Deterioro

cognitivo
Aproximación diagnóstica
por neuroimagen

Laura Fernández Pérez, MIR 3 de Neurología

Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil
 Contenido

1 2
Introducción y Demencias
conceptos clave neurodegenerativas
 “
Descartar

▹ Introducción causas
secundarias
Biomarcador

Definir la localización y la extensión de la atrofia cerebral

Descartar causas no degenerativas

Valorar integridad de vías así como funciones cerebrales

Las guías clínicas (SEN 2018) recomiendan tener al menos una neuroimagen estructural (TC o
RM) para descartar causas tratables de demencia
•El TC permite detectar causas quirúrgicas (tumores, hematomas subdurales crónicos, HCA…) y causas
vasculares
•La RM es superior al TC para valorar patrones de atrofia y causas inflamatorias,…
•La elección de la técnica de imagen dependerá de la disponibilidad de cada centro (y la sospecha clínica)
 “
▹ Retos:
▹ Entidades histopatológicas diferentes con presentación clínica similar.
▹ Idéntico sustrato histopatológico puede presentar diferentes síntomas.
▹ Solapamiento de hallazgos radiológicos con diferentes síndromes.
▹ Relación no linear entre los hallazgos de imagen y la severidad de la enfermedad.
 “
▹ Protocolo de Resonancia Magnética

Adicional:
•Perfusión (ASL o
T1 3D T2 FLAIR DWI/ADC T2* (SWI) DSC)
•DTI (tractografía)
•Espectroscopia
Objetivos del
estudio de
neuroimagen
Secuencia T1 Sagital

▹Iniciar en línea media ▹ Valorar

estructuras a ▹ Valorar estructuras
▸ Cuerpo calloso ambos lados laterales
▸ Mesencéfalo ▸Tamaño de surcos ▸Tamaño de cisura de
▸ Protuberancia ▸Cuerpos mamilares Silvio y cisternas
(comparar) ▸Valorar asimetrías
▸Volumen
hipocampal
Secuencias
Coronales

▹Valoración del hipocampo.

▸Cisura coroidea, hipocampo y asta temporal
▸Simetría
▸Gradiente antero-posterior
▸Afectación del lóbulo temporal lateral vs atrofia
limitada al hipocampo
▸Tamaño y simetría de cuerpos mamilares
T2/FLAIR axial
▹Atrofia de los giros y
cisuras (frontales, Silvio)
▹Hipocampos
▹Morfología de la fosa
posterior
▸ Mesencéfalo: Mickey
Mouse, “morning
glory” o campanillas
▸ Puente: “hot cross bun”
▸ Bulbo: atrofia olivar
▸ Cerebelo: Atrofia de
pedúnculos cerebelosos
medios
▸ Atrofia del vermis
▹ Patrón Wernicke ▹ T2 es más útil para
▹ Alteraciónde señal en visualizar estructuras
sustancia blanca de ganglios basales:
▸ Reversión de la
▹ Tamaño del sistema alteración de señal
ventricular en T2 normal en
putamen o globo
▹ Presencia de infartos
crónicos pálido (AMS-P)
▸ Infartos bitalámicos ▸ Atrofia de las
cabezas del caudado
▸ Lóbulo temporal
(Huntington)
inferomedial
▸ Artefacto de flujo
dominante
▸ Áreas asociativas acueductal (HCA)
▸ Infartos de territorio
frontera (frontal
superior y parietal)
Susceptibilidad
magnética

Microhemorragias ▹ Depósitos de hierro

▹ Angiopatía amiloide
cerebral, CADASIL,
enfermedad de Alzheimer:
▸ Distribución
periférica – lobular
▹ Encefalopatía hipertensiva
crónica
▸ Ganglios basales
▸ Puente
▸ Cerebelo
Difusión

▹ Enfermedad de Creutzfeld-Jakob:
▸ Corteza, ganglios basales y tálamos.
 “
▹ Ante dudas clínicas-radiológicas: es
mejor indicar que los hallazgos no son
específicos y recomendar control por
neuroimagen en 1 año.
“
 Enfermedad de
Alzheimer
• Clásica
• Atrofia cortical posterior
• Variante frontal
• Afasia primaria progresiva logopénica
 •Lóbulo temporal medial:
•Amígdala
▹ Formación de placas neuríticas, •Hipocampo
ovillos neurofibrilares 1 •Corteza entorrinal

▹ Pérdida neuronal progresiva. •Precúneo y corteza parieto-occipital

▹ Activación inmune de las •Corteza temporal postero-lateral

microglías. 2 •Giro cingulado posterior

▹ Neurodegeneración.
•Lóbulos frontales
▹ Pérdida de funciones cognitivas.
3
Enfermedad de
Alzheimer
 Cambios
Clínica
patológicos

Sano - Debido a
Preclínico Alzheimer

Debido a no-
DCL
Alzheimer

Demencia
 SIN DISFUNCIÓN DETERIORO COGNITIVO
A T N DEMENCIA
COGNITIVA LEVE (DCL)
Biomarcadores de EA DCL con biomarcadores de EA Demencia con biomarcadores
- de-
Enfermedad - normales normales de EA normales
Alzheimer Cambios patológicos de Cambios patológicos de AD Cambios patológicos de EA con
+ - - EA preclínico con DCL demencia
+ + -/+ EA Preclínica AD con DCL EA con Demencia
EA preclínica y sospecha EA y sospecha de cambios EA y sospecha de cambios
+ - + de cambios patológicos patológicos no-Alzheimer con patológicos no-Alzheimer con
no-Alzheimer DCL demencia
Cambios patológicos Cambios patológicos no- Cambios patológicos no-
- -/+ -/+ no-Alzheimer Alzheimer con DCL Alzheimer con demencia

C: Síntomas cognitivos
 Hallazgos
radiológicos ▹Atrofia
▸Atrofia temporal mesial
▸Atrofia cortical posterior (precúneo)
▸Atrofia fronto-parietal /fronto-temporal con preservación hipocampal
▹Susceptibilidad magnética
▸Microsangrados de predominio lobular y siderosis cortical superficial
▸Depósitos de hierro
◦Caudado
◦Amígdala
Atrofia

tentorial cleft sign

Escala MTA

▹ Es una escala visual que valora la

atrofia del hipocampo.
 Escala MTA

•<75 years: ≥2 anormal •<65 years: ≥1 anormal

•≥75 years: ≥3 anormal •65-74 years: ≥1.5 anormal
•75-84 years: ≥2 anormal
•>85 years: ≥2 anormal

Ensanchamiento de cisura coroidea Ensanchamiento del asta temporal del VL Pérdida de altura del hipocampo

0 No No No
1 Leve No No
2 Moderado Leve Leve
3 Marcado Moderado Moderada
4 Marcado Marcado Marcada atrofia
Escala ERICA

▹ Alternativa a la escala MTA

▹ Evalúa la pérdida de volumen de la corteza entorrinal
▹ Mayor precisión diagnóstica para distinguir pacientes
sanos de individuos con enfermedad de Alzheimer
▹ Se debe calcular en cortes coronales finos en ángulo
recto con el eje largo del hipocampo y evaluarse a la
altura de los cuerpos mamilares
Our ERICA score is based on evidence that the entorhinal cortex—and not the
hippocampus—is a starting point in the course of AD.
MR volumetric studies have also demonstrated the value of entorhinal cortex … as a
predictor of conversion from MCI to AD.
The ERICA score can be used to evaluate atrophy of the entorhinal
cortex in clinical routine, where an ERICA score of 2 or greater with a tentorial cleft sign
indicates probable AD with high accuracy”
Escala ERICA

0 1 2 3
Atrofia leve de la
Volumen normal Atrofia moderada Atrofia severa
corteza entorrinal

Elevación de la Amplia hendidura

Ensanchamiento corteza entorrinal entre la corteza
del surco colateral lejos del tentorio entorrinal y el
adyacente tentorio adyacente
 Escala de atrofia
posterior -
Koedam

Surco cerrado, no atrofia

0

Leve dilatación de surcos, leve

1 atrofia de giros

Ensanchamiento de surcos,
2 atrofia marcada de giros.

Severo ensanchamiento de surco,

3 giros en hoja de cuchillo “knife-blade”
Atrofia cortical
posterior
Microsangrados

Sugestivo de overlap con otras enfermedades

(CAA; enfermedad de pequeño vaso…)
Prevalencia:
–– 38% on 3T;
–– 23% on 1.5T;
• Edad avanzada, hipertensión arterial, sexo
masculino.
Se asocial con menores valores en LCR de A y
genotipo Apo-E  mayor mortalidad
Depósitos de hierro
Angiopatía amiloide
cerebral
Depósito de βA en túnica media y/o
adventicia de vasos de pequeño y
mediano calibre corticales y
leptomeníngeos
Manifestaciones
radiológicas

Manifestaciones Manifestaciones no
hemorrágicas: hemorrágicas

•Hemorragias •Aumento de los espacios

intraparenquimatosas perivasculares en centro
lobares semioval
•Microsangrados •Hiperintensidades en
•Hemorragias sustancia blanca
subaracnoidea •Microinfartos corticales
•Siderosis cortical
superficial
Manifestaciones
hemorrágicas
Manifestaciones no
hemorrágicas
“Amyloid-related
imaging 2 tipos de imágenes:
abnormalities”
ARIA
▹ Edema transitorio (ARIA-E)
▹ Hemorragias (ARIA-H):
▸ Microhemorragias
▸ Siderosis cortical superficial
Hasta la fecha no presentan traducción clínica deficitaria

Anticuerpos ARIA
Aumento Pérdida de
anti-βA Aumenta flujo •Edema
Remodelado transitorio del integridad
rompen placas vascular, con •Hemorragias
vascular depósito de vascular y
perivasculares sobrecarga
βA rotura de BHE
de βA

Aducanumab
Lecanemab
Ganterenumab
Donanemab …
Degeneración lobular
frontotemporal
Enfermedades con afectación predominante
de las funciones cognitivas relacionadas Tau
con los lóbulos frontales y temporales.

FUS
TDP-43
(ELA)
 Atrofia asimétrica frontal y/o temporal
Conductual
anterior

Afasia primaria progresiva no Atrofia frontoinsular posterior del hemisferio

Variantes clásicas
fluente o agramatical dominante

Atrofia del polo anterior del lóbulo temporal

Demencia semántica
asimétrico – circuitos orbitofrontales

Asociada a ELA

Parálisis supranuclear
Variantes motoras
progresiva

Síndrome cortico basal

 Variante conductual

• Corteza frontomedial
• Gangilos basales
• Ínsula anterior
• Tálamo
• Giro cingulado
• Corteza orbitofrontal
• Estructuras de la sustancia
gris profunda

Varía en función de la proteína

que se acumula:
- Tau: Predominio de atrofia
frontal, mayor simetría

- TDP-43: Asocia atrofia

parietal, mayor asimetría
 Atrofia cortical Enfermedad de
Logopénica
posterior Alzheimer

DLFT
Parkinsonismos
Atrofia perisilviana
AFASIA PRIMARIA atípicos (PSP,
No fluente de hemisferio
PROGRESIVA CBS)
dominante
ELA
EA

Atrofia del polo

Semántica temporal anterior DLFT
asimétrica
 Variante no fluente

Atrofia perisilviana e insular asimétrica del

hemisferio dominante.
Asocia atrofia a nivel:
• Opérculo frontal (Broca)
• Polo temporal
• Núcleo lenticular
• Giros frontales medio e inferior
• Corteza premotora
• Corteza prefrontal dorsolateral
• Más tardíamente se extiende a otras regiones
fronto-parieto-temporales, tálamo y caudado
Demencia semántica

Atrofia focal del área anteroinferior del

lóbulo temporal asimétrica.
Asocia atrofia a nivel:
• Lóbulo temporal
• Amígdala
• Hipocampo
• Corteza perirrinal
 Pérdida de volumen del Hiperintensidad en el tracto Hipointensidad en giro

GRE/SWI
T2
T1
tracto corticoespinal corticospinal precentral bilateral
especialmente en cápsula signo de la “banda motora”
Hiperintensidad de la lengua
interna y corteza pre-frontal
(cuando existe afectación
E <70% S <40%
bulbar)
signo de la “lengua
brillante”

Asociado a DLFT:
Atrofia severa de giro precentral
Asocia atrofia de:
- Lóbulos frontales y temporales Esclerosis Lateral Amiotrófica
- Giro cingulado anterior
- Lóbulo occipital
Parálisis supranuclear
progresiva
 a.Mesencéfalo a.Tegmentum pontino
Atrofia

Alteración de señal en T2
1.Medidas: b.Tectum mesencefálico
oEscala MRPI c.Núcleos olivares inferiores
oÍndice mesencéfalo-puente
oRatio del diámetro mesencéfalo-puente
<0.52
oDiámetro del mesencéfalo en el plano
sagital en línea media: <9,35 mm
2.Signos:
oSigno del colibrí o del pingüino.
oImagen de Mickey Mouse
oSigno “morning glory.
 Á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑢𝑒𝑛𝑡𝑒 𝐷𝑖á𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑒𝑑ú𝑛𝑐𝑢𝑙𝑜𝑠 𝑐𝑒𝑟𝑒𝑏𝑒𝑙𝑜𝑠𝑜𝑠 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜𝑠
𝑀𝑅𝑃𝐼 = ×
Á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑛𝑐é𝑓𝑎𝑙𝑜 𝐷𝑖á𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑒𝑑ú𝑛𝑐𝑢𝑙𝑜𝑠 𝑐𝑒𝑟𝑒𝑏𝑒𝑙𝑜𝑠𝑜𝑠 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑒𝑠

𝐷𝑖á𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑑𝑒𝑙 3º 𝑉 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑙𝑎𝑛𝑜 𝑎𝑥𝑖𝑎𝑙

𝑀𝑅𝑃𝐼 2.0 = 𝑀𝑅𝑃𝐼 × ≤ 2,50
𝐷𝑖á𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑚á𝑥𝑖𝑚𝑜 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑎𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑓𝑟𝑜𝑛𝑡𝑎𝑙𝑒𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑙𝑎𝑛𝑜 𝑎𝑥𝑖𝑎𝑙
Á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑛𝑐é𝑓𝑎𝑙𝑜
𝑅𝑎𝑡𝑖𝑜 = ≥ 0,22 − 0,24
Á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑢𝑏𝑒𝑟𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎
SWI
 Síndrome
corticobasal
Atrofia: Hiperintensidad en T2:
a.Atrofia cortical asimétrica de: a.Sustancia blanca subcortical de los
i. Región superior de lóbulo parietal giros afectos
ii.Giros peri-rolándicos b.Halo putaminal posterolateral
iii.Giros frontales superiores
b.Atrofia bilateral asimétrica de los
ganglios basales
c.Atrofia del cuerpo calloso

Degeneración corticobasal
Atrofia mayor y
más acelerada
que la PSP

Atrofia asimétrica de la corteza frontal, especialmente la

corteza premotora y área motora suplementaria
+
Atrofia de lóbulo parietal y ganglios basales
CONTRALATERALES al lado de la apraxia
Enfermedad de Parkinson
y demencia por cuerpos de
Lewy
Parkinson
Cuerpos de
Lewy
Lewy
α-sinucleína

Inclusiones
AMS
gliales

Tau +/- β-
Lewy
amiloide
No existe un patrón claro unificado de atrofia. Se suele considerar más que NO tenga signos de otras
demencias.
Importante la PRESERVACIÓN del lóbulo temporal medial y el hipocampo

T1
• Atrofia:
• Generalizada de predominio en lóbulos frontales, áreas
parieto-temporal y temporo-occipital, región orbito-frontal
• Atrofia focal de mesencéfalo, hipotálamo, sustancia
innominada
• Hiperintensidad de la sustancia negra y los núcleos rojos
• Pérdida de la hiperintensidad normal de la sustancia negra
(pérdida de neuromelanina)

SWI
• Signo de ausencia de “swallow-tail” - cola de golondrina o coma
• Confluencia de las regiones de sustancia negra (por acúmulo de
hierro)
• Pérdida de la señal de susceptibilidad normal de la sustancia
negra y los núcleos rojos (pérdida de las neuronas que contienen
neuromelanina)
o Nigrosoma-1: hiperintenso en SWI de pacientes sanos. Se pierde en el
Lewy y en el Parkinson
o Se localiza entre la pars compacta de la sustancia negra y el lemnsico
medial
o S 93%, VPN 87%, VPP 87% con 3T
Atrofia multisistema
 AMS-P AMS-C

Degeneración nigroestriatal Atrofia olivo-ponto-cerebelosa

Síndrome Clínico
Parkinsonismo Síntomas cerebelosos
Puente: signo de “hot cross bun”
Hiperintensidad Tractos pontocerebelosos
en T2 Pedúnculos cerebelosos medios
Cerebelo
Hipointensidad de señal en T2
y SWI mayor que en globo
Alteración de pálido y núcleos rojos Infrecuente
señal putaminal
Halo hiperintenso en T2
rodeando al putamen (en 1.5T)
Cerebelo y tronco cerebral
Putamen (núcleos olivares y pedúnculos
Atrofia cerebelosos medios)
Tálamo, sustancia negra, lóbulos parietal y occipital.
Difusión Hiperintensidad en mapa ADC en puente, cerebelo y putamen.
 AMS-C

“Hot cross bun”

Degeneración de los tractos
pontocerebelosos transversos y los
núcleos del rafe pontinos
AMS-P
 0 1 2 3
Señal de GGBB Hipointensidad Hipointensidad Hipointensidad
similar a LCR leve moderada severa

Gupta el al: depósito de hierro putaminal

Mayor depósito, mayor probabilidad de AMS-P
Enfermedad de
Huntington
 Hallazgos
radiológicos
▹ Atrofia estriatal:
▸ Cabeza del caudado y putamen inicialmente
▸ Se extiende a tálamo, globo pálido
▸ Posteriormente ínsula, hipocampo, amígdala, cerebelo e hipotálamo
▸ Proporcional a las repeticiones de tripletes CAG
▹ Dilatación ventricular secundaria de astas frontales
“box-like”
▹ Medidas utilizadas:
▸ Ratio diámetro entre caudados – diámetro entre astas frontales
▸ Ratio diámetro entre caudados – diámetro entre tablas internas de la
calota
 Caudados – astas
frontales

Sano:
> 2,2 – 2,6

1,46 1,4
Caudados – tablas
internas

Sano:
< 0,12

0,26 0,21
 Enfermedad de
Creutzfeld-Jakob
 Hallazgos
radiológicos
▹ Hiperintensidad de señal en secuencias T2/FLAIR
▹ Hiperintensidad de señal en DWI: secuencia más sensible
▹ ADC:
▸ Precoz: hipointensidad, que puede detectarse antes que los cambios en
DWI o FLAIR
▸ Tardío: pseudonormalización o facilitado
▹ T1: Hiperintensidad en globo pálido (poco frecuente)
Corteza cerebral Sustancia gris profunda
Estriado (caudado y putamen)
Muy común Ínsula, giro cingulado, giro frontal superior

cuña, precúneo, lóbulo paracentral, giro frontal

Común medial, giro occipital, giro angular, lóbulo Tálamo
parietal, giro frontal inferior
giro postcentral, giro precentral, giros temporales
Poco común Bilateral simétrico o asimétrico
medial y superior
 Signo del palo de hockey

Signo del Pulvinar

oVariante amiotrófica: presentación ELA-like

oVariante Brownell-Oppenheimer: inicio como ataxia cerebelosa: afectación
predominantemente cerebelosa y en menor medida gangios basales
oVariante Heidenhain: inicio con síntomas visuales (alucinaciones, distorsión
de formas y colores): afectación de corteza visual asociativa (parieto-
occipital)
oVariante Stern-Garcin: inicio extrapiramidal: afectación predominante del
estriado y el tálamo

Variantes de Creutzfeld-Jakob
“
“
• La neuroimagen es una herramienta fundamental en el diagnóstico de
demencias neurodegenerativas.
• No solo para descartar causas secundarias, sino también como biomarcador.
• A pesar de ello, múltiples entidades presentan un solapamiento clínico y
radiológico, lo que supone un reto en la práctica clínica habitual
• Con la llegada de futuras líneas terapéuticas, el papel de la neuroimagen en el
diagnóstico de los diferentes procesos histopatológicos tendrá cada vez
mayor relevancia de cara a la toma de decisiones en este sentido

Conclusiones