ENSAYO SOBRE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA Y LA

NORMATIVIDAD QUE LAS RIGE

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV. La relación
médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica, para que dicha
relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
autentico.

Las cuatro características principales se encuentran involucrados en su

elaboración y so profesionalidad, ejecución, típica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en
capacidad de elaborar una buena hostia clínica. La ejecución es típica cuando se
hace conforme a la denomina lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre
se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de
las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objeto de ayuda al enfermo se
traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la
misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensable.

DESARROLLO

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de documentos y

registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos,
valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos
asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de
salud, su evolución clínica y la atención recibida y cuyo objetivo es facilitar
sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de
procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental
aunque se prefiere el soporte electrónico.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre
médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo
establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales.

Está regida por la resolución N 0 823 de 23 de marzo de 2017. Por lo cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición
final de los expedientes que deben adelantar las entidades del SGSSS- para el
manejo de estos caso de liquidación.

El pasado viernes 31 de enero, el gobierno nacional sanciono la ley 2015 de 2020,

por medio de la cual “se crea la historia clínica electrónica interoperable y se
dictan otras disposiciones “y que tiene por objeto agilizar y garantizar el acceso y
ejercicio al derecho a la salud y a la información de las personas.

La ley ha detenido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la

historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de
la resolución 1995 de 1999, y son: el usuario, el equipo de salud, las autoridades
judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y según el artículo 14.2 de la
ley 41/2002, establece que cada centro archivara las historias clínicas de sus
pacientes. En este sentido, con carácter general, el deber de custodia de las
historias es del centro sanitario.

La parte más importantes de la historia clínica enfermedad actual o anamnesis

próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se
precisa que le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos sin tomas que la persona ha presentado.

ELEMENTOS DE LA HISTORIA MÉDICA CLÍNICO DE UN PACIENTE

La historia clínica deberá incluir los siguientes datos:

 Datos de identificación del paciente.

  Datos clínico- asistenciales que vayan generándose en el curso de la
asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de
asistencia de la siguiente forma:
 Antecedente de interés
 Anamnesis y exploración
 Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
 Ordenes medicas
 Tratamiento farmacológico
 Planificación de cuidados
 Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente
necesarios.
 Interconsulta: solicitud e informe
 Información de exploraciones complementarias
 Consentimientos informados
 Información de alta
 Otra información clínica pertinente
 Información de anestesia; valoración pre, per y postoperatoria
 Información quirúrgica
 Información de urgencia
 Información del parto
 Información de anatomía patológica

DATOS LEGALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

 El médico o profesional de la salud que acceda a la información

confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener según la
legalidad y el código deontológico de su profesión, la privacidad y la
confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier
información revelada.
  El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier
proceso médico en la historia clínica, que además deberá estar identificada
con un número único personal.
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una
copia de la misma si la solicita. Además tendrá derecho a la
confidencialidad y privacidad de sus daros, siendo además un delito grave
el acceso a la historias clínicas sin autorización.

CONCLUSIÓN

Para concluir podemos decir que las historias clínicas es el documento medico por
excelencia, gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor de la buena elaboración de una historia clínica de
quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este documento son
todo tipo, especialmente de médico-legal, en un momento en que el ejercicio se ha
tornado complicado, pensionado y en muchos aspectos, verdaderamente
angustioso. La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los
médicos de cualquier nivel jerárquico, para poder entenderse de todos los
padecimientos de salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Todas las relacionadas por la docente en la plataforma y el siguiente enlace

Guía de aprendizaje y material de formación 2

hhp://www.scielo,org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf