Colegio Particular Mixto Centroamericano
Mazatenango Suchitepéquez
Docente: E/P Debora Rosmery Tay
Curso: Enfermería
Expediente clínico
Rosalba Beatriz Pérez López
Grado: 4to. Bachiller
Introducción.
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para
formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen
manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales
de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de
enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.
Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente clínico), el expediente
clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser
proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por
lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita
médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el
hospital es responsable de:
Resguardar la información.
Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.
Justificación
Las acciones en salud implican, la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de los usuarios
atendidos en los servicios de salud tanto públicos como privados; debiéndose reflejar todas estas acciones en
el expediente clínico. Por lo tanto es una fuente de información para evaluar la calidad de atención médica
prestada en los establecimientos proveedores de servicios de salud.
Por el valor médico – legal que tiene el Expediente Clínico en todos sus aspectos, es necesario establecer los
lineamientos sobre la obligatoriedad de su existencia, del llenado de su contenido, su composición y
estructura. Es un documento que sirve de protección legal, administrativa y técnica tanto al personal de salud
como a los usuarios. La aplicación y seguimiento de la Norma de procedimientos para el Manejo del
Expediente Clínico permite mejorar la calidad de atención mediante la toma de decisiones oportuna,
convirtiéndose en una herramienta indispensable para la investigación y evaluación de los aspectos clínicos,
gerenciales, docentes y legales de la atención en salud.
Si el médico lleva un registro de datos y anota todo lo que puede serle útil para obtener un diagnóstico certero
y ofrecer un tratamiento adecuado, es porque pretende ”lograr el bien del paciente”
Al médico le interesa no olvidar ningún detalle que le permita cumplir adecuadamente con el objetivo de
“lograr la salud del paciente”. Deja constancia permanente, para volver a analizarlos datos, buscando siempre
claridad o explicaciones de lo que está observando.
Objetivo general
El objetivo del presente trabajo es para comprender mucho mejor el tema del expediente clínico y así mismo
conocer sus características y componentes y poderlo realizar correctamente.
Objetivo específico.
Aprender sobre el tema expuesto , estudiarlo y comprenderlo. Para ponerlo en práctica en el área
correspondiente.
Marco teórico
Expediente clínico.
El expediente clínico es un documento legal y confidencial en el que se registran los datos de un paciente,
datos necesarios para establecer los diagnósticos, prescribir el tratamiento médico y planificar los cuidados de
enfermería si fueren necesarios. En algunos centros de salud y dependiendo de los países, se considera el
expediente clínico equivalente a la historia clínica del paciente. Cuando se consideran diferentes, el
expediente incluye a la historia clínica.
El buen manejo de la información incluida en dicho expediente le da protección legal al paciente, a los
profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente y a la institución. Resulta de gran utilidad
para apoyar los programas de enseñanza, para los estudios clínicos y estadísticos entre otros.
El expediente clínico es la historia del estado de salud de un paciente, es un instrumento escrito que contiene
antecedentes, exámenes paraclínicos, pruebas de laboratorio, diagnósticos, pronósticos, tratamientos,
respuestas del paciente a dichos tratamientos.
En él se registran los datos necesarios para el equipo de salud. Incluye todas las notas de evolución, las
interconsultas, las referencias, los episodios de hospitalización, cirugías etc., es decir, contiene un registro
cronológico de los estados de salud del paciente.
El expediente clínico se abre, generalmente, cuando el paciente acude a una institución médica, pública o
privada, para solicitar algún tipo de atención médica. En algunos países que poseen servicios de atención
pública se establecen normas para registrar y organizar los expedientes clínicos.
En algunas instituciones de salud, para las consultas externas, el expediente médico no se abre el día de la
consulta sino en días previos cercanos a la misma, de manera que se puedan obtener todos los datos
personales del paciente y se le asigne el número de identificación al expediente. Actualmente muchas
instituciones utilizan los registros digitalizados.
Características Del Expediente Clínico.
Es un documento confidencial, la información allí contenida debe manejarse con discreción y de acuerdo a los
códigos de deontología médicos. El expediente clínico le pertenece a la institución o al prestador del servicio
médico. Sin embargo, el paciente tiene derechos sobre la información para la protección de su salud.
Todo expediente médico debe contener la información precisa de identificación del paciente. Todas las hojas
de notas o reportes del expediente deben estar identificados con el nombre
del paciente, la fecha y hora de cada procedimiento y el nombre completo y firma autógrafa o digital del que la
elabora.
Debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad del paciente y sus datos no pueden ser alterados o
falseados. El lenguaje debe ser preciso, técnico y en lo posible no debe incluir abreviaciones o siglas, debe
tener la letra legible sin enmiendas o tachones y conservarse en buen estado.
En ciertos países existen normas para el manejo de los expedientes clínicos y las instituciones públicas y
privadas tienen la obligación de conservar los expedientes clínicos por un período mínimo de cinco años
después de la última consulta registrada.
En resumen, se pueden enumerar las características generales del expediente clínico:
-Bien identificado.
-Confidencial.
-Seguro (Solo el personal de salud autorizado tendrá acceso).
-Disponible (en el momento en que se requiera).
-Intransferible.
-Legible.
-Veraz.
-Debe tener exactitud y precisión en sus contenidos.
-Elaborarse con rigor técnico.
-Completo.
-Debe incluir la Identidad de todo facultativo o personal de salud que intervenga en la asistencia del paciente y
en el manejo médico. Nombre completo, firma autógrafa o digital y cédula Profesional.
Componentes
-Hoja frontal: datos para la identificación del centro de salud entre los que se incluya el tipo, el nombre y la
dirección. Nombre, sexo, edad y dirección de habitación del paciente y los demás datos que sean necesarios,
especialmente aquellos que exijan las disposiciones sanitarias.
-Historia clínica completa.
-Notas de evolución.
-Resultados de laboratorio y gabinete.
-Ficha de registro.
-En caso de hospitalización: nota de ingreso, notas de evolución y nota de egreso, nota inicial de urgencias si
el paciente ha ingresado por el servicio de emergencia, notas de observación, notas pre-operatorias y notas
post-operatorias, si es el caso.
-Nota de referencia y/o traslado.
-Interconsultas y referencias.
-Hojas de trabajo social.
Otros documentos: consentimiento informado. Hoja de enfermería. Hoja de indicaciones médicas.
Importancia.
El expediente clínico es el documento que se elabora como resultado de la entrevista médico-paciente, así
como la bitácora de cada paciente hospitalizado. Cada expediente guarda los datos clínicos ordenados, de
cada caso clínico que llega al hospital o de cada paciente que ingrese en un consultorio. Es la base para la
asistencia, docencia e investigación en medicina.
No es solo un papel más en la burocracia institucional, o un mero trámite administrativo, la importancia del
expediente clínico trasciende la relación médico-paciente. Para el enfermo, el tener un expediente, significa
confianza, denota, además, que se le pone atención.
Para el médico tratante, es la base de datos que le proporciona elementos para el diagnóstico y tratamiento,
incluye datos para programas de estudio, de investigación o de tratamiento para casos específicos.
Para el médico en formación, el expediente clínico es su instrumento de aprendizaje valioso. En las sesiones
clínicas el expediente es el eje fundamental que relaciona la teoría con la práctica
Para la enfermera, el expediente clínico es un instrumento de comunicación con los médicos tratantes, en él
se incluyen las observaciones y el resultado de la vigilancia continua que resultan habitualmente decisivas
para el manejo terapéutico.
Es la base de datos de la investigación clínica, permite computar los datos de morbilidad y mortalidad e
implementar los sistemas de vigilancia epidemiológica y educación sanitaria, entre otros.
Si el expediente clínico es electrónico se obtienen varias ventajas como el espacio de almacenamiento. La
información está disponible de manera inmediata, tanto para el médico tratante como para cualquier consulta
del personal autorizado. Además se pueden emitir las órdenes a farmacia, laboratorio y exámenes médicos de
manera inmediata en los sistemas interconectados.
Conclusiones.
El expediente clínico es más bien como una entrevista entre el paciente y el médico. En el cual el
paciente intercambie sus datos al médico para darle un diagnóstico.
Un expediente clínico contiene toda la información del paciente, como su historial familiar y personal.
El expediente clínico es confidencial solo dado a los médicos y enfermeras que atenderán al paciente
para saber su tratamiento y diagnóstico.
El expediente clínico se abre, generalmente, cuando el paciente acude a una institución médica,
pública o privada, para solicitar algún tipo de atención médica.
El expediente clínico le pertenece a la institución o al prestador del servicio médico. Sin embargo, el
paciente tiene derechos sobre la información para la protección de su salud.
Egrafía
https://www.lifeder.com/expediente-clinico/
https://www.google.com/amp/s/www.saludiario.com/elementos-generales-para-
abrir-un-expediente-clinico/%3famp
