ( ) otros: .
Acuerdos tomados entre los padres si ( ) no ( ) Por qu.
Tipos de educacin: Marcar: Sobreprotector. Inhibicionista
Punitiva
Asertiva
Madre:
Padre:
Medidas correctivas: Promesas ( ) Amenazas ( ) Gritos ( ) Castigos fsico (
)
Atemorizar ( ) Sanciones ( ) Dilogo ( ) otros:..
XI.SUEO:
Duerme con pap ( ) mam ( ) Hermanos ( ) solo ( ) horarios de
Descanso (
) Sonambulismo ( ) insomnio ( ) somniloquia (
Terror nocturno ( ) Otros: .

XII. COLEGIO- APRENDIZAJE

Adaptacin al colegio ( ) Repiti algn ao: .. Rendimiento bueno ( )
regular ( ) excelente ( ) Hiperactivo ( ) distrado ( ) Alteracin en la memoria
reciente mediata o remota si ( ) no. ( ) Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )
No tiene lateralidad ( )
Tipo de alumno (auto percepcin)
Psimo------ malo------ regular------ bueno ------ excelente---Comentario:.
XIII.ACCIDENTES ENFERMEDADES:
Enfermedades frecuentes:.
Cadas ( ) golpes ( ) desmayos ( ) convulsiones ( ) .Por qu: ..
Enfermedades Neurolgicas, psiquitricas y psicolgicas: (
Antecedentes familiares de enfermedad psiquitrica padre ( ) madre ( )
XIV. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO:
Educ. Especial ( ) Terapia de lenguaje ( ) Terapia de Aprendizaje ( ) Terapia
Psicolgica ( ) Otros..

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