ASPECTOS LEGALES EN

ENFERMERIA:
IMPORTANCIA DE LOS
REGISTROS

Lic. Pedro Héctor Páez

Área Programática 9 de Julio
OBJETIVOS:
Conocer la importancia profesional y legal de los
registros de enfermería.
Demostrar que los registros de enfermería son
también un instrumento para el desarrollo de la
profesión.
Exponer las repercusiones médico-legales
implícitas en los mismos.
Soporte documental donde queda
asentada toda la información de la
actividad del equipo de salud
referente a una persona concreta en
cuanto a valoración, al tratamiento
recibido y su evolución.
El término “registro” tiene en este
contexto una doble acepción:
•anotación de una actividad realizado
en un soporte material (tanto papel
como informático)
• el soporte material mismo donde se
realizan las anotaciones y en este
sentido es sinónimo de “documento”.
 FINALIDAD

Su principal finalidad es la asistencial,

enfocada a brindar cuidados de máxima
calidad, además de la finalidad docente-
investigadora y de gestión permitiendo el
análisis estadístico que contribuye al
desarrollo de las profesiones de la salud y
la mejora del cuidado.
PROPÓSITO DE LOS REGISTROS
Comunicación de los cuidados a otros
miembros del equipo de salud que necesitan
saber qué se le hizo y cómo ha respondido el
usuario/paciente.
Ayudan a identificar patrones de respuesta y
cambio en el estado del paciente.
PROPÓSITO DE LOS REGISTROS
Educación: los estudiantes de áreas de la salud y de
otras disciplinas emplean los registros de salud como
una fuente educativa.

Valoración: el registro proporciona datos para

identificar y apoyar diagnósticos (médicos, enfermería,
servicios sociales, psicología, nutricionista) y
planificar las intervenciones adecuadas.
 PROPÓSITO DE LOS REGISTROS
Investigación los datos estadísticos sirven de
base para la investigación clínica.

Auditoría la información de los registros permite

evaluar calidad y la adecuación de los cuidados
ofrecidos en una institución sanitaria.
PROPÓSITO DE LOS REGISTROS
Documentación legal: una historia clínica bien
documentada es la mejor defensa del profesional de
salud frente a cualquier pleito por alegación de mala
práctica o negligencia.

El profesional de salud tiene la responsabilidad de

incluir en el registro información clara y lógica,
describiendo con precisión toda la asistencia prestada.
 REGLA DE ORO

«SI NO ESTÁ ESCRITO, NO ESTÁ

HECHO»

Sus registros pueden ser su mejor

amigo o su peor enemigo
 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento legal que
surge del contacto entre el personal de salud
(enfermeros, médico, psicólogo, kinesiólogo,
odontólogo, etc.) y el paciente donde se recoge la
información necesaria para la correcta atención y
asistencia.

La historia clínica es un documento válido desde el

punto de vista clínico y legal, que recoge
información de tipo asistencial, preventivo y social.
La Historia Clínica representa una
responsabilidad profesional de carácter:
- Técnico: debe reflejar los diagnósticos
seguidos, la conducta prescrita y su resultado
- Legal: Es el documento o prueba de la atención
brindada.
- Administrativo: actúa como declaración
jurada de la atención brindada.
 Puntos a tener en cuenta:
LA HISTORIA CLÍNICA…
Debe ser perfectamente identificable
Tener una relación ordenada, detallada y
cronológica de todos los datos (anteriores y actuales
del pcte)
 Debe contener la actividad profesional y las
actividades prescriptas
Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio
del personal interviniente.
Los datos de identificación deben coincidir con cada
uno de los formularios que integran la Historia
Clínica.
¿De quién es la historia clínica del
paciente?
1.- La historia clínica es propiedad del paciente. El
paciente es el titular de la historia clínica, dado que es la
fuente de toda información.

2.- La historia clínica es propiedad del médico. Un

sector de la doctrina defiende que el ejercicio privado de
la medicina, hace al médico propietario de la historia
clínica, y que en el caso de médicos empleados en
centros públicos o privados, el propietario pasa a ser el
centro sanitario.
3.- Posiciones Intermedias. Tesis que cada vez alcanza
más seguidores y que trata de recoger puntos de vista
concretos de las teorías citadas anteriormente.
Señala, que el propietario de la historia clínica es el
centro sanitario; el paciente es el titular de la intimidad
en ella reflejada, y el médico dueño de su aportación
intelectual .
LOS REGISTROS Y ALGUNOS MARCOS
LEGALES RELACIONADO CON ELLOS
Constitución Nacional Argentina
Art. 42: …“tienen derecho, en relación de consumo, a
la protección de su salud, a una información adecuada
y veraz, a la libertad de elección y condiciones de trato
equitativo y digno”;
Art. 43, Tercer Párrafo: “Toda persona podrá
interponer esta acción (amparo) para tomar
conocimiento de los datos a ella referidos y de su
finalidad, que consten en registros o bancos de datos
públicos, o los privados destinados a proveer informes,
…”
Ley 26529/09: Derechos del Pcte.
Capítulo IV: DE LA HISTORIA CLÍNICA
Art. 12.- Definición y alcance. A los efectos de esta ley,
entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio
cronológico, foliado y completo en el que conste toda
actuación realizada al paciente por profesionales y
auxiliares de la salud.
Art. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la
historia clínica. A su simple requerimiento debe
suministrársele copia de la misma, autenticada por
autoridad competente de la institución asistencial. La
entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
Ley 25.326: Ley de Protección de los
Datos Personales
Art. 8° — (Datos relativos a la salud).
Los establecimientos sanitarios públicos o
privados y los profesionales vinculados a las
ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los
datos personales relativos a la salud física o mental
de los pacientes que acudan a los mismos o que
estén o hubieren estado bajo tratamiento de
aquéllos, respetando los principios del secreto
profesional.
 Constitución de la Provincia de
San Juan

Art. 26º.- Todo ciudadano tiene derecho a tomar

conocimiento de lo que de él conste en forma de
registro y de la finalidad a que se destinan las
informaciones, pudiendo exigir la rectificación de
datos, así como su actualización.
 Dcto. Regl. Ley 24004

Art 3º. Inc. 5: Organizar y controlar el

sistema de informes o registros pertinentes a

enfermería...
San Juan: Ley 556-A. Sin reglamentar
Programa Nacional De Garantía De
La Calidad De La Atención Médica
Resolución 195/96: Normas de Organización y Funcionamiento
de los Servicios de Enfermería

NORMA 56: Los registros de enfermería reflejan la

evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la

continuidad de la atención de enfermería.
NORMA 66 Se dispondrá de los registros necesarios para

valorar la evolución de las personas y la producción de

actividades con fines estadísticos
 REGISTROS DE ENFERMERIA
Es el registro de las observaciones,
cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al
paciente.
Es la documentación escrita completa,
exacta de los acontecimientos, las
necesidades, asistencias al paciente y los
resultados de las actuaciones de
Enfermería.
OBJETIVOS de los registros
 Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente.
 Proporcionar datos para evaluar la cantidad y calidad de
los cuidados de enfermería.
 Contribuir a la información estadística.
 Aportar datos para las investigaciones científicas y
legales.
 Conocer los requerimientos de recursos materiales,
insumos y equipamientos.
 Aportar datos para el sistema de facturación y de costos
 Programar actividades.
 Dar continuidad del cuidado proporcionado por el
profesional de enfermería mediante los registros que
realiza.
 CARACTERISTICAS de los registros

Legibles, completos, organizados,

objetivos, concisos, coherentes,

confidenciales, actualizados y

cronológicos.
 NORMAS de los registros
1. Nunca registre sus cuidados antes de tiempo o
al final del turno.
2. Utilice letra clara y legible.
3. No utilice abreviaturas que sólo usted
comprende.
4. Redacte sin faltas de ortografía.
5. No utilice corrector. En caso de error, no tachar
ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la
palabra error. Informar siempre al superior las
equivocaciones registradas.
 NORMAS de los registros
6. Sea preciso, evite usar bueno, adecuado, regular o
malo, parece, aparentemente, creo, etc.
7. No dejar espacio entre un registro y otro.

8. Debe incluir observaciones de otros profesionales.

9. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.

Causales de Litigios a Enfermeros

1)Paciente mas informado

2)Disponibilidad de los abogados
3)Responsabilidad legal de Enfermería
4)Complejidad de los cuidados
5) Escasez de Enfermeros
6)Desconocimiento de la Ley
Los Aspectos Legales, en el Ejercicio de la Enfermería

Suponen que:
  No se pueden desconocer los contenidos de
la ley que regula el ejercicio de la propia
profesión. Este no es un argumento válido a la
hora de defenderse en un juicio.

“No es un atenuante aducir desconocer una

Ley, para no cumplirla”
Jurisprudencia Argentina

La Historia Clínica puede ser su peor enemiga

Cámara Nacional en lo Civil de la Capital Federal
(24/5/2010)
"en autos se probó fehacientemente que la historia clínica estaba
plagada de deficiencias y omisiones. Este hecho es imputable a
todos los profesionales de la salud que intervinieron
directamente en la atención.... Estas razones que suponen
graves irregularidades, son suficientes para generar una
presunción judicial de culpa...”

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Jurisprudencia Argentina

La Historia Clínica puede ser su mejor amiga…

Cámara Civil y Comercial de Lomas de Zamora, (3/9/2011)

“resolvió que ante una historia clínica bien confeccionada,

que da cuenta de las secuencias médicas acaecidas y que
no ha sido impugnada por los accionantes, no cabe sino
atenerse a lo allí expresado y rechazar así la
responsabilidad médica que imputan los actores en base a
la mala praxis en la práctica de parto.”

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"Un buen registro de enfermería
debería ser aquel que recogiese la
información suficiente como para
permitir que otro profesional de
similar cualificación asumiera sin
dificultad la responsabilidad del
cuidado del paciente" (Manuel
Amezcua).
MUCHAS GRACIAS!!