HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA

RESEÑA HISTÓRICA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN COLOMBIA

La historia clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el
médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las
actividades en el sector salud. Además, como es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjuntode
datos relativos al estado médico de una persona, en consecuencia.

1. La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona.
2. Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto preventiva como curativa y de rehabilitación
brindada a una persona.
3. La historia clínica es un documento para atención individual.
4. La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una historia dentro de la institución,
cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atención

En la actualidad, existen dos tipos de estructura básica que pueden

darse a la historia clínica: la "tradicional" y la "orientada hacia los
problemas del paciente". En la historia tradicional los datos están
organizados según su fuente: informes delpaciente, notas de
enfermería, informes auxiliares de diagnóstico, etc.
La historia orientada hacia los problemas del paciente incluye una hoja
que permite listar los problemas del paciente y organiza la historia de
tal manera que permite visualizar los problemas, el razonamiento y
acciones desarrolladas para solucionarlos
NORMATIVIDAD VIGENTE.

La historia clínica es conveniente hacer dirección basados en la Ley 23 de 1981 y específicamente lo referido en el Capítulo III. Artículo 34":
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos porla Ley".Significa esto que su
elaboración y confección ha de entenderse que no es opcional y deberá diligenciarse de acuerdo con las normas legales vigentes. El papel del
médico radica no solamente en que debe registrar sus observaciones y conceptos en forma oportuna, clara, completa, exacta revisando los
aportes de otras disciplinas comentar sobre ellos y sus resultados.

Contribuye a proteger los intereses legales del paciente, la intuición y el equipo de salud, es decir, el manejo adecuado de la historia clínica
podrá proporcionar evidencia sobre la responsabilidad.
La mala elaboración de una historia clínica dadas las condiciones no solo actualessi no de siempre pueden hacer pensar que un profesional ah
actuado de manera negligente. El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final de lashistorias clínicas deberá
observar lo correspondiente a la protección de datos personales, de que trata la ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las
disposiciones que las modifiquen o sustituyan.

IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

La resolución 839 del 2017, la historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de
quince (15) años, contados partir de la última fecha de atención. Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el
archivo de gestión y los diez (10) años siguientes en el archivo central.
Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud, están expuestos a acciones judiciales por parte del paciente o de sus
familiares por el mejor y mayor conocimiento de sus derechos y la forma de hacerlos valer. La historia proporciona la evidencia necesaria
sobre las responsabilidades implícitas en la atención. Además, como registro de las víctimas de lesiones violentas son el marco de
información fidedigna y veraz de hechos relacionados de esta forma
IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA NORMA

Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo establecido en esta resolución, incurrirán en las
sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Pueden haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas
por oficinas de control interno disciplinario, procuraduría, personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético disciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Así mismo, las secretarías de Salud están
facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas.
Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del
desempeño profesional y laboral.Un adecuado registro de historia clínica es un actuar de manera responsable, ética, segura y
preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la
normatividad colombiana