Presentado por: Liliana Andreina Villero Molina

Actividad 2 - Evidencia 2 Documento "Historias clínicas en Colombia"

HISTORIAS CLÌNICAS EN COLOMBIA. La historia clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo
de salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la prevalencia e importancia en el
ejercicio de las actividades del sector salud. Además, como es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjunto
de datos relativos al estado medico de una persona, en consecuencia: * La historia clínica debe sostener todos los datos
relativos a la salud de una persona* de debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto preventiva como
curativa y de rehabilitación brindada por una persona* la historia clínica es un documento para atención individual. * La
historia clínica es única en la institución, esto es que cada paciente tendrá una historia dentro de la institución, cualquiera que
sea el servicio o especialidad que brinde la atención. En la actualidad, existen dos tipos de estructuras básicas que pueden
darse a la historia clínica:

 LA TRADICIONAL

 LA ORIENTADA HACIA LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE

EN LA HISTORIA TRADICIONAL LOS DATOS ESTAN ORGANIZADOS SEGÚN SU FUENTE:

 INFORME DEL PACIENTE

 NOTAS DE ENFERMERIA

 INFORMES AUXILIARES DE DIAGNOSTICO, ETC

LA HISTORIA ORIENTADA HACIA LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE: Incluye una hoja que permite listar los problemas del
paciente y organizar la historia de tal manera que permite visualizar los problemas, los razonamientos y acciones
desarrolladas para solucionarlos. Normatividad vigente en lo concerniente a la historia clínica es conveniente hacer
dirección basado en la ley 23 de 1981 y específicamente en el capítulo III.

LA HISTORIA CLINICA es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado,
sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por tercero con previa autorización del paciente o en los casos
previsto por la ley.
Significa esto que su elaboración y confección ha de entenderse que no es opcional y deberá diligenciarse de acuerdo con
las normas legales vigentes. El papel del médico radica no solamente en que debe registrar sus observaciones y concepto
en formas oportunas, claro, completo, exacto revisando los aportes de otras disciplinas comentas sobre ellos, y sus
resultados. Por otra parte la historia clínica contribuye a proteger los intereses legales del paciente, la institución y el
equipo de salud es decir, el manejo adecuado de la historia clínica podrá proporcionar evidencia sobre la responsabilidad.
“LA MALA ELABORACION DE UNA HOSTORIA CLINICA DADAS LAS CONDICIONES NO SOLO ACTUALES SINO DE SIEMPRE
PUEDEN HACER PENSAR QUE UN PROFECIONAL A ACTUADO DE MANERA NEGLIGENTE.”

El uso, Manejo, Recolección, Tratamiento de la información y disposición final de la historia clínicas deberá observar lo
correspondiente a la protección de datos personales de que trata la ley 1581 de 2012 sus normas reglamentarias y las
disposiciones que la modifiquen o sustituyan.

Importancia de la custodia documental de la historia clínica según la resolución 839 de 2017, la historia clínica debe
retenerse y conservarse por el responsable de su custodia por un periodo mínimo de 15 años, contados desde la fecha o la
última atención. Los 5 años primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los 10 años
siguientes en el archivo central. Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud, están expuestos a
acciones judiciales por parte del paciente o de sus familiares por el mejor y mayor conocimiento de sus derechos y la
forma de hacerlos valer. La historia clínica proporciona la evidencia necesaria sobre las responsabilidades implícitas en la
atención, además como registro de las víctimas por lesiones violentas son el marco de información fidedigna y veraz de
hechos relacionados de esta forma por otra parte y según la legislación vigente la institución debe rendir informe
relacionados con accidentes, violencia y otros hechos que den lugar a la intervención policial para lo cual la historia clínica
es fuente principal de datos. Implicaciones legales de la no aplicación de las normas los prestadores de servicios de salud
Y demás destinarios que incumplan lo establecidos en esta resolución incurrirán en todas las sanciones aplicables de
conformidad con las disposiciones legales vigentes puede haber sanciones de tipo disciplinario. Impuestas por oficinas de
control, interno disciplinario procuraduría o personería para el caso de servidores públicos y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer los tribunales de ética (Medicas, enfermería, odontologías entre
otras…) y generar amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Así mismo la
secretaria de salud están facultadas para imponer sanciones que pueden ir desde amonestaciones hasta multas
económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión desde el
punto de vista del desempeño profesional y laboral. Un adecuado resultado de la historia clínica es actuar de manera
responsable, ética, segura y preventiva protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como consecuencia
favorable dar cumplimiento a la normativa colombiana.