HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA Y SU NORMATIVA

La historia clínica es el documento que evidencia la relación entre médico y el paciente. Esta
relación es considerara como el objetivo esencial de la medicina, y se encuentra así definido en la
Ley 23 de 1981, en su artículo IV colocando la relación médico-paciente como lo primordial en la
práctica médica.

Las características principales de estas son:

La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto

médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia
clínica.

La ejecución siempre se encaminará según con las normas de excelencia de ese momento, a pesar
de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.

El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se

debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensable.

DESARROLLO.

La historia clínica se define como un conjunto de documentos y registros informáticos que contiene
de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los
procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los se recoge su estado de salud, su
evolución clínica y la atención recibida con el objetivo de facilitar la asistencia sanitaria a través de
la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede
elaborarse en cualquier soporte documental, aunque se prefiere el soporte electrónico. La historia
clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente, y debe
conservarse por un periodo mínimo de 15 años mínimo contados a partir de la fecha de la última
atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión, y 10 años en el archivo central o
pasivo, según lo establecido en la resolución Nº 823 de 23 de marzo de 2017, por la cual se
establecen su manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los
expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las
entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación esta sección se precisa qué le
ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha
presentado. Elementos del historial médico clínico de un paciente. El historial clínico deberá incluir
los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden
estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma
3. a) Antecedentes de interés.
4. b) Anamnesis y exploración.
5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. d) Órdenes médicas.
7. e) Tratamiento farmacológico.
8. f) Planificación de cuidados.
9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
11. i) Información de exploraciones complementarias.
12. j) Consentimientos informados.
13. k) Información de alta.
14. l) Otra información clínica pertinente.
15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. n) Información quirúrgica.
17. o) Información de urgencia.
18. p) Información del parto.
19. q) Información de anatomía patológica.
DATOS LEGALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una
historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la
privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información
revelada.
El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su
historia clínica, que además deberá está identificada con un número único y personal.
El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la
solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un
delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.

SANCIONES PUEDE RECIBIR EL PROFESIONAL DE LA SALUD POR NO DILIGENCIAR

CORRECTAMENTE LA HISTORIA CLINICA.

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario,
procuradurías o personerías para el caso deservidores públicos, y así generar multas, suspensiones o
inhabilidades de tipo ético-disciplinario. Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer
tribunales de ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones,
censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Así mismo, las Secretarías de Salud
están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde amonestaciones hasta multas
económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener
repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.

CONCLUSIÓN.

Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran
cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la
buena elaboración de una historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las
implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en
que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos,
verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los
médicos de cualquier nivel jerárquico, para poder enterarse de todos los padecimientos de salud del
paciente.