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Historia clínica laboral

Parte de la HC del paciente que atiende a la descripción de puestos de trabajo y su posible relación con la
existencia de riesgos de patología.
Es el documento en el que se recoge toda la información y documentación que se genera en el desarrollo de
las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores, cuya realización constituye para el
médico un deber y un derecho legal y deontológico. Tiene como finalidad ayudar a garantizar asistencia
adecuada a los trabajadores dentro de la empresa, debiendo servir como herramienta para la planificación y
gestión de sistemas de información. Algunas de sus funciones:

♦ Fuente más importante de datos para análisis epidemiológicos que permitan avanzar en el
conocimiento de factores de riesgo laboral y en su prevención, y además en el establecimiento de la
relación entre éstos y la patología.
♦ Testimonio documental válido en la pericia médica desde la perspectiva jurídica.

♦ Instrumento de renovación científica.

Características que debe reunir y datos que debe contener

Debe ser única para cada trabajador, estar agrupada en una sola carpeta identificada, clasificada y con un
buen sistema de registro que facilite su localización; debe ser: respetuosa con el trabajador, completa,
ordenada e inteligible, tanto en lo referente a la escritura como a la terminología utilizada.
Comprende a la HC tradicional + apartado de antecedentes laborales + apartado de trabajo actual.
Los datos que debe contener por imperativo legal son los siguientes:
1. Anamnesis, que debe recoger:
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales
- Hábitos del trabajador: ejercicio físico, consumo de drogas, consumo de fármacos
- Estado inmunitario
- Factores ambientales del entorno del trabajador
2. Exploración clínica
3. Control biológico
4. Estudios complementarios, en función de riesgos inherentes al trabajo
5. Descripción del puesto de trabajo, tiempo de permanencia, requerimientos físicos y psíquicos,
riesgos detectados y medidas de prevención adoptadas
6. Descripción de puestos anteriores de trabajo, riesgos y tiempo de permanencia
Hay normativa que establece, además, la recolección de los sigs. datos: datos de identificación del
trabajador, de identificación de la empresa, del servicio de prevención; hoja de registro de accidentes de
trabajo, de enfermedades profesionales, de morbilidad, de enfermería.
La HC debe contener toda la info que se considere relevante para el conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud del paciente, que en nuestro caso sería el trabajador. En base a ello parece obvio que la HC
laboral incorpore no solo aspectos anteriormente mencionados, sino también todos aquellos que tengan
que ver con la salud del trabajador. La info a la que hacemos referencia podría ser la siguiente:

× Cuestionarios realizados por el trabajador, ya sea para vigilancia individual o colectiva

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× Documentación y resultados de exámenes de salud:

- Perfil del examen
- Consentimiento del trabajador
- Juicio clínico, conclusiones y consejos
- Traslado de la calificación a la empresa en términos de apto, no apto, apto con limitaciones
(deben explicitarse)
× Anotaciones respecto a diagnóstico, evolución clínica y pronóstico

× Consultas realizadas con el personal sanitario

× Asistencias prestadas al trabajador con ocasión de accidentes o enfermedades

× Informes sobre situación de embarazo y/o lactancia

× Bajas del trabajador y motivos que la causaron

Acceso a la HC laboral
 El personal sanitario es el responsable de la vigilancia de la salud del trabajador, que viene obligado
por el secreto médico y por la propia legislación de prevención de riesgos laborales a mantener la
confidencialidad de los datos de carácter personal.
 El personal administrativo que tenga entre sus competencias el procesado de la info derivada de los
exámenes de salud.
 La autoridad sanitaria que tenga las competencias de inspección sobre la parte sanitaria del servicio
de prevención.
 Los jueces, en el ejercicio de sus funciones.
 El trabajador, que tiene los siguientes derechos con respecto a su HC laboral:
� Derecho de acceso a una copia de la info objetiva recogida en su historia, pero no a los comentarios
de carácter subjetivo realizados por el personal sanitario. El original siempre ha de quedar en la
empresa bajo la custodia del personal sanitario.
� Derecho de rectificación y cancelación: los trabajadores pueden solicitar que sean rectificados e
incluso suprimidos aquellos datos cuyo tratamiento no se ajuste a los dispuesto en la legislación
vigente, particularmente cuando dichos datos entiendan que son inexactos, erróneos o incompletos.

Custodia y conservación de la HC laboral

La historia clínico laboral es un documento confidencial que debe permanecer bajo la custodia del personal
sanitario.

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