Apuntes Clinica II

– Conceptualizaciones teóricas de las intervenciones clínicas

Intervenciones psicológicas/clínicas: relación profesional y humana de uno o varios
consultantes con uno o varios psicólogos.
La intervención es una intromisión en los asuntos internos de la persona.
Escuchar lo que trae el paciente desde un marco teórico psicoanalítico.

OM
Conflicto psíquico: implica lo inconsciente. Se presenta como un término
desconocido, y el síntoma como una defensa de la totalidad del individuo para
seguir ignorando. Es inherente al ser humano.
En nuestras intervenciones debemos apuntar a lo que tenga que ver con lo latente.
Freud marca dos factores que explican el nacimiento de la psiquis: el desamparo del
recién nacido, y el apuntalamiento imprescindible con otro humano.

.C
Clínica situacional (Gurman-Antar): esto porque la producción de subjetividad y sus
vicitudes transcurre dentro de un contexto. No hay producción psíquica fuera de lo
DD
contextual. El sujeto se define en situación y en un contexto, ambos se producen es
instituyen simultáneamente.
Es un sistema abierto donde todo el tiempo están ingresando nuevas cualidades en
este vínculo.
El terapeuta y el paciente forman parte de la situación analítica, modificando la
LA

subjetividad de ambos.
Rol del psicólogo clínico
Investigación, comprensión e intervención de las condiciones que generan malestar
FI

a las personas. Interviene en distintas dimensiones: individual, grupal, familiar, etc.

Trabaja en diversos niveles de atención.
Debe: observar, registrar, construir hipótesis, verificar o rectificarlas. La
comunicación es fundamental, el nivel verbal y el paraverbal.


Según Bleger el campo de la clínica se basa en el vínculo entre el psicólogo y el

consultante, siendo el encuadre de trabajo. Es él mismo la herramienta de trabajo,
donde se proyectan las ansiedades, los conflictos, angustias y fantasías. Es muy
importante que el psicólogo sepa manejar la ansiedad que pueden generar estos
factores mencionados anteriormente.
Debe poder operar con una adecuada disociación instrumental, la cual implica
que si uno se aleja demasiado del otro no logrará descifrar qué le pasa al otro, si se
acerca mucho al otro se involucrará demasiado, por lo tanto se debe estar lo
suficientemente lejos como para comprender pero lo suficientemente cerca para
empatizar.

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MÉTODO CLÍNICO: cada caso es singular y único. Observación sistemática.
Mirada y escucha clínica.
a. VER: actitud clínica
ULLOA b. PENSAR: estructura de demora
c.ACTUAR: veracidad pertinente
La finalidad en el aprendizaje clínico consiste en la integración de estos tres
componentes. Dicho autor menciona que el trabajo clínico se basa en poder
interpretar y modificar una situación. La actitud clínica se relaciona con dicha

OM
implicación, con ser capaz de articular lo propio y lo ajeno.
De la actitud clínica se desprenden dos procesos: la metabolización instrumental
de los afectos y la internalización del encuadre, lo cual se mezcla con la estructura
de demora y permite internarse en el nuevo hecho que se vaya desarrollando.
La veracidad pertinente, refiere a la capacidad de organizar y conducir un

.C
encuadre clínico, cuándo, qué, cuánto y cómo del conocimiento.
El proceso de estas tres puntas que propone Ulloa, requiere un adiestramiento,
empezado por transformar el estilo personal de uno en experiencia.
DD
ESCUCHA CLÍNICA: escuchar más allá de lo obvio, interpretar lo que no dice
verbalmente el consultante, tratar de descifrar el motivo latente de la consulta y no
sólo el manifiesto. Esto implica adueñarse de signos, registrar las voces y sobre
todo los silencios.
LA

Fiorini describe una noción de situación, siendo una casualidad determinada por
diversas series de fenómenos, esto supone una convergencia de series causales.
Estas últimas son una clase homogénea de fenómenos que responden a cierto
encadenamiento causal.
Series:
FI

 Familiar
 Corporal: orden de lo biológico
 Evolutiva: qué fue pasando con el sujeto


 Laboral
 Social: cómo se vincula en la sociedad
 Prospectiva: proyectos de vida
 Clínico psiquiátrica: afecciones en el orden de lo psiquiátrico
El sujeto se produce en situaciones, la cual es individual y constitutiva, es causa y
efecto a la vez. La clínica es situacional porque se da dentro de un contexto.
La situación se puede separar entre acción e interpretación, donde la primera es
todo lo que está ocurriendo con el individuo y su medio, y la segunda la apreciación
del psicólogo con respecto a eso. El primer paso del profesional debe ser detectar
los puntos de urgencia (síntomas).
La investigación diagnóstica e interpretación deben coincidir.

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ENFOQUE CLÍNICO: permite conducir la atención hacia ciertos aspectos, tema o
problema. Según Ardoino y Barus, el sujeto se manifiesta como sujeto de
enunciación, de intención.
Actitud clínica: capacidad de lectura, metabolización de los afectos e internalización
del encuadre.
Aptitud clínica: capacidad de formulación o interpretación de esa lectura.
Encuadre: pone orden a las cosas y marca un límite de espacio – tiempo. Se genera
un encuadre por distintas razones, establecer condiciones para que se desplieguen
de forma adecuada las variables, y la protección del paciente y del psicólogo del

OM
surgimiento de algún tipo de arbitrariedad.
 Encuadre externo: tiempo, frecuencia, honorarios, lugar, etc. (parte
formal)
 Encuadre interno: dispositivo de trabajo incorporado a la mente del
clínico y a la atmósfera de la sesión. Ej: marco teórico del profesional.

.C
Según Freud incluye la asociación libre, la atención flotante y la regla
de la abstinencia. “Proceso que resulta del encuentro entre un analista
que posee el dispositivo interno de análisis y un paciente que acepta el
despliegue del trabajo” Alizade.
DD
– Modalidades de Intervención Clínica
El encuadre clínico está manejado y estructurado por el paciente.
LA

 Variables constantes: temporo-espaciales y método clínico.

 Variables del proceso: transferencia-contratransferencia, alianza terapéutica.
El encuadre interno le va a permitir al psicólogo poder actuar, y facilitar su
intervención en cualquiera de los contextos. El estilo profesional se adquiere
FI

mediante las diferentes experiencias laborales, los conflictos internos y las

supervisiones. El consultante tiene el derecho de romper el encuadre, y nosotros
debemos entender por qué lo rompe.


El encuadre externo cuenta con las condiciones materiales (espacio, tiempo,

honorarios), y con los objetivos y variables (objetivos de la modalidad de
intervención). Se habla de “contrato” con el consultante.
En la intervención psicológica el profesional le permite al consultante ser
depositante de todas sus ansiedades y así aliviar el dolor psíquico. El consultante
casi siempre viene haciendo un pedido de ayuda, un síntoma, un conflicto, etc., al
que necesita darle otro sentido.
MODALIDADES
a. Comité o equipo de Recepción. Entrevista de recepción.
b. Intervención diagnóstica.
c. Intervención terapéutica.

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 A. Dispositivo de las instituciones sanitarias. Multidisciplinar, donde se
encuentra el psicólogo clínico, el cual utiliza como herramienta la entrevista
de recepción, a partir de la cual se identifican los puntos de urgencia en el
consultante y es de carácter diagnóstico y tiene como finalidad la orientación,
indicación y/o derivación. Se ha transformado en una intervención (puede ser
suficiente solamente una).
Ciertos aspectos técnicos son: corresponde al psicólogo brindar una respuesta
comprensible para el entrevistado acorde a la recepción.
 No hay un modelo rígido.

OM
 La palabra es muy importante, pero debe prestarse atención a lo paraverbal.
 3 momentos: apertura, donde debemos establecer un buen rapport;
desarrollo, definir el motivo de consulta, método clínico, actitud y aptitud
clínica, planificación de una estrategia; y cierre, orientación, devolución e
indicación.
Diagnóstico psicológico: según Bernardi hay dos formas de clasificarlo, un enfoque

.C
dimensional que implica entender y comprender el funcionamiento psíquico, el otro
implica su identificación en una categoría. Implica comprender lo que le sucede al
sujeto.
DD
Niveles:
 Diagnóstico de situación: identificar áreas afectadas (Fiorini) y puntos de
urgencia. Nivel de inferencia observacional (elaboración de hipótesis)
 Diagnóstico dinámico: identificar el desencadenante de la consulta. Nivel de
LA

inferencia interpretativo (nuestras construcciones).

 Diagnóstico estructural: explicar metapsicológicamente la conflictiva del
consultante, importante nivel de abstracción teórica. Nivel de inferencia
estructural.
FI

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Siempre se hace diagnóstico, con un enfoque terapéutico que se acentúa en el
diagnóstico de carácter dinámico y estructural, estos permiten la identificación de la
etiopatogenia de la sintomatología. Se identificarán los focos a ser trabajados.


Apunta al cambio del paciente.

ALIANZA DE TRABAJO
Greenson lo plantea como un fenómeno racional que se da entre ambos
componentes del vínculo (consultante y psicoterapeuta) facilitado por el encuadre.
Se ve la configuración de la transferencia y una relación real. El núcleo esencial de
la alianza es la relación real, basada en el deseo consciente e inconsciente de
cooperación.
 Verse a sí mismo como uno vería a otro
 Capacidad de tolerar la frustración
 Confianza básica
 Metas del tratamiento

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Tres aspectos:
1. Establecimiento y desarrollo del vínculo
2. Acuerdo sobre metas u objetivos del proceso terapéutico
3. Acuerdos sobre tareas y responsabilidades para alcanzar esta metas
ALIANZA PSICOTERAPÉUTICA
Si la alianza es buena, proporciona la seguridad del éxito en el tratamiento.
Depende de la capacidad fundamental del paciente para establecer una relación
estable de confianza.

OM
Las rupturas en dicha alianza constituyen el camino real hacia la comprensión de
los principios organizativos centrales del paciente, las mismas se producen por
desacuerdos sobre las tareas y objetivos o por problemas en el vínculo.
RECURSOS TÉCNICOS DEL PSICÓLOGO
Modalidades no verbales:
a.
b.
c.
.C
La escucha
El ritmo verbal y el tono de voz
El lenguaje corporal
DD
d. El silencio
e. Comunicación con el consultante

A. Capacidad que tiene el psicólogo para escuchar lo manifiesto y lo latente.

LA

Implica la observación de la escenificación, corporeidad, emocionalidad, el

tono de comunicación.
B. Es importante manejar la empatía, que el tono de voz no sea irruptivo,
autoritario, el ritmo pausado favorecerá la alianza terapéutica.
C. Demostrar que estamos dispuestos a escuchar y ayudar.
FI

D. Es importante respetar los tiempos del paciente y del mismo profesional

E. Decidir qué se dirá al paciente, cuándo, cómo y para qué.
Modalidades verbales/recursos técnicos:


Para influir al paciente:

 Apoyo
 Sugestión
Para recabar info:
 Exploración
 Señalamiento
 Confrontación
Para informar:
 Información

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  Aclaración
 Interpretación
Exploración: se basa simplemente en preguntar, se utilizan distintos tipos de
preguntas como son las introductorias, las de profundización
Señalamiento: procesos conscientes y preconscientes. Mediante este recurso se
explicita en palabras algo que es dicho o sentido implícitamente. Es observar,
mostrar, hacer que el consultante nos brinde más info.
Confrontación: hacer percibir al consultante ciertos aspectos que no se ha dado
cuenta, es una estimulación a reflexionar sobre sí mismo. Debemos evitar actitudes

OM
de juzgar.
Aclaración: se pretende definir mejor la comunicación del consultante, tiende a
enfocar los fenómenos psíquicos que se están tratando.
Interpretación: es algo que pertenece al paciente, pero de lo que él no tiene
conocimiento. Hacer consciente un fenómeno inconsciente. Las reacciones del

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paciente son muy importantes para determinar si la interpretación es válida o no.
ESTRATEGIA CLÍNICA
DD
“Conjunto de operaciones” gracias a las cuales el psicólogo logra comprender la
conducta del otro y le permite lograr una mejor comprensión a él mismo.
Al observar una situación, el psicólogo conforma un nuevo campo y a la vez se
distancia, es decir, sucede la disociación instrumental.
LA

Hay una diferencia entre estrategia experimental y estrategia clínica, la primera

pone énfasis en la elaboración de buenas teorías, se separan pensamiento y acción;
la segunda se trata de reflexión y acción, donde ver, pensar y actuar conforman
según Ulloa la “unidad de operación”.
La estrategia clínica puede aplicarse para conocer, investigas, comprender y
FI

modificar la conducta tanto individual como grupalmente.

ENTREVISTA DE RECEPCIÓN
Es una modalidad que integra la recepción y resolución de la consulta en un único


momento. Incluye la entrevista y la instancia posterior de devolución y/o orientación.

TRANSFERENCIA
Es el pilar del tratamiento psicoanalítico, un fenómeno constante y regular en la
terapia. Es el desplazamiento del afecto de una representación a otra. Lo
característico es la sustitución de una persona anterior por la persona del médico, el
consultante plasma sus referencias en el psicólogo.
Es una herramienta fundamental para la cura y obstáculo. La libido insatisfecha se
dirigirá hacia el analista u otra persona. Es una estrategia del mismo para resistirse
al tratamiento.

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Está gobernada por la repetición, se produce un impulso-repetición de situaciones
del pasado.
CONTRATRANSFERENCIA
Según Freud, es la respuesta emocional del analista a los estímulos que provienen
del paciente, constituye un riesgo para el profesional. Se exige al analista el
conocimiento de su contratransferencia y su vencimiento como un requisito
indispensable, cada uno llega a donde le permiten sus propios complejos y
resistencias.
ANALISTA = ESPEJO

OM
La respuesta emocional del profesional hace referencia a los procesos inconsciente
del paciente. Incluye las reacciones del analista hacia:
- Las transferencias del paciente
- El material que trae
- Las reacciones del paciente hacia el analista como persona

.C
FORMULACIÓN PSICODINÁMICA DE CASO
DD
Es un instrumento clínico para conceptualizar un caso clínico desde diferentes
marcos teóricos. Se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. Formulación diagnóstica: ¿qué le pasa?
2. Formulación etiopatogénica: ¿a qué se debe?
LA

3. Formulación del plan terapéutico: ¿cómo tratarlo?

4. Evolución: ¿cómo evolucionó?
El terapeuta debe decir de la forma más breve posible sus hipótesis sobre las
formulaciones mencionadas anteriormente.
FI

1. 1. Motivo de consulta, experiencia subjetiva de enfermedad, relaciones

interpersonales, diagnóstico de los conflictos, fantasías y defensas,
estructura, identidad y percepción de sí mismo y de los otros, regulación
afectiva, simbolización, comunicación interna y externa, vínculos con objetos


internos y externos.
2. Historia personal y familiar, momentos y circunstancias de la vida, conductas
repetitivas que favorecen el mantenimiento de los problemas.
3. Plan terapéutico, abordaje terapéutico recomendado, focos del tratamiento,
resultados esperados.
NOCIÓN DE FOCO
Centro temático que se desarrolla de la interacción entre las demandas del sujeto y
la capacidad con la que cuenta el terapeuta para comprenderlas. El foco orienta las
actividades clínicas del profesional, proporciona puntos de partida. Puede ser
vinculado inmediatamente con el resultado de la terapia.
FOCO= aspectos problemáticos hacia los cuales apunta el psicólogo.

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Previo a determinar los otros focos se debe evaluar si se cumplen los siguientes
prerrequisitos:
- Motivación
- Recursos personales
- Capacidad de introspección y mentalización
Guía para la formulación de caso
1) Datos filiatorios
2) Motivo de consulta
3) Experiencia subjetiva de enfermedad

OM
4) Trastornos (somáticos, psicológicos, sociales)
5) Diagnóstico de nivel de funcionamiento (saludable, fronterizo o
perturbaciones psicóticas)
6) Nivel de relaciones interpersonales
7) Conflictos, fantasías insconscientes y defensas
8) Estructura

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9) Etiopatogenia
10) Plan terapéutico (qué abordajes, qué focos, resultados esperados)
11) Evolución (informe completo de tratamiento, informe abreviado)
DD
Devolución y cierre de las intervenciones
LA

No toda devolución es un cierre, pero sí todo cierre incluye una devolución.

En la historia clínica debe quedar registrado todo.
Informe: se realiza en relación a un pedido de consulta para dar cuenta de los
hallazgos en función de quien consulta. Es un aporte a la historia clínica, debe ser
FI

trabajado con el consultante y tiene que tener un lenguaje que se comprenda

claramente. “Síntesis”.
- Historia de vida
- Sintomatología


- Diagnóstico dinámico
- Diagnóstico situacional: qué de este momento genera el quiebre en el sujeto.
- Pronóstico
En la entrevista de recepción la devolución es crucial para pensar en las
estrategias a seguir para el plan terapéutico. Lo que se brinda no es una verdad,
sino que se da una respuesta que da un sentido a lo que le pasa al consultante.
Lo importante de la escucha a uno mismo por parte del profesional es que nos va a
guiar en las hipótesis.
DEVOLUCIÓN= proceso que se construye en el encuentro con el otro para dar
respuestas y dar sentido a lo que no se podía ubicar, sin que se produzca tanta

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angustia o atenúe la misma. Se toma el conjunto de elementos que se dan en el
discurso y se intenta descifrar. La devolución es un acto crucial para superar lo que
genera sufrimiento.
Cuando se trata de la terapia con niños es muy importante trabajar con los padres,
ya que muchas veces los síntomas que presenta el niño están relacionados con lo
vivenciado por los padres.
¿Cuándo debe hacerse? Comienza desde la primera entrevista y no concluye sólo
con el cierre, se puede dar un tiempo para ver cómo evolucionó y para una segunda
entrevista de devolución.

OM
INFORME PSICOLÓGICO E HISTORIA CLÍNICA

.C
DD
LA
FI


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