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Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la

normatividad que las rige
Historia de Colombia (Universidad Santiago de Cali)

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Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la normatividad que
las rige

Introducción

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV, La relación
médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha
relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico.

Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y

son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere
a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en
esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia
clínica. La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad
hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de
excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El
objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La
licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica como
documento indispensable.

Desarrollo

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de documentos y

registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos,
valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a
que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución
clínica y la atención recibida.

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Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y
de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en
cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a
partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo establecido en la
resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales.

Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017, por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final
de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento
que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de
liquidación.

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015 de

2020, por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica interoperable y se
dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y garantizar el acceso y
ejercicio al derecho a la salud y a la información de las personas.

La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la

historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de la
resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades
judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, y según el artículo 14.2. De la
Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará las historias clínicas de sus
pacientes. En este sentido, con carácter general, el deber de custodia de las historias
clínicas es del centro sanitario.

La parte más importante de la historia clínica Enfermedad actual o anamnesis

próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En

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esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

Elementos del historial médico clínico de un paciente

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que
se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la
siguiente forma:
3. a) Antecedentes de interés.
4. b) Anamnesis y exploración.
5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. d) Órdenes médicas.
7. e) Tratamiento farmacológico.
8. f) Planificación de cuidados.
9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
11. i) Información de exploraciones complementarias.
12. j) Consentimientos informados.
13. k) Información de alta.
14. l) Otra información clínica pertinente.
15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. n) Información quirúrgica.
17. o) Información de urgencia.
18. p) Información del parto.
19. q) Información de anatomía patológica.
Datos legales sobre la historia clínica

• El médico o profesional de la salud que acceda a la información

confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según

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 la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la
confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información
revelada.
• El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de
cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar
identificada con un número único y personal.
• El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir
una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad
y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia
clínica sin autorización.

sanciones puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar

correctamente la Historia

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control

interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos,
y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de

enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras,
suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que
pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener
repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación

jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.

Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse

individualmente como un acto médico asistencial.

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Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será
posible actuar de manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los
derechos del paciente y que además traerá como consecuencia favorable dar
cumplimiento a la normatividad colombiana.

Conclusión

Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico por
excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina
transcurre alrededor de la buena elaboración de una historia clínica de quienes se
encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este documento son de todo tipo,
especialmente médico-legal, en un momento en que el ejercicio médico se ha tornado
complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La
elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de
cualquier nivel jerárquico, para poder enterarse de todos los padecimientos de salud
del paciente

Fuentes

Todas las relacionadas por la docente en la plataforma y el siguiente enlace

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

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