ENSAYO PRESENTADOR POR

DINA ISABEL GARCIA ANDRADE

FACTURACION EN SERVICIOS DE SALUD

SENA 2022

HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LAS RIGE

HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LAS RIGE

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y contiene

los datos de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en

materia de ética médica y de acuerdo con el artículo 34 “La historia clínica es el registro

obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a

reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los

casos previstos por la Ley”. Entiéndase que todos los datos de los pacientes son parte integral de

la historia clínica.

DESARROLLO

Podemos decir que la historia clínica es un conjunto de documentos que contiene detalles íntimos

acerca de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente, en la cual se registran las

condiciones de salud del paciente, atención medica y los demás procedimientos realizados por el

personal de salud que intervienen en la atención, y en ella se relaciona información personal y

familiar, la cual le facilita obtener información actual e información de procesos asistenciales

previos. Por regla general, dicha información no puede ser conocida por terceros sin la

autorización del paciente, teniendo en cuenta la información sensible que en ella se contiene.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y

paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de (20) años contados a partir de la fecha de
la última atención. Mínimo (5) años en el archivo de gestión, y mínimo (15) en el archivo

central.

Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse. 

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015 de 2020, por medio

de la cual "se crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones" y

que tiene por objeto agilizar y garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la

información de las personas.  Esto quiere decir que de ahora en adelante se podrán intercambiar

datos clínicos relevantes de cualquier paciente colombiano, por su puesto, garantizando la

protección y confidencialidad de su información conforme a la reglamentación estipulada en el

Habeas Data. 

La ley 2015 de 2020 fue creada con el fin de contar con un único sistema o herramienta digital

que gestione la documentación e información de los usuarios del sistema de salud en el

país.   Este moderno sistema, será compatible con todos los operadores de servicios médicos ya

sean clínicas, IPS, hospitales, consultorios privados, etc. y allí se llevará a cabo el registro y

posterior actualización de toda la información clínica de los pacientes, los cuales también podrán

acceder a ella en cualquier momento.

¿QUÉ SIGNIFICA QUE LAS HISTORIAS CLÍNICAS TENGAN

INTEROPERABILIDAD? 

La interoperabilidad en el caso de las historias clínicas hace referencia a la capacidad que tienen

varios sistemas o entidades de intercambiar o compartir la información médica relevante de los

pacientes de forma simultánea, de tal modo que pueda accederse a esta de manera fácil y rápida,
desde cualquier punto de la red asistencial que la solicite. Este método garantiza la calidad de la

información y beneficia a los pacientes, ya que se podrá realizar una continuidad asistencial. 

 El modelo de Interoperabilidad de la historia clínica electrónica deberá estar funcionando

correctamente en un término no mayor a doce (12) meses, contados a partir de la entrada en

vigencia de la ley 2015.  El Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de

Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, serán los encargados de definir los

parámetros con los cuales se reglamentará este nuevo sistema y serán los responsables de

administrar la información de los pacientes.  Para implementar este nuevo modelo de historia

clínica electrónica en todo el territorio colombiano, contarán con un plazo de cinco (5) años,

contados a partir de la fecha de expedición de la norma,

Las empresas que ofrecen servicios de salud estarán obligadas diligenciar los formatos que

disponga el Gobierno Nacional en la plataforma de interoperabilidad y allí deberán registrar toda

la información médica relevante de sus pacientes y anexar cualquier documento que soporte los

diagnósticos médicos que correspondan.

La información registrada en la historia clínica podrá ser consultada única y exclusivamente por

las entidades prestadoras de servicios de salud, las autoridades judiciales y de salud y el paciente

titular o los padres o quien tenga la custodia legal de un menor de edad.   En caso de que un

tercero solicite el uso de una historia clínica, deberá contar con la autorización del titular,

mediante el previo consentimiento informado a través de un documento legal.

ELEMENTOS DEL HISTORIAL CLINICO DE UN PACIENTE

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente

2. Datos clínicos-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se

pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:

a) Antecedentes de interés

b) Anamnesis y exploración

c) Datos sobre la evolución de la enfermedad

d) Ordenes medicas

e) Tratamiento farmacológico

f) Planificación de cuidados

g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios

h) Interconsulta: solicitud e informe

i) Información de exploraciones complementarias

j) Consentimientos informados

k) Información de alta

l) Otra información clínica pertinente

m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria

n) Información quirúrgica

o) Información de urgencia

p) Información del parto

q) Información de anatomía patológica

DATOS LEGALES SOBRE LA HISTORIA CLINICA

o El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece

en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de

su profesión, la privacidad y confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de

cualquier información revelada.

o El paciente tendrá derecho a que quede constancias escrita de cualquier proceso medico

en su historia clínica, que además deberá estar identificada con numero único y personal.

o El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, y a recibir una copia de la

misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus

datos, siendo adema un delito grave el acceso a la historia clínica sin su autorización.

SANCIONES QUE PUEDE RECIBIR EL PROFESIONAL DE LA SALUD POR NO

DILIGENCIAR CORRECTAMENTE LA HISTORIA CLINICA

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno,

procuraduría p personería en el caso de servidores públicos y así general multas, suspensiones o

inhabilidades de tipo ético-disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (medica, de enfermería o

de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras, suspensiones.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión

desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación jurídica, se

debe hacer un adecuado registro de historia clínica.

CONCLUSION

Podemos decir que la historia clínica es un documento médico, que debe ser realizado con un

buen desempeño profesional, ya que de este documento depende la vida de un paciente, una

historia clínica mal elevadora o con errores, podría causar graves problemas donde se vería

afectado tanto el paciente como el profesional de salud. Este documento contiene información de

carácter confidencial por lo tanto debe ser manejado con mucho cuidado, para evitar sanciones y

demás.

FUENTES

www.sanitco.com

ABC-IHC-pdf

www.studocu.com

Resolución número 1995 de 1999