Ree ae FORMULARIO DE NOTIFICACION DE EVENTOS ‘SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACION E INMUNIZACION (ESAVI) 0 ERROR PROGRAMATICO. Marque con una cruz si esté notificando: 1. ESAV: Error Programatico:___ {= DATOS GENERALES DEL PACHENTE Fecha de Notifcaién: 2 Ob 22 {D7 vata aang al pactanta Ray T oman (Pacey O6.N.C Sen Soon 92 be coere TSBs oid ele 5 YOGURT RGIS satan ovo __/ ¥ Qogsn me tes Logs [Establecimlonto que notifies Servcie de Balad Cartan Wevene _/ $0 ‘Sexo: M{ JF eEetd embarazada? SI{ ]NO Kk] Semanas de gestaciin Fecha de Necimiento: 23 Oy Cb edad ; 26 p10 (00/ HRA ‘darn Foo) Dectara partenencia de puablo indigena | © | O ao aan [oie ae a TE [Wa reaps 91 | Ascaufe(awasiea) P05] Sagas @8-| Yamana (Tagan) —] 13 | Wo es pole progunar aS Tz | aarti (kan a) —| OF | Wap Te iembe oS | ae OF | Quechua 1 | Oto pub og Tear Fecha de Vacunacién: Ol) Ob (DO / WH 7AAAAY Thampe tranecurrido entre le vacunecién y Parcin de sintomas:Oie_oras:_ tos 43: RELATO DEL ERROR PROGRAMATICO (lens sob en cao de arse co Err Pograndeen) “ Se Aen ere Tete Oa Rae, Baca photo a go cogere sae eorsatonee OA” Seed PES LCT) he Gas pte TaflsertG TRI _y vouralor no loge worier cogarce ANE, | [farce SaaS yee See ae $= THEO DE ERROR PROGRAMATICO (ler vio en cabo de Waar de Ear Duorntsn ‘Se adminisiré una vacuns no estérit ‘Se administra un paciontsincoracto a aaa Se regsirO de vacune edniistreda en Rcla's rma padlente Reameae Se conteming Ia agus offerings Se rompié ls cadens de ilo durante el transporte No 20 respesé une contraindcacén de 9 vecuna S0.usd meteral vencio Se cluyé deforms incomecta Se odminitns una vacune Incervecta S¢.usb un dtuyente ncorecto ‘So-usb une vis de adminietacion incomecta Se adminis una dosis incor cenit en une zone del cutie incre | se-admnisré aun posite de edad incr Ones Louder: So ode ASESE Yotone Teg lore Nose verified el empacue Rerp sn ooberge EASE yO Coarse con Este elueaneeerone “tee er mtn hrc ard oie ri men cpm er eiFORMULARIO DE NOTIFICACION DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUEDOS A VACUNACION EINMUNIZACION (ESAV1) © ERROR PROGRAMATICO. co Soa ToT Feeamurex | Woweraasndse [Merce trace [Fechade | |stie nt coc ce ‘edministrada: comercit? = | Vencimiento | administracion peedieleiateanitier — ADMINISTRADAS) complets cad item rofcrents» Ls vacune administrada Ons ccna a ee T Arce | expe Fecbre amar | Hepatitis & eae Hepatitis 8 peo Influenza Estacional unce. [aymac | | 2/22.) Seno Taccomnscstor teenuroglobutne onirsies tomuneglobutinn arenetanice ingoctccs ren Wet33) | eumociciea, | eneavalante ello Tnyectable iio ore SRP (Tres veo) Towoide Tete —+ Corr SSE Se icon setaronmne iy te re mn car secon conn eter man ttCACION DE EVENTOS DOS A VACUNACION ERAOR PROGRAMATICO. ‘SUPUESTAMENTE ATR. E INMUNIZACION (eSavI) O ‘$= EFECTOS EW EL PACTENTE, MarGue Con una K sapin CoveSpOnGS str) Nod Desconecide [1 [2zTIPOS DEEFECTOS EN EL PACIENTE: Sin CK>CTES S2CNooN | [Menifestaciones Locales: Dolor ene ate de myeca Tomefaccish en Fats de yeaa | ——[ ERO}SGMIGnES Be Fa Ge ySCGT ose elas coo Ranpas Rear ‘Aderopatia Sapracavieaar rae Teualesr Manifestaciones Sistémicas: Prank Fibre (7 anlar aE SPCP Skee Tree Tp Trestle Fale Dikeitad eapratorie ras Cale Convalonee Taree ecrariades Ripatoree Faas Teattome dee marche Paresa entedadea RioraS sata eer Tiara at Tara ganraTaeS arate Oras Ceualesr ‘Deseriba rarnfecacines lala y/o TRRGmicas SiathfDICAMENTOS QUE ESTABA RECIBTENDO EN FORMA CONCOMITANTE A LA VACUNACION: ‘Recs algin Farmaco Concemtanter stn no pO Desconoeide [J Tea dal rae ‘Dens Contaea Pande de Tataranas 2. uprofeno e:200ma cade 120 19/09/2012 » 20/09/2012 9 EVOLUGIEN DEL PACIENTE: Rein tratamiento médco y/o tarmacetisia: £15! 4 Wo | exkmanas de taboratri reaindoe [51 OA ho it (registrar informacién relevance 9 examenes y sus tseados): Requiriéhospitaizcién: []i py no stablcimientos peoeeee Diagnéstico médico da ingrece:, ee Diagnéstico médico Actual eee Dlagnéstico médico de Egrece eee aan ann SORES! vei roe 7SOELESErERIEZEN ES Setade Actwaldelpecionte: Recweraéo DM —Norecuperedo] feieco (Fuchu, 2 Ob, DOP” EOMCINT TMcs : FORMULERLO GE HOTEFICACION DE EVENTOS ‘ANENTE ATRZBUIDOS A VACUNACION x) O ERAOR PROGRAMATECO. FESETMTENTO ORL PRGEENTE, EA STORES ERE ESTES SSIES pees emeee yee EN wee yee cer Sede tes Fe veces Se NS Ree © Mecite, Seadade ge et dee Hert | riSntecedantes nouiesdor = ar Hoineado por’ IHSdes KE nombre cde Yacdo Wgdo: Fone: GRE TLEL NZ