HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LA RIGE

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente. Esta relación, es objetivo esencial de la medicina, se
encuentra consagrada en la Ley 23 de1981, la cual expresa en su artículo IV, La
relación médico-paciente es el elemento primordial en la práctica médica. Para
que dicha relación tenga pleno éxito, debe estar basada en la responsabilidad, la
lealtad y el compromiso.
Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su
elaboración y son: Profesionalidad, Ejecución típica, objetivo y licitud. La
Profesionalidad hace referencia a que solamente el profesional de la medicina
puede efectuar un acto médico, en esencia solo los médicos están en capacidad
de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típica cuando se hace
conforme a la denominación Lex artisad hoc, debido a que la medicina siempre se
ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las
limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce
en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma
norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensable.
Se puede definir la historia clínica como un conjunto de documentos y registros
informáticos que contienen de forma clara y concisa los datos, valoraciones e
informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a los que se
someten los pacientes y donde queda evidenciado su estado de salud, su
evolución clínica y la atención recibida. Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia
sanitaria a través de la información actual y recuperada de procesos asistenciales
previos, puede realizarse en cualquier tipo de soporte de preferencia que sea
electrónico. La historia clínica es el elemento más importante en la relación
médico-paciente, y debe conservarse por periodo mínimo de 20 años contado a
partir de la fecha de la última atención. Mínimo 5 años en el archivo de gestión, y
mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo establecido en la
resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales.

Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017, por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición
final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el
procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de
estas en caso de liquidación.

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la

Ley 2015 de 2020, por medio de la cual se crea la historia clínica electrónica
interoperable y se dictan otras disposiciones que tienen por objeto agilizar y
garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la información de las
personas.

La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la

historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de
la resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades
judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, y según el artículo 14. De la
Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará las historias clínicas de sus
pacientes. En este sentido, con carácter general, el deber de custodia de las
historias clínicas es del centro sanitario.

La parte más importante de la historia clínica Enfermedad actual o anamnesis

próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En
la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la
confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información
revelada.
• El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso
médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número
único y personal.

• El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia
de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y
privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia
clínica sin autorización.

El profesional de la salud puede recibir sanciones por no diligenciar

correctamente la Historia

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control

interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores
públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético-
disciplinario. Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de
ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que
pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden

tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.
Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación
jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.

Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse

individualmente como un acto médico asistencial. Solo al hacer una introspección
de estas repercusiones de la historia clínica, será posible actuar de manera
responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y
que además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la
normatividad colombiana.
Teniendo en cuenta lo antes mencionado podemos concluir que la historia clínica
es el documento médico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se
educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la buena elaboración
de una historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las
implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en
un momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y,
en muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena
historia clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico,
para poder enterarse de todos los padecimientos de salud del paciente.

ANGIE MERCADO SIMANCA