DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

Aterosclerosis de gran vaso

CON TINU M AAN

Julio de 2023

Laura Fernández Pérez, R3 de Neurología

CHUIMI
 1 Introducción

Contenido 2 Arteria carótida extracraneal

3 Arteria vertebral

4 Ateromatosis intracraneal

5 Tendencias

6 Conclusiones
E X T R A C R AN E A L :

Arterias carótidas
Arterias vertebrales
 Arteria Carótida Interna
Extracraneal
ESTENOSIS
Sintomática
CAROTÍDEA

Causa 10% de los ictus isquémicos

Asintomática

2-5% de la población tiene

estenosis significativa de la ACI
La estenosis significativa de la
Nunca ha presentado
síntomas / síntomas ACI se define como >50%
hace >6 meses

>70% más frecuente en hombres

Síntomas como: mareo,
vértigo o síncope NO se
y diabéticos
consideran síntomas
asociados a estenosis
carotídea (unilateral)
¿Cómo la medimos?

DTC
Angiog
rafía
TR A T AMI ENT O:

Médico
Revascularizador
Endarterectomía
Stent
 T R A T A M I E N T O Médico
I NT E NSI VO

Control de Factores de
Terapia antitrombótica Riesgo Vascular Dieta y estilo de vida

AAS TAS <130 mmHg Eliminar tabaco

Clopidogrel Estatinas de alta potencia +/- >3-5 sesiones de ejercicio
Ticagrelor ezetimiba, inhibidores PCSK9 aeróbico semanal
HbA1c <7%
 AN T IAGRE G A N T E S
Carótida sintomática No se recomienda doble
antiagregación de forma indefinida.
DOBLE ANTIAGREGACIÓN
ADIR
O PA
RA T
1º día: AAS 325mg + Clopidogrel 300mg
ODO
S CLOPIDOGREL VS TICAGRELOR
Clopidogrel menor riesgo de
a partir del 2º día:
sangrado
AAS 75-325mg + Clopidogrel 75mg
Predisposición genética: pérdida
de función de CYP2C19 -> menor
21 días tras síntomas: respuesta a Clopidogrel ->
MONO-ANTIAGREGACIÓN valorar cambio a Ticagrelor

AAS 75-325mg > Clopidogrel 75mg > Ticagrelor

90mg/12h > Dipiridamol 200mg/12h

Carótida asintomática
MONO-ANTIAGREGACIÓN
AAS 75-325mg > Clopidogrel 75mg >
Dipiridamol 200mg/12h
F A C TO R E S D E R I E S G O V A S CU L A R

Objetivos
Tensión arterial
TA < 130/80mmHg
No existe evidencia para recomendar biterapia frente a
monoterapia inicial
Tratamiento recomendado (AHA/ASA): IECA, ARA-2,
diuréticos, tiazidas. TA < 130/80 vs <140/90

Colesterol
LDL<55 mg/dL
Tratamiento recomendado:
1. Estatinas
2. Ezetimiba (si no se consigue objetivo tras >6 semanas)
3. Inhibidor PCSK-9: AHA/ASA lo propone como 3ª opción
terapéutica
Control inicial a 1-3 meses, seguimiento cada 3-12 meses.
F A C TO R E S D E R I E S G O V A S CU L A R

Objetivos
Glucemia
HbA1c <7%
Individualizar objetivos (edad, comorbilidades, dependencia
funcional...).
Tratamiento recomendado:
Pioglitazona si existe resistencia a la insulina.
↑
En pacientes pre-diabéticos, valorar Metformina si riesgo
cardiovascular (AHA/ASA)

Pioglitazona vs Placebo
E STIL O DE VIDA

Ejercicio aeróbico 3-5 sesiones la semana

AHA/ASA: 10min 4 sesiones de ejercicio
moderado/ 20 min 2 sesiones de ejercicio
intenso a la semana
Abandono de tabaco, estimulantes, DVP
Alcohol <2 UBE (varón)/1 UBE (mujer)
Reducción de peso
Valorar VMNI en AOS
 TRAT AMI EN TO
Revascularizador
Reducción del riesgo de ictus
en un 50-99% en pacientes Ha habido un desarrollo importante
con estenosis sintomática de del tratamiento médico desde
la ACI. entonces:
Los ensayos clínicos en los
que se basa tienen >25 años
(NASCET, ECST)
No existe ningún RCT que
compare el tratamiento
médico moderno solo con la
endarterectomía +
tratamiento médico
 Factores a considerar:
Factores Favorece la Favorece la
terapia médica revascularización

INDI CA C IÓN Tipo de Retiniano Hemisférico

síntomas

ESTENOSIS REDUCCIÓN DE RIESGO

Sexo Femenino Masculino

<50% Sin beneficio Tiempo desde los > 2 meses < 2 meses
síntomas más recientes

50-69% 4,6% a los 5 años

Comorbilidades Presentes Ausentes
severas

70-99% 16% a los 5 años

Microembolia Ausente Presente
en DTC

Suboclusiva / oclusiva Sin beneficio

Hemorragia
intraplaca en RM de alta Ausente Presente
resolución
 asignados

Elección de
aleatoriamente a
Sintomáticos con
estenosis 50-99% Stent vs
Asintomáticos con Endarterectomía
estenosis 60-99%

procedimiento STENT asociado a más

ictus periprocedimiento
ENDARTERECTOMÍA
asociada a más IAM

C RE ST
(4,4% vs 2,3%) (1,1% vs 2,3%)

al menos 3 días pre-stent + >4

semanas post-stent: El ictus supone mayor
doble antiagregación con
AAS 325 + Clopidogrel 75 impacto a largo plazo
-Tiempo: <7 días del ictus: se prefiere luego mono antiagregación
que el IAM a ser posible en <2
endarterectomía
semanas desde los
-Edad: >70 años se prefiere la endarterectomía;
síntomas
<70 años "considerar" stent
>6 días si recibieron
-Valorar características clínicas y anatómicas; rTPA
A día de hoy se prefiere
(estenosis inducida por radiación, recurrente tras excepción: ictus
endarterectomía*
endarterectomía...) que favorecen stent extenso con alto riesgo
de sangrado >1/3 ACM)

Endarterectomía si estenosis >60% a
pesar de tratamiento médico y >1
criterio de alto riesgo de ictus:
1. DTC: microembolias, placa
hipoecogénica, reserva
cerebrovascular baja
2. Severidad de la estenosis
(controvertido) -> El riesgo es
probablemente mayor en el rango
de 80-99%.
3. AIT/ictus contralateral
4. Neuroimagen:
Hemorragia intraplaca
Progresión >20% de la estenosis
Infartos silentes en TC
Edad <75 y esperanza de vida >5
años, en >75 individualizar
Estenosis carotídea
A S IN T OM Á T I CA
1. El riesgo de un ictus isquémico en una estenosis asintomática es bajo y es
significativamente más bajo que en una estenosis carotídea sintomática
2. Si a pesar de ello se recomienda la revascularización, el riesgo de ictus/
muerte periprocedimiento debe ser muy bajo <2%.
3. El paciente debe tener al menos una esperanza de vida >5 años.
El riesgo anual de ictus en pacientes con estenosis
asintomática del 60-99% es <1% anual.
Actualmente no está claro el beneficio del tratamiento CREST-2 TRIAL
revascularizador.
ESO 2021 recomienda como 1ª opción en estenosis
>60% en pacientes con alto riesgo de ictus a pesar de
tratamiento médico
ENDARTERECTOMÍA > STENT
R E S U ME N
 ART ERIA V E R T EBRA L
extracraneal
Causa 5-10% de los ictus de circulación posterior.
Varios ensayos clínicos comparando stent vs tratamiento médico intensivo:
El ratio de ictus/muerte periprocedimiento fue mayor para AV intracraneal que
extracraneal (15,6% vs 0,8%).
No existe un claro beneficio del stent sobre la terapia médica.
Uno de los problemas es que el estudio radiológico es menos fiable, dada la
angulación y tortuosidad de las AVs a lo largo de su trayecto extracraneal.
¼ de los procedimientos no se realizaron porque en la angiografía se observó una
estenosis <50%.
Valorar stent si persisten eventos isquémicos a pesar de tratamiento médico óptimo

NO SE RECOMIENDA STENT DE RUTINA

EN LAS ESTENOSIS DE LA ARTERIA VERTEBRAL
 A T ERO E S C L E R O S I S
LA PRIMERA LÍNEA TERAPÉUTICA SIGUE SIENDO EL TRATAMIENTO MÉDICO
Es una de las principales causas de ictus.
Más común en descendientes de africanos o
Asia del Este
Áreas de estrechamiento en ACI distal, ACM,
AV, A. Basilar, ACA y ACP
Se debe distinguir de vasculopatías no
ateroescleróticas
Una vez se descartan otras etiologías, se
debe establecer un tratamiento médico
intensivo.
intracraneal
SAMMPRIS
1. -En SAMMPRIS, el stent demostró MENOR beneficio que el tratamiento médico.
a. El riesgo de cualquier tipo de ictus a los 30 días fue 5,8% (tratamiento médico)
vs 14,7% (stent).
2. -Se sigue intentando definir si existe algún subgrupo de pacientes que sea
candidato a stent.
a. Seleccionando pacientes “No calientes” (>8 días de la clínica)
b. Comparación stent recubierto vs stent de metal: menor riesgo de ictus
3. AHA/ASA recomienda valorar stent o angioplastia si síntomas que progresan o
recurren a pesar de tratamiento médico óptimo en estenosis severa (70-99%).
 T E N D E N C I A SRM de alta resolución
Caracterización de la placa por técnicas de imagen:

Core lipídico y capa de Hemorragia intraplaca

fibrina 23,2% de riesgo de ictus al año en carótida sintomática
Es un predictor de ictus en pacientes asintomáticos y sintomáticos
Se estima que un 21% de ictus criptogénicos asociados a placa
con estenosis <50% se reclasificarían como de etiología
aterotrombótica si se considerara las características de la placa.

Aún hace falta RCTs para definir el beneficio de la endarterectomía en estos casos.
 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

Enfermedad de Pequeño Vaso

CON TINU M AAN
Laura Fernández Pérez, R3 de Neurología
CHUIMI
 Introducción

Contenido
Epidemiología y factores de riesgo

Patogenia

Formas de enfermedad de pequeño

vaso

Ictus isquémico de pequeño vaso

Angiopatía amiloide

CADASIL y CARASIL

Conclusiones
I N T R O D U CC I ÓN
Es una entidad neurológica común.
Se asocia a mayor riesgo de ictus isquémico y
hemorrágico, infartos silentes, y deterioro cognitivo.
Cuadros clínicos y radiológicos bien definidos.
A pesar de la prevalencia creciente con la edad
poblacional, existen pocas terapias para evitar su
progresión.
E PI DE MIO GÍ A
Causa de un 22% de ictus isquémico
Aumenta el riesgo de ictus recurrente tras un ictus
isquémico o hemorrágico.
Se manifiesta como infartos silentes tanto como
síndromes clínicos clásicos de ictus lacunar.
Los infartos silentes son más comunes que los ictus
lacunares
Una prevalencia estimada del 10-20% en los
adultos.
Se asocian con aumento del riesgo de ictus y
muerte, así como otros síntomas cognitivos,
neuropsiquiátricos y neurológicos poco
reconocidos.
Es causa de la mayoría de hemorragias intracerebrales
espontáneas.
 F A CT O R E S D E R I E S G O

No modificables Modificables
Hipertensión
Edad
Apnea obstructiva del
Sexo Masculino
sueño
Raza negra e hispánica
Diabetes mellitus
Bajo nivel
Dislipemia
socioeducativo en la
Tabaco
infancia
Enfermedad renal crónica
 PEQUEÑAS ARTERIAS CAMBIOS CRÓNICOS Y

Patogenia
ARTERIOLAS PROGRESIVOS EN
VÉNULAS SUSTANCIA BLANCA Y
CAPILARES GRIS CEREBRAL

Daño a nivel de
Arterioesclerosis
Disfunción endotelial y
alteración en la función de la
Depende de la causa:
unidad neurovascular Angiopatía amiloide Asociada a edad, HTA, y
otros FRV

Acúmulo de β-amiloide en
Pérdida de músculo liso (capa
las paredes arteriales
media)
Aunque se conocen los cambios
Lipohialinosis
anatomopatológicos, se desconoce el Desarrollo de microplacas de
Pérdida de integridad de
mecanismo causal ateroma
los vasos sanguíneos

Hematomas lobares, HSA, Infarto lacunar subclínico

microsangrados, siderosis Ictus isquémico
cortical superficial Hematoma intraparenquimatoso
 F ORMA S DE C S VD

ARTERIOESCLEROSIS GENÉTICA INMUNOMEDIADA INFECCIOSA

CADASIL Vasculitis primaria del Neurosífilis

CARASIL SNC meningovascular
ANGIOPATÍA AMILOIDE MELAS Vasculitis secundaria: Vírica
CEREBRAL Fabry LES VVZ
ESPORÁDICA COL4A1/A2 Sjögren CMV
Vasculopatía retiniana Reumatoidea VHB
con leucoencefalopatía ANCA VHC
cerebral (TREX1) Vasculitis VIH
VASCULOPATÍA RÁDICA Hemorragia cerebral leucocitoclástica Fúngica
hereditaria con Behçet Malaria cerebral
amiloidosis asociada a Esquistosomiasis
enfermedades de
tejido conectivo
mixto
Neuroimagen
Infarto reciente en un territorio de arteriolas perforantes, con
Infarto subcortical pequeño
síntomas clínicos y hallazgos radiológicos compatibles hace pocas
reciente
(<3) semanas

Lesiones subcorticales redondas y ovoideas cavitadas con

contenido similar a LCR.
Laguna (de origen vascular )
Estado final de infarto/hematoma subcortical.
Diámetro de <15mm.

Alteración de señal en secuencias T2 de tamaño variable sin

Hiperintensidad de sustancia
cavitación.
blanca (de origen vascular)
No se incluyen lesiones en sustancia gris o tronco cerebral.

Espacios de LCR que siguen el recorrido de un vaso perforante en

Espacio perivascular el cerebro (sustancia gris o blanca). Intensidad similar a LCR.
Diámetro < 2mm perpendicular al curso del vaso.

Áreas de caída de señal con efecto blooming en T2*.

Microsangrado cerebral
Diámetro de 2-10mm.

Siderosis cortical superficial Áreas hipointensas en T2* adyacentes a la superficie cortical.

Lesiones hipointensas en T1, hiperintensas en T2-FLAIR

Microinfarto cortical cerebral estrictamente corticales
Diámetro <4mm.
Ictus isquémico de
PEQU EÑO V ASO
Ictus Localizaciones más
Los ictus lacunares son su forma de
presentación más frecuente
frecuentes Factores de riesgo
Causa el 20-30% de ictus isquémicos 1. Putamen
Riesgo de mortalidad bajo 2. Caudado HTA
(comparativamente) 3. Tálamo DM-2
Riesgo de recurrencia de 4-11% anual Tabaco
4. Protuberancia
Más de 20 síndromes lacunares, 5 de los
5. Cápsula interna DLP (en menor medida)
cuales se asocian clásicamente con la
enfermedad de pequeño vaso 6. Sustancia blanca subcortical

1. Actualmente no existe unanimidad sobre los objetivos claros en el control de los FRV.
2. Se usan los mismos límites y recomendaciones para la prevención secundaria del ictus.
 Hemiparesia Brazo posterior cápsula interna
MOTOR PURO Base del puente
Putamen
Caudado

Síndromes SENSITIVO PURO

Hemihipoestesia Núcleo posteroventral del
tálamo

lacunares SENSITIVO-MOTOR
Hemiparesia y
hemihipoestesia Cápsula interna-tálamo

Hemiparesia y
ATAXIA-HEMIPARESIA dismetría cerebelosa Base del puente

ipsilateral

DISARTRIA-MANO Paresia facial, Base del puente

TORPE disartria y debilidad Rodilla de cápsula interna
mano ipsilateral
 Recomendaciones de guías ESO
2021:
Se recomienda el uso de antihipertensivos en pacientes
hipertensos con CSVD
No existe evidencia de un tratamiento superior a otro ni
unos límites de TA claros
No se recomienda antihipertensivos en pacientes que NO
son hipertensos
No se recomienda el tratamiento antiagregante de forma
sistemática
No se recomienda si no existe otra indicación para el
antiagregante
No existe recomendaciones específicas de objetivos de HbA1c
No se recomienda hipoglucemiantes en pacientes no
diabéticos con CSVD
No existe evidencia para recomendar hipolipemiantes
Dado que las estatinas son efectivas en la prevención
primaria en pacientes con riesgo vascular, se puede
considerar.
Se recomienda ejercicio físico regular, beneficios en cognición,
morbilidad y mortalidad.
No existe una actividad específica que se recomiende.
No se recomienda IACE o memantina para prevenir el
deterioro cognitivo vascular.
WH A T 'S NEW

Objetivo: valorar si los moduladores de la función

endotelial (mononitrato de isosorbide - NO y cilostazol -
inhibidor de la fosfodiesterasa-3) mejoran los resultados a
largo plazo del ictus isquémico lacunar
363 participantes tratados con ISMN, cilostazol, ambos o
ninguno.
Resultados:
ISMN redujo el riesgo de ictus recurrente y deterioro
cognitivo.
Cilostazol redujo la dependencia funcional.
La combinación redujo el riesgo de ictus,
dependencia funcional y deterioro cognitivo.
Se necesitan estudios de mayor n para confirmar estos
hallazgos.
FU T U R O
ANG I OPAT Í A AMI LO IDE
cerebral

Frecuente en pacientes ancianos

50-60% en pacientes con demencia
20-40% en pacientes sin demencia
Se presentan típicamente como:
hemorragias intracraneales agudas
episodios transitorios de focalidad neurológica
deterioro cognitivo o demencia (similar a deterioro
cognitivo vascular)
 Hemorragia intracerebral
Hallazgos radiológicos espontánea lobar:
Occipital> frontal> temporal>
parietal
Pueden estar precedidos de un
TCE
Riesgo anual de nuevos
hematomas del 7,4%.
Este riesgo aumenta con:
↑ nº de microsangrados
Siderosis cortical
superficial
HSA en convexidad
Microsangrados corticales
Siderosis cortical superficial
Hemorragia subaracnoidea en
la convexidad
Infartos silentes
Hiperintensidades en la
sustancia blanca
Aumento de los espacios
cerebrovasculares en centro
semioval
C R ITER I O S DE B OS T ON 2.0
 AMY LO I D S P E L L S
Episodios transitorios de focalidad neurológica asociados a CAA
Episodios cortos (<30 min) de alteración de motricidad, sensibilidad, lenguaje o visual.
Difíciles de distinguir de AITs o crisis epilépticas.
Pueden ser fenómenos positivos o negativos, con progresión Jacksoniana.
Son la traducción clínica de HSA en la convexidad
Implican riesgo aumentado de hematomas intracraneales espontáneos y muerte;
especialmente si:
se presentan con síntomas motores
tiene tto antitrombótico

Criterios esenciales Criterio de apoyo Criterio de exclusión

1. Síntomas neurológicos focales
transitorios que se resuelven en ≈30 min
que se extienden según su
representación cortical y pueden recurrir
en días-semanas con un patrón similar
2. Neuroimagen o anatomía patológica con
criterios de posible/probable AAC
3. Edad ≥55 años
HSA en convexidad o siderosis
Infartos agudo en un patrón
cortical superficial en un surco
compatible con eventos
adyacente al giro
tromboembólicos en lugar de por
presumiblemente sintomático,
CAA.
sin otra causa identificable.
 CADASI L Migraña
Arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía Infartos subcorticales
1. Es la causa más común de enfermedad de pequeño vaso
de causa monogénica.
2. Su prevalencia varía, 2-5 por cada 100.000

R DE M EMBRANA Alteración del afecto

RECEPTO
M ÚS CULO LISO
GEN NOTCH-3 DE

Deterioro cognitivo progresivo

NORMAL

CROMOSOMA 19
PROTEÍNA NOTCH-3
DE
FE
CT
UO
SO

PROTEÍNA
Episodios confusionales agudos
DE LA
O
ACÚMULIN RIO R C ELULAR
E
EN EL T
Abordaje diagnóstico Antecedente familiar que apoya el diagnóstico,
aunque NO excluye el diagnóstico la ausencia de familiares.
Migraña
Neuroimagen
1ª manifestación
Sobre la 3ª década
Puede ser con y sin aura o aura sin cefalea
(más frecuente migraña con aura). Hiperintensidad en sustancia blanca subcortical
que afecta a:
Infartos subcorticales Cápsula externa
Son el evento cardinal en la enfermedad.
Se presentan en la 5ª década de vida como Lóbulos temporales
síndromes lacunares clásicos Infartos lacunares
Microsangrados subcorticales
Alteración del afecto
20-40% de los pacientes con CADASIL
Apatía, depresión mayor
Síndrome pseudobulbar
Trastorno bipolar Genética
Deterioro cognitivo progresivo El diagnóstico de certeza se determina con el
Afecta a las funciones ejecutivas con
preservación de la memoria, especialmente
estudio genético.
en el inicio de la enfermedad En caso de dudas en el test genético o la
prueba no está disponible:
Episodios confusionales agudos Biopsia de piel: a la microscopía electrónica
10% de los pacientes, en el contexto de migraña.
Alteración del nivel de consciencia, crisis se observa material osmiofílico granular en
epilépticas, alucinaciones, déficit focal u otros los vasos pequeños
signos corticales que se resuelven
 CA R A S I L
Arteriopatía cerebral autosómica recesiva
con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía
-Se diferencia del CADASIL en que produce espondilosis y alopecia.
-Como el CADASIL también se puede asociar con microsangrados y
en menor frecuencia con hematomas intracerebrales espontáneos.
-Se causa por una mutación homocigótica en el gen HTRA1

TANTO PARA CADASIL COMO CARASIL:

El manejo clínico se basa en el control de los factores de
riesgo vascular que puedan contribuir a un peor
pronóstico de los pacientes.
Los antiagregantes se prescriben para la prevención de
eventos isquémicos, no obstante, no se ha demostrado el
beneficio de los mismos.
Se desconoce la relación riesgo-beneficio de
anticoagulación en estos casos.
 C O NC LUSION ES

La enfermedad cerebrovascular de vaso pequeño es una condición

clínica común.
Existen hallazgos radiológicos específicos para los diferentes subtipos
etiológicos.
La enfermedad de pequeño vaso vascular contribuye a la morbilidad y
mortalidad global de forma sustancial, dado su impacto en ictus,
deterioro cognitivo y demencia.
A pesar de su alta prevalencia, existe mucho desconocimiento en
cuanto al mecanismo patogénico del ictus y las dianas terapéuticas
que puedan parar la progresión de la enfermedad