ENSAYO SOBRE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LAS RIGE.

Presentado por: Caroliceth Londoño Vázquez.

Introducción

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente.
Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la
cual expresa en su artículo IV, La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica
médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable,
leal y auténtico. Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su
elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere
a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia
son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es
típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina
siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las
limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que
se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia
clínica como documento indispensable.

Desarrollo

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de documentos y registros

informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones
generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se
recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la

información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte
documental, aunque se prefiere el soporte electrónico. La historia clínica es uno de los elementos
más importantes de la relación entre médico y paciente, y debe conservarse por un periodo
mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo establecido en la
resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales. Está regida por la Resolución N.º 823 de 23
de marzo de 2017, por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención,
conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar
el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso
de liquidación. El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015 de 2020,
por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras
disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud
y a la información de las personas. La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener
acceso a la historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de la
resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de
Salud en los casos previstos en la Ley, y según el artículo 14.2. De la Ley 41/2002, establece que
“cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes. En este sentido, con carácter general,
el deber de custodia de las historias clínicas es del centro sanitario. La parte más importante de la
historia clínica Enfermedad actual o anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la
historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

Elementos del historial médico clínico de un paciente El historial clínico deberá incluir los
siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden

estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:

3. a) Antecedentes de interés.

4. b) Anamnesis y exploración.

5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.

6. d) Órdenes médicas.

7. e) Tratamiento farmacológico.

8. f) Planificación de cuidados.

9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.

10. h) Interconsulta: solicitud e informe.

11. i) Información de exploraciones complementarias.

12. j) Consentimientos informados.

13. k) Información de alta.

14. l) Otra información clínica pertinente.

15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.

16. n) Información quirúrgica.

17. o) Información de urgencia.

18. p) Información del parto.

19. q) Información de anatomía patológica.

Datos legales sobre la historia clínica

 El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una
historia clínica, deberá mantener, según a legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la
privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información
revelada.

 El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su
historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.

 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la
solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un
delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.

sanciones puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar correctamente la Historia

clínica.

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario,
procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario. Estas sanciones o inhabilidades las pueden
imponer tribunales de ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Asimismo, las
secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde
amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como
antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y
laboral. Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación jurídica,
se debe hacer un adecuado registro de historia clínica. Recuerde que diligenciar este documento
debe entenderse y evaluarse individualmente como un acto médico asistencial.

Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será posible actuar de
manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que
además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.
Conclusión:

Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran
cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la
buena elaboración de una historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las
implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento
en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos,
verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los
médicos de cualquier nivel jerárquico, para poder enterarse de todos los padecimientos de salud
del paciente.