Historias Clínicas en Colombia

Aprendiz:

Bleidis María Nieves Orozco

Instructor:

Alba Lucia Castrillo Suarez

Ficha:

2783937

Servicio nacional de aprendizaje

(Sena)

2023
 Reseña histórica del manejo de la historia

Clínica en Colombia

La historia clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud,
especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la prevalencia e
importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.

Una historia clínica es un documento único en dicha institución de salud teniendo como fin
principal que cada paciente tenga su historia clínica por cualquiera que fuera la prestación del
servicio.

 La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona.
 Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto preventiva como
curativa y de rehabilitación brindada a una persona.
 La historia clínica es un documento para la atención individual.
 La historia clínica es única en la institución, cada paciente tendrá una historia dentro de la
institución, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atención.

En la actualidad existen dos tipos de estructura básica que pueden darse a la historia clínica: la
“tradicional “y la “orientada hacia los problemas del paciente “.

En la historia tradicional los datos están organizados según su fuente: informes del paciente,
notas de enfermería, informe auxiliares de diagnóstico, etc.

La historia clínica orientada hacia al problema: es un instrumento muy valioso para cualquier
médico, nos permite acceder rápido y fácilmente a los datos, registrar problemas de salud (tanto
específicos como inespecíficos) incorporando a este concepto a muchas situaciones que no eran
contempladas con otros modelos

Normatividad vigente
En lo concerniente a la historia clínica es conveniente hacer dirección basados en la ley 23 del
1981 y específicamente lo referido en el capítulo III. Artículo 34. La historia clínica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva
que únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley.

Significa esto que su elaboración y confección ha de entenderse que no es opcional y deberá

diligenciarse de acuerdo con las normas legales vigentes.
El papel del médico radica no solamente en que debe registrar sus observaciones y conceptos en
forma oportuna, clara, completa, exacta, revisando los aportes de otras disciplinas comentar sobre
ellos, y sus resultados.

Por otra parte, la historia clínica contribuye a proteger los intereses legales del paciente, la
institución y el equipo de salud. Es decir, el manejo adecuado de la historia clínica podrá
proporcionar evidencia sobre la responsabilidad.

La mala elaboración de una historia clínica dada las condiciones no solo actuales si no de siempre
pueden hacer pensar que un profesional ha actuado de manera negligente.

El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final de las historias

clínicas, deberá observar lo correspondiente a la protección de datos personales, de que trata la
ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las disposición que las modifiquen o sustituyan.

Importancia de la custodia documental de la historia clínica

Según la resolución 839 de 2017, la historia clínica debe retenerse y conservarse por el
responsable de su custodia, por un periodo mínimo de (15) años, contados a partir de la fecha de
la última atención. Los (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de
gestión y los (10) años siguientes en el archivo central.

Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud están expuestos a acciones

judiciales por parte del paciente o de sus familiares por el mejor y mayor conocimiento de sus
derechos y la forma de hacerlos valer. La historia proporciona la evidencia necesaria sobre las
responsabilidades implícitas en la atención. Además, como registro de las víctimas de lesiones
violentas son el marco de información fidedigna y veraz de hechos relacionado de esta forma.

Por otra parte y según la legislación vigente, la institución debe informe relacionados con
accidentes, violencia y otros hechos que dan lugar a la intervención policial, para la cual, la
historia clínica es fuente de datos.

Implicaciones legales de la no aplicación de la norma

Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo establecidos en esta
resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales
vigente.

Puede haber sanciones de tipo disciplinarios, impuestas por oficinas de controles internos
disciplinarios, procuradurías, o personerías para el caso de servicios públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (medica, de enfermería o
de odontología, entre otros), y generar amonestaciones censuras y amonestaciones, censuras o
suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. A sí mismo, las secretarias de salud están
facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde amonestaciones hasta multas
económicas.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener percusión
desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.

Un adecuado registro de historias clínica en un actuar de manera responsable, ética, segura y

preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como consecuencia
favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.